MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

NUMERO INFORME Fecha: a a a a - m m - d d Hora: h h : m m

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre NIT -
CC Nmero DV
Cdigo Direccin prestador:

Telfono:
indicativo nmero Departamento: Municipio:

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) CODIGO:

Tipo de inconsistencia El paciente no existe en la base de datos
Los datos del paciente no corresponden con los del documento de identificacin presentado
DATOS DEL USUARIO (como aparece en la base de datos)

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de identificacin
Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de identidad Adulto sin identificacin Nmero documento de identificacin
Cdula de ciudadana Menor sin identificacin
Cdula de extranjera Fecha de Nacimiento a a a a - m m - d d
Direccin de Residencia Habitual: Telfono:
Departamento: Municipio:

Cobertura en salud

Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Poblacin Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Poblacin pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA

VARIABLE PRESUNTAMENTE INCORRECTA DATOS SEGN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (fisico)
Primer Apellido Primer Apellido:
Segundo Apellido Segundo Apellido:
Primer Nombre Primer Nombre:
Segundo Nombre Segundo Nombre:
Tipo Documento de Identificacin Tipo Documento de Identificacin:
Nmero Documento de Identificacin Nmero Documento de Identificacin:
Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento: a a a a - m m - d d
Observaciones

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre de quien reporta Telfono

indicativo nmero extensin

Cargo o actividad: Telfono celular:

MPS-IPI V5.0 2008-07-11
 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO ATENCION Fecha: a a a a - m m - d d Hora: h h : m m

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre NIT -
ggggg CC Nmero DV
Cdigo Direccin prestador:

Telfono:
Departamento: Municipio:
indicativo nmero

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) CODIGO:

DATOS DEL PACIENTE

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion
Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de identidad Adulto sin identificacin Nmero documento de identificacion
Cdula de ciudadana Menor sin identificacin
Cdula de extranjera Fecha de Nacimiento a a a a - m m - d d
Direccin de Residencia Habitual: Telfono:
Departamento: Municipio:
Cobertura en salud

Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Poblacin Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Poblacin pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atencin
Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrfico Clasificacin Triage 1. Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de trnsito 2. Amarillo
3. Verde
Ingreso a Urgencias

Fecha: a a a a - m m - d d Hora: h h : m m Paciente Viene Remitido Si No

Nombre del prestador de servicios de salud que remite Cdigo

Departamento: Municipio:
Motivo de consulta:

Impresin Diagnstica: Codigo CIE10 Descripcin

Diagnstico principal
Diagnstico relacionado 1
Diagnstico relacionado 2
Diagnstico relacionado 3

Destino del Paciente

Domicilio Internacin Contrarremisin
Observacin Remisin Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA

Nombre de quien informa Telfono

indicativo nmero extensin
Cargo o actividad: Telfono celular:
MPS-AIU V5.0 2008-07-11
 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD Fecha: a a a a - m m - d d Hora: h h : m m

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)

Nombre NIT -
CC Nmero DV
Cdigo Direccin prestador:

Telfono:
Departamento: Municipio:
indicativo nmero

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) CODIGO:

DATOS DEL PACIENTE

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacin
Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de identidad Adulto sin identificacin Nmero documento de identificacin
Cdula de ciudadana Menor sin identificacin
Cdula de extranjera Fecha de Nacimiento a a a a - m m - d d
Direccin de Residencia Habitual: Telfono:
Departamento: Municipio:
Telfono celular Correo electrnico
Cobertura en salud
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Poblacin Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Poblacin pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Prioridad de la
Origen de la atencin Tipo de servicios solicitados atencin
Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrfico Posterior a la atencin inicial de urgencias Prioritaria
Enfermedad Profesional Accidente de trnsito Servicios electivos No prioritaria

Ubicacin del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

Consulta Externa Hospitalizacin Servicio Cama
Urgencias

Manejo integral segn Gua de :

Cdigo CUPS Cantidad Descripcin

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Justificacin Clnica:

Impresin Diagnstica: Codigo CIE10 Descripcin

Diagnstico principal
Diagnstico relacionado 1
Diagnstico relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de que solicita Telfono

indicativo nmero extensin
Cargo o actividad: Telfono celular:
MPS-SAS V5.0 2008-07-11
 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO AUTORIZACION Fecha: a a a a - m m - d d Hora: h h : m m m m

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO CODIGO:

