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Cefaleas

Chapter January 2008

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Otman Fernndez Concepcin

Hospital Baca Ortz
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92 Medicina General Integral
Concepto
La cefalea es un sntoma frecuente, a menudo
incapacitante, pero que, rara vez, amenaza la vida del
paciente. Esta afeccin puede constituir un trastorno
primario migraa, cefalea en racimos o cefalea ten-
sional o ser un sntoma secundario de otros trastor-
nos, como infeccin aguda sistmica o intracraneal,
tumor cerebral, trauma craneal, HTA severa, hipoxia
cerebral y muchas afecciones oculares, nasales, de
garganta, dientes, odos y vrtebras cervicales. En
ocasiones, no se encuentra una causa evidente.
La cefalea se produce por estimulacin, traccin o
presin en cualquiera de las estructuras craneales sen-
sibles al dolor: todos los tejidos que recubren el cr-
neo, los pares craneales V, IX y X, los nervios
cervicales superiores, los grandes senos venosos
intracraneales, las grandes arterias de la base cere-
bral, las grandes arterias durales y la duramadre de la
base del crneo. La dilatacin o contraccin de las
paredes de los vasos sanguneos estimula las termina-
ciones nerviosas, y causan dolor. El origen de la ma-
yor parte de las cefaleas es extracraneal ms que
intracraneal.
Diagnstico
Algunas recomendaciones para el mdico que se
enfrenta a un paciente con cefalea son:
1. Realizar un interrogatorio exhaustivo sobre las
caractersticas del dolor, manifestaciones acom-
paantes y caractersticas temporales.
Otman Fernndez Concepcin
Alejandro Pando Cabrera
2. Hacer examen fsico neurolgico y clnico detalla-
do que incluya fondo de ojo.
3. Indicar estudios de neuroimagen, tomografa axial
computarizada (TAC) o imagen por resonancia
magntica (RMN) solo cuando los dos pasos an-
teriores han llevado a la sospecha de una lesin
estructural intracraneal o es preciso descartarla
en el proceso diagnstico. Existe un grupo de fac-
tores que se pueden considerar como signos de
alarma, ante estos el paciente debe ser remitido
al neurlogo y, con seguridad, sern necesarios es-
tudios de neuroimagen. Estos son:
a) Cefalea de reciente comienzo, sobre todo, des-
pus de los 40 aos.
b) Cefalea de carcter progresivo.
c) Cefalea muy focalizada en un rea de la cabeza.
d) Cefalea que despierta al paciente en la madru-
gada.
e) Presencia de signos neurolgicos focales.
f) Crisis epilpticas asociadas.
g) Presencia de papiledema bilateral.
El interrogatorio debe ser exhaustivo, dirigido a bus-
car los datos necesarios para el diagnstico causal y
otros de importancia teraputica. Se propone un cues-
tionario donde se incluyen todos los elementos que se
han de considerar ante un paciente con cefalea:
Es un problema nuevo o un padecimiento previo?
Desde cundo le duele?

Cmo, dnde, cundo y con qu intensidad le duele?
Se siente algo ms que el dolor de cabeza?
Qu factores o hechos le desencadenan el dolor?
Qu hace cuando le duele y cmo se alivia?
Cunto le dura?
Con qu frecuencia se presenta?
Padece de alguna enfermedad o tiene antecedente
mdico de inters?
Tiene familiares que presentan lo mismo?
Cul y cmo es su actividad diaria?
La primera interrogante que se debe resolver est
relacionada con el tiempo de evolucin de la cefalea:
aguda o crnica. Tiene implicaciones diagnsticas di-
ferentes un dolor que aparece por primera vez y evo-
luciona en minutos, horas o das, a un padecimiento de
semanas, meses o aos.
La segunda pregunta explora las caractersticas de
la cefalea. Al preguntar cmo?, se busca el carcter
del dolor que puede ser pulstil, opresivo, quemante,
lancinante, etc. Dnde?, define su topografa he-
micraneal, frontal, occipital, frontooccipital, facial, di-
fusa, etc.. Al interrogar cundo?, se explora el mo-
mento del da en que aparece; tiene implicaciones
diferentes, una cefalea que se presenta, preferente-
mente, en las horas de la madrugada y la maana, a
otra que aparece en horas de la tarde o en cualquier
horario del da. La intensidad es otro factor que hay
que considerar, aunque es un elemento subjetivo, pues
depende del umbral doloroso de cada individuo y de
las caractersticas de su personalidad.
Cuando se interroga sobre si siente algo ms que el
dolor de cabeza, se precisan las posibles manifesta-
ciones que lo acompaan, algunos de los cuales orien-
tan hacia determinados tipos de cefalea o alertan sobre
procesos ms graves. Tambin es importante deter-
minar los factores o hechos que desencadenan el do-
lor, lo cual, adems de servir de apoyo en el diagnstico,
tiene importancia para las posibles medidas teraputi-
cas que se deben aplicar.
Al interrogar sobre lo que hace el paciente cuando
tiene el dolor se aclara an ms sobre la verdadera
intensidad. Una persona que durante el cuadro dolo-
roso deja de realizar sus actividades y guarda reposo,
con mayor posibilidad se debe a un dolor intenso, al
contrario de otro que puede continuar algunas de sus
tareas.
El cmo se alivia?, puede llevar a detalles diag-
nsticos y a elementos que se debern considerar en
el tratamiento. La duracin de la cefalea es un dato
Cefaleas 93
diagnstico imprescindible; tiene diferentes posibilida-
des etiolgicas un dolor mantenido todo el da y duran-
te das, a otro que aparece por crisis de pocas horas
de duracin. La frecuencia de presentacin nos per-
mite subclasificar determinados tipos de cefalea, y
optar por determinadas variantes de tratamiento, por
ejemplo, un migraoso cuyas crisis se presentan una
vez al mes, solo requerir tratamiento para la crisis, a
diferencia de otro cuyas crisis sean semanales, en quien
estara indicado el tratamiento profilctico con medi-
camentos.
Como la cefalea puede ser un sntoma que acom-
paa muchas enfermedades neurolgicas y extraneu-
rolgicas, el conocimiento de las enfermedades que
padece el paciente puede orientar hacia el diagnsti-
co; igualmente, algn antecedente mdico que pudiera
estar relacionado. La migraa es un proceso de carc-
ter hereditario, por ello, precisar la existencia de ante-
cedentes familiares puede apoyar este diagnstico.
Finalmente, existen dos preguntas importantes, tan-
to para el diagnstico como para el tratamiento que se
debe seguir. Hay determinadas profesiones dirigen-
tes, secretarias, intelectuales que quienes las practi-
can estn propensos a la cefalea tensional, aunque no
es privativa de ellos; al igual, las personas con situa-
ciones personales o laborales estresantes son proclives
a ella y, muchas, veces no refieren estos elementos
que son la clave del diagnstico y de la posible solu-
cin de su cefalea.
