SURAT PENGANTAR BEROBAT

MI DARUL FALAH LANGGAM

No.

Langgam, :
Kepada Yth :
Dokter IGD Badan Layanan Umum Daerah
Puskesmas Rawat Inap Langgam
di
Tempat.

Dengan Hormat,-
Bersama ini Kami kirimkan Murid MI Darul
Falah Langgam
agar dapat diperiksa / diobati :

N a m a :
Umur :
Kelas :
Keluhan :
Obat yang sudah diberikan :

Demikian untuk dimaklumi, Atas bantuan dan

kerja sama
nya Kami ucapkan Terima Kasih

Kepala MI Darul
Falah Langgam
 SURAT PENGANTAR BEROBAT
MI DARUL FALAH LANGGAM
No.

Langgam, :
Kepada Yth :
Dokter IGD Badan Layanan Umum Daerah
Puskesmas Rawat Inap Langgam
di
Tempat.

Dengan Hormat,-
Bersama ini Kami kirimkan Murid MI Darul
Falah Langgam
agar dapat diperiksa / diobati :

N a m a :
Umur :
Kelas :
Keluhan :
Obat yang sudah dibeikan :

Demikian untuk dimaklumi, Atas bantuan dan

kerja sama
nya Kami ucapkan Terima Kasih

Kepala MI Darul
Falah Langgam
 SURAT PENGANTAR BEROBAT
MI DARUL FALAH LANGGAM
No.

Langgam, :
Kepada Yth :
Dokter IGD Badan Layanan Umum Daerah
Puskesmas Rawat Inap Langgam
di
Tempat.

Dengan Hormat,-
Bersama ini Kami kirimkan Murid MI Darul Falah
Langgam
agar dapat diperiksa / diobati :

N a m a :
Umur :
Kelas :
Keluhan :
Obat yang sudah dibeikan :

Demikian untuk dimaklumi, Atas bantuan dan

kerja sama
nya Kami ucapkan Terima Kasih

Kepala MI Darul Falah

Langgam