RUPTURA DE MEMBRANA PREMATURA

DEFINICION
Es la perdida de la continuidad de la membrana corioamnitica, la
cual ocurre espontneamente por lo menos de una hora antes del
inicio del trabajo de parto. (RPM)
La RPMP es la solucin de continuidad o prdida de la integridad de
las membranas corioamniticas que se producen desde las 20
semanas de gestacin hasta antes del inicio del trabajo de parto

EPIDEMIOLOGIA
Esta patologa obsttrica puede afectar a todos los
embarazos y complicar los mismos con mayor riesgo de
morbimortalidad materno perinatal.
La sepsis perinatal es 2 veces ms comn en la RPMP, en
comparacin con los recin nacidos pretrmino, despus del
parto con membranas intactas.
El riesgo de infeccin se eleva con la disminucin de la edad
gestacional al momento de la RPM y con el tiempo de
duracin de la latencia. La corioamnioitis se presenta del 13
al 60% en pacientes con RPMP lejos de trmino, y la
endometritis posparto complica del 2 al 13% de estos
embarazos. El riesgo de sepsis materna es del 0.8% y de
muerte de 0.14%. El riesgo de muerte fetal es del 1-2% en la
RPMP lejos de trmino y est relacionada con infeccin y
compromiso del cordn umbilical.
El riesgo de recurrencia de la RPMP es del 16 al 32%. El
riesgo de RPM en pacientes a las que se les realiza
amniocentesis en el segundo trimestre es del 1.2% y el riesgo
atribuible de prdida del embarazo es del 0.6%.5,7

FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGIA

La etiologa es multifactorial y vara con la edad gestacional
cuando ocurre a menor edad gestacional existe mayor asociacin
con infeccin corioamnitica; mientras que a mayor edad
gestacional se asocia con disminucin de contenido de colgeno,
que puede ser consecuencia de microorganismos que producen
colgenasas, proteasas y mucinasas.

LAS MUJERES QUE PRESENTA VAGINOSIS BACERIANA,

denida como una disminucin de la especie de Lactobacilli y un
incremento masivo de otros organismos incluyendo:
Gardnerella vaginalis
Bacteroides spp
Mobiluncus spp
Ureaplasma urealyticum
Micoplasma hominis

AMBIENTALES
Fumar: durante el embarazo aumenta el riesgo de parto
antes de la semana 32, as como el riesgo de RPMP,
independiente del nmero de cigarrillos consumidos por da
Consumo de cafena: Williams et al. encontraron en su
estudio que el consumo de 3 o ms tazas de caf en mujeres
embarazadas, presentaba una tendencia lineal de riesgo de
RPMP, manteniendo una relacin directamente proporcional
al nmero de tazas de caf consumidas por da.

LAS ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO se han asociado

con membranas fetales ms dbiles y incremento en su
incidencia:
Lupus eritematoso sistmico
El sndrome de Ehlers-Danlos es un grupo de al menos 11
desrdenes hereditarios del tejido conectivo, caracterizado
por hiperelasticidad de las articulaciones, los tejidos y la piel.
DEFICIENCIAS NUTRICIONALES como un factor predisponente
para presentar RPMP.
 Deficiencia de cobre: la cual est en relacin con la
formacin de las bras de colgeno y elastina ya que existen
mecanismos enzimticos dependientes de este.
Deficiencia de cido ascrbico: sealaron que las
mujeres con niveles de vitamina C bajos antes de la
concepcin, presentaban el doble de riesgo para parto
pretrmino debido a RPM y que este disminua con la ingesta
de vitamina C en el segundo trimestre.
Deficiencia de hierro y la anemia: pudieran inducir a
estrs materno y fetal, lo cual estimula la sntesis de
hormona liberadora de corticotropina . Las concentraciones
elevadas de CRH son un factor de riesgo para presentar RPM.
Un mecanismo alternativo sugiere que la marcada
disminucin del hierro puede llevar a dao oxidativo de los
eritrocitos y por consiguiente de la unidad feto-placentaria.
NOTA:
El parto pretrmino espontneo que ocurre entre las semanas 34 a
36 de gestacin usualmente ocurre sin asociacin con infeccin,
mientras que los partos pretrmino que ocurren en la semana 30 o
menos de gestacin, presentan una asociacin directa con
infeccin.
Se ha postulado como posible teora que la infeccin intrauterina
es un proceso crnico y usualmente asintomtico hasta que el
trabajo de parto comienza o hasta que la RPMP ocurre. Se conoce a
la infeccin intrauterina que ocurre junto a RPM como
corioamnionitis

CLASIFICACION
 Periodo de latencia: El tiempo trascurrido entre el
momento en que se produce la rotura y el parto.
RPM prolongada: Cuando el anterior periodo supera las 24
horas.
El periodo de latencia se reere al tiempo que transcurre entre la
ruptura de las membranas y el inicio del trabajo de parto. Por lo
tanto el periodo de latencia y la edad gestacional determinan el
pronstico y el manejo de acuerdo a la posibilidad o no de
terminacin del embarazo.