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

Nombre NIT -
CC Nmero DV
Cdigo Direccin prestador:

Telfono:
indicativo nmero Departamento: Municipio:
DATOS DEL PACIENTE

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacin
Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de identidad Adulto sin identificacin Nmero documento de Identificacin
Cdula de ciudadana Menor sin identificacin
Cdula de extranjera Fecha de Nacimiento a a a a - m m - d d
Direccin de Residencia Habitual: Telfono:
Departamento: Municipio:
Telfono celular Correo electrnico

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicacin del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:
Consulta Externa Hospitalizacin Servicio Cama
Urgencias

Manejo integral segn Gua de :

Cdigo CUPS Cantidad Descripcin

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NMERO DE SOLICITUD ORIGEN: Fecha: a a a a - m m - d d Hora: h h : m m

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorizacin a pagar por la entidad responsable del pago
Semanas de afiliacin del paciente a la solicitud de la autorizacin Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del prestador Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor mximo (Tope) en pesos
Cuota moderadora
Copago
Cuota de recuperacin
Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Telfono
indicativo nmero extensin
Cargo o actividad: Telfono celular:
MPS-ASS V5.0 2008-07-11
 Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 Anexo 4

Autorizacin de
autorizacin de
inconsistencias

atencin inicial
Informe de la
en la base de

de urgencias

servicios de

servicios de
Solicitud de
Informe de
posibles

datos

salud

salud
Numero Nombre variable

1 Nmero informe x
2 Nmero atencin x
3 Nmero solicitud x
4 Nmero autorizacin x
5 Fecha x x x x
6 Hora x x x x
7 Nombre prestador x x x x

8 Tipo identificacin prestador x x x x

9 Nmero identificacin prestador x x x x

10 Dgito de verificacin del prestador x x x x
11 Cdigo prestador x x x x

12 Direccin prestador x x x x

13 Telfono indicativo prestador x x x x

14 Telfono numero prestador x x x x
15 Departamento prestador x x x x

16 Municipio prestador x x x x

17 Nombre entidad responsable de pago - x x x x

pagador
18 Cdigo administradora-pagador x x x x
19 Tipo de inconsistencia x

20 Primer apellido x x x x

21 Segundo apellido x x x x

22 Primer nombre x x x x
23 Segundo nombre x x x x

24 Tipo documento de identificacin del x x x x

paciente

25 Nmero de identificacin del paciente x x x x

26 Fecha nacimiento del paciente x x x x
27 Direccin paciente x x x x

28 Telfono paciente x x x x
29 Departamento residencia paciente x x x x

30 Municipio residencia paciente x x x x

31 Telfono celular paciente x x

32 Correo electrnico paciente x x
33 Cobertura en salud para pago x x x

34 Inconsistencia primer apellido x

35 Inconsistencia segundo apellido x
36 Inconsistencia primer nombre x
37 Inconsistencia segundo nombre x
38 Inconsistencia tipo documento de x
identificacin

39 Inconsistencia numero documento de x

identificacin
40 Inconsistencia fecha de nacimiento x
41 Observaciones inconsistencias x
42 Origen de la atencin x x
42 Origen de la atencin x x

43 Clasificacin triage x

44 Fecha ingreso urgencias x

45 Hora ingreso urgencias x
46 Paciente remitido x

47 Nombre prestador remite x

48 Cdigo del prestador que remite x

49 Departamento prestador remite x

50 Municipio prestador remite x

51 Motivo consulta x
52 Diagnstico principal cdigo x x
53 Diagnstico principal descripcin x x
54 Diagnstico relacionado 1 cdigo x x
55 Diagnstico relacionado 1 descripcin x x
56 Diagnstico relacionado 2 cdigo x x
57 Diagnstico relacionado 2 descripcin x x
58 Diagnostico relacionado 3 cdigo x
59 Diagnstico relacionado 3 descripcin x
60 Justificacin clnica x
61 Destino paciente x