Cefalea aguda
Una cefalea aguda es un episodio de dolor de cabe-
za que se instala en minutos, horas o pocos das, por lo
general, es la primera vez que el individuo tiene un
dolor de cabeza similar o existe una variacin en rela-
cin con los dolores que padece regularmente. A con-
tinuacin se hacen algunas consideraciones que
ayudarn al diagnstico. Ante la sospecha de algn
proceso que requiera estudios complementarios como:
estudio del LCR, estudio de neuroimagen u otro, el
paciente debe referirse a la atencin secundaria de
salud.
Un paciente con dolor de cabeza agudo, de intensi-
dad y dems caractersticas variables, acompaado
de fiebre, hace pensar en algn proceso infeccioso.
Si, adems, se comprueba rigidez de nuca, se debe
sospechar una meningoencefalitis y estar indicada la
puncin lumbar y estudio del LCR. La ausencia de
94 Medicina General Integral
signos menngeos obliga a buscar proceso infeccioso
de estructuras vecinas o de carcter sistmico. Si no
se puede precisar el foco de infeccin, se deber ob-
servar al paciente durante los prximos das pues la
ausencia de fiebre y signos menngeos, no descarta,
del todo, la infeccin del sistema nervioso.
En ausencia de fiebre, la presencia de signos
menngeos obliga a buscar una hemorragia subarac-
noidea, para lo cual se indica la TAC de crneo simple
y, cuando esto es impracticable y no existen signos
focales, se recurre a la puncin lumbar en busca de
hemates en el LCR. La presencia de hemates
crenados o de un sobrenadante xantocrmico tras la
centrifugacin, pueden ser tiles para la diferencia-
cin de una puncin hemorrgica, siempre que el an-
lisis del LCR sea rpido.
Cuando esta cefalea de inicio sbito se acompaa
de signos neurolgicos focales, tambin de inicio agu-
do, se debe pensar en un ictus accidente cerebro-
vascular, ms probablemente hemorrgico o emblico,
aunque tambin de naturaleza aterotrombtico arterial
o venoso. En este caso, no est indica la puncin lum-
bar, sino la TAC de crneo simple. Un cuadro similar
de instalacin menos rpida pudiera ser provocado por
lesiones tumorales, hematoma subdural o absceso ce-
rebral, sobre todo si se asocian signos de hipertensin
endocraneana. Ante estas sospechas clnicas los es-
tudios de imagen, TAC o IRM, son imprescindibles.
Si el paciente sin fiebre no presenta signos menn-
geos ni neurolgicos focales y no existe hipertensin
endocraneana, se deben precisar determinados ele-
mentos que pueden ser causantes especficos. Un gru-
po de procesos puede provocar una cefalea vascular
que simula una migraa. Dentro de estos se tienen:
crisis hipertensiva, exposicin prolongada al sol, con-
sumo de medicamentos vasodilatadores nitritos,
anticlcicos, etc., intoxicacin alcohlica en algu-
nas personas ingesta de bebidas alcohlicas en pe-
queas cantidades, consumo de drogas prohibidas
como cocana, crack, herona, etc. Tambin aparece,
en este grupo, la cefalea producida por episodios fe-
briles, hipoglicemia, el estado postictal y la asociada al
perodo menstrual.
Otro grupo es el causado por hipotensin del LCR.
En determinadas oportunidades despus de una pun-
cin lumbar puede quedar un trayecto fistuloso, de
manera transitoria, que deja el trocar y que provoca
una cefalea caracterizada por su aparicin cuando el
paciente se sienta o se pone de pie y mejora o desa-
parece con el decbito. Se ha definido que las mujeres
jvenes y de poca masa corporal y los individuos que
padecen de cefaleas crnicas previas, tienen mayor
riesgo de sufrir una cefalea pospuncin. Tambin por
hipotensin del LCR es la cefalea que produce la
hipotensin arterial y la deshidratacin, en la cual el
interrogatorio y examen fsico mostrarn los signos de
ello y la causa del proceso.
La cefalea que se presenta despus de un trauma
craneal puede afectar al paciente desde varios das
hasta semanas, puede ser difusa o localizada al lugar
del traumatismo y asociarse a un cuadro vertiginoso
de igual duracin. No obstante, se debe observar en
los das sucesivos al trauma, siempre que el examen
fsico y fondo de ojo muestren normalidad. Especial-
mente, en ancianos o alcohlicos, la persistencia de
una cefalea postraumtica localizada, aun sin signos
focales o hipertensin endocraneana, debe hacer sos-
pechar un hematoma subdural a lo cual son ms
proclives por la atrofia cerebral que por lo habitual se
presenta.
Cefalea crnica
Se trata de dolores de meses de evolucin, igual-
mente ser necesario definir si se trata de cefaleas
primarias, las cuales son enfermedades especficas en
las que el sntoma principal es la cefalea o cefaleas
secundarias a otras condiciones, en las cuales la cefa-
lea es un sntoma ms de la enfermedad. Las cefaleas
primarias ms frecuentes son: migraa, cefalea tipo
tensin y cefaleas trigeminales autonmicas; dentro
de estas ltimas se destacan la cefalea en racimos y
la hemicrnea paroxstica crnica. A continuacin, se
analizan las particularidades de estas entidades.
Migraa
La migraa es un proceso de desarrollo episdico,
en el que la cefalea es el componente predominante,
con fases asintomticas entre las crisis. El diagnstico
es eminentemente clnico.
La causa de la migraa es desconocida y su
fisiopatologa no se comprende an del todo. Se sabe
que existen cambios en el flujo sanguneo arterial en el
cerebro y las cubiertas craneales, pero no est claro si
la vasodilatacin y la vasoconstriccin son una causa
o la consecuencia de la migraa. De acuerdo con la
hiptesis de la depresin cortical propagada cambios
bsicos en la corteza cerebral, en la que se produce

un pico de hiperpolarizacin seguido de despolariza-
cin, esta inducira una reaccin inflamatoria neu-
rgena con vasodilatacin, activacin linfocitaria y
permeabilizacin de los capilares. Esta inflamacin
dara lugar a una irritacin de las fibras sensitivas
perivasculares del trigmino, que inician una cascada
de reacciones responsables de los cambios en el flujo
sanguneo y, con ello, una cefalea grave. Las malfor-
maciones vasculares intracraneales, en cambio, son
una causa rara de cefalea pseudomigraosa.
La migraa puede estar precedida por un breve
perodo prodrmico con depresin, irritabilidad, inquie-
tud o anorexia y puede asociar un aura en el 10 al 20 %
de los casos. El aura, generalmente, precede a la ce-
falea en no ms de 1 h, aunque, a veces, persiste con
ella. Consiste en un dficit neurolgico transitorio y
reversible, visual, somatosensitivo, motor o del lenguaje.
En la mayora de los casos, existe un aura visual en
forma de luces relampagueantes, escotoma centellean-
te y espectros de fortificacin.
