FUNDAMENTACION

Los problemas familiares son muy frecuentes en los pacientes con dependencia de
alcohol, de ah la importancia de intervenir en las familias de stos. Las razones son
muchas y entre las ms importantes est que la familia motiva al paciente para la
adherencia al tratamiento lo que influye positivamente en su eficacia. El ncleo familiar
tambin se resiente de los conflictos originados por el alcoholismo de uno de sus
miembros y por esto los familiares necesitan informacin y ayuda profesional. El
tratamiento del alcoholismo redunda adems en una mejora del funcionamiento de la
familia, de la satisfaccin de la pareja y de la patologa psiquitrica de la familia.

Es el seno familiar es donde ellos, a travs del aprendizaje y de la observacin de las

conductas de los adultos, se van capacitando para vivir en la sociedad y para afrontar de
forma adecuada las nuevas situaciones que se les presentaran a lo largo de la vida,
situaciones a las que no ser ajena, con toda seguridad, la disponibilidad de drogas.

De ah la consideracin de la familia como un agente activo fundamental en los

programas de prevencin y/o tratamiento de las adicciones.

Una realidad se impone cuando abordamos un trastorno por dependencia al alcohol: la de

que el contexto de referencia del paciente, normalmente la familia, se encuentra
involucrada en la misma. La forma en que cada familia participa en el problema es
diversa, pero al mismo tiempo que se pueden identificar patrones de comportamiento de
los miembros de la familia que ayudan a que se mantenga el problema, tambin se
encuentra en ella el germen del cambio, la posibilidad de cura.

Cuando los terapeutas nos acercamos al problema de la dependencia de sustancias,

apreciamos un sufrimiento directamente relacionado y producido por la conducta del
alcohlico sobre los dems miembros del grupo familiar.

Cuando el alcohol enferma a una persona, no solo destruye a ella sino tambin corroe
todo su entorno familiar. Por stas razones, ms que validas, es que nuestro programa de
tratamiento aborda esta problemtica tambin en el entorno familiar. El objetivo que
perseguimos a travs del trabajo teraputico con las familias es el de brindar soporte y
ayuda a los familiares de los pacientes, dando pautas y orientacin bsicas para hacer
frente a situaciones problemticas y de crisis.
 Terapia Sistmica Familiar : Modelo Estructural de Minuchin

Segn Minuchin el modelo estructural, se caracteriza por un cuerpo de teoras y de

tcnicas que estudian al individuo en su contexto social intentando modificar su
organizacin familiar.

De este modo la terapia estructural est basada en tres axiomas:

1) La vida psquica de un individuo no es exclusivamente interna ya que se encuentra

influido por las secuencias repetidas de interaccin que se dan en su medio que lo rodea.

2) Las modificaciones del medio o estructura familiar del individuo contribuyen a la

produccin de cambios en su conducta

3) La conducta del terapeuta que trabaja con esta estructura influye significativamente en
este cambio (Minuchin, 1999).

As la terapia familiar estructural tiene como fundamento que el terapeuta se asocie con la
familia con el objetivo de cambiar la organizacin de la familia de tal modo que la
experiencia de sus miembros se modifique, cambindose a la vez su funcionamiento
para que sta pueda desarrollar sus tareas con mayor eficacia.

Minuchin (1999), plantea que para que el funcionamiento familiar sea adecuado los lmites
de los subsistemas deben ser claros, definindose con tal presicin como para permitir a
los miembros de los subsistemas el desarrollo de sus funciones sin interferencias
indebidas. Los dos extremos del funcionamiento de los lmites son el aglutinamiento
(lmites difusos) y el desligamiento (lmites rgidos), en donde las familias se sitan entre
estos dos extremos. Los subsistemas se clasifican en: conyugal, parental y fraterno.

Desglosando lo anterior, al evaluar las transacciones de la familia, el terapeuta se

concentra en seis reas fundamentales:

1) Estructura familiar, pautas transaccionales, y alternativas disponibles

2) Flexibilidad del sistema y su capacidad d restructuracin.

3) Resonancia del sistema familiar.

4) Contexto de vida de la familia, analizando las fuentes de apoyo y de stress en la
ecologa de la familia.

5) Estadio de desarrollo de la familia.

6) Explora la forma en que los sntomas del paciente identificado son utilizables para el
mantenimiento de las pautas preferidas por la familia.

Minuchin (1998), expone una serie de tcnicas las cuales explican en forma detallada la
forma de practicar la terapia estructural. As, menciona tres estrategias principales:

1) Reencuadre de la familia cuestionando la funcin del sntoma.

