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Tratamiento quirrgico de la hidrocefalia

en un paciente canino: reporte de caso

Surgical treatment of hydrocephalus in a dog: a case report

Carlos M Acevedo1*, MV; Isabel C Ruiz1, MV; Mara S Gonzlez-Domnguez1, MV; Vctor L Ramrez1, MV; Dubel Balvin1, 2,
MV; Mauricio Ramrez1, MV.

1
Grupo de Investigacin INCA, Centro de Medicina Veterinaria y de Zootecnia, Facultad de Medicina Veterinaria y
Zootecnia, Universidad CES, Medelln, Colombia.
2
Grupo CENTAURO, Escuela de Medicina Veterinaria, Facultad de Ciencias Agrarias, Universidad de Antioquia, AA 1226,
Medelln, Colombia.
cacevedo@ces.edu.co

(Recibido: 26 octubre, 2006; aceptado: 2 agosto, 2007)

Resumen

La hidrocefalia es una acumulacin excesiva de liquido cefalorraqudeo (LCR) en el sistema ventricular

cerebral como consecuencia de una causa primaria. Esta enfermedad puede ser adquirida o congnita,
manifestndose con signos clnicos de enfermedad neurolgica. Este artculo presenta una revisin sobre
la fisiopatologa, diagnstico y tratamiento mdico quirrgico de la hidrocefalia en un paciente canino
atendido en el Centro de Medicina Veterinaria y de Zootecnia del CES (Medelln, Colombia). En el paciente
se realiz una derivacin ventrculo peritoneal como tratamiento quirrgico de la enfermedad; la ciruga
se llev a cabo sin complicaciones y se obtuvo una recuperacin satisfactoria con reversin progresiva de
la sintomatologa clnica. La derivacin ventrculo peritoneal como opcin quirrgica para el tratamiento
de la hidrocefalia en caninos se convierte entonces en una herramienta valiosa para el mdico veterinario,
la cual le permite establecer un pronstico ms esperanzador respecto a la longevidad y calidad de vida
del paciente.

Palabras clave: derivacin ventriculoperitoneal, lquido cefalorraqudeo (LCR), presin intracraneal

(PI), sistema ventricular cerebral.

Summary

Hydrocephalus is an excessive accumulation of cerebrospinal fluid (CSF) in the cerebral ventricular

system of the brain as a result of a primary cause. This disease can be acquired or congenital, pronouncing

Para citar este artculo: Acevedo CM, Ruz IC, Gonzlez-Domnguez MS, Ramrez VL, Balbn D, Ramrez M. Tratamiento quirrgico de la hidrocefalia en
un paciente canino: reporte de caso. Rev Col Cienc Pec 2007; 20: 352-362.

Trabajo premiado con el Primer puesto al mejor caso quirrgico en el VI Congreso Nacional VEPA Colombia, Santa Marta, Colombia. Octubre de 2006.
* Autor para el envo de la correspondencia y la solicitud de separatas: Centro de Medicina Veterinaria y de Zootecnia, Facultad de Medicina Veterinaria y
Zootecnia, Universidad CES, Medelln, Colombia. E-mail: cacevedo@ces.edu.co
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itself with clinical signs of neurological disease. This article presents a clinical case with a detailed
description of the physiopathology, diagnosis and surgical treatment of hydrocephalus in a canine patient
that was attended at the Centro de Medicina Veterinaria y Zootecnia CES (Medelln, Colombia). In this
patient a ventricle to peritoneal derivation was practiced as a surgical treatment of the disease; the surgery
was carried out without complications and a satisfactory recovery with progressive reversion of the clinical
symptomatology was obtained. The ventricle to peritoneal derivation is a surgical option for the treatment
of hydrocephalus in canine that becomes a valuable tool for veterinarians, which allows them to establish
a more hopeful prognosis regarding longevity and quality of life of the patient.

Key words: cerebral ventricular system, cerebrospinal fluid, intracranial pressure, ventriculoperitoneal
shunt.