FISIOPATOLOGIA DE LA RPM
GENERALIDADES DE LA ESTRUCTURA:
Estructuralmente presentan dos capas conocidas y diferenciadas
histolgicamente como corion y amnios, las cuales pueden a su
vez estraticarse en distintas lminas.
AMNIOS: Ella contiene el liquido amnitico y al feto en su
interior, formada por epitelio simple, del ectodermo y es
avascular.
CORIO: membrana externa contiene al amnios y es parte de
la placenta, Formada por varias capas celulares, colgeno
vasos sanguneos.
FUNCIONES MEMBRANAS OVULARES:
Interaccin bioqumica con la placenta, decidua y miometrio.
Asla el compartimiento fetal y amniotico de factores
externos.
En el siguiente estrato se encuentra la lmina compacta,
compuesta por tejido conectivo la cual se puede considerar como
el esqueleto broso principal del amnios. Luego se encuentra la
lmina broblstica en donde se observan macrfagos envuelto s
de una matriz extracelular y clulas mesenquimales que son
responsables de la secrecin del colgeno encontrado en la lmina
inmediatamente anterior. (10) Por ltimo se encuentra la lmina
intermedia o esponjosa, conocida as debido a su apariencia, la
cual limita al amnios y el corion.
 Est lmina posee gran cantidad de colgeno tipo III y
proteoglicanos hidratados lo que conere su aspecto caracterstico,
su funcin principal es absorber el estrs fsico, permitiendo que el
amnios se deslice suavemente sobre el corion subyacente.
Mientras que el corion es ms grueso que el amnios, este ltimo
posee una mayor fuerza tensil.
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
POR ALTERACIN DE LA ESTRUCTURA DE LAS MEMBRANAS
CERVICALES.
Pero la bolsa tambin sufre una serie de cambios estructurales que
la debilitan a lo largo de la gestacin, entre los cuales se da incluso
una disminucin de su contenido en colgeno, por lo que su rotura
a trmino puede considerarse una variedad siolgica por ese
normal debilitamiento intrnseco.
La rotura ocurre espontneamente y antes de que se produzcan
cambios importantes en la madurez, posicin o dilatacin del
cuello uterino.
El examen de las membranas en el lugar de la rotura muestra
alteraciones degenerativas. El epitelio de clulas cuboideas se
necrosa y se convierte en un anillo de tejido amorfo
las capas restantes se fusionan en un tejido reticular con
desaparicin de ncleos celulares. Aunque esta imagen se puede
observar a cualquier edad gestacional, en particular es ms comn
en pacientes con rotura prematura entre las semanas 30 y 34 de la
gestacin.

POR DEFORMACIN Y ESTIRAMIENTO A NIVEL DEL ORIFICIO

CERVICAL.
La rotura ocurre espontneamente despus de cambios
funcionales del segmentocrvix (borramicnto y comienzo de la
dilatacin) acompaados por las contracciones uterinas.
Ante la mnima dilatacin del crvix las membranas comienzan a
deformarse en este punto por estar desprovistas del soporte que
les ofrece la pared uterina.
Segn su resistencia, terminan rompindose en algn momento
del preparto o del trabajo de parto. El examen histolgico de las
membranas en el lugar de la rotura muestra, en estos casos, la
separacin y rotura del epitelio cuboideo de caracterfsticas
normales
En la mayora de las roturas prematuras de las membranas antes
del trmino, el amnios y el carian se rompen simultneamente.
Esto se debe a la fuerte adherencia de ambos con la capa
esponjosa que los une. Cuando la rotura ocurre al trmino, la capa
esponjosa, por gelatinizacin, permite el deslizamiento del amnios
sobre el corio

MECANISMO DE FORMACIN Y ROTURA DE DOS SACOS

OVULARES.
En estos casos se produce una acumulacin de liquido amnitico
en el espacio virtual amniocorial por ltracin a travs del amnios
o por secrecin.
El liquido acumulado por presin hidrosttica va disecando el
espacio amniocorial para nalme?te deposi- tarse en el polo
inferior entre el carian y el amnios. La rotura del corion determina
la salida de liquido al exterior, y al conservarse el amnios Integro
se forma una segunda bolsa. Esta se rompe en una etapa posterior
por el mecanismo anteriormente mencionado.