2) Cuestionamiento de la estructura familiar

3) Cuestionamiento de la realidad familiar.

Reencuadramiento:

Todas las familias, han ido tejiendo a lo largo de los aos una historia sobre s mismas.
Reencuadrar es darles una visin distinta de su realidad. En otras palabras es ayudar a la
familia a lograr un manejo ms adecuado de su realidad disfuncional.

Las tcnicas aqu empleadas son:

A) ESCENIFICACIN- Se refiere a la actuacin de la problemtica familiar en la sesin

de terapia. Para aplicarla se buscan interacciones espontneas, las cuales son utilizadas
para rencuadrar la realidad familiar.

B) ENFOQUE- Es enfatizar los lados fuertes, sealar problemas e investigar funciones

complementarias. Los datos obtenidos se organizan dentro de un esquema para darles
sentido, para que provoquen cambios y tengan pertinencia teraputica.

C) INTENSIDAD- Es hacer que la familia escuche al terapeuta superando la aparente

sordera de la familia. A veces aunque la realidad emocional sea dura para la familia es
importante no quitar el dedo del rengln y forzarlos sin disminuir la intensidad. Algunas
tcnicas para hacerse or por la familia son: repeticin del mensaje, repeticin de
interacciones isomrficas, cambio de tiempo en que las personas participan en la
interaccin, cambie d distancia en personas destinadas a una interaccin y resistencia a
la presin ejercida.

Reestructuracin:

Las operaciones de reestructuracin constituyen un aspecto de vital importancia para la

terapia. Son intervenciones dramticas que crean movimiento hacia las metas
teraputicas, en donde su objetivo principal es poner en su sitio los bolones y lmites
familiares. Dependen para su xito que la unidad de sta este firmemente establecida.

De este modo, el terapeuta debe de acomodarse a la familia, pero debe al mismo tiempo
mantener su posicin de liderazgo y resistir su absorcin dentro del sistema familiar.
(Minuchin, 1999).

Las siete categoras de operaciones reestructurantes son:

1) Captar las pautas transaccionales de la familia- Aqu el terapeuta utiliza diversas

tcnicas para lograrlo como son: La dramatizacin en sesin de la forma como
naturalmente la familia resuelve sus conflictos, la recreacin de los canales de
comunicacin y la manipulacin del espacio cambiando a los miembros de asiento segn
l crea que corresponde.

2) Sealamiento de los lmites- Para que una familia logre un adecuado funcionamiento
es necesario que cada miembro de la familia y cada subsistema familiar negocie su
autonoma e interdependencia del circuito psicodinmico. El objetivo es el de lograr un
grado correcto de permeabilidad de los lmites.(Minuchin,1999)

En una familia aglutinada, los lmites deben ser consolidados para facilitar la
individuacin de los miembros de la familia. El terapeuta se une a una familia aglutinada
con la intencin de clarificar los lmites. En las familias que se encuentran ms cerca del
extremo desligado del continuum aglutinacin desligamiento, actua para disminuir la
rigidez de los lmites, facilitando el flujo entre los subsistemas de un modo que permita un
incremento de las funciones de apoyo y orientacin de la familia. Los nios de la familia
deben de ser diferenciados y recibir derechos y privilegios individuales segn su edad y
posicin en la familia (Minuchin, 1999, p.212).
El terapeuta debe de hacer evidente los lmites que deben de existir entre el subsistema
conyugal y el de los hijos etc...

El terapeuta puede imponer los lmites trabajando selectivamente con diferentes

subsistemas de una familia. Inicia el trabajo entrevistando a todos los miembros de una
familia nuclear, pero, a medida que establece un mapa familiar, es posible que distinga un
rea en la que le sera til aumentar disminuir el nmero de miembros de la unidad
terapetica (Minuchin, 1999. P. 216).

3) Intensificacin del stress- El terapeuta produce stress en diferentes partes del

sistema familiar para as observar la capacidad de la familia para restructurarse cuando
las circunstancias cambian. Puede utilizar para ello el bloqueo de las pautas
transaccionales la acentuacin de las diferencias, el desarrollo del conflicto implcito y la
unin en alianza o coalicin.

4) Asignacin de tareas- Dentro de la sesin, el terapeuta le asigna tareas a los

miembros de la familia con la finalidad de sealar a la familia nuevas posibilidades de
reestructuracin. Estas tareas sirven tambin para que el terapeuta clarifique su mapa
familiar y establezca objetivos especficos.

5) Utilizacin de los sntomas- Para el terapeuta estructural, los sntomas que presenta
un miembro son expresiones de un problema contextual. De esta manera, puede combatir
la tendencia de la familia a centralizarse en el portador del sntoma.