Introduccin traumatismos que son causas subyacentes de la

La hidrocefalia es la enfermedad con una
acumulacin excesiva de lquido cefalorraqudeo
(LCR) en el sistema ventricular cerebral (3, 5, 15);
se presenta con mayor prevalencia y tiene un mejor
pronstico en pacientes caninos que en felinos
(1, 7). Esta patologa se debe bsicamente a tres
causas fundamentales: aumento de produccin de
lquido en el plexo coroideo, disminucin de la
absorcin menngea del lquido y obstruccin del
flujo del LCR en el acueducto mesenceflico (2,
6). La eleccin del tratamiento depende del estado
fsico y edad del paciente, as como de la causa de la
hidrocefalia (8).
La hidrocefalia puede ser congnita (primaria)
o adquirida (secundaria) (5, 7, 10). Afecta
cualquier especie animal (5, 11, 16), existiendo una
predisposicin congnita en algunas razas caninas
braquicfalicas como bulldog ingls, pug y boston
terrier; as como en las razas toy en general: malts,
lhasa apso, pomeranian, poodle miniatura, pequins,
chihuahua, caniche toy y yorkshire terrier (7, 16).
En los gatos la raza siams es la ms predispuesta a
la presentacin de la enfermedad y segn Hoskins
estos gatos heredan la enfermedad como gen
recesivo (1, 7).
La hidrocefalia adquirida que puede presentarse
en cualquier momento de la vida del animal (5,
12, 16) se debe a injurias sobre la masa enceflica
y el sistema nervioso central (10, 16), infecciones
que causen meningoencefalitis, ventriculitis y
aragnoiditis como el distemper canino (7, 12, 13),
parainfluenza canina (11, 20), el Actinomyces
(5), la peritonitis infecciosa felina (1, 12) y los
quistes parasitarios (7), adems de neoplasias y
enfermedad (5, 20).
La hidrocefalia congnita o primaria se conoce
como comunicante si hay una excesiva produccin
de LCR en el plexo coroideo o defectos en la
absorcin menngea de ste (2, 12, 16). Si, por el
contrario, existe una obstruccin que se encuentra
generalmente en los orificios laterales del cuarto
ventrculo o en el acueducto cerebral se conoce
como hidrocefalia no comunicante u obstructiva (2,
5, 16) y esta ltima (hidrocefalia obstructiva) puede
ser congnita o puede ser adquirida por las causas
antes mencionadas.
En el paciente hidroceflico los signos
clnicos equivalen a trastornos significativos de
enfermedad neurolgica clnica cursando con
convulsiones, deficiencia visual, deficiencia motora,
incoordinacin y cambios de comportamiento
tendientes a la agresividad (3, 10, 16). Algunos
pacientes con hidrocefalia congnita presentan
agrandamiento del crneo con fontanelas abiertas,
aunque la presencia de stas no debe considerarse
como diagnstico de hidrocefalia ya que pueden
encontrarse normalmente en perros saludables.
(5, 7, 13).
El aumento de presin originado por el exceso
de LCR es compensado en parte por la capacidad
de la bveda craneana para deformarse (11, 12, 16).
La presin intracraneana (PI) aumentada provoca
la protrusin de la masa enceflica causando
deformacin de las rbitas oculares y el subsiguiente
estrabismo divergente, aunque los movimientos
oculares son normales (3, 5, 10). En algunos
pacientes puede presentarse inclusive ceguera por.
la presin ejercida sobre el nervio ptico (11, 12).
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Al examen neurolgico estos pacientes
se encuentran generalmente letrgicos con
indiferencia al medio, respondiendo con deficiencia
a estmulos externos, las reacciones posturales
y propioceptivas son anormales, presentan leve
hipermetra al desplazamiento y en casos graves
caminan en crculos en una direccin determinada
(3, 5).
La funcin auditiva se encuentra reducida
en pacientes con lesiones motoras mecnicas
graves (5, 12). Los trastornos comportamentales
son repentinos y difusos, presentan confusin,
inestabilidad, deambulacin compulsiva y Para tratar de disminuir la produccin de LCR se
agresividad con cambios sbitos en su estado
mental (7, 11), interpretndose estos en fases
preictales de las convulsiones caractersticas de
esta enfermedad (12, 16). En los pacientes con
hidrocefalia adquirida los signos clnicos como
convulsiones, cambios comportamentales, ceguera,
estupor y coma (10, 16) son ms severos y agudos
por el incremento de la presin intracraneal
(PI) y la imposibilidad de protrusin de la masa
enceflica; aunque en casos crnicos progresivos,
si la obstruccin del flujo del LCR es total, puede
encontrarse herniacin tentorial, cereberal o de
ambos tipos hasta causar la muerte (12, 13, 16).
El diagnstico se realiza mediante la evaluacin
de las manifestaciones clnicas presentadas por el
paciente, siendo necesario confirmarlo por medio
de estudios radiogrficos del crneo, mediante
los cuales se observan cambios patolgicos como
presencia de fontanelas, apertura de snfisis,
leve evidencia de protrusin de masa enceflica
con radiolucidez en las zonas afectadas con
craneosquisis y adelgazamiento cortical (5, 15,
16); mediante la obtencin y evaluacin del LCR
es posible determinar una infeccin como causa
primaria de la enfermedad (9,19). El ultrasonido
es til en pacientes con fontanelas abiertas, las
cuales permiten aproximacin de ventana acstica.
adecuada (10, 11, 15). Otros mtodos ms
especializados y no invasivos como la tomografa
axial computarizada (TAC) y la resonancia
magntica (RM) son relativamente fciles de
realizar en nuestro medio y altamente eficaces para
el diagnstico de hidrocefalia (12, 15, 16). Algunos
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reportes indican que mediante una centellografa
nuclear es posible evaluar la permeabilidad,
integridad y totalidad del sistema ventricular (6) lo
cual permite no solo diagnosticar la presencia de
hidrocefalia sino tambin su posible causa primaria.
El tratamiento de la hidrocefalia se enfoca
directamente en procurar la atenuacin de los signos
clnicos presentados y se justifica en pacientes sin
afeccin muy severa. Los medicamentos son casi
inefectivos en casos de hidrocefalia congnita por
el grave dao en la estructura del cerebro; as pues,
el pronstico en estos casos es de reservado a malo.
utilizan corticoides y diurticos (5, 7, 12).
En el tratamiento medicamentoso de
pacientes con signos de sbitos y severos de PI
aumentada se utilizan manitol y succinato sdico
de metilprednisolona (vase Tabla 1); ste es
el tratamiento clsico en pacientes que han
sufrido trauma craneoenceflico u otra injuria de
presentacin aguda en el sistema nervioso central (4)
y con l se demuestra, en cierto grado, la dificultad
de diagnosticar especficamente la hidrocefalia
como causa primaria del incremento en la PI.
Para el mantenimiento en pacientes relativamente
estables se utilizan la dexametasona y la furosemida
(vase Tabla 1) y en los casos en que se presenten
convulsiones el medicamento de eleccin es el
fenobarbital (4) (vase Tabla 1).
El tratamiento quirrgico consiste en la creacin
de derivaciones o shunts ventriculovenosos o
ventriculoperitoneales para permitir el drenaje del
LCR, aunque la posibilidad de complicaciones
quirrgicas en pacientes jvenes puede llegar
a ser muy alta (5, 6, 9). En el caso que se
describe a continuacin se realiz una derivacin
ventriculoperitoneal como tratamiento quirrgico
para lograr la estabilizacin y mejora de los signos
clnicos de enfermedad neurolgica presentados
por un paciente canino con hidrocefalia congnita.
Actualmente en el medio este procedimiento
quirrgico no es de frecuente realizacin en la
prctica clnica veterinaria por diferentes razones,
entre ellas la falta de entrenamiento de los mdicos
veterinarios cirujanos en el desarrollo de la tcnica,
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la disponibilidad econmica de los propietarios. poco frecuente de la patologa (5, 15); aunque
para acceder a este tratamiento (13) y por ltimo existen reportes de la enfermedad en el medio
la tasa de presentacin y diagnstico relativamente (13).

