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Obstruccin intestinal

Revisin: Intususcepcin en el adulto

La intususcepcin es una causa rara de obstruccin intestinal en los


adultos, sin presentaciones clnicas especficas.

Dres. Ouyang EC, Stockwell D, Carr-Loke D


Desarrollo
(Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi) -

La intususcepcin es una causa rara de obstruccin intestinal en los adultos. La


presentacin clnica generalmente es inespecfica e incluye dolor abdominal,
diarrea, nusea y vmitos. Hacer un diagnstico de certeza preoperatorio
representa un gran desafo para los mdicos. Los autores presentan un caso de
una mujer de 51 aos de edad, que se present con diarrea y dolor abdominal. Se
le diagnostic una intususcepcin ileocolnica sobre la base de los hallazgos en la
tomografa computada (TC) y en el examen colonoscpico. Se le realiz una
ciruga laparoscpica urgente y se hall un segmento de 10 cm de longitud del
leon terminal intususceptado dentro del ciego. Sin embargo, el examen patolgico
de la pieza resecada mostr cambios inflamatorios inespecficos en la cabeza de
intususcepcin, sin evidencia de malignidad o de otros cambios patolgicos. La
etiologa de su intususcepcin estuvo presumiblemente relacionada con un
episodio previo de enteritis viral.

Reporte del caso

Una mujer blanca de 51 aos de edad, sin antecedentes mdicos significativos, se


present en el departamento de emergencia (DE) con un cuadro de 2 das de
evolucin caracterizado por nusea progresiva, vmitos, diarrea acuosa y
subsiguiente dolor en la fosa iliaca derecha. El dolor era sordo, no relacionado con
la ingesta de alimentos y no se exacerbaba con el ejercicio. La paciente tomaba
diariamente vitaminas y neg antecedentes familiares de cncer de colon o de
enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Haba sido sometida a una
apendicectoma a cielo abierto hacia aproximadamente 14 aos. Los signos vitales
al momento de la admisin eran estables.

El examen fsico destac solamente dolor en fosa iliaca derecha, con leve
reaccin de defensa; no se palp ninguna masa ni presentaba dolor de rebote. Los
resultados de los anlisis de laboratorio estuvieron dentro de rangos normales e
incluyeron un hemograma completo, qumica, pruebas de funcionalismo heptico y
anlisis de orina.
Se le realiz una TC de abdomen y pelvis en el DE, que mostr una gran
intususcepcin ileocolnica (Figura 1). Se le administr hidratacin parenteral,
medicamentos antiemticos y fue internada.

FIGURA 1: TC mostrando una intususcepcin ileocolnica

El dolor en la fosa ilaca derecha disminuy y permaneci asintomtica con ruidos


hidroareos normales. Se consult al servicio de gastroenterologa para evaluar la
intususcepcin y descartar una malignidad colnica previo a una ciruga electiva.
Se le efectu una colonoscopa que mostr un segmento del leon terminal
intususceptado en el rea cecal, de aproximadamente 10 cm de longitud, con una
pocas lesiones ulcerativas sobre la superficie y sin cambios isqumicos (Figura 2).
FIGURA 2: Colonoscopa de la paciente con una intususcepcin ileocolnica en la
regin cecal, mostrando unas pocas lesiones ulcerativas sobre la izquierda y
apariencia normal de la mucosa sobre la derecha.

La paciente fue sometida a una hemicolectoma derecha laparoscpica de


urgencia con anastomosis ileocolnica dentro de las 24 horas de la colonoscopa.
Una gran intususcepcin ileocolnica fue identificada, de aproximadamente 10 x 4
x 4 cm de tamao, sin ninguna masa lesional observable en la cabeza de
invaginacin y sin evidencia de isquemia intestinal o adherencias. El examen
patolgico microscpico revel prominentes cambios regenerativos en el leon
intususceptado, sin evidencia de malignidad o de EII. Se observaron mltiples
ganglios linfticos reactivos de cerca de 0,5 cm de tamao adjuntos al tejido
seroso alrededor de la cabeza de invaginacin, sin ninguna significacin
patolgica. La enferma se recuper sin incidentes despus de la ciruga y fue dada
de alta al 4 da.

Discusin

La intususcepcin es una causa rara de obstruccin intestinal, siendo responsable


del 1% de todos lo casos de obstruccin y solamente del 0,003% al 0,02% de
todas las admisiones hospitalarias [1]. Los pacientes adultos constituyen
solamente el 5% de todos los casos de intususcepcin, con el 95% restante
ocurriendo en pacientes peditricos [2].

No existen meta-anlisis retrospectivos o estudios prospectivos multicntricos


reportados en la literatura mdica que evalen la patogenia, diagnstico o
tratamiento de la intususcepcin en el adulto, probablemente debido a su baja
incidencia en esta poblacin. Unos pocos estudios retrospectivos han sido
publicados, basados en series de casos de centros terciarios aislados compilados
sobre un perodo de tiempo (58 casos ocurridos en 19 aos en el Massachussets
General Hospital [1]; 27 casos en 9 aos en el Mount Sinai Medical Center [3] y 9
casos en 5 aos en el Chang General Hospital en Singapur [2]). En contraste
con la poblacin peditrica, en donde la intususcepcin es usualmente idioptica o
debida a enfermedades virales [4,5], una lesin orgnica es generalmente
identificada como la causa de intususcepcin en el adulto en cerca del 90% de los
casos [6]. Estas incluyen lesiones malignas, tales como adenocarcinoma primario,
melanoma metasttico o linfoma, o lesiones benignas, tales como hamartoma,
lipoma, divertculo de Meckel y adherencias postoperatorias, entre otras [1,3].