6) Manipulacin del humor- Para Minuchin (1999), la utilizacin del humor con el fin de
mostrar a la familia sus pautas transaccionales era muy importante.

7) Educacin y gua- El terapeuta se mantiene en todo momento como lder y funge

como un educador de la familia, para mostrarle otras pautas de funcionamiento dentro de
su realidad.

Realidad Familiar:

Es modificar los esquemas cognitivos de la familia que validan su organizacin familiar. Al

ampliar la realidad familiar hay que tener en cuenta la concepcin del mundo desde el
punto de vista de la familia: vocabulario, esquemas explicativos, cuerpo de conocimientos
del terapeuta, contexto social.

Las tcnicas utilizadas son: el empleo de constructos cognitivos, el uso de paradojas y el

uso de los lados fuertes de la familia.

En sntesis, Minuchin cre un modelo de terapia metdico y bien estructurado, con

tcnicas especficas que ayudan a su entendimiento y aplicacin. Es importante
considerar que para Minuchin (l 999), una familia normal es aquella capaz de adaptarse a
los cambios que pueda sufrir, reestructurndose de tal modo que pueda seguir
funcionando. Adems es capaz de movilizar pautas transaccionales alternativas cuando
las condiciones de la familia le exigen una reestructuracin. Sus lmites de los
subsistemas deben de ser firmes pero lo suficientemente flexibles como para permitir una
modificacin cuando las circunstancias cambian adaptandose al stress de forma
adecuada.

De este modo cuando la familia responde con rigidez a los cambios y desarrolla pautas
disfuncionales, la terapia estructural tiene como objetivo ayudarla y orientarla para
encontrar pautas alternativas de funcionamiento.

En el presente trabajo, se analiza un caso clnico, basndose la hiptesis en el modelo

estructural de Salvador Minuchin. Se exponen las sesiones a las que acudi la familia
hasta el momento con las respectivas intervenciones, as como las conclusiones a las que
se ha llegado.
CASO:

La madre (alcohlica en tratamiento AA), solicita ayuda teraputica ya que los tres hijos
presentaban problemas serios. Georget la mayor haba abortado voluntariamente hace 8
meses, Mila haba intentado suicidarse en dos ocasiones hace un ao y el hijo menor
Eder tena dos meses de estar vistindose de mujer. De este modo se inici el tratamiento
del sistema familiar utilizando el modelo estructural y las tcnicas creado por Salvador
Minuchin. Se estableci como hiptesis central una estructura disfuncional en la familia en
donde los lmites se encontraban difuso. Los resultados hasta el momento son
alentadores.

1. DESARROLLO

1.1 Ficha de identificacin y Genograma

Fecha: 2 de diciembre de 1999

Nombre: Familia X

Nombre del solicitante: Camila

Ocupacin: Empleada en saln de fiestas.

Edad: 41 aos / secundaria

 Nombre del padre: Eder

Ocupacin: comerciante-arbitro de football / secundaria.

Edad: 43 aos

Nombre de los hijos:

Georget 21 aos preparatoria (no estudian este momento)

Mila 20 aos - Secundaria trabaja como empleada de tienda

Eder 14 aos secundaria estudiante

1.2 Motivo de consulta:

Camila acude a consulta referida por un programa de radio. Reporta que sus tres hijos
tienen problemas siempre estn peleando, son muy inseguros, frustrados y estn muy
resentidos.

La hija mayor Georget abort hace 8 meses, Mila hace un ao intent suicidarse en dos
ocasiones y la madre reporta que adems fue violada por su cuado cuando tena cinco
aos de edad y Eder desde hace dos meses se viste ocasionalmente con ropa de su
madre y hermanas.

La madre es alcohlica desde hace 20 aos pero desde hace cuatro acude a alcohlico
annimos. La relacin de los hijos con ella es mala ya que los tres estn muy resentidos
por el abandono en que tuvo durante su alcoholismo activo y en la actualidad porque
pasa la mayor parte del tiempo con su grupo de AA.

El padre es alcohlico tambin pero no acude a AA. La familia lo reporta como muy
violento y agresivo verbal y fsicamente.

Camila quisiera saber adems cmo controlar a sus hijos ya que no la obedecen siento
que ya perd todo el control sobre ellos, slo a su pap le hacen caso porque les pega.
Para facilitar la comprensin y secuencia del caso se cambi el orden del formato
establecido enumerndose cada una de las sesiones con sus respectivos objetivos y
tratamiento y anlisis de las interacciones y estructura familiar.