Tabla 1. Dosis de medicamentos recomendados y utilizados.

Medicamento Dosis
Ampicilina 30mg/kg cada 8 horas, IV
Ampicilina y sulbactam 20 mg/kg cada 8 horas, IV
Dexametasona 0.25 - 1 mg/kg, IV
Diazepam 0.3 mg/kg, IV
Dipirona 28 mg/kg cada 8 horas, IV
Etomidato (una sola vez) 1 mg/kg, IV
Fenobarbital 2.2 mg/kg, VO
Furosemida 1 4 mg/kg, IV
Ketoprofeno 1.1 mg/kg cada 24 horas, IV
Manitol (una

sola vez) 0.25 1.0 g/kg de solucin al 5 - 25%, IV
Succinato sdico de metilprednisolona 30 mg/kg, IV
Tramadol 0.1 mg/kg cada 12 horas, IM

La realizacin de la tcnica quirrgica de reacciones posturales, pares craneales y reflejos

derivacin ventriculoperitoneal en pacientes
caninos con hidrocefalia constituye una posibilidad
para mejorar el pronstico relacionado con la
enfermedad y la calidad de vida tanto de la mascota
como de su propietario, as como para optimizar el
quehacer profesional del mdico veterinario a travs
del progreso y la modernizacin de las prcticas
diagnsticas y teraputicas ofrecidas para la atencin
de sus pacientes.
espinales) realizados durante la consulta inicial
no revelaron ninguna anomala relacionada con el
hallazgo de fontanelas abiertas, razn por la cual se
le recomend enfticamente a los propietarios llevar
al paciente a consulta de control cada quince das,
teniendo en cuenta la posibilidad de presentacin de
hidrocefalia congnita.

