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Organizacin Lim
trofe de Personalidad
Pablo Fossa Arcila9
Recibido: 11de Mayo de 2009
Aprobado: 09 de Octubre de 2009
Referencia Recomendada: Fossa,P. (
limtrofe de personalidad. Revista de Psicologa GEPU, 1 (1),
32 52.
Resumen: La Organizacin Limtrofe de Personalidad es el
tipo de funcionamiento psicolgico de msdifcil diagnstico.
Durante mucho tiempo no han sido claras las caractersticas de
este cuadro psicopatolgico,utilizndose msbien una tcnica
de descarte para su diagnstico,en donde quin no cumple los
criterios de una organizacin psictica de la personalidad,y sin
embargo,se alej a de los criterios de normalidad,constituira
una Organizacin Limtrofe de Personalidad. Actualmente las
descripciones de Otto Kernberg han posicionado la
Organizacin Limtrofe de Personalidad como un nivel de
funcionamiento con caractersticas propias,independiente de
otras organizaciones de personalidad. A continuacin
revisaremos la evolucin del concepto borderline a lo largo de
la historia,hasta llegar a constituirse en lo que hoy conocemos
como Organizacin Limtrofe de Personalidad. Se revisarn
2010). Organizacin algunos datos estadsticos que dan cuenta de la relevancia de
este cuadro psicopatolgico en la poblacin mundial.
Indagaremos profundamente en las caractersticas estructurales
propuestas por el doctor Kernberg,as como tambin,las
diferentes teoras etiolgicas que dan cuenta del
psicodinamismo y el desarrollo infantil de pacientes con
funcionamiento limtrofe. Finalmente se abordarn los
distintos abordaj es psicoteraputicos que han mostrado
efectividad en el tratamiento de los trastornos borderline.

Palabras Clave: Organizacin Limtrofe de Personalidad,

9
Psiclogo Clnico,Magister en Psicologa Clnica,Universidad del Desarrollo
Etiologa,Abordaj
e Psicoteraputico.
UDD,Santiago de Chile. Correo electrnico:pfossaa@udd.cl

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...Tal como el histrico era el paciente tpico
del tiempo de Freud, el borderline es el paciente
de nuestro tiempo el prototipo mtico del paciente
de nuestro tiempo no es ms Edipo, sino Hamlet...
- Andre Green (
1994)
Evolucin Hist
rica del Concepto Borderline y
Algunas Punt
ualizaciones Est
ad
st
icas
El estudio de la personalidad ha sido de gran
importancia a lo largo de la historia de la salud mental.
Los primeros estudios de personalidad comienzan con
las descripciones de Sheldon ( 1942) y Kretschmer
(1954) que relacionaban caractersticas fisiolgicas
con tipos temperamentales,lo cual otorgaba al suj eto
un tipo de personalidad especfica de acuerdo a su
contextura fsica. Posteriormente,Freud ( 1923) con el
desarrollo de la teora psicoanaltica propone la
personalidad en trminos de instancias o estructuras
intrapsquicas que entran en conflicto entre s mismas,
o entre alguna de ellas y la realidad externa,generando
un patrn de comportamiento interno y externo
permanente en el tiempo. Freud ( 1924) a partir de su
teora estructural (yo,ello,sper-yo),describe tres
organizaciones especficas de personalidad ( neurosis,
perversin,psicosis) las cuales siguieron siendo
desarrolladas por sus seguidores. Posteriormente,
Eysenck( 1967),crea un modelo basado en tres formas
de funcionamiento psicolgico: Neuroticismo,
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Introversin-Extroversin,Psicoticismo. Este modelo
dimensional de la personalidad,fue muy influyente en
la formacin de psicoterapeutas y enseado por la
mayora de las escuelas de psicologa y psiquiatra.
Actualmente,Kernberg ( 2008)propone la personalidad
como el resultado de la interaccin dinmica entre el
temperamento,el carcter y el sistema de valores.
Kernberg ( 1979) basndose en la psicologa del yo y
en la teora de las relaciones obj tales,propone una
clasificacin dimensional de la personalidad que se
distribuye en tres organizaciones especficas (
similares
a las freudianas),siendo la organizacin limtrofe de
personalidad la de ms difcil diagnstico,ocupando
un lugar intermedio en un continuo,cuyos polos son la
neurosis y la psicosis.
Durante aos, la organizacin limtrofe de
personalidad ha sido ubicada en la frontera entre
neurosis y psicosis. Con frecuencia el diagnstico de
personalidad limtrofe se ha realizado ms bien con
una tcnica de descarte respecto a las otras
organizaciones de personalidad. Quien no cumple con
los criterios definidos para la psicosis y,adems se
aleja de los criterios de neurosis constituye una
psicopatologa limtrofe de personalidad ( Claudia
Martin,comunicacin personal,30Agosto de 2007).
Debido a esto,a lo largo de la historia se ha intentado
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definir con claridad este cuadro con criterios por
derecho propio.
Es en 1884cuando el psiquiatra ingls Hugues nos
describe por primera vez con claridad el estado
fronterizo (
borderline) de la locura,lo que comprende
a numerosas personas que pasan su vida entera cerca
de la frontera con la psicosis, transitando
constantemente entre un lado y otro. Otro autor ingles,
Rosse,retoma esa definicin en 1890y agrega que los
estados fronterizos requieren de la presencia de
obsesiones severas,compulsiones,fobias,histeria y
neurastenia (
Paz,Palento &Olmos de Paz,1976).
En 1911,Eugenio Bleuler,en su clsico libro
Demencia Precoz: El grupo de las esquizofrenias,
sostuvo que hay tambin una forma de esquizofrenia
latente y que es la forma ms frecuente de
esquizofrenia. Esta patologa consista en una
multiplicidad de sntomas que suscitan la sospecha de
una esquizofrenia,como por ej emplo,sntomas
catatnicos y algunos rasgos paranides ocultos,pero
podan seguir un curso latente constantemente. Segn
Bleuler,en estos trