DPTO.

DE CIRUGA
UNID. DE QUEMADOS

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
DE UN GRAN QUEMADO
 DPTO. DE CIRUGA
UNID. DE QUEMADOS
FLUJOGRAMA DE MANEJO INICIAL DEL PACIENTE GRAN QUEMADO

Va Area
Permeable o en riesgo de Intubar
Compromiso?
Si

No

Siempre oxgeno 100%

Ventilacin
Comprometida? Causas Manejo
Mecnica. Escarotoma
Intoxicacin CO. Intubar y Ventilar
Si Inhalacin de Humo. Intubar y Ventilar
Lesin por Explosin. Ventilacin Mecnica
No Drenajes Pleurales

Circulacin
Perfusin Comprometida
de alguna extremidad?
Si Escarotoma

No

Compromiso
Neurolgico Considerar
Escala de Glasgow TEC
Hipoxia Medir Carboxihemoglobina
Hipovolemia
Si
No

Exposicin Completa
Evaluacin de extensin de reas
quemadas y su profundidad
Evaluacin de lesiones
concomitantes

Reanimacin con fluidos

SRL 500 ml/hr adultos o Reevaluar ABCD
20 ml/kg en nios
 DPTO. DE CIRUGA
UNID. DE QUEMADOS
Evaluacin y Manejo Inicial:

El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma (ver Gua clnica
Minsa sobre paciente poli traumatizado).

A Va area con control de columna cervical.

B Ventilacin.
C Circulacin
D Dficit neurolgico.
E Exposicin con cuidado temperatura ambiental.
F Resucitacin de fluidos.

a) VIA AEREA

Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente.

La columna cervical debe ser asegurada en paciente quemado politraumatizado.

Injuria inhalatoria

Los principales indicadores de sospecha son:

Antecedente de quemadura por fuego o exposicin a gases en espacio cerrado.

Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patologa siquitrica, epilepsia)
Presencia de humo en el lugar del accidente.

Tambin debe sospecharse ante:

Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior.
Vibrisas chamuscadas.
Esputo carbonceo o partculas de carbn en orofaringe
Eritema o edema en orofaringe a la visualizacin directa.
Cambio de la voz (disfona, tos spera).
Estridor, taquipnea o disnea.
Broncorrea
Desorientacin

Establecida la sospecha diagnstica, especialmente en los pacientes peditricos, el paciente

debe intubarse hasta comprobarse indemnidad de va area con fibrobroncoscopa y/o
clnica y laboratorio.

b) VENTILACIN

Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de va area deben recibir oxgeno al
100%.

Intoxicacin por CO:

 DPTO. DE CIRUGA
UNID. DE QUEMADOS
Nivel COHb Sntomas
0-10% Mnimos
10-20% Cefalea, nauseas.
20-30% Letargia, somnolencia.
30-40% Confusin, agitacin.
40-50% Coma, depresin respiratoria.
>50% Muerte

El tratamiento es con oxgeno al 100%

La decisin de uso de cmara hiperbrica deber considerarse en estos casos.

c) CIRCULACIN

Accesos intravenosos perifricos: Deben ser establecidos preferentemente en reas no

quemadas. Ocupar brnulas de grueso calibre y cortas. En nios, si los intentos iniciales
para permeabilizar venas perifricas fracasan se recomienda usar la va intrasea (slo en
mayores de 6 aos), que es capaz de permitir flujos de 180 a 200 ml/hr, mientras se obtiene
un acceso vascular definitivo.

Evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o sndrome compartamental

(extremidades, trax y abdomen) que tienen indicacin de escarotoma de urgencia.

Reanimacin con volumen en primera atencin: aporte de fluidos isotnicos (suero

fisiolgico) en bolos de 20 ml/kg en nios y 500 ml/hr en adultos para obtener perfusin
adecuada. No intentar colocar vas venosas centrales en el medio extra hospitalario.

Asegurar registro completo y adecuado de aportes y prdidas.

Monitorizacin electrocardiogrfica, de presin arterial y frecuencia cardiaca.

d) DFICIT NEUROLGICO

Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al ingreso.

Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia ante deterioro
neurolgico.

e) EXPOSICIN

Evaluar paciente por delante y por detrs. Calcular extensin de quemaduras con ayuda de
esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones.
Envolver en gasas limpias (no necesario estriles) abrigar mediante mantas de traslado o
sbanas para minimizar la prdida de calor, y control de la temperatura ambiental, as
evitar la hipotermia.

No aplicar antimicrobianos tpicos, cremas ni geles.

Cabecera elevada a 30 para limitar la formacin de edema facial.

Elevar extremidades quemadas por encima del trax.