B) DISMINUCIN DE LA RESISTENCIA DE LA BOLSA

AMNITICA: La bolsa de las aguas est constituida por dos capas:
el amnios y el corion. Ambas capas estn yuxtapuestas y
presentan la capacidad de deslizamiento de una sobre otra. Esta
estructura posee la capacidad de mantenerse ntegra hasta fases
avanzadas del parto.
+La actividad de enzimas proteolticas, colagenasas y elastasas
debilitara su resistencia y precipitara la rotura ante pequeos
incrementos presarios. Esta actividad enzimtica se vera
condicionada por:
1) Infecciones (Las bacterias son capaces de desarrollar actividad
proteoltica, que destruye el colgeno, pudiendo adems colaborar
la colagenasa de los neutrlos).
2) Coito (En el coito existen sustancias que pueden conducir al
mismo efecto:
Enzimas "collagen-like".
Prostaglandinas (que estimulan la proteolisis).
3) Tabaquismo (En las fumadoras se produce una reaccin
pulmonar que aumenta la actividad proteoltica y disminuye la de
los inhibidores proteolticos).
4) Aumento de la concentracin de hexosamina en la capa
mesenquimatosa del amnios.
5) Dcits nutricionales y de oligoelementos: Difcilmente
demostrables.
Pero la bolsa tambin sufre una serie de cambios estructurales que
la debilitan a lo largo de la gestacin, entre los cuales se da incluso
una disminucin de su contenido en colgeno, por lo que su rotura
a trmino puede considerarse una variedad siolgica por ese
normal debilitamiento intrnseco.
C) ACCIONES TRAUMTICAS SOBRE LA BOLSA DE LAS
AGUAS: Son difciles de demostrar:
-Adherencias entre el corioamnios y decidua, lo que producira un
estiramiento corioamnitico al desplegarse el segmento uterino
inferior, el crecimiento uterino y las contracciones. Esto
incrementara la tensin de la bolsa y facilitara su rotura.
-Traumatismos externos (3%): Tacto vaginal, amnioscopia, etc.
-Traumatismos internos: Movilidad del feto sobre el polo inferior

DIAGNOSTICO
1) CLNICA O VISUALIZACION
La embarazada acude, por lo general, en forma espontnea y
reere haber tenido una prdida de liquido.
 El interrogatorio debe dirigirse, en estos casos, a establecer,
con la mayor precisin posible, el color, la cantidad y, en
especial, la fecha y la hora del comienzo de la prdida .
En el 85% de los casos el diagnstico se conrma fcilmente
por el examen general
Examen genital externo.
Al visualizar la zona vulvar se puede ver fluir el liquido amnitico
blanco claro, a veces ligeramente opaco o ambarino o teido de
meconio.
Su olor es caracterstico, semejante al del semen o al del
hipoclorito de sodio.
Despus de las 32 a 35 semanas de gestacin se puede observar
la vrnix de origen fetal. Con esta evidencia e/ diagnstico se
conrma, y por ende se debe evitar cualquier accin colocacin de
espculo, tacto, etc.) que pueda contribuir a infectar la cavidad
ovular.

El examen interno (tacto o especuloscopia)

se realizar solamente si el cuadro se asocia con contractilidad
uterina y/o signos de sufrimiento fetal.
Se comprobar la perdida de liquido por el oricio cervical; si ste
no fluye en forma espontnea, se puede presionar el fondo uterino
para favorecer su salida.
Otros, mediante el tacto vaginal, elevan la presentacin para
posibilitar la salida del liquido. (Recogindolo en una pipeta para
estudio)

2) PH VAGINAL :(TEST DE NITRAZINA)