Los sntomas generalmente siguen un determinado
patrn en cada paciente, excepto porque las cefaleas
unilaterales no siempre aparecen en el mismo lado.
Los episodios pueden ser diarios o aparecer solo una
vez cada varios meses. El diagnstico se basa en el
patrn sintomtico cuando no hay evidencia de pato-
loga intracraneal. La migraa es ms frecuente cuan-
do existen antecedentes familiares de migraa o aura
visual. No se dispone de pruebas diagnsticas tiles,
salvo para excluir otras causas.
Los criterios diagnsticos establecidos por la So-
ciedad Internacional de Cefalea International Heada-
che Society (IHS) para la migraa sin aura y con
aura, se muestran a continuacin.
Migraa sin aura:
1. Haber presentado por lo menos cinco episodios
que cumplan los criterios B-E.
2. Ataques de cefalea cuya duracin vara entre 4 y
72 h sin tratar o tratados sin xito. En menores
de 15 aos, los ataques pueden durar de 2 a 48 h.
Si el paciente se duerme y se despierta sin migra-
a, la duracin del ataque se considera hasta el
momento de despertar.
3. La cefalea ha de tener al menos dos de las carac-
tersticas siguientes:
a) Localizacin unilateral.
b) Calidad pulstil.
c) Intensidad moderada o grave altera o impide
las actividades diarias.
Cefaleas 95
d) Se agrava con las actividades fsicas de rutina
subir escaleras, caminar, etc.
Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos
uno de los sntomas siguientes:
Nuseas, vmitos o ambos.
Fotofobia y fonofobia.
La historia clnica y las exploraciones fsica y neuro-
lgica y, en caso necesario, las investigaciones oportu-
nas, determinan una cefalea sintomtica o secundaria.
Migraa con aura:
1. Haber presentado, por lo menos, dos ataques que
cumplan el criterio B.
2. El aura debe cumplir por lo menos tres de las ca-
ractersticas siguientes:
a) Uno o ms sntomas completamente reversibles
que indiquen disfuncin cortical cerebral focal,
de tronco cerebral, o ambas.
b) Por lo menos un sntoma de aura se desarrolla
de forma gradual durante ms de 4 min o apa-
recen dos o ms sntomas sucesivamente.
c) Ningn sntoma de aura supera los 60 min. Si
se presenta ms de un sntoma de aura, la du-
racin aceptada se ha de aumentar proporcio-
nalmente.
d) La cefalea sigue al aura con un intervalo libre
de menos de 60 min puede empezar antes o a
la vez que el aura.
e) La historia clnica, la exploracin neurolgica y,
en su caso, las investigaciones oportunas, des-
cartan una cefalea secundaria o sintomtica.
La clasificacin de la IHS, de 2004, recoge, en un
subgrupo, las complicaciones de la migraa, y en l
contempla las entidades siguientes:
Migraa crnica.
Status migraoso.
Aura persistente sin infarto.
Infarto migraoso.
Crisis epilpticas inducidas por la migraa.
La cefalea crnica se define como aquella cefalea
de una duracin superior a 15 das al mes sin abuso de
analgsicos. Hasta en el 80 % hay abuso de analg-
sicos o ergticos. Existe una amplia variabilidad inter-
individual respecto a la dosis y frecuencias de consumo
precisas para desencadenar cefalea de rebote tras su
supresin, lo que motiva que se puedan encontrar pa-
96 Medicina General Integral
cientes con abuso de analgsicos que no alcancen las
dosis anteriores.
La IHS propone como criterios diagnsticos de abu-
so de analgsicos/ergticos los siguientes:
Uso diario de analgsicos al menos por 3 meses.
Mejora o curacin tras el cese del consumo.
Uno de los siguientes:
50 g de cido acetilsaliclico al mes o equivalente.
100 tabletas por mes de barbitricos o no narc-
ticos.
Narcticos.
Ergticos diarios: 2 mg por v.o., 1 mg rectal.
Cefalea tipo tensin
Se trata de un dolor bilateral, de calidad opresiva,
intensidad ligera a moderada, de una duracin entre
30 min y 7 das, que no se agrava por la actividad
habitual. La mayora de las veces no se acompaa de
nuseas o vmitos, raramente, fotofobia o fonofobia.
Con frecuencia, se asocia a dolor al palpar en los pun-
tos musculares al nivel de las sienes y la regin
occipitocervical.
La clasificacin de la IHS incluye tres formas de
cefalea tipo tensin:
1. Cefalea tipo tensin episdica infrecuente. Al
menos 10 episodios que ocurren menos de una vez
por mes y menos de 12 por ao, como promedio.
2. Cefalea tipo tensin episdica frecuente. Al me-
nos 10 episodios que ocurren ms de 1 da y me-
nos de 15 das por mes, por al menos 3 meses; o
12 das o ms y menos de 180 das por ao.
3. Cefalea tipo tensin crnica. Cefalea que ocu-
rre ms de 15 das por mes durante al menos
3 meses, o 180 o ms das en el ao.
Cada forma se clasifica en dos tipos de acuerdo
con la presencia o no de dolor a la palpacin de la
musculatura epicraneal.
Se debe tener en cuenta que este tipo de cefalea se
asocia, con frecuencia, a altos niveles de ansiedad,
trastornos depresivos y rasgos histrinicos e hiponcon-
dracos, que pueden enmascarar las verdaderas ca-
ractersticas y exagerar las manifestaciones.
Como en la migraa, en la cefalea tipo tensin, el
examen neurolgico incluyendo el fondo de ojo debe
ser normal y no deben ser indicados de manera rutina-
ria los estudios de imagen, puncin lumbar o electro-
encefalograma. Este ltimo estudio, muy aferrado en
la poblacin y, tradicionalmente, en la mente de los
mdicos, carece de utilidad para determinar posibles
causas estructurales o para identificar los distintos
subgrupos de cefalea.
Cefaleas autonmicas trigeminales
En este grupo se incluyen tres tipos de cefaleas pri-
marias que comparten ciertas caractersticas comu-
nes y se distinguen entre s por algunas caractersticas;
pero esta distincin es crucial para el tratamiento que
requieren. Estas son:
1. Cefalea en racimos.
2. Hemicrnea paroxstica.
3. Cefalea unilateral neuralgiforme de corta duracin
con inyeccin conjuntival y lagrimeo (siglas en in-
gls, SUNCT).
Cefalea en racimos
Se caracteriza por crisis de dolor muy intenso, es-
trictamente unilateral, de localizacin orbital, supra-
orbital, temporal o alguna combinacin de estos sitios,
de una duracin entre 15 y 180 min y puede ocurrir
entre 1 y 8 veces por da. Las crisis se asocian a uno
o ms de las siguientes manifestaciones, las cuales
son siempre ipsilaterales al dolor: inyeccin conjuntival,
lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin en la
frente y la hemicara, miosis, ptosis y edema palpebral.
Muchos pacientes se ponen inquietos o agitados
durantes los ataques. Es ms frecuente en varones.