3.3 Explicacin, tratamiento y elaboracin del mapa estructural de cada una de las
sesiones:

Sesin I:

En esta primera sesin slo acudieron la madre y sus dos hijos Georget y Eder.
Comentaron que Mila estaba enojada y no quiso venir y el padre es muy difcil y no est
de acuerdo con la terapia.

Lo que pudo observarse en la primera instancia es que la madre se sent en medio de

los hijos, los cuales se mostraron muy tensos sobretodo Eder el cual se mova
constantemente de su silla y se frotaba una mano contra la otra.

Llam mucho la atencin el hecho de que cuando se les pregunt por el motivo de
consulta, contestaron con evasivas, por lo que el terapeuta tuvo que enfrentar sobretodo a
la madre que fue quien solicit la cita. Al tocarse el tema Georget se puso a llorar y cont
que qued embarazada de su novio pero que ste tomaba mucho

Georget : corno yo no quera una familia corno la ma por eso decid abortar, pero me
siento muy mal, muy culpable por lo que hice.

Eder: (Permanece callado y cada vez se inclinaba ms al escuchar la historia de su

hermana.)

Camila : (Tambin permaneca en silencio y lloraba)

Terapeuta: Camila que sientes respecto a lo que acaba de mencionar Georget?

Camila: Yo Le dije que ese novio no le convena pero nunca me obedece

Georget: Eso no es cierto adems t slo te preocupas por Mila y no por mi

Camila: Es que t sabes que Mila tiene muchos problemas

Georget: Eso no es, es que es tu consentida, nada ms te importa ella

Terapeuta: Se ve que la discusin entre tu mam y tu hermana te altera, tienes una

posicin de no querer escuchar casi te estas tapando los odos.

Eder: Esto lo escucho siempre y ya no quiero pero es cierto lo que dice mi hermana Mila
es su preferida y a ella slo le importa su grupo, se la pasa ah todo el tiempo.

Este tipo de interacciones se repitieron constantemente, en donde los hijos le

reprochaban a la madre su abandono y preferencia por Mila, a lo que la madre se
defenda llorando y pidindoles perdn por su conducta de antes cuando beba.

Un dato importante es que Eder coment que se vesta de mujer para llamar la atencin
de su madre y de hecho le haba resultado porque ahora que estaba preocupada por l
haba faltado a algunas de sus sesiones.

Se plante la siguiente hiptesis: Los hijos estn presentando conductas disfuncionales

para llamar la atencin de la madre. Existen lmites difusos entre el subsistema de los
hijos y padres, en donde por lo visto en sesin Georget y Eder estn por encima de la
madre.

Se le dijo a la madre que por el momento se necesitaban ms sesiones para investigar

qu era lo que estaba pasando en la familia para que sus hijos hubieran decidido
presentar esas conductas y que indudablemente todos los miembros estaban
involucrados. (Re encuadramiento, el terapeuta desvi la atencin de la conducta
sintomtica de los hijos involucrando a toda la familia).

Se establecieron sesiones de una hora cada semana y se invit a la hija faltante y al

padre, pero los tres contestaron que el padre no iba a acudir porque no estaba de acuerdo
con la terapia. Se tom nota de este comentario.

Sesin 2:

En esta sesin se integra Mila la cual se le observa con ms fuerza que a los dems
miembros. Se sienta en una silla apartada de los otros tres integrantes. La sesin con ella
tuvo mayor fluidez. Vuelve a observarse una vez ms que los lmites estn totalmente
difusos al igual que las jerarquas. Mila ocupa un lugar superior a sus hermanos y es ella
por tanto la que ms ataca a su madre.

Mila: Mi mam no tiene carcter, todos hacemos lo que queremos especialmente Eder,
nunca la obedece.

Terapeuta: Bien, di lo mismo pero dirigindote a tu mama.

Mila: T no sabes imponerte, Eder hace lo que quiere y Georget tambin (hacia Camila)

Eder: No te metas

Mila: Cllate escluinque no llegaste ayer como a las 11?

Camila: No le hables as, adems t tampoco obedeces.

Mila: Necesita alguien que le diga lo que est mal, a ti siempre te promete y no te cumple;
y Georget por ejemplo no le prohibiste hablar por telfono con ese y no te hace caso Le
repites y repites que cuelgue y ella como si nada. Adems cmo es posible que despus
de que yo te doy de gritos, me ofrezcas de cenar y planchar mi ropa? No te respetas
nunca mam, no tienes remedio.

(Eder baja la cabeza y se tapa los odos. La madre tambin guarda silencio.)

Terapeuta: Georget se parece esta discusin a las que se dan en la casa?