 DPTO. DE CIRUGA
UNID. DE QUEMADOS
Ya en el medio hospitalario, esta etapa de la atencin incluye adems las siguientes
medidas:

1. Historia clnica: identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la lesin, y hora

del accidente.
2. Investigar existencia de comorbilidades
3. Diagnstico de la profundidad y extensin de las quemaduras.
4. Analgesia y sedacin con opiceos y benzodiacepinas en caso de intubacin y
ventilacin mecnica.
5. Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.
6. Exmenes bsicos iniciales:
a. Hemograma
b. Gases arteriales
c. Electrolitos plasmticos
d. Pruebas de coagulacin
e. Perfil bioqumico.
f. Clasificacin grupo y Rh
g. Radiografa trax
h. Electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras elctricas alta tensin.
i. Niveles de COHb si corresponde.
7. Proteger de la contaminacin.
8. Evitar enfriamiento, normo termia permanente.
9. Evaluacin secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas.
 DPTO. DE CIRUGA
UNID. DE QUEMADOS

TCNICA DE LIMPIEZA
QUIRRGICA Y EL MTODO
OCLUSIVO EN LA UNIDAD DE
QUEMADOS
 DPTO. DE CIRUGA
UNID. DE QUEMADOS

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Principios generales de la reparacin

La reparacin de la cubierta cutnea en quemaduras puede producirse espontneamente o

requerir de procedimientos quirrgicos para conseguirla.

El factor determinante del pronstico es el potencial regenerativo de la piel el que depende

de la poblacin celular indemne, principalmente de queratinocitos, y de su viabilidad la
que, a su vez, est condicionada fundamentalmente por la eficacia de la perfusin.

En consecuencia los procedimientos reparativos se orientan en dos sentidos.

En las quemaduras de espesor parcial en las que se aprecie una poblacin de queratinocitos
susceptibles de reparar espontneamente (A ABA): Proteccin de los queratinocitos
viables.

En las quemaduras de espesor total o en aquellas de espesor parcial en las que se estime
que la poblacin de queratinocitos indemnes es demasiado escasa para conseguir la
epidermizacin espontnea o no hay condiciones para asegurar su perfusin (B - ABB):
Escarectoma precoz y cubierta inmediata.

Recomendaciones generales:

Se recomienda que todos los aseos quirrgicos y curaciones sean realizados en pabelln
Respetar condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas
Prevenir hipotermia
Se recomienda aprovechar la instancia de la anestesia general para realizar
procedimientos invasivos (catter venoso central, Sonda Foley, sonda nasoyeyunal)
Consignar cambios ocurridos en la quemadura cada vez que se efecte una duracin o
cambio de apsitos, en especial la aparicin de signos de infeccin. Considerar la toma
de biopsia de piel de la superficie quemada, en la primera o curacin o en las
subsiguientes, si se estimara necesario para un diagnstico histopatolgico de infeccin.
No est indicada la profilaxis antibitica de rutina en estos pacientes.
a) Aseo quirrgico inicial

El aseo quirrgico inicial del paciente quemado debe realizarse una vez estabilizado el
paciente desde el punto de vista hemodinmico (etapa de shock superada, reposicin
efectiva de fluidos), con evacuacin vesical funcionante, y dolor abolido.

Esta curacin incluye:

Preparacin inicial (sobre campos estriles impermeables):

Aseo que elimine suciedad, restos de ropas u otros materiales extraos.

Aseo por arrastre con agua o solucin fisiolgica.

 DPTO. DE CIRUGA
UNID. DE QUEMADOS
Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno, excluyendo cejas. Incluir cuero
cabelludo si est comprometido.
Secado y preparacin de campo estril definitivo. Para la preparacin de la piel en este
momento se recomienda:
o Procedimientos < 2 horas o en cara: povidona espumosa
o Procedimientos > 2 horas: clorhexidina 2%

b) Aseo quirrgico:

Permite establecer el Diagnstico de Extensin, Profundidad, Compresin, restriccin y

el Pronstico Inicial y realizar las intervenciones mnimas para asegurar la estabilidad y
supervivencia del paciente.
Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes.
Lavado con suero fisiolgico abundante.
Escarotoma o Fasciotomas, desbridamiento compartimentos musculares cuando est
indicado.
No corresponde realizar, en esta etapa, escarectoma, amputaciones ni otras cirugas de la
especialidad, ni de mayor envergadura, salvo que fueren necesarias para la sobrevida del
paciente.
Cobertura:

Vendajes: Aplicar de distal a proximal para favorecer retorno venoso, de manera firme,
pero no compresiva, de espesor mediano que permita los ejercicios, proteja de
traumatismos y contenga el exudado.