Los desencadenantes del dolor incluyen el alcohol, el
sueo y los cambios de presin atmosfrica.
Puede dividirse en episdica y crnica. En la forma
episdica las crisis ocurren por perodos que duran entre
7 das y 1 ao, separado por perodos libres de dolor
mayores de 1 mes. En la forma crnica los ataques
ocurren durante ms de un ao, sin remisin o con
remisiones por menos de 1 mes.
Hemicrnea paroxstica
Son ataques con caractersticas del dolor similares
a las descritas arriba, asociados a sntomas y signos
iguales a la cefalea en racimos, pero su duracin es
mucho menor (2-30 min), las crisis son ms frecuen-
tes, y ocurren con mayor periodicidad en mujeres. Los
criterios diagnsticos de la IHS requieren de 20 ata-
ques con las caractersticas descritas. Una propiedad
esencial es que responde o desaparece, totalmente,
con la indometacina.

Cefalea unilateral neuralgiforme de corta
duracin con inyeccin conjuntival
y lagrimeo
Este sndrome se caracteriza por crisis de dolor de
corta duracin, ms breves (5-240 seg) que las for-
mas antes descritas, ocurren con mayor frecuencia
(3-200/da), y se acompaan con mucha frecuencia
de lagrimeo abundante y enrojecimiento del ojo
ipsilateral. Los criterios de la IHS requieren, al menos,
20 ataques con estas caractersticas. Se debe desta-
car que lesiones de la fosa posterior o de la glndula
hipfisis, pueden simular un SUNCT.
Existe otro grupo de cefaleas primarias no incluidas
en los grupos anteriores:
Cefalea primaria de esfuerzo.
Cefalea primaria de la tos.
Cefalea primaria por ejercicio.
Cefalea primaria asociada a la actividad sexual.
Cefalea preorgsmica.
Cefalea hpnica o inducida por el sueo.
Cefalea primaria por los cambios de tiempo.
Hemicrnea continua.
Cefalea diaria persistente de inicio reciente.
La hemicrnea continua es una cefalea estrictamen-
te unilateral, persistente, que responde a la indome-
tacina. Es habitual que la cefalea dure ms de 3 meses,
con frecuencia diaria y continua sin perodos libres de
cefalea, con intensidad moderada, pero con exacer-
baciones graves. En los perodos de exacerbaciones
se asocia al menos a inyeccin conjuntival o lagrimeo,
congestin nasal o rinorrea, y ptosis, miosis o ambas.
Es obligatorio determinar si hay lesin estructural cau-
sal de este proceso.
Cefaleas secundarias
Se debe pensar en una hipertensin endocraneana
(HEC) ante un paciente con cefalea subaguda o cr-
nica con tendencia progresiva que aumenta con la
maniobra de Valsalva pujos, tos, esfuerzos fsicos,
que aparece o empeora en la madrugada o en la ma-
ana, acompaada o no de vmitos y oscurecimientos
visuales transitorios, lo cual se corrobora con la obser-
vacin de papiledema bilateral en el fondo de ojo. Las
caractersticas de la cefalea por HEC se pueden re-
sumir en:
Localizacin difusa.
Carcter opresivo y pulstil o indefinido.
Cefaleas 97
Ms intenso en la madrugada y en el horario de la
maana.
Aumenta con el esfuerzo, la tos y el pujo.
Progresivo en el tiempo.
Manifestaciones asociadas: vmitos sobre todo,
en las maanas, oscurecimientos visuales transi-
torios, constipacin, bradicardia y diplopia falso
signo de focalizacin.
Papiledema bilateral en fondo de ojo.
Estos pacientes deben ser remitidos al nivel secun-
dario, donde podrn recibir la atencin requerida. Es-
tarn indicados los estudios de neuroimagen (TAC,
IRM) tengan o no signos neurolgicos focales, pues
es muy probable la presencia de una lesin ocupativa
intracraneal. Si los estudios de imagen niegan la exis-
tencia de este tipo de lesiones, se debe practicar pun-
cin lumbar con medicin de la presin del LCR y
estudio de este, a fin de descartar procesos infeccio-
sos crnicos que causan cuadro similar. La hipertensin
comprobada del LCR y ausencia de estos procesos
llevarn al diagnstico de una hipertensin endo-
craneana benigna (HEB), diagnstico estrictamente
de exclusin que se debe dar con mucha cautela.
Tratamiento de las cefaleas
Para tratar con xito los trastornos cefallgicos pri-
marios es preciso un diagnstico exacto del tipo de
cefalea que se presenta y respetar principios genera-
les que son aplicables a la mayora de estos procesos:
Evitar los factores desencadenantes.
Aplicar medidas profilcticas o preventivas.
Tratamiento sintomtico.
Recientes avances cientficos han aumentado el
entendimiento de la cefalea y sus mecanismos, y per-
mitido la creacin de tratamientos efectivos. Hoy, los
pacientes que sufren dolores de cabeza tienen ms
opciones de tratamiento, sin embargo, tan importante
como la visita al mdico y el uso de medicamentos, el
paciente requiere, tambin, el entendimiento de sus pro-
blemas, identificar los factores que precipitan el dolor
y trabajar, paciente y mdico, como una unidad tera-
putica.
Tratamiento de la migraa
Tratamiento preventivo
Medidas no farmacolgicas. Ciertos factores pue-
den precipitar o desencadenar la crisis migraosa.
98 Medicina General Integral

Cuando el patrn del ataque sugiere que el paciente circunstancias procede pautar un tratamiento preven-
es sensible a un estmulo que acta como precipitante, tivo cuyo objetivo ser reducir la frecuencia de las
evitarlo constituye un elemento esencial del tratamien- crisis en al menos un 50 %.
to. Para identificar los desencadenantes especficos Las opciones para el tratamiento farmacolgico se
para cada paciente es recomendable utilizar un calen- resumen en la tabla 93.1.
dario de las crisis donde se pueda evidenciar la aso- Como se muestra, las dosis son generalmente infe-
ciacin entre elementos de la dieta, u otros factores, riores a las usadas en otras indicaciones y se puede
con la aparicin del ataque. obtener mejora a partir de las 4 a 6 semanas de trata-
Los precipitantes de la dieta son variados y entre miento. Esta pauta se establecer con una duracin
ellos estn: alcohol especficamente, los vinos rojos, de 3 a 6 meses mximo 9 meses, y se observar el
alimentos que contienen tiramina quesos, cerveza, beneficio teraputico, incluso en los perodos de des-
alimentos en conserva enlatados o no, embutidos, canso. El tratamiento podr repetirse, en caso de ser
chocolates, exceso de condimentacin y alimentos necesario, en sucesivas ocasiones.
horneados con levadura. No se trata de suprimirle al
Tabla 93.1
paciente todos estos elementos de la dieta, sino nica-
mente los que identificamos como desencadenantes Frmaco Dosis
para cada individuo.