Evaluacin del paciente

Anamnesis

Paciente canino, raza Yorkshire terrier, macho

de 6 meses de edad, peso 1.5 Kg (vase Figura
1). El paciente haba sido evaluado tres meses
antes porque presentaba persistencia de fontanelas
mltiples en las uniones seas temporooccipital
Figura 1. Imagen en la que se observa el aumento exagerado del crneo,
y frontoparietal. Sus propietarios no reportaron el cual alcanzaba un dimetro de 21 cm; ntese su desproporcin con
en ese momento ninguna otra anormalidad en relacin al cuerpo.
cuanto al comportamiento ni a la actividad diaria
del paciente. El examen fsico general y el examen Al paciente se le tomaron placas radiogrficas
neurolgico (evaluacin del estado mental, postura simples de crneo en posicin lateral, oblicua y
y coordinacin de la cabeza, estacin y marcha, ventrodorsal, en las que se observ adelgazamiento
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de corteza sea y prdida de continuidad
(radiolucidez) de las zonas temporales y occipitales,
sin evidencia de fracturas, traumas o tumores;
hallazgos compatibles con una craneosquisis (vanse
Figuras 2-4). En la segunda evaluacin realizada
15 das ms tarde, el paciente se encontraba
aparentemente normal, sin manifestaciones clnicas
de enfermedad sistmica o neurolgica. Despus de
sta ltima revisin el paciente no fue llevado a la
clnica sino hasta transcurridos tres meses, cuando
se report agrandamiento exagerado de la cabeza
con dolor a la palpacin.
Figura 2. Radiografa oblicua del crneo en donde se observa
adelgazamiento de la corteza sea y prdida de continuidad en las zonas
temporales y occipitales, hallazgos compatibles con una craneosquisis.
Figura 3. Radiografa lateral del crneo: obsrvese la persistencia de
fontanelas abiertas (Flechas rojas).
Hallazgos del examen clnico
Al realizarse la evaluacin clnica se encontr
dolor a la palpacin del crneo y a la hiperextensin
del cuello, el paciente permaneca con la lengua
afuera, presentaba marcha tambaleante y se observ
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protrusin por las fontanelas de lo que aparentemente
era tejido menngeo, con evidente abombamiento
y lquido bajo estas estructuras. Durante el examen
fsico general se encontr retardo en el crecimiento
y baja condicin corporal. En el examen neurolgico
se encontraron alteraciones relacionadas con la
postura y coordinacin de la cabeza (tremores),
con la marcha (debilidad, ataxia y dismetra) y
alteracin de las reacciones posturales (prueba del
salto y carretilla anormales). En ese momento se
emiti un diagnstico presuntivo de hidrocefalia
congnita, por lo cual se sugiri a los propietarios el
diagnstico definitivo de la enfermedad por medio
de RM y el tratamiento quirrgico utilizando una
tcnica de derivacin ventrculo peritoneal, como
una opcin real para lograr una mejor calidad y
expectativa de vida para el paciente. El tratamiento
paliativo instaurado consisti en la aplicacin
intravenosa (IV) de manitol y dexametasona (vase
Tabla 1), con lo cual se obtuvo una mejora notable
de la condicin clnica del paciente.
Figura 4. Radiografa lateral del crneo, el cual se observa moderadamente
agrandado con fontanela abierta; adems, se observa adelgazamiento de
la corteza sea fronto-parietal y parieto-occipital.
Quince das despus es llevado nuevamente a
consulta porque presentaba anorexia, convulsiones
y cambios comportamentales tendientes a la
agresividad compulsiva. En el examen fsico
se detectaron deshidratacin aproximada del
8%, ataxia, incoordinacin, desplazamiento en
crculos, hiperalgesia e hiperreflexia. Bajo estas
condiciones se opt por el manejo intrahospitalario
obligatorio, durante el cual fue necesario el control
de las crisis convulsivas con diazepam IV y del
dolor con tramadol va intramuscular (IM) (vase.
Tabla 1), adems se instaur fluidoterapia con
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solucin salina al 0.9% a razn de 20 ml por hora srica de alaninaminotransferasa (ALT), creatinina,
durante las primeras 4 horas y se continu con el fosfatasa alcalina (FA), nitrgeno ureico sanguneo
manejo de diurticos y esteroides para control del (BUN) y glucosa. Los resultados de todas las
aumento de la PI. pruebas anteriormente mencionadas se encontraron
dentro de los rangos normales establecidos para
Ayudas diagnsticas caninos (vase Tabla 2).
Tabla 2. Resultados exmenes de laboratorio para valoracin
Como mtodo diagnstico para una precisa preanestsica.
valoracin del paciente se realiz RM de crneo Valor de
(vanse Figuras 5A y 5B), en donde se observ Parmetro Unidades Resultado
referencia
dilatacin simtrica que comprometa los ventrculos Eritrocitos (mill/ul) 7.02 5.5 8.5
laterales, con un importante adelgazamiento del
Hematocrito (%) 47.06 37 55
parnquima cerebral; tambin se evidenci una leve
dilatacin del cuarto ventrculo. No se observaron Hemoglobina (g/dl) 17.1 12 18
lesiones en la regin central como causas aparentes VCM (fl) 67 60 70
de estas dilataciones, lo cual condujo al diagnstico
CHCM (g/dl) 36.9 32 37
definitivo de hidrocefalia obstructiva (vase Figura
6). Plaquetas (x 10 /ul)
3
244 200 500