La intususcepcin puede ser clasificada sobre la base de su localizacin en


entrica, ileoclica, ileocecal o colnica. Sin embargo, la mayora (60%-81%) de
las intususcepciones en los adultos involucran al intestino delgado [3].

A diferencia de los pacientes peditricos con intususcepcin, que comnmente


presentan una trada clsica de dolor abdominal, eliminacin de heces con
aspecto de mermelada y masa abdominal palpable con aspecto de salchicha, la
presentacin clnica de la intususcepcin en el adulto es generalmente
inespecfica, lo que hace muy difcil de diferenciar de otras causas de obstruccin
intestinal. La mayora de los enfermos presentarn dolor abdominal, nusea,
vmitos, sangre oculta en materia fecal positiva o incluso diarrea sanguinolenta;
unos pocos tendrn una masa abdominal palpable [1-3]. No obstante, slo el 32%
de los casos fue diagnosticado correctamente sobre las bases de los hallazgos
clnicos antes de la ciruga [1].

Diferentes modalidades diagnsticas han sido empleadas para identificar con


certeza y prontamente la intususcepcin y, por ende, asegurar el tratamiento
adecuado. Esas modalidades incluyen: radiografas directas de abdomen,
ecografa abdominal, estudios contrastados con bario, TC, resonancia magntica
nuclear y angiografa. Entre estos estudios, la TC abdominal ha probado ser el
ms certero, detectando cerca del 78% de los casos [1,7]. El examen endoscpico
tambin ha sido usado en raros casos - intencional o incidentalmente - para
diagnosticar la intususcepcin [8 -10]. No obstante, la reduccin endoscpica de la
intususcepcin no est recomendada. La endoscopa intraoperatoria, sin embargo,
ha sido aplicada en pacientes con sndrome de Peutz-Jeghers para facilitar la
remocin de los plipos inflamatorios y prevenir una futura intususcepcin as
como una reseccin intestinal extensa [11].

El tratamiento de la intususcepcin del adulto conlleva la exploracin quirrgica y


la reseccin primaria del asa intestinal intususceptada. Las enemas con aire o
contraste de bario son usadas para tratar las intususcepciones peditricas con una
tasa de xito del 75% al 90% [12]. Sin embargo, un intento de reduccin en una
intususcepcin de adulto, sea por abordaje radiolgico o manual durante la
operacin es an un tema de controversia. En un estudio retrospectivo de un nico
centro, 46% de las cabezas de invaginacin contenan lesiones malignas [1]. Por
lo tanto, un ensayo rutinario de reduccin no es recomendable debido al riesgo de
diseminacin/siembra de clulas malignas, perforacin potencial del intestino
intususceptado y embolizacin venosa por el rea de mucosa ulcerada.
Existe adems el tema de la falta de experiencia en la mayora de los cirujanos en
la reduccin manual dado la rareza de este evento [3]. La ciruga de emergencia
con reseccin primaria sin reduccin previa sigue siendo el principal soporte del
tratamiento de la intususcepcin en el adulto.

Es interesante sealar que la mayora de los casos de intususcepcin en adultos


tienen un cambio patolgico identificable en la cabeza de invaginacin, ya sea una
adherencia, una lesin maligna o benigna. Algunas causas raras de
intususcepcin en el adulto incluyen endometriosis [13], flebitis enteroclica
linfoctica relacionada con drogas [14] y en pacientes con linfadenopatas
mesentricas por lupus eritematoso sistmico [15]. Existen reportes de
intususcepcin idioptica sin ningn hallazgo patolgico identificable, que son
responsables de muy pocos casos (7.7%) [6]. La enteritis viral inespecfica,
incluyendo infeccin por adenovirus, son responsables de la mayora de los casos
de intususcepcin peditrica [4]. Tericamente, esta etiologa podra ser la causa
tambin de aquellos casos en adultos en los que no hay una cabeza de
invaginacin identificable y los pacientes tuvieron sntomas previos de enteritis
viral. De hecho, la hiperplasia linfoide, infeccin viral, trauma y embarazo son
todos considerados como factores predisponentes en los casos en adultos [16].

Existen unos pocos casos reportados de resolucin espontnea de la


intususcepcin en adultos en los que no fue necesaria la reseccin quirrgica
ulterior. Un caso involucr a un paciente joven diabtico con intususcepcin leo -
ileal e hiperglucemia concomitante [17]. La intususcepcin se resolvi
espontneamente despus que la hiperglucemia fue corregida. Otros reportes de
intususcepcin transitoria incluyen 2 pacientes con intususcepcin yeyunal. No
hubo causa identificable para la misma en ninguno de esos pacientes y en ambos
casos la intususcepcin se resolvi espontneamente [18].
La paciente presentada por los autores pareci haber tenido una gastroenteritis
viral con diarrea significativa precediendo el episodio de intususcepcin, llevando a
ganglios linfticos reactivos prominentes (placas de Peyer) demostrados en el
examen patolgico, que eventualmente causaron la intususcepcin.