Otros factores precipitantes que se encuentran con Betabloqueadores
Propranolol 40-160 mg, en 2-3 tomas en 24 h
bastante regularidad, son relacionados a continuacin: Atenolol 50-100 mg, en 1 toma diaria
Tensin emocional o el estrs, como respuesta a Nadolol 20-120 mg, en 1 toma diaria
una vida diaria de mucha presin. Metoprolol 100-200 mg, en 2 tomas diarias
Falta de sueo o el exceso de este. Timolol 10-60 mg, en 2 tomas diarias
Ayuno prolongado. Bloqueadores de los canales del calcio
Exposicin prologada al sol. Flunarizina 2,5-5 mg/da, en 1 toma, al acos-
Agotamiento fsico o mental. tarse
Factores hormonales como el perodo menstrual y Nicardipina 40-60 mg/da, en 1-3 dosis
Verapamilo 80-240 mg/da, en 1-3 dosis
el inicio del embarazo.
Otros factores ambientales como los cambios de Antidepresivos tricclicos
temperatura o del estado del tiempo, las luces Amitriptilina 10-50 mg, antes de acostarse (ini-
fluorescentes o intermitentes, las pantallas de las cio gradual)
computadoras, los olores fuertes y las alturas.
Antiserotoninrgicos
Metisergida 2-6 mg/da (nios 0,25 mg/kg de
De este modo, pueden resultar de ayuda los aspec- peso/da)
tos siguientes: patrn de sueo regular, horario de co- Ciproheptadina 8-16 mg/da
mida regular, prctica de ejercicio, evitar al mximo el Pizotifeno 0,5-1,5 mg/da
estrs, as como la relajacin excesiva, y los factores Antiinflamatorios no esteroideos
desencadenantes de tipo alimentario. El mensaje cla- Naproxeno 500-1 100 mg/da
ve es que el paciente debe buscar una cierta regulari- cido acetilsaliclico 375-1 300 mg/da
dad en sus hbitos, ms que adherirse a una lista prolija
Anticonvulsionantes
de prohibiciones de comidas y actividades.
cido valproico 20-30 mg/kg/da (inicio gradual:
10 mg/kg/da, en 1-2 dosis)
Tratamiento farmacolgico Topiramato 25-100 mg, en 1-3 dosis
Las indicaciones para el tratamiento preventivo con
frmacos han de establecerse de modo individualizado, Cuando el tratamiento preventivo no consigue su
cuando la frecuencia sea superior a 3 crisis al mes, se objetivo, se dice que la respuesta es insuficiente, y hay
trate de ataques de intensidad grave con limitacin muy que ajustar la dosis o cambiar a otro frmaco de dife-
importante de la vida diaria, los tratamientos sinto- rente grupo farmacolgico. Algunos autores y noso-
mticos no sean eficaces o produzcan efectos secun- tros indicamos la posibilidad de asociar betabloqueadores
darios, el aura resulte incapacitante o el paciente no y antidepresivos tricclicos ante el fracaso de estos usa-
tolere, psicolgicamente, los ataques. En las citadas dos de modo aislado.

Para la seleccin de la medicacin profilctica ms
favorable a cada paciente, se deben tener en cuenta
los aspectos siguientes:
1. Sobre los betabloqueadores:
a) Son los frmacos de eleccin en la profilaxis.
b) Se utilizan dosis inferiores a las necesarias para
el bloqueo beta.
c) La ausencia de respuesta a uno de ellos no anula
la posible eficacia de otros.
d) Efectos adversos ms frecuentes: bradicardia,
hipotensin, broncoespasmo, parestesias, au-
mento de peso, pesadillas, astenia, mareo, fati-
ga, depresin, disminucin de la libido y de la
capacidad sexual. Nadolol y atenolol tienen
menos efectos adversos sobre el SNC.
e) Contraindicados en: asmticos, pacientes con
bloqueos cardacos, as como en la enfermedad
arterial perifrica.
2. Sobre los anticlcicos:
a) Largo tiempo de latencia hasta conseguir los
efectos deseados (2 meses).
b) Principal representante la flunarizina, con efi-
cacia similar al propranolol.
c) Efectos adversos: sedacin, aumento de peso,
depresin, sintomatologa extrapiramidal, estre-
imiento verapamilo. Menor incidencia de
efectos secundarios el verapamilo.
d) Contraindicados en: embarazo, existencia de
arritmias, depresin y parkinsonismo.
3. Sobre los antidepresivos tricclicos:
a) El efecto antimigraoso es independiente del
antidepresivo.
b) Recomendado, especialmente, en pacientes que
padecen una cefalea tipo tensin asociada, ce-
falea crnica diaria migraa crnica o sintoma-
tologa depresiva.
c) Usar con precaucin en pacientes ancianos, por
sus efectos anticolinrgicos.
d) Contraindicada en: epilepsia, enfermedad pros-
ttica y glaucoma.
4. Sobre los antiserotoninrgicos:
a) Metisergida: se utliza poco en la actualidad, de-
bido a sus efectos secundarios que, auque son
poco frecuentes cuando se usan en las dosis
recomendadas y por cortos espacios de tiempo
aconsejable durante menos de 3 meses y nun-
ca ms de 6 meses, si se presentan, algunos
pueden ser muy graves: fibrosis retroperitoneal,
Cefaleas 99
pleural o de las vlvulas cardacas, insomnio,
calambres musculares, sobrepeso, edemas
maleolares.
b) Ciproheptadina: es especialmente til en nios.
c) Pizotifeno: tiene un perfil de eficacia y efectos
adversos similar a la flunarizina.
5. Sobre los antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs):
a) Eficacia preventiva demostrada en ensayos cl-
nicos controlados.
b) Naproxeno: especialmente til en la migraa
menstrual, a las dosis habituales y usadas des-
de 3 a 5 das antes de la menstruacin hasta 1 a
5 das siguientes.
6. Sobre los anticonvulsivos:
a) Eficaces en algunos ensayos clnicos aleatorios,
indicados, en especial, en la migraa con aura
prolongada.
b) Efectos secundarios ms frecuentes: hepato-
toxicidad, ganancia de peso, alopecia, rash cu-
tneo, alteraciones hematolgicas y temblor.
c) Contraindicado en: embarazo teratognico.
d) Topiramato: ha sido eficaz en ensayos clnicos
aleatorizados, con perfil de toxicidad ms bajo
que el cido valproico. El resto de anticonvul-
sivantes antiguamente utilizados carbama-
cepina, fenitona no cuentan con evidencias
que respalden su uso en la profilaxis de la mi-
graa.
Tratamiento de la crisis migraosa
Existe un grupo de medidas no medicamentosas muy
tiles, en muchos pacientes, para el alivio de la cefalea:
1. Poner bolsa de agua fra o hielo en la cabeza.
2. Poner los pies dentro de un recipiente con agua
caliente.
3. Aplicar crema mentolada por ejemplo, pomada
china en la piel de la espalda y el abdomen, nun-
ca en la cabeza.