Posicin: Inmovilizar en posiciones funcionales y/o previniendo retracciones. Elevar

extremidades afectadas, o el tronco en el caso de la cara, para favorecer el retorno venoso y
disminuir el edema.

Uso de apsitos especiales: Las membranas semipermeables y membranas micro porosas

estn indicadas en las quemaduras de espesor parcial. Adems de brindar una proteccin
mecnica a la lesin permiten eliminar la porcin acuosa del exudado, reteniendo los
factores de crecimiento y otros mediadores contenidos en este, creando as un ambiente
que favorece la epitelizacin. Se deben recambiar los apsitos cada tres a cuatro das
repitiendo el aseo quirrgico y reevaluando el progreso de la epidermizacin espontnea.

Uso de tpicos: No recomendados en esta etapa.

A. Quemaduras en sitios no especiales: Membrana micro porosa, apsito absorbente, y

vendas. En extremidades, colocar tubular, para permitir mantener extremidades en alto;
cuando sean quemaduras circulares de extremidades, colocar tubular estril (evitando
presiones circulares), venda apsito, vendas y tubular para colgar la extremidad
comprometida.

a. Quemaduras en cara: Aseo con agua destilada, mantener expuestas, nunca pegar telas
en la cara.
 DPTO. DE CIRUGA
UNID. DE QUEMADOS
b. Quemaduras en mano: Separar minuciosamente con gasas, cada espacio interdigital
para evitar maceracin; extremidad en alto, en lo posible, mantener la punta de los dedos
expuesta para evaluar circulacin y posicionamiento adecuado.

c. Quemaduras en glteos y genitales: Mantener expuestos, aseando con agua destilada.

Utilizar alza ropa.

B) Aseos quirrgicos posteriores:

En quemaduras de espesor parcial se recomienda realizarlas a partir del 2-3 da de

acuerdo al espesor de la lesin.

a. Tpicos: Debern usarse slo con fundamentos e indicaciones especficas,

principalmente, en quemaduras de espesor parcial o total infectadas, que no van a ser
escarectomizadas.

b. Escarectoma
Segn temporalidad las escarectomas se clasifican en:
Inmediata: En las primeras 24-48 hrs
Precoz: Entre 3 y 5 da
Tarda: Posterior al 5 da

La recomendacin es realizar la escarectoma lo antes posible con el paciente estable y la

conformacin de un equipo quirrgico experimentado.
Planificar la intervencin para concluir en dos horas, un tiempo quirrgico mayor
aumenta el riesgo de hipotermia e hipotensin.
Establecer previamente en que zonas se realizar escarectoma tangencial y en cuales
escarectoma total.
Requiere contar con cobertura cutnea transitoria.

c. Escarectoma tangencial:

Indicaciones:
Se recomienda en quemaduras de 3er grado y algunas localizaciones de 2 grado
profundo (cara, cuello, dorso de manos y pies, y superficies articulares y pliegues)
Pacientes con quemaduras de espesor parcial que no consiguen epidermizar
espontneamente.
Pacientes mesomrficos, con buena perfusin tisular.

Se excluyen obesos, diabticos, hipertensos, EPOC, tabquicos, cardipatas, portadores de

enfermedad arterial oclusiva.

Procedimiento

Puede realizarse con hoja de afeitar, navaja o dermtomo, hasta obtener un lecho sangrante
y viable. La eleccin depender de la zona anatmica a intervenir, el rea a escarectomizar
y la experiencia del cirujano. La cobertura depender de la profundidad de la escarectoma
y la posibilidad de epitelizacin espontnea o necesidad de injerto dermoepidrmico (IDE).
 DPTO. DE CIRUGA
UNID. DE QUEMADOS
d. Escarectoma a fascia
Implica la remocin de la escara y el tejido subcutneo hasta la fascia. Se opta por este
procedimiento, a pesar de sus limitaciones en cuanto a resultado esttico, en pacientes
inestables y extensos, por su rapidez y mayor facilidad de hemostasia.

Indicaciones:
Pacientes con quemadura profunda mayor al 20% de superficie corporal.
Quemadura de espesor total, an con rea menor al 20% de superficie corporal y con falla
de la perfusin tisular, como:
Obesos,
Diabticos,
Hipertensos,
EPOC y/o tabquicos,
Cardipatas,
Portadores de enfermedad arterial oclusiva.