Protenas (g/l) 56 55 75

Fibringeno (g/dl) 2 15

Leucocitos (mil/ul) 8.300 8.000 14000

Neutrfilos (%) 71 55 75

Linfocitos (%) 25 12 30

Monocitos (%) 3 17

Bandas (%) 1 0 -3

ALT (U/L) 85 21 102

Figuras 5. Resonancia magntica: A, corte transversal en donde se
observa dilatacin exagerada de los ventrculos laterales (flecha roja); B, Creatinina (mg/dl) 0.55 0.5 1.5
corte sagital en donde se observa dilatacin del cuarto ventrculo (flecha
blanca) y adelgazamiento de corteza cerebral (flecha azul). BUN (mg/dl) 16.3 10 28
Fosfatasa
(U/L) 90 10 73
alcalina
Glucosa (mg/dl) 116 77 110

Tratamiento

Figura 6. Resonancia magntica. Corte medial en donde se observa
obstruccin no especfica del acueducto de Silvio (flecha amarilla).
Como base de datos para valoracin
preanestsica se tomaron muestras sanguneas para
hemograma completo y protenas totales, medicin
Anestesia
La premedicacin se realiz con diazepam IV y
la induccin con etomidato IV (vase Tabla 1). Para
el mantenimiento anestsico se utiliz isofluorano y
ventilacin mecnica. Durante la ciruga se aplicaron
dipirona y ampicilina (vase Tabla 1). Se realiz
fluidoterapia con solucin salina al 0.9% a razn de
10 ml/kg/hora. El monitoreo anestsico consisti
en electrocardiograma, capnografa, pulsioximetra
y vigilancia de la temperatura corporal. El paciente
estuvo estable durante el procedimiento quirrgico.
358
Tcnica quirrgica
El lado derecho del paciente, comprendiendo
abdomen, trax, cuello y crneo, se prepar
aspticamente como rea quirrgica. El sitio
por donde se introducira la sonda de drenaje
se determin en el tercio medio del abdomen,
aproximadamente 3 cm caudal al arco costal
derecho. Inicialmente se realiz una incisin en la
piel del abdomen continuando con divulsin roma
hasta encontrar la fascia de los msculos oblicuos,
donde se incidi hasta llegar a la fascia del m. recto
abdominal; ste msculo se repar con dos pinzas
kelly (an sin ingresar al abdomen). Con un clavo de
Kischner, que llevaba sujetada en su punta una seda
de calibre 2-0, se ingres va subcutnea desde la
incisin realizada en el abdomen dirigiendo el clavo
hacia la cabeza, previo paso por el tejido subcutneo
del trax, cuello y parte posterior del crneo, hasta
llegar a la regin frontal lateral derecha de la cabeza,
por donde se extrajo la seda. Se retir el clavo y se
sostuvo la seda desde su lugar de salida por el tejido
subcutneo de la cabeza, con el fin de sujetar al
otro lado de la seda, desde el tejido subcutneo del
abdomen, el tubo de drenaje (vase Figura 7).
Figura 7. Osteotoma realizada sobre el hueso parietal (flecha amarilla)
con ubicacin subcutnea del tubo de drenaje (flecha negra).
Una vez sujetado a la seda el tubo de drenaje,
se hal el extremo de la seda desde la cabeza
para que el tubo recorriera exactamente el surco o
excavacin realizado por la gua metlica. Luego se
procedi a realizar una incisin en la piel del crneo
en forma de U con el fin de exponer el hueso
parietal sobre el cual se realiz una osteotoma con
el bistur utilizando una cuchilla No. 11, teniendo
precaucin de perforar la segunda corteza del hueso
parietal sin lastimar el tejido adyacente (vase
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Figura 7). Una vez creado el orificio en el hueso
parietal, ste se agrand con una gubia pequea
y se observ que inmediatamente protruyeron las
meninges (duramadre). Posteriormente se continu
con la introduccin del catter que qued dentro del
ventrculo cerebral, realizando una medicin previa
de la longitud que deba ingresarse para permanecer
en el paciente. A continuacin se ingres el tubo
en direccin paralela al globo ocular y luego hacia
caudal hasta alcanzar la longitud antes calculada.
Aunque se obtuvo inmediatamente LCR, no se
permiti su drenaje ocluyendo la luz del catter
con unas pinzas kelly rectas, cuyos extremos se
cubrieron con material blando para no daarlo
mientras se realizaba el acople correspondiente al
conector metlico en ngulo recto que se encuentra
en el estuche para la derivacin; con seda 2-0 se
fijaron los dos extremos, tanto el tubo procedente
desde el abdomen como el colector procedente
desde el ventrculo y se sutur el conector al crneo
utilizando una sutura absorbible 2-0 (vanse Figuras
8 y 9).