4. Ingerir los medicamentos con un t o infusin ca-
liente, preferentemente con menta, o aplicar una
pincelada de la crema mentolada en la punta de la
lengua y tomar posteriormente el t.
5. Acostarse en cuarto oscuro y en absoluto silencio.
Tratamientos farmacolgicos
Hoy se cuenta con una variedad de medicamentos
que se pueden utilizar en la crisis de migraa. A conti-
nuacin se muestran estos medicamentos, agrupados
segn su mecanismo de accin (tabla 93.2).
100 Medicina General Integral
Tabla 93.2 Sobre los AINEs:
Solo son eficaces al principio de la crisis.
Frmaco Dosis y va de administracin
Inducen poca cefalea de rebote.

Analgsicos y AINES Los analgsicos simples y los combinados con

Paracetamol 1 000 mg cafena o codena son los principales involucrados en
cido acetilsaliclico 900-1 000 mg
la cefalea crnica diaria con abuso de analgsicos, por
Naproxeno 500-1 000 mg
Ibuprofeno 600-1 200 mg ello es importante evitarlos salvo que el paciente con-
Diclofenaco sdico 50-100 mg trole sus crisis con ellos y realice una vigilancia estric-
ta dirigida a evitar el abuso.
Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D (triptanes) Los AINEs presentan importantes efectos adver-
Sumatriptn 50-100 mg oral (mximo: 300 mg/24 h),
sos gastrointestinales, por lo que estn contraindicados
6 mg subcutneo (mximo: 12 mg/24 h),
20 mg intranasal (mximo: 40 mg/24 h) en pacientes con antecedentes de lcera gastrointes-
Rizatriptn 5-10 mg oral (mximo: 20 mg/24 h) tinal, hemorragias digestivas altas o enfermedad in-
Zolmitriptn 2,5-5 mg oral (mximo: 10 mg/24 h), testinal diverticular o inflamatoria. Para el tratamiento
5 mg intranasal (mximo: 10 mg/24 h) de crisis ocasionales no se recomienda la asociacin
Naratriptn 2,5 mg oral (mximo 5 mg/24 h)
de protectores gstricos.
Almotriptn 12,5 mg oral (mximo 25 mg/24 h)
Eletriptn 20-40 mg oral (mximo: 80 mg/24 h) Hay que tener presente la nefropata por abuso de
Frovatriptn 2,5 mg oral (mximo: 5 mg/24 h) analgsicos.
Sobre los triptanes:
Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1 = ergticos (con No se deben emplear como criterio de diagnstico
afinidad para los receptores de la dopamina y noradrenalina)
diferencial, en cuanto a su respuesta, en pacientes
Tartrato de 1-2 mg/100 mg oral
ergotamina con cefalea.
asociado a cafena Administrarlos en el aura no impide el progreso de
(ergofena, cafergot) la migraa.
Dihidroergotamina 0,5-1 mg oral o parenteral Son eficaces aun cuando su administracin sea tarda.
Antiemticos y procinticos
Poca induccin de cefalea de rebote.
Metoclopramida 10 mg oral o parenteral Son eficaces para disminuir las nuseas y vmitos.
Domperidona 10-30 mg oral o parenteral Permiten una mayor recuperacin de la actividad
Difenhidramina 25 mg oral o 20 mg parenteral laboral normal en un tiempo inferior a 2 h.
No se deben emplear juntamente con ergticos
porque potencian sus efectos secundarios cardio-
vasculares.
Efectos secundarios que recuerdan enfermedades
Otras opciones teraputicas graves: dolor precordial de origen no isqumico,
parestesias distales, y tensin de nuca. Suelen ser
En situaciones especiales y en casos de resistencia transitorios, con una duracin inferior a los 15 min.
a los frmacos descritos, se pueden usar las medidas Los ltimos frmacos de este tipo reducen al mni-
siguientes: mo dichos efectos secundarios, lo que los hace ms
Inhalacin de oxgeno con mascarilla al 100 %, recomendables.
durante 30 a 45 min. Contraindicados en cardiopata isqumica o alto
Metilprednisolona o prednisona de 40 a 80 mg has- riesgo cardiovascular, enfermedad de Raynaud y
ta 500 mg i.v./da, durante 3 das si es necesario, enfermedad vascular perifrica.
o bien dexametasona de 4 a 20 mg, reduciendo la
dosis en das subsiguientes. Aunque representan un importante avance en el tra-
Opiceos mayores, narcticos: meperidina. tamiento de la migraa, los triptanes son ineficaces en
Gabapentina: 1 200 mg/da. algunos pacientes.
Dado que la respuesta exitosa no resulta predecible,
La seleccin del medicamento debe realizarse de el tratamiento ptimo se ha de lograr a base de ensa-
manera individual, para ello se exponen una serie de yo-error, teniendo en cuenta que el fracaso con un
consideraciones que se deben tener en cuenta: triptn no excluye el xito de otro distinto.

Sobre los ergticos:
Incrementan las nuseas y los vmitos.
Elevado riesgo de desarrollar tolerancia, dependen-
cia, cefalea crnica diaria y cefalea de rebote.
Importantes efectos cardiovasculares.
Gran nmero de interacciones con frmacos de uso
frecuente Ej.: macrlidos, fluoxetina, fluvoxamina,
antifngicos, etc., al compartir la va metablica
del citocromo P450.
Riesgo de ergotismo tras sobredosis aguda o con-
sumo crnico de ms de 10 mg/semana, por
vasoespasmo generalizado.
Contraindicado en: nios, embarazo, hipertiroidismo,
fallo heptico, fallo renal, enfermedad vascular
perifrica, cardiopata isqumica, ictus, HTA gra-
ve y sepsis.
La administracin de dihidroergotamina asociada a
un antiemtico por va parenteral es tan efectiva como
los opioides, ketorolaco o valproato.
Sobre los antiemticos:
Administrados unos 30 min antes del preparado
analgsico, mejora la absorcin de este y, por tan-
to, su eficacia.
La metoclopramida, a diferencia de la domperidona,
atraviesa la barrera hematoenceflica y puede
producir discinesias, sobre todo, en nios y adoles-
centes.
La metoclopramida y la difenhidramina producen
sedacin.
Se considera una buena respuesta al tratamiento
sintomtico cuando el paciente se encuentra sin dolor
ni sntomas asociados a las 2 h de tomar la medicacin
o ambos han disminuido considerablemente. As mis-
mo, se juzga dicho tratamiento como inadecuado si no
responde al frmaco antes de 2 h, experimenta efec-
tos adversos significativos o hace aparicin una cefa-
lea de rebote.
Situaciones especiales
Migraa en la infancia. Si bien se pens, en un prin-
cipio, que la migraa era una afeccin propia del adul-
to hoy se sabe que tambin en nios, al menos desde
los 5 aos de edad, puede haber crisis de migraa con
una prevalencia del 10 % en algunos estudios. Tam-
bin se conoce que la prevalencia de migraa se
incrementa con la edad, y que hay una preponderan-
cia del sexo masculino que se invierte a partir de los
12 aos.