Procedimiento:
Debe asegurarse la preparacin previa del paciente, incluyendo:
Estabilidad hemodinmica
Estado de la coagulacin, factores y plaquetas
Visita pre anestsica
Reservas adecuadas de hemoderivados compatibles para transfundir en caso
necesario
Reservas adecuadas de homo o heteroinjertos

Escarectoma con electro bistur, incidiendo en el borde de la escara, penetrando hasta el

plano de la fascia inclusive, y resecando en bloque la escara, el celular y la fascia.
Se debe poner especial cuidado en la correcta hemostasia de todos los vasos perforantes
seccionados durante el procedimiento.
Cobertura transitoria.

ESCAROTOMA, FASCIOTOMA Y DESCOMPRESIN DE TRONCO

A. ESCAROTOMIA

Es un procedimiento de urgencia que est indicado en las quemaduras profundas, circulares

que comprometen la circulacin distal (llene arterial y retorno venoso).

Procedimiento:
Se debe abrir la piel, el celular y la fascia (no confundir con aponeurosis) hasta conseguir
mejorar el retorno venoso y/o el llene arterial. No debe invadir tejido sano o reas con
compromiso de espesor parcial. Para cubrir la zona incidida puede utilizarse una cubierta
biolgica temporal, una cubierta sinttica, o en su defecto poliuretano de alta densidad
(moltoprn seco).
 DPTO. DE CIRUGA
UNID. DE QUEMADOS
Revisin: Debido a la Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS) se produce un aumento de
la permeabilidad capilar. Una vez iniciada la reposicin hidroelectroltica contina saliendo
lquido del intravascular, aumentando la presin intersticial. Esto puede llevar a
comprometer nuevamente la circulacin distal, por lo que es necesario reevaluar la eficacia
del procedimiento a las seis horas de realizado, y posteriormente segn la evolucin del
paciente.

B. FASCIOTOMA

Es un procedimiento de urgencia que est indicado en quemaduras elctricas de alta

tensin, que comprometen la circulacin distal y generan sndrome de compartimento del
segmento o de grupos musculares especficos.

Recordar que en este tipo de quemaduras parte importante del dao en las extremidades se
genera desde las estructuras seas, es decir, de dentro hacia fuera, lo que se traduce en que:
La magnitud de la lesin no sea completamente aparente en las primeras horas de
producida la lesin.
El dao muscular puede ser considerable sin que tenga expresin cutnea durante las
primeras 24 a 48 horas.
Ambos elementos pueden llevar a subestimar la gravedad de la lesin.
El edema de la musculatura comprometida produce aumento de la presin intra
compartamental extendiendo la necrosis muscular.
La rabdomiolisis genera mioglobinuria y puede llegar a comprometer progresivamente la
funcin renal

Procedimiento:
Se debe abrir piel, celular, fascia y aponeurosis de los msculos comprometidos.
Evaluar cada msculo comprometido.
De ser necesario debe abrir piel sana cuando los grupos musculares subyacentes estn
comprometidos.
Comprobar descompresin de paquetes neuro vasculares especialmente cuando estn
comprometidas reas como: axila, codo, mueca, hueco poplteo, tobillo.
Es perentorio reevaluar al menos cada seis horas

C. DESCOMPRESIN DE TRONCO

Es un procedimiento de urgencia que est indicado en:

Las quemaduras profundas de trax que comprometan 2/3 de su contorno y generen
restriccin respiratoria.
Las quemaduras de pared abdominal que produzcan restriccin respiratoria y/o sndrome
de compartimiento abdominal.

En general las quemaduras profundas que comprometen el tronco pueden llegar a producir
restriccin respiratoria cuando alcanzan ms de 2/3 del permetro del trax o del contorno
abdominal. Sin embargo, en pacientes debilitados por desnutricin, senilidad, comorbilidad
compromisos menores pueden llegar a producir el mismo efecto.

Al compromiso profundo de la distensibilidad de la pared abdominal se suma el edema

esplcnico generado por la falla de permeabilidad y la reposicin hidroelectroltica lo que
puede producir un significativo aumento de la presin intra abdominal y un desplazamiento
 DPTO. DE CIRUGA
UNID. DE QUEMADOS
de los diafragmas hacia ceflico, con restriccin respiratoria severa y cada del retorno
venoso.

Procedimiento:
Incisin de piel, celular y fascia hasta obtener la expansin del trax y la descompresin
del abdomen. Idealmente las brechas cruentas que se generan deben quedar cubiertas.

Para cubrir la zona incidida puede utilizarse una cubierta biolgica temporal, una cubierta
sinttica, o en su defecto poliuretano de alta densidad (moltoprn seco).

Los tres procedimientos anteriormente descritos son medidas de urgencia que deben
realizarse en quirfano, bajo anestesia, una vez realizado el aseo quirrgico inicial y
establecido el diagnstico de extensin y profundidad.