62 Prioridad de la atencin x

63 Tipo de servicios solicitud x

64 Ubicacin del paciente x x

65 Servicio hospitalizacin x x
66 Cama x x
67 Gua de atencin x x
68 Cdigo CUPS 1 x x
69 Cantidad 1 x x
 70 Descripcin/observaciones 1 x x
71 Cdigo CUPS 2 x x
72 Cantidad 2 x x
73 Descripcin/observaciones 2 x x
74 Cdigo CUPS 3 x x
75 Cantidad 3 x x
76 Descripcin/observaciones 3 x x
77 Cdigo CUPS 4 x x
78 Cantidad 4 x x
79 Descripcin/observaciones 4 x x
80 Cdigo CUPS 5 x x
81 Cantidad 5 x x
82 Descripcin/observaciones 5 x x
83 Cdigo CUPS 6 x x
84 Cantidad 6 x x
85 Descripcin/observaciones 6 x x
86 Cdigo CUPS 7 x x
87 Cantidad 7 x x
88 Descripcin/observaciones 7 x x
89 Cdigo CUPS 8 x x
90 Cantidad 8 x x
91 Descripcin/observaciones 8 x x
92 Cdigo CUPS 9 x x
93 Cantidad 9 x x
94 Descripcin/observaciones 9 x x
95 Cdigo CUPS 10 x x
96 Cantidad 10 x x
97 Descripcin/observaciones 10 x x
98 Cdigo CUPS 11 x x
99 Cantidad 11 x x
100 Descripcin/observaciones 11 x x
101 Cdigo CUPS 12 x x
102 Cantidad 12 x x
103 Descripcin/observaciones 12 x x
104 Cdigo CUPS 13 x x
105 Cantidad 13 x x
106 Descripcin/observaciones 13 x x
107 Cdigo CUPS 14 x x
108 Cantidad 14 x x
109 Descripcin/observaciones 14 x x
110 Cdigo CUPS 15 x x
111 Cantidad 15 x x
112 Descripcin/observaciones 15 x x
113 Cdigo CUPS 16 x x
114 Cantidad 16 x x
115 Descripcin/observaciones 16 x x
116 Cdigo CUPS 17 x x
117 Cantidad 17 x x
118 Descripcin/observaciones 17 x x
119 Cdigo CUPS 18 x x
120 Cantidad 18 x x
121 Descripcin/observaciones 18 x x
122 Cdigo CUPS 19 x x
123 Cantidad 19 x x
124 Descripcin/observaciones 19 x x
125 Cdigo CUPS 20 x x
126 Cantidad 20 x x
127 Descripcin/observaciones 20 x x
128 Solicitud origen x
129 Fecha solicitud origen x
130 Hora solicitud origen x
131 Porcentaje valor pago compartido x
132 Semanas afiliacin paciente x
133 Reclamo tiquete, bono o vale x

134 Valor pesos cuota moderadora x

135 Porcentaje cuota moderadora x
136 Valor mximo cuota moderadora x
137 Valor pesos copago x
138 Porcentaje copago x
139 Valor mximo copago x
140 Valor pesos cuota recuperacin x
141 Porcentaje cuota recuperacin x
142 Valor mximo cuota recuperacin x
143 Valor pesos otro x
144 porcentaje otro x
145 Valor mximo otro x
146 Nombre quien x x x x
reporta/informa/solicita/autoriza
147 Cargo- actividad reporta x x x x
/informa/solicita/autoriza
148 Telefono indicativo x x x x
reporta/informa/solicita/autoriza
149 Telfono numero x x x x
reporta/informa/solicita/autoriza
150 Telfono extensin x x x x
reporta/informa/solicita/autoriza
151 Telfono celular x x x x
reporta/informa/solicita/autoriza
Longitud

