INSTITUTO DE FOMENTO AL TALENTO HUMANO

PROGRAMA DE BECAS NACIONALES -SUBPROGRAMA TERCER Y CUARTO

NIVEL

SUBPROGRAMAS DE BECAS TERCER Y CUARTO NIVEL

NOTAS:
1. Lea detenidamente este formulario, llene todos los casilleros con la informacin solicitada y utilice letra de imprenta para
llenarlo.
2. La informacin proporcionada en este formulario ser sujeta a verificacin. La comprobacin en la falsedad de la misma
determina la eliminacin del proceso de becas.
3. Para efectos del proceso de seleccin de becas, se considerarn como requisitos nicamente los documentos exigidos en la
respectiva convocatoria de acuerdo al componente de beca al que se est aplicando.

1. INFORMACIN DEL POSTULANTE

CEDULA CIUDADANA APELLIDOS NOMBRES

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL GNERO

AO MES DA PROVINCIA SOLTERO CASADO VIUDO MASCULINO
DIVORCIADO/A UNIN LIBRE FEMENINO
CANTN PARROQUIA Es usted beneficiario/a del bono de Desarrollo Humano
SI NO
Se autodefine como: Indgena Afroecuatoriano Mestizo Montubio Negro Blanco

1.1 DIRECCIN ACTUAL DEL POSTULANTE TELFONO

PROVINCIA CANTN PARROQUIA
CELULAR
URBANA RURAL
CIUDAD CALLE Y NMERO

CORREO ELECTRNICO
APELLIDOS Y NOMBRES DE ALGN FAMILIAR QUE NO VIVA CON EL POSTULANTE TELFONO

DIRECCIN DEL CALLE Y

PROVINCIA CANTN
FAMILIAR NUMERO
1.2 INFORMACIN DEL LUGAR DE TRABAJO DEL POSTULANTE O DE QUIEN DEPENDE ECONMICAMENTE
CEDULA CIUDADANA APELLIDOS NOMBRES

INGRESO DESDE
EMPRESA O ENTIDAD EN LA QUE TRABAJA CARGO QUE DESEMPEA
MENSUAL MES / AO
/
Es beneficiario del Bono de Desarrollo Humano: SI NO
1.3 DIRECCIN DEL TRABAJO
PROVINCIA CANTN CIUDAD, CALLE Y NMERO TELFONOS

2. INFORMACIN DE LOS ESTUDIOS A REALIZAR O EN CURSO

CENTRO DOCENTE:
ESTUDIOS:
TITULO A OBTENER:
AO, CICLO O NIVEL QUE CURSA:
LUGAR DE ESTUDIOS DURACIN TIPO CENTRO
PROVINCIA CIUDAD DESDE HASTA PBLICO PRIVADO
OTRO
TERCER CUARTO
NIVEL DE ESTUDIOS: TCNICO TECNOLGICO SUPERIOR
NIVEL NIVEL

1
 3. INFORMACIN ACADMICA DEL POSTULANTE
CENTRO EDUCATIVO DONDE CURS Ao de
Provincia TTULO TIPO
LOS ESTUDIOS (SI ES DEL CASO): Graduacin

PBLICO
ED. BSICA

PRIVAD.
BACHILLERATO
SUPERIOR
3.1 MRITOS O DISTINCIONES ACADMICAS
1. 2.
4. COMPONENTE AL QUE APLICA EL POSTULANTE

MARQUE CON
DETALLE
UNA X
Beneficiarios del Bono de Desarrollo Humano.
GAR.
Carreras de inters pblico.
Movilidad Territorial.
Pueblos y Nacionalidades.
Poltica de Cuotas
Deportistas de Alto Rendimiento
Personad con Discapacidad
Beca de Solidaridad
Hroes y Heronas Nacionales
Cuarto Nivel

Observaciones:

Declaraciones:
1. Declaro que la informacin consignada en este formulario es verdica y la comprobacin en la falsedad de la misma
anula el proceso de seleccin de la beca a la que estoy aplicando.
2. Declaro no mantener obligaciones vencidas o glosas con instituciones del sector pblico, tanto como deudor y/o
garante.
3. Declaro no ser contratista incumplido o adjudicatario fallido del Estado.
4. Declaro no percibir beca por el mismo fin y los mismos conceptos.

FIRMA DEL POSTULANTE, REPRESENTANTE LEGAL O

LUGAR Y FECHA (Da/mes/ao):
APODERADO:

5. CONTROL PREVIO (espacio para uso del IFTH)

La informacin consignada en esta solicitud de beca es correcta y completa y los requisitos y documentos dems
anexos presentados corresponden a los exigidos en cada componente de becas: Si No

OBSERVACIONES:

LUGAR Y FECHA DE REVISIN DE

NOMBRE ANALISTA DE BECAS FIRMA
LA POSTULACIN

2
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