Cefaleas 101
Del mismo modo, se tiene conocimiento de que el
curso de la migraa no tiene nada que ver con la edad
de inicio, y que la tendencia es a la remisin o a la
curacin. Tambin se ha identificado el estrs escolar
como un factor de gran importancia en el desencade-
namiento de las crisis, incluso sin detectarse proble-
mas derivados de la escolarizacin.
En la clasificacin de la IHS, de 2004, aparece re-
cogido un subgrupo de sndromes peridicos de la
infancia relacionados con la migraa, que recoge las
categoras siguientes:
Vmitos cclicos.
Migraa abdominal.
Vrtigo paroxstico de la infancia.
Las guas teraputicas de la Academia Americana
de Neurologa y la Sociedad Infantil de Neurologa
concluyen que para el tratamiento de la crisis aguda
de migraa en nios mayores de 6 aos el ibuprofeno
y el paracetamol son efectivos, y el sumatriptn nasal
es el recomendado para adolescentes (>12 aos).
Para el tratamiento preventivo de las crisis de mi-
graa en la infancia se aconseja la ciproheptadina, la
flunarizina y el propranolol.
Migraa y embarazo. Aunque la migraa puede em-
pezar en el embarazo, esto no es frecuente. Por el
contrario, el embarazo es una condicin que suele
mejorar el patrn de una migraa preexistente, si bien
la migraa suele recurrir en el posparto. Tanto en un
caso como en el otro, la migraa per se no tiene re-
percusin alguna sobre el curso del embarazo ni sobre
la salud del feto.
El manejo de la migraa durante el embarazo se
debe enfocar sobre el control de los factores desenca-
denantes. Se debe evitar la medicacin, la primera
aproximacin intervensionista no ha de ser farmaco-
lgica, si bien es menester sopesar, siempre, el poten-
cial riesgo, ya que el desencadenamiento de un status
migraoso puede ser ms peligroso que cualquier me-
dicacin. De este modo, si se requiere empleo de fr-
macos, parece razonable comenzar por el paracetamol,
en dosis suficiente, de eleccin la va rectal. Si ha de
emplearse otra alternativa se deben evitar los triptanes,
si bien el sumatriptn no parece implicar un riesgo gra-
ve, y recurrir a los AINEs y al cido acetilsaliclico
siempre administrados por cortos perodos de tiem-
po, y solo en el 2do. y 3er. trimestres. Si la crisis
fuera ms grave existen como alternativas la clor-
promazina, el dimenhidrinato y la difenhidramina; la
102 Medicina General Integral
metoclopramida se debe restringir al 3er. trimestre.
En los casos refractarios puede plantearse el empleo
de corticoides dexametasona o prednisona. Si, final-
mente, se considera indicada la profilaxis, el frmaco
a emplear ha de ser un betabloqueador propranolol o
metoprolol.
Migraa y anticonceptivos orales anovulatorios. El
inters de este apartado reside en la conocida relacin
entre migraa y riesgo de ictus isqumico, complica-
cin para la que los anovulatorios son un factor de
riesgo adicional. Cabe tener en cuenta, no obstante,
que la iniciacin de terapia anovulatoria en la paciente
migraosa puede determinar un agravamiento de la
dolencia o un cambio en el modelo de presentacin de
su migraa particularmente en la frecuencia de los
ataques, si bien estas variaciones nunca predeciran
un ictus.
Se sabe hoy que el riesgo de ictus isqumico au-
menta en aquellas mujeres migraosas que consumen
anovulatorios, y que se incrementa si adems concu-
rren otros factores como la edad mayor de 30 aos, el
tabaquismo y la HTA. Por ello se recomienda la dis-
cusin con la paciente de la pertinencia de tal conjun-
cin teraputica, circunstancia an ms aconsejable
en aquellas mujeres que presentan aura, y en las de
mayor edad.
El empleo de anovulatorios debe desaconsejarse en
aquellas pacientes migraosas que tengan aura o la
desarrollan una vez instaurada la anticoncepcin oral.
Migraa y menstruacin. La denominada migraa
menstrual que empieza exclusivamente durante el
tiempo que media entre los das inmediatamente ante-
riores y el segundo da de la menstruacin se consi-
dera diferente a las restantes formas de migraa, tanto
desde el punto de vista fisiopatolgico como desde el
de su cuadro clnico, razones por las que se concluye
que requiere un tratamiento diferenciado a los restan-
tes tipos de migraa. Por esta razn, en el ao 1988,
se aportaron datos del beneficio teraputico derivado
del estradiol percutneo, lo que se mantiene vigente
en la actualidad, y que algunos autores refieren como
la secuencia teraputica de la migraa menstrual:
Frmacos de rescate, como los triptanes. En este
sentido, se destaca el papel del sumatriptn, y se
apuntan notorios beneficios del eletriptn, que es
tan efectivo en aquellas pacientes que toman
anovulatorios como en las que siguen algn trata-
miento hormonal sustitutivo. Tambin son tiles los
AINEs.
Profilaxis intermitente con AINEs, especialmente
naproxeno.
Terapia suplementaria con estrgenos estradiol
transdrmico o percutneo.
Frmacos antiestrognicos danazol, tamoxifen.
Migraa y menopausia. A pesar de que la migraa
suele decrecer con la menopausia, algunas mujeres
empeoran, particularmente en el climaterio. Se ha des-
crito que el curso evolutivo de la migraa suele ser
ms desfavorable en las mujeres que han alcanzado la
menopausia de modo quirrgico, en tanto que es ms
favorable en aquellas que conservan sus ovarios. Para
las mujeres menopusicas que presentan migraa el
tratamiento de eleccin es la sustitucin hormonal.
Tratamiento de la cefalea tipo tensin
La cefalea tipo tensin crnica o episdica ha atra-
do menos investigacin y atencin mdica de la que
merece por ser la causa ms frecuente de cefalea.
Por mucho tiempo, el tratamiento se ha basado en el
uso de relajantes musculares, tranquilizantes y psico-
terapia; sin embargo, la experiencia no ha sido total-
mente alentadora. La base del tratamiento actual es el
uso de amitriptilina, tcnicas de autorrelajacin y la
suspensin de toda medicacin analgsica.
Para el tratamiento de las cefaleas se debe evitar el
exceso en el consumo de medicacin sintomtica, so-
bre todo, cuando estas son frecuentes. El tratamiento
profilctico se utilizar segn la frecuencia, duracin
e intensidad de los episodios dolorosos y de la res-
puesta del paciente al tratamiento sintomtico.
Para pacientes con cefaleas episdicas se recomien-
dan AINEs naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco,
ketorolac, ketoprofeno, piroxicn, indometacina, etc.
en pautas cortas.
