MODELO DEL IPERC DIARIO Cd.

: PG-GI-6-A3
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IPERC DIARIO REALIZADO POR EL TRABAJADOR

EVALUACIN RIESGO
DESCRIPCIN DEL PELIGRO RIESGO INICIAL MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR RESIDUAL
A M B A M B

SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO ANALIZADO POR EL SUPERVISOR:

1

5
VERIFICACION Y ANALISIS DEL IPERC POR EL (LOS) SUPERVISOR (ES)
NOMBRE EMPRESA HORA RATIFICA O CORRIGE EL IPERC DIARIO FIRMA

SUPERVISOR DEL TITULAR

HORA RATIFICA O CORRIGE EL IPERC DIARIO FIRMA
MINERO (NOMBRE)

INSTRUCCIN Y VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE PETS Y ESTNDARES POR EL SUSPERVISOR

Tarea Observada:
Instruccin PETS Codigo:
Instruccin ESTANDAR Codigo:
Paso N.:

Paso N.:
Paso N.:

Todo el PETS Todo el ESTANDAR

Verificacin Cumple No cumple
TRABAJADORES INSTRUIDOS O QUE CUMPLEN EL PETS O ESTNDAR DE LA TAREA OBSERVADA (Nombre y Apellidos) Cargo Firma
1
2
3
4
SUPERVISOR QUE INSTRUYE O VERIFICA EL CUMPLIMIENTO DEL PETS O ESTNDAR (Nombre y Apellidos) Cargo Firma
1