Figura 8. Catter ventricular acoplado al conector metlico y al tubo
abdominal.
Figura 9. Radiografa dorso-ventral de control. El punto rojo seala el sitio
y la forma en que se ubica el conector.
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Consecutivamente se introdujo en el abdomen el
catter peritoneal, observando antes de introducirlo
que existiera un correcto drenaje del LCR y
tomando una muestra para su posterior anlisis
fsico, qumico y microbiolgico (vase Tabla 3);
por ltimo, se sutur piel y se esper la recuperacin
Tabla 3. Resultados obtenidos del anlisis LCR paciente hidroceflico durante la ciruga.
Anlisis fsico
Aspecto: transparente
Color: cristal de roca
Olor: sui generis
pH: 8
Coagulacin: negativa
Presin: claramente aumentada*
* La presin al obtener la muestra es mucho mayor que en pacientes normales.
** La concentracin de glucosa esta en el lmite superior alcanzando 2/3 partes de su concentracin en sangre.
Cuidado postoperatorio
El paciente se recuper satisfactoriamente de
la anestesia y de inmediato se instaur tratamiento
con un antibitico de amplio espectro (combinacin
de ampicilina y sulbactam) y con analgsico
(ketoprofeno) (14) (vase Tabla 1). Se continu
con la fluidoterapia alternando solucin salina al
0.9 % con dextrosa al 10% a razn de 2 ml/kg/hora,
hasta el siguiente da cuando el paciente consumi
alimento y lquidos de manera voluntaria. Las
heridas quirrgicas se limpiaron cuidadosamente dos
veces al da con una solucin a base de clorhexidina.
Evolucin clnica
En el transcurso de una semana el paciente
recuper progresivamente la capacidad de
mantenerse en cuadripedestacion y de caminar
dando algunos pasos en lnea recta, aunque sigui
presentando ataxia. Disminuy la presentacin de
tremores de la cabeza y la dismetra, aunque las
Tabla 4. Resultados obtenidos del anlisis LCR paciente con hidrocefalia al 1 mes despus de la ciruga por medio de ventriculocentesis ecoguada
Anlisis fsico
Aspecto: Transparente
Color: Cristal de roca
Olor: sui generis
pH: 8
Coagulacin: Negativa
Presin: disminuida con respecto a la muestra anterior
359
anestsica del paciente. Las heridas quirrgicas se
limpiaron aspticamente de nuevo y se cubrieron
con microporo estril, con el objetivo de prevenir
cualquier infeccin ascendente que pudiese
ocasionar meningitis o encefalitis.
Anlisis qumico Anlisis microscpico
Pandy: Negativo Tincin gram: no se observan grmenes
Protenas: 30 mg/dl
Glucosa: 63 mg/dl**
pruebas de salto y carretilla continuaron anormales.
En el transcurso de este tiempo no manifest
dolor durante la manipulacin y no present
episodios convulsivos; consuma alimento y agua
voluntariamente y las defecaciones y las micciones
fueron normales. Las heridas quirrgicas no
presentaron signos de inflamacin o infeccin.
El paciente se dio de alta en buenas condiciones.
Ocho das despus fue llevado a revisin: se
retiraron los puntos de las incisiones quirrgicas
observndose un proceso de cicatrizacin adecuado
y se realiz un examen neurolgico durante el
cual se registr un nivel de conciencia normal,
recuperacin de la capacidad de desplazamiento,
leve ataxia y la relacin de tamao entre crneo
y cuerpo comenz a normalizarse. A los 45 das
despus de la ciruga se realiz un nuevo anlisis
de LCR, tomado por medio de ventriculocentesis
ecoguiada; su anlisis arroj resultados normales
(vase Tabla 4).
Anlisis qumico Anlisis microscpico
Pandy: Negativo Tincin gram: no se observan grmenes
Protenas: < 30 mg/dl
Glucosa: 53 mg/dl
360
Tres meses despus, la recuperacin del paciente
ha sido satisfactoria; se alimenta bien, ladra, juega,
la movilidad y coordinacin de su cuerpo es casi
completamente normal aunque an presenta una leve
ataxia, reconoce a sus dueos, manifiesta alegra
al verlos y se encuentra en excelentes condiciones
fsicas. Progresivamente ha ido recuperando sus
funciones normales, con lo cual se evidencia que el
paciente se encuentra en un proceso de aprendizaje
continuo y constante, el cual fue retardado o
interrumpido por la enfermedad degenerativa que
presentaba.
Discusin
La sintomatologa clnica en las malformaciones
o anormalidades congnitas que involucran el
tejido nervioso (por ejemplo siringomelia congnita
o disrafismo espinal) usualmente es evidente al
nacimiento y puede notarse una pequea progresin