Georget: Si mucho, ella (seala a Mila siempre se mete), siempre nos peleamos y
gritamos y ella (seala ahora la madre nunca hace nada) (Georget empieza a llorar).

Terapeuta: Voltea tu silla y dselo a t mam.

Georget: T nunca haces nada mam!

La madre empieza a llorar y sin mirarla de frente comenta:

Camila: T sabes que he hecho todo lo posible y que he querido cambiar

Mila: Si como no.

Terapeuta: Mila esto es algo que t mam y tu hermana tienen que resolver entre ellas.
Guarda silencio por favor.

Terapeuta: Contine doa Camila, pero vea a su hija directamente, ella necesita
escucharla.

Camila: Se me hace muy difcil

Terapeuta: Intente ya ver que si puede.

Camila: Hija hago lo que puedo pero ustedes no me obedecen.

Georget: Mi pap nos pega y nos insulta y t tampoco haces nada

Camila: Es que no puedo hacer nada

Mila: Si puedes hacer

Terapeuta: Mila (la mira directamente para que guarde silencio)

El terapeuta al observar esta interaccin y como se dan los canales de comunicacin

obtiene una segunda hiptesis: La conducta de los tres hijos cumple la funcin de forzar a
la madre a ocupar el nivel jerrquico que le corresponde en la familia. Los hijos estn
cansados de su actitud pasiva y de mantenerse en un nivel por debajo de ellos, quieren
que ella ejerza su autoridad. Mila, que es la ms agresiva con ella se encuentra muy
enojada al tener que ocupar el rol de hijo parental, rol del cual tambin obtiene ganancias
secundarias. Los lmites se encuentran en esta familia muy difusos.

De este modo el tratamiento a seguir pretende corregir esta jerarqua incongruente. Es

decir reestructurar la organizacin familiar, ayudando a la madre a establecer los lmites
correspondientes entre sus hijos y ella. Por otros pedazos de la interaccin no transcrita
en este trabajo, se observ que toda la familia presenta una coalicin en contra del padre
a quien le tienen mucho rencor sobretodo porque se perciben impotentes hacia la
conducta agresiva de l. Sin embargo en este momento se pretende trabajar con la madre
primero respetando la resistencia de la familia de no incluir al padre, aunque se buscar
ms adelante integrarlo tambin a las sesiones.

Lo ideal sera trabajar con la coalisin en contra del padre y que la madre y ste
estuvieran en el mismo nivel superior, pero dadas las circunstancias se pretende primero
que la madre ocupe la jerarqua que le corresponde. Corno puede observarse en el mapa
se establece un lmite difuso entre Mila y Georget - Eder, esto se pens as ya que Mila ha
ocupado durante tanto tiempo una jerarqua tan superior que el terapeuta no quiso quitarle
el poder por completo.

Una vez establecida la hiptesis de trabajo el terapeuta cerr la sesin de la siguiente

manera:

Terapeuta: Doa Camila despus de observar cmo se relacionan entre s veo que esta
familia es como un barco que ha estado a la deriva durante mucho tiempo. S corno usted
lo coment hace un momento que ha hecho un gran esfuerzo ante su alcoholismo, esto
habla de la gran fuerza interna que posee al haberse decidido a control este problema ,
por esto mismo ha llegado el momento que ocupe nuevamente su puesto corno capitn
de este barco. Ustedes (dirigindose a los hijos) sern los grilletes del banco, sus
ayudantes. (Mila, Eder y Georget suspiraron con alivio, pero Eder se par y dijo Viva!).

Terapeuta: Sus hijos necesitan de su autoridad y para ejercerla ms fcilmente le voy a

pedir que elabore un reglamento sobre horarios y obligaciones de cada uno y las
consecuencias sobre el incumplimiento. Una vez que lo haga se reunir con sus hijos
para que conozcan las reglas. Habr situaciones que se puedan negociar dentro del
rango que usted misma establezca, es decir si el horario de llegada de Georget, usted lo
estableci a las 9.00pm si ella no est de acuerdo se puede negociar media o una hora
ms, usted es la que pone el rango, aunque habr ciertas cosas que no podrn
negociarse (dirigindose a los hijos con la mirada) recuerde que usted es el capitn de
este barco. Queda claro? (vista hacia los hijos nuevamente) (Los tres asienten con la
cabeza complacidos).

Camila: Lo que sucede es que luego gritan tanto entre ellos que mi voz no se escucha
Terapeuta: Doa Camila venga para ac (El terapeuta toma una silla vaca y le pide que
se suba en ella) Cuando su voz no se escuche que estoy segura que no va a suceder
porque los grilletes de un barco saben que tienen que escuchar al capitn se va a subir a
una silla como ahora y se har or.