FICHA GENERAL:

Nombre: Edad:

Ocupacin: Estudios:

Estado civil: De parte de quin/cmo viene:

Aspecto fsico: Motivacin/implicacin en la entrevista

MB B R M B R M

Telf: Correo electrnico:

Direccin:

Con quin vive actualmente:

MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA.

- Especialistas visitados y qu hicieron.

- Medicacin para el problema.
- Desde cundo se siente as.
- Relacin del inicio de los sntomas con algn acontecimiento (ruptura,
enfermedad, cambio de trabajo
- Qu estrategias has ido utilizando o qu intentos has llevado a cabo para solucionar el
problema?
- Cmo explicas t lo que te est pasando?
- Cmo eras t antes de sufrir esta situacin? Carioso, responsable, irresponsable,
extrovertido, seguro, inseguro, cooperativo, organizado, desorganizado, aburrido,
alegre, animoso, celoso, curioso, ansioso, depresivo, vergonzoso, triste, rebelde,
orgulloso, hostil, agresivo, miedoso, con esperanza, con paz, confiado, afortunado,
dominado, dominante, solitario, feliz
HISTORIA EVOLUTIVA

- Infancia.
Carcter, clima emocional en casa, algo que recuerdes como crtico.
- Adolescencia.
Relacin con los amigos, drogas

HISTORIA EDUCATIVA

- A qu tipo de colegio acudiste

- Cmo era tu rendimiento acadmico general
- Relacin con los compaeros y profesores
- Conservas amigos de la etapa escolar?
- Universidad

HISTORIA MDICA

- Enfermedades
- Intervenciones
- Cmo consideras tu salud en general
- Sufres con frecuencia dolores musculares, nauseas, mareos, manos
fras, sudores, malestar en el estmago qu haces cuando esto
pasa?
- Embarazos
- Medicacin

HBITOS
 - Ejercicio fsico
- Sueo
- Alimentacin
- Tabaco
- Alcohol
- Drogas

FAMILIA

- Tus padres viven? Edad, Ocupacin, Estado de salud, Relacin con

ellos
- Hermanos, lugar que ocupa entre ellos
- Antecedentes de enfermedad en la familia
- Familia Creada:
o Pareja: parejas hasta ahora, eran estables?, actualmente tiene
pareja? Es estable? Cmo es la relacin? Relaciones extra-
matrimoniales. Sexualidad.
o Hijos. Cuntos, edad, relacin de tus hijos contigo y con tu
pareja.
o Grupo familiar: situacin econmica de la familia, ambiente en
la familia, relacin con la familia poltica.

REA LABORAL
 - Edad en la que comienza a trabajar
- Trabajos que ha ocupado, por qu han finalizado
- Trabajo actual, qu hace da a da
- Cuantas horas trabaja
- Relaciones en el trabajo
- Cunto cobra y si est satisfecho con su remuneracin

RELACIONES SOCIALES

- Con quin te relacionas

- Qu actividades haces acompaado de gente
- Puedes contar a amigos tus preocupaciones ntimas?
- Tienes facilidad para hacer amigos?

OCIO

- Qu haces en tu tiempo libre?

- Hobbies y aficiones

PERSONALIDAD

- Cmo te definiras? Qu percepcin tienes de ti mismo?

- Te olvidas con frecuencia de las cosas o nombres de otras personas?
- Te cuesta concentrarte?
- Has pensado en el suicidio?