de la enfermedad. Una excepcin importante ocurre
en la hidrocefalia, en la cual la sintomatologa
clnica es frecuentemente progresiva (5). En el caso
expuesto las manifestaciones clnicas de enfermedad
neurolgica fueron evidentemente de naturaleza
gradual y progresiva, y por esa razn el diagnstico
definitivo de hidrocefalia no fue establecido desde
la consulta inicial, sobre todo teniendo en cuenta
que la presencia de fontanelas abiertas como nico
hallazgo patolgico nunca debe considerarse como
un diagnstico de hidrocefalia ni como un signo
clnico patognomnico de la enfermedad ya que
tambin pueden encontrarse como una variacin
normal en perros sanos (5, 13).
El cierre de stas ocurre aproximadamente entre
los 75 y los 90 das de edad, adems, no en todos
los casos de hidrocefalia congnita se presenta la
persistencia de fontanelas abiertas (5), aunque s se
reconoce la frecuente relacin entre la presencia de
ventriculomegalia y la hidrocefalia (13).
Es importante resaltar entonces que, en
primer lugar la hidrocefalia congnita siempre
estuvo contemplada dentro de los diagnsticos
diferenciales para la lista de problemas de este
paciente, la cual inicialmente consista de un solo
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punto que era la persistencia de fontanelas abiertas
en una raza predispuesta a la presentacin de dicha
enfermedad; en segundo lugar era indispensable
haber realizado ultrasonografa de los ventrculos
cerebrales para descartar o confirmar la presencia
de agrandamiento ventricular (5, 18) sin disfuncin
neurolgica. Esta valiosa ayuda diagnstica no fue
utilizada en primera instancia, lo que quiz condujo
al diagnstico relativamente tardo de la patologa
subyacente permitiendo su evolucin y por lo tanto
la descompensacin del paciente.
Generalmente cuando se diagnostica hidrocefalia
congnita se espera un periodo de vida del paciente
de aproximadamente cuatro meses, al cabo de
los cuales su calidad de vida va empeorando
significativamente (10). En los caso de hidrocefalia
adquirida, dependiendo de la causa primaria y
el grado de presentacin de sta, se cuenta con
un periodo de vida similar y una calidad de vida
ostensiblemente disminuida y afectada por la
agudeza y complicacin de los signos clnicos (17,
20). El mdico veterinario carece de opciones para
la resolucin o control de la sintomatologa clnica
en los pacientes con hidrocefalia, razn por la cual
estos mueren ya sea por desgaste metablico o por
enfermedades secundarias que complican el cuadro
neurolgico y en la mayora de los casos se recurre
a la eutanasia como nica medida.
Las derivaciones ventriculoperitoneal y
ventriculoatrial son opciones quirrgicas que
permiten una recuperacin eficaz del paciente y un
aumento en su calidad y expectativa de vida (9, 10,
15). La derivacin ventriculoperitoneal es, en el caso
de los caninos, la tcnica que menos complicaciones
secundarias genera y la que ms se adapta a los
pacientes y a las condiciones que se requiere para
su desarrollo (9, 15). Esta opcin quirrgica es una
prctica cada vez ms comn para el tratamiento
de hidrocefalia y se convierte casi en la nica
posibilidad con que se cuenta para la estabilizacin
y mejora de los signos clnicos en estos casos.
En pases como Australia y Estados Unidos se
han realizado exitosamente innumerables interven-
ciones de este tipo en pequeos animales, con bue-
nos resultados. La derivacin ventriculoperitoneal
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es una tcnica desarrollada inicialmente para el tra-
tamiento de hidrocefalia congnita en nios y ahora
est siendo adaptada para su desarrollo en la prctica
mdica veterinaria en el tratamiento de pacientes
con esta u otra patologa de resolucin similar; de-
bido a esto las tcnicas y destrezas necesarias para
realizar dicha intervencin quirrgica requiere en el
medio la colaboracin de un equipo interdisciplina-
rio, especializado y entrenado, hasta que esta opcin
sea de uso comn y se pueda realizar en su totalidad
por cirujanos veterinarios, como ahora la desarrollan
en otros pases y como exactamente ha sucedido con
otras tcnicas de la medicina humana aplicadas a la
medicina veterinaria (6, 9, 10).
La tcnica quirrgica de derivacin ventriculoa-
trial requiere an de mayor especializacin y en-
trenamiento del personal as como de equipos ms
avanzados para su aplicacin, puesto que en ella
es necesario insertar el catter a travs de varios
vasos sanguneos hasta llegar al atrio del corazn
(6, 9, 10) en donde por medio de una sujecin es-
pecial debe permanecer por el resto de la vida del
paciente.
Las complicaciones reportadas en los casos
de intervencin quirrgica con la aplicacin de
la tcnica de derivacin ventriculoperitoneal
como peritonitis, migracin de implantes (11),
obstruccin de implantes o drenaje excesivo (15)
hace necesario que los pacientes sean sujeto de
control y vigilancia medica peridica por el resto
de su vida.
Para la realizacin de esta ciruga es necesaria
la anestesia general y condiciones de quirfano
en las cuales se garantice asepsia adecuada para
prevenir cualquier tipo de contaminacin durante
el procedimiento quirrgico; se requiere adems un
kit de materiales quirrgicos para el implante, el
cual consta de dos catteres por los cuales drene
el LCR, uno abdominal y otro ventricular con su
respectivo conector y su vlvula reguladora. En este
caso especfico no se realiz implante completo;
no se utiliz la vlvula reguladora de presin del
LCR puesto que no se conocen datos precisos de
la presin a la cual sta se debe manejar. Para el
control del drenaje del LCR, el catter peritoneal se
incidi con un bistur paralelo a las fosas del drenaje
361
haciendo as que el flujo permanezca constante pero
regulado por gravedad y presin logrando de esta
manera omitir o reemplazar la vlvula.
Se espera que los pacientes que han sido
intervenidos quirrgicamente con derivacin ventrculo
peritoneal, o sea pacientes implantados (9), puedan
desarrollar una vida en apariencia normal, debido a
que el sistema de drenajes diseado para humanos
tiene una duracin que se supone, debe superar por
muchos aos la expectativa de vida de un paciente
canino.
Conclusin
La evaluacin clnica de pacientes caninos
peditricos es una de las prcticas ms comunes en
el trabajo diario del mdico veterinario de pequeas
especies, por lo tanto ste debe documentarse
acerca de las patologas de frecuente presentacin
en dicha etapa fisiolgica, para detectar a tiempo
cualquier anomala que previsiblemente conduzca
al deterioro de la calidad de vida de sus pacientes
y consecuentemente a la disconformidad de sus
propietarios. La hidrocefalia congnita puede ser
diagnosticada presuntamente con premura a travs de
estudios de ultrasonografa para detectar dilatacin
ventricular en pacientes con fontanelas abiertas
persistentes y con o sin la presencia de algn grado
de disfuncin neurolgica; en estos pacientes
posteriormente estara indicada una RM para
establecer un diagnstico definitivo de hidrocefalia.
Aunque una de las limitantes para la realizacin
de la ciruga de derivacin ventriculoperitoneal es
el factor econmico (13), no slo en el desarrollo
de la tcnica y en los cuidados del paciente durante
el periodo postoperatorio, sino tambin en el
diagnstico por medio de RM y en la adquisicin
del estuche de implante, el cual es oneroso, siempre
debe considerarse por parte del Mdico Veterinario
la ciruga como opcin teraputica y ofrecrsela a
los propietarios que se encuentren en disposicin de
asumir econmicamente el costo. Se espera que esta
ciruga sea el primer paso y un punto de referencia
en el medio para que no todos los pacientes con
hidrocefalia congnita sean sometidos a la eutanasia
362
o mueran en condiciones de agotamiento y
consuncin lamentables, condicin que igualmente
afecta la calidad de vida de los propietarios. Los
mdicos veterinarios deben tener en cuenta sta
tcnica quirrgica como una valiosa alternativa
teraputica con la cual pueden alcanzar una evidente
recuperacin de sus pacientes con una significativa
mejora clnica, optimizando por lo tanto sus
expectativas de vida.
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Agradecimientos
Los autores agradecen al neurocirujano Jorge
Escobar, por su acompaamiento en el desarrollo de
este caso clnico. Las actividades de investigacin
del Grupo INCA son financiadas por la Facultad
de Medicina Veterinaria y de Zootecnia, de la
Universidad CES, Medelln, Colombia.
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