Tipo
Valor permitido

4 N Desde 1
4 N Desde 1
10 N Desde 1
10 N Desde 1
10 A AAAA-MM-DD
5 A HH:MM (formato 24 horas)
250 A Nombre completo del prestador de
servicios de salud tal como figura en
el formulario de habilitacin
2 A CC = Cdula de Ciudadana
Tributaria
10 A Numero de la CC o el NIT del prestador
1 N 0-9
12 A Cdigo de habilitacin asignado por la
direccin territorial de salud
80 A Direccin del prestador de servicios de
salud conforme figura en la
declaracin de habilitacin
5 N
7 N
2 A Tabla Departamentos - Tabla DIVIPOLA
- DANE
3 A Tabla Municipios - Tabla DIVIPOLA -
DANE
150 A Nombre completo de la entidad
responsable del pago
6 A
1 N 1= El paciente no existe en la base de
datos
2= Los datos del paciente no
corresponden con los del documento
de identificacin presentado
20 A Para los nombres y apellidos compuestos, se
tomar como primer nombre el primer nombre
del nombre compuesto y como segundo nombre
30 A el complemento, igualmente para el caso de los
apellidos compuestos. Ej. Julio lvaro Andrs
Molina del Castillo. Primer nombre: JULIO,
20 A segundo nombre: LVARO ANDRS. Primer
apellido: MOLINA, segundo apellido: DEL
CASTILLO. Cuando una persona no tiene
segundo nombre o apellido se reportar vaco
en estos atributos. Se utilizar la abreviatura
VDA para los segundos apellidos que utilizan
la palabra VIUDA (O).
 tomar como primer nombre el primer nombre
del nombre compuesto y como segundo nombre
el complemento, igualmente para el caso de los
apellidos compuestos. Ej. Julio lvaro Andrs
Molina del Castillo. Primer nombre: JULIO,
segundo nombre: LVARO ANDRS. Primer
apellido: MOLINA, segundo apellido: DEL
CASTILLO. Cuando una persona no tiene
segundo nombre o apellido se reportar vaco
30 A
en estos atributos. Se utilizar la abreviatura
VDA para los segundos apellidos que utilizan
la palabra VIUDA (O).

2 A MS = Menor sin identificacin

RC = Registro civil
TI = Tarjeta de identidad
CC = Cdula de ciudadana
CE = Cdula de extranjera
PA = Pasaporte
AS = Adulto sin identificacin
17 A
10 A AAAA-MM-DD
80 A Direccin de residencia habitual del
paciente
7 N
2 A Tabla Departamentos - Tabla DIVIPOLA
- DANE
3 A Tabla Municipios - Tabla DIVIPOLA -
DANE
10 N
50 A
3 A RCT = Rgimen contributivo
RST = Rgimen subsidiado total
RSP = Rgimen subsidiado parcial
PPC = Poblacin pobre con SISBEN
PPS = Poblacin pobre sin SISBEN
DES = Desplazado
PAS = Plan adicional de salud
OTR = Otro
20 A
30 A
20 A
30 A
2 A MS = Menor sin identificacin
RC = Registro civil
TI = Tarjeta de identidad
CC = Cdula de ciudadana
CE = Cdula de extranjera
PA = Pasaporte
AS = Adulto sin identificacin
17 A

10 A AAAA-MM-DD
200 A
2 A 01 = Accidente de trabajo
02 = Accidente de trnsito
06 = Evento catastrfico
13 = Enfermedad general
14 = Enfermedad profesional
 2 A

16 = Accidente de trabajo y Accidente

de Transito
17 = Evento catastrfico y Accidente
de trabajo
1 N 1= Rojo
2= Amarillo
3= Verde
10 A AAAA-MM-DD
5 A HH:MM (formato 24 horas)
1 N 1 = SI
2 = NO
150 A Nombre completo del prestador de
servicios de salud tal como figura en
el formulario de habilitacin
12 A Cdigo de habilitacin asignado por la
direccin territorial de salud
2 A Tabla Departamentos - Tabla DIVIPOLA
- DANE
3 A Tabla Municipios - Tabla DIVIPOLA -
DANE
200 A
4 A
50 A
4 A
50 A
4 A
50 A
4 A
50 A
200 A
1 N 1 = domicilio
2 = observacin
3 = internacin
4 = remisin
5 = contrarremisin
6 = otro
1 N 1 = prioritaria
2 = no prioritaria
1 N 1 = posterior a la atencin inicial de
urgencias
2 = servicios electivos
1 N 1 = Consulta externa
2 = Urgencias
3 = Hospitalizacin
30 A
6 A
30 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
10 N Desde 1
10 A AAAA-MM-DD
5 A HH:MM (formato 24 horas)
3 N Entre 0 y 100
4 N Entre 0 y 1000
1 N 1 = SI
2 = NO
6 N Entre 0 y 999999
3 N Entre 0 y 100
6 N Entre 0 y 999999
6 N Entre 0 y 999999
3 N Entre 0 y 100
6 N Entre 0 y 999999
6 N Entre 0 y 999999
3 N Entre 0 y 100
6 N Entre 0 y 999999
6 N Entre 0 y 999999
3 N Entre 0 y 100
6 N Entre 0 y 999999
60 A

30 A

5 N

7 N

6 N

10 N