Para pacientes con cefalea crnica o muy frecuen-
te, la amitriptilina es la mejor eleccin con dosis ms
bajas que para su efecto antidepresivo; bastar habi-
tualmente con dosis entre 10 y 50 mg/da que se pue-
den administrar durante el horario de la noche. Los
beneficios del tratamiento pueden no hacerse eviden-
tes hasta que transcurran al menos 2 semanas de ini-
ciado el tratamiento. Algunos casos refractarios se
pueden beneficiar del tratamiento con inhibidores de
la recaptacin de serotonina como la fluoxetina.
Muchos pacientes con este tipo de cefalea se po-
nen aprehensivos y exageran las sospechas de enfer-
medades ms graves, sobre todo, el tumor cerebral.

Cuando esto ocurre se puede crear un crculo vicioso
entre el dolor y la preocupacin de su causa, lo cual
aumenta la tensin y con ella el dolor. Con frecuencia
hay resistencia por parte del paciente a aceptar el
diagnstico de cefalea por tensin, lo que puede cau-
sar, entonces, su perpetuacin.
Tratamiento de la cefalea crnica por abuso
analgsico
Se trata, por lo habitual, de pacientes con migraa
transformada o con cefalea tensional episdica, cuya
frecuencia se incrementa de forma progresiva.
El tratamiento de estos pacientes puede ser muy
difcil, pues necesita la comprensin y colaboracin
del paciente ms que para ningn otro tipo de cefalea.
Es preciso suprimir hasta la totalidad el uso de anal-
gsicos, lo cual puede provocar durante algunas se-
manas, crisis de cefalea intensas acompaadas de
nuseas, vmitos, ansiedad, taquicardia y otros snto-
mas que el paciente deber soportar para lograr el
xito final. En caso de imposibilidad de eliminacin total
de la medicacin analgsica, se deben utiliza AINEs
de larga vida media como naproxeno.
Durante este perodo de deshabituacin, el pacien-
te se debe apoyar con antidepresivos tricclicos prin-
cipalmente amitriptilina y, en casos de migraa previa,
a los betabloqueadores. De manera excepcional se
pueden utilizar antipsicticos como tioridacina o
levopromacina o antidepresivos como la fluoxetina.
Tratamiento de las cefaleas autonmicas
trigeminales
La cefalea en racimos, la ms frecuente de este
grupo, requiere que se eviten los factores desenca-
denantes:
Vasodilatadores como el alcohol, nitroglicerina o
histamina.
Irregularidades del sueo.
Cambios de vida.
Accesos de clera o frustracin.
El tratamiento sintomtico ms seguro y eficaz de
los ataques de cefalea es la inhalacin de oxgeno, lo
cual aborta el 70 % de los ataques en los primeros
10 min y el 90 % en menos de 20 min.
Otra medida para aliviar el ataque es la administra-
cin de triptanes y ergticos, del mismo modo que para
la crisis de migraa.
Cefaleas 103
El tratamiento profilctico se debe iniciar desde el
comienzo de los accesos de dolor asociado al trata-
miento sintomtico. Existen varias posibilidades de
acuerdo con el tipo clnico que presente el paciente.
El verapamilo es eficaz, tanto para la cefalea en
racimos episdica como para la crnica, y pueden uti-
lizarse dosis entre 240 y 360 mg/da, divididos cada 6 u
8 h. Para la forma episdica se puede asociar a este o
de forma independiente, tratamiento esteroideo con
prednisona en dosis entre 40 y 80 mg/da, durante 7 das,
con reduccin paulatina de la dosis a lo largo de 3 se-
manas. Algunos pacientes pueden mostrar resistencia
a esta medicacin, quienes se deben hospitalizar y tra-
tar con metilprednisolona parenteral en dosis diaria de
250 a 500 mg, durante 3 o 5 das, seguidas de trata-
miento por v.o. con reduccin paulatina de la dosis.
Para casos con cefalea en racimos crnica, sobre
todo para mayores de 45 aos, el carbonato de litio es
el tratamiento de eleccin, con dosis entre 400 y 800 mg
diarios. Con la administracin de esta medicacin se
debe controlar, peridicamente, la litemia que se ha
de mantener entre 0,5 y 1 mEq/L y la funcin tiroidea
y renal; sin embargo, en nuestra experiencia no se han
observado reacciones adversas con el uso de este fr-
maco en las dosis antes mencionadas.
El tratamiento combinado con verapamilo y litio
puede ser necesario en algunos pacientes. En casos
rebeldes se puede utilizar valproato o clorpromacina.
La hemicrnea paroxstica y la hemicrnea conti-
nua, como se ha dicho, responden, absolutamente, al
tratamiento con indometacina. Este frmaco es tam-
bin til para las cefaleas primarias relacionadas con
la actividad sexual y la orgsmica, se recomienda uti-
lizar una tableta 30 min antes del inicio de la actividad
sexual.
Bibliografa consultada
Colectivo de autores (2001): Afecciones neurolgicas ms frecuen-
tes. En Temas de Medicina General Integral (lvarez Sintes,
R. y otros). Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, volumen
II, pp. 911-17.
Easton, J.D., G.W. Albers, L.R. Caplan, J.L. Saver, D.G. Sherman,
for the TIA Working Group (2004): Reconsideration of TIA
terminology and definitions. Neurology; 62:S29-S34.
Fernndez Concepcin, O., A. Pando Cabrera (1999): Diagnstico
de las cefaleas. Rev Cub de Med Gen Integ; 15(5): 555-61.
Fernndez-Concepcin O, L. Canuet Delis (2003): Discapacidad
y calidad de vida en pacientes con migraa: Factores determi-
nantes. Rev Neurol; 36(12):1105-12.
 104 Medicina General Integral
Ferrari, M.D, P.J. Goadsby, K.I. Roon, and R.B. Lipton (2002):
Triptans (serotonin, 5-HT1B/1D agonists) in migraine: detailed
results and methods of a meta-analysis of 53 trials. Cephalalgia;
22: 633-58.
Goadsby, P.J. (2004): To scan or not to scan in headache. BMJ;
329: 469-70.
Headache Classification Committee of the International Headache
Society (2004): The international classification of headache
disorders. 2nd. edn. Cephalalgia; 24:1-160.
Headache Classification Committee of the International Headache
Society (1988): Classification and diagnostic criteria for headache
View publication stats
disorders, cranial neuralgias, and facial pain. Cephalalgia; 8
(Suppl 7): 1-96.
Matchar, D.B., W.B. Young, J.H. Rosenberg, M.P. Pietrzak, S.D.
Silberstein, R.B. Lipton, N.M. Ramadan (2005): Evidence-Based
Guidelines for Migraine Headache in the Primary Care Setting:
Pharmacological Management of Acute Attacks. US Headache
Consortium.
Rufo-Campos M. (2001): Tratamiento preventivo de las cefaleas.
Rev Neurol; 33 (3): 230-7.
Seuc Jo A.H., E. Domnguez Alonso, O. Fernndez-Concepcin
(2004): Esperanza de vida ajustada por enfermedad
cerebrovascular. Rev Cub Hig y Epidemiol; 42(3).