Consiste en usar un papel amarillo preparado para tal n, donde lo
que se cuantica es el cambio del PH normal de la vagina (-5) y al
colocarle el lquido que sospechamos se torna de color azul/
prpura (ph 7.1-7.3) , conrmando la presencia de lquido
amnitico.
Puede tener falsos negativos si la rotura se produjo demasiado
tiempo antes y la vagina volvi a recobrar su acidez. Puede tener
falsos positivos por la presencia de sangre en vagina, infecciones
vaginales o colocacin inadecuada del papel de tornasol (p.ej. en
canal cervical).
3) CRISTALIZACIN DEL FLUJO VAGINAL : (Prueba de
arborizacin en Helecho)
Si dejamos secar sobre un portaobjetos el fluido vaginal y lo
observamos al microscopio, observamos la cristalizacin en "hojas
de helecho" en caso de que se trate de lquido amnitico
4). AMNIOCENTESIS CON NDIGO CARMN, al inyectarlo por va
transuterina a la cavidad diluido en solucin salina, se observara
un lquido de color azul pasando por la vagina, es una prueba
indiscutible de conrmacin de ruptura de membranas
5) DETECCIN DE ELEMENTOS FETALES : AL MICROSCOPIO:
-Presencia de lanugo.
-Tincin con sulfato de azul de Nilo:
Las clulas de la epidermis fetal anucleadas y queratinizadas se
observan de color anaranjado.
La grasa supercial del feto (maduro, no as en fetos inmaduros de
<34 semanas) se aprecia como gotas rosadas o anaranjadas. Con
Sudn III las gotas de grasa aparecen negruzcas.
ECOGRAFA EN TIEMPO REAL:
La ecografa de tiempo real pude ayudar a conrmar el
diagnstico al observarse ausencia o escasez de liquido amnitico.
Adems es de utilidad para conrmar la edad gestacional, estimar
el crecimiento fetal y la madurez placentaria, y ubicar el sitio de
puncin si se decidiera realizar una amniocentesis para cultivar el
liquido y Mefectuar pruebas de madurez pulmonar.
LA PROTENA PLACENTA ALFA MICROGLOBULINA-1 (PAMG-
1).
Es una protena que se sintetiza en la decidua. La concentracin en
el lquido amnitico es de 100-1000 veces superior a la que se
presenta en sangre materna. Est ausente en muestras biolgicas
como el semen u orina. Presenta una sensibilidad cercana al 99% y
una especicidad que varia del 87.5-100%.

TRATAMIENTO
RPM EN EMBARAZOS MENORES DE 27 SEMANAS
En este grupo de pacientes las probabilidades de obtener un feto
viable son pocas, en cambio el riesgo de infeccin perinatal son
altas. Si no hay signos de infeccion o de trabajo de parto se da
manejo expectante ya mencionado anteriormente con la aplicacin
de corticoides despus de la semana 24 de embarazo, para
disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular y enterocolitis
necrotizantes.
Embarazo extramembranoso o extraamniocorial (rotura de las
membranas antes de la fusin de las caducas). Cuadro raro, en el
cual la rotura ocurre antes de la 21' semana. Las membranas se
retraen y el feto sigue su desarrollo fuera de la cavidad ovular, en
contacto con la pared uterina. El aborto o el parto prematuro son la
regla. El feto presenta deformaciones, a veces serias, originadas
por la compresion
La amnioinfusin transcervical a demostrado durante el trabajo de
parto al disminuir el oligohidramnios se disminuyen la frecuencia
de aparicin de desaceleraciones variables y desaceleraciones
tempranas, con mejor tolerancia fetal del trabajo de parto.

COMPLICACIONES
La RPM es una de las complicaciones ms frecuentes y uno de los
problemas mdicos obsttricos de mayor controversia en su
manejo; afecta negativamente al embarazo y se asocia a mayor
morbi - mortalidad materna neonatal

DESENCADENAMIENTO DEL PARTO:

1) Embarazo a trmino: Antes de las 24 horas se desencadena el
parto de forma espontnea en un 68% de los casos.
No es pues un problema grave, es ms, casi puede considerarse
una ventaja, ya que se reduce el riesgo de contaminacin
microbiana al desaparecer la barrera fsica que constituye la bolsa.
2) Embarazo pretrmino: En una semana vienen a desencadenarse
un 90% de los partos. El perodo de latencia suele ser mayor
cuanto menor sea la edad gestacional.
Se obtienen fetos inmaduros con los problema asociados a dicha
eventualidad; siendo muy difciles de tratar y mantener su
viabilidad por debajo de la semana 28.

CORIOAMNIONITIS:
DEFINICION
Es una entidad en la cual microorganismos, usualmente bacterias,
llegan y se multiplican en la cavidad amnitica. Puede ocurrir tanto
ante la rotura prematura como despus.
EPIDEMIOLOGIA
Es una de las complicaciones ms graves y frecuentes tras la
rotura de la proteccin fsica de la bolsa, independientemente de la
edad gestacional.
ETIOGIA
Los grmenes que infectan la cavidad ovular son tanto aerbicos
como anaerbicos, entre ellos Escherichia coli, estreptococo ~-
hemolitico, Mycoplasma hominis, Listeria monocytogenes,
Chlamydia ntrachomatis, etctera
FISIOPATOLOGIA
La infeccin ascendente comienza por la alteracin de la microflora
vaginal, seguido de la extensin al tejido coriodecidual,
produciendo una deciduitis o coriovasculitis y su llegada a la
cavidad amnitica con o sin rotura de las membranas. Luego
ocurre la invasin de la cavidad amnitica propiamente tal
pudiendo comprometer otras reas (anexos y/o feto). La ultima
etapa corresponde a la invasin fetal, la cual puede darse en la
fase coriodecidual incluso en ausencia de cultivo positivo del LA.
La va de contaminacin mas frecuente corresponde a la
transcervical, sin embargo la va hematgena, canalicular, o
secundaria a procedimientos invasivos tambin puede ser fuente
de contaminacin

Esta infeccin puede ser consecuencia, pero adems causa, de la

rotura de membranas. La situacin es nociva para:
1) Feto: Conduce por deglucin del lquido infectado, otitis,
conjuntivitis, onfalitis, infeccin urinaria, faringitis, neumona y a
una sepsis generalizada con su muerte o secuelas.
2) Madre: La infeccin placentaria puede ser el origen de trombos
spticos
FACTORES PREDISPONENTES.
Deciencia de la actividad antimicrobiana de/lquido amnitico
{LA). La actividad antimicrobiana aparece al inicio del segundo
trimestre y aumenta progresivamente hasta el trmino.
El factor antimicrobiano es un pptido unido al cinc. Por lo tanto,
bajos niveles de cinc en la dieta predisponen a la infeccin
(Appelbaum, 1980; Naeye, 1983).
Aumento del pH vaginal. El pH vaginal cido inhibe el crecimiento
de muchos microorganismos.
Ausencia de moco cervical. Este tiene accin antimicrobiana.
d) Coito especialmente ceri:a del trmino. El liquido seminal
favorecera la penetracin de los grmenes por su accin
proteoltica sobre el moco cervical y los espermatozoides
ayudaran al trasporte de las bacterias
la infeccin puede desencadenar el trabajo de parto debido a la
liberacin de prostaglandinas por parte de la decidua y las
membranas.
La colonizacin ascendente por grmenes es evidente en el 100%
de los casos a las 24 horas, pero no siempre indica infeccin.
y agresividad del germen en un 5% de los casos a las 6 horas,
ascendiendo rpidamente el porcentaje a partir de las 36 horas.
Los tactos vaginales repetidos pueden favorecerla.
Se requiere pues un diagnstico rpido, para terminar el embarazo
a poco que se maniesten los primeros sntomas de alarma:
+Maternos:
Fiebre o simple febrcula: Se requiere un control constante de
la temperatura ante toda rotura de membranas.(Sugiere el
diagnostico por si sola)
Aumento de la dinmica uterina por irritabilidad.
Aumento de la leucocitosis: Puede ser previo a la aparicin de
ebre.(Prueba inespecca)
Positividad de la protena C reactiva (>2 mg/dl): Muy
inespecca, pues tambin puede darse ante la inminencia
del inicio del parto.
+Fetales:
Taquicardia fetal.
Presencia de movimientos respiratorios, con deglucin de
lquido amnitico infectado.
+Lquido amnitico:
ellA tiene olor ftido y puede llegar a ser purulento
Realizacin en el mismo de recuento leucocitario y cultivos
bacteriolgicos.
TRATAMIENTO
Pre,ventivo.
a) Suplemento de cinc en la dieta en caso de desnutricin
materna.
b) Evitar el coito luego. de: la segunda mitad en embarazos de
riesgo (muertes perinatales previas, partos de pretrmino,
incompetencia cervical, embarazo mltiple, etc.) o realizarlo con
condn.
 e) Tratamiento de las infecciones cervicovaginales, incluyendo la
vaginosis bacteriana

TRATAMIENTO EN INFECCION
1) DESEMBARAZAR EN LAS PRIMERAS 24 HORAS DEL
DIAGNOSTICO INDEPENDIENTE A LA EDAD GESTACIONAL
2) ANTIBITICO DE AMPLIO ESPECTRO

C) PROLAPSO DE CORDN UMBILICAL:

El cordn puede situarse por delante de la presentacin en un 1.5-
1.7% de los casos, siendo comprimidos sus vasos por la misma,
favorecido este hecho por el consecuente oligoamnios secundario.
Conduce al desarrollo de hipoxia y acidosis fetales, que pueden
llevar a la muerte del feto.
D) OLIGOAMNIOS:
Con gran trascendencia por la desproteccin del cordn umbilical
y, en gestaciones precoces, por la importancia de la deglucin de
lquido amnitico en el desarrollo pulmonar del feto (conduce a la
hipoplasia pulmonar) y por las deformidades fetales (faciales o de
extremidades) que pueda producir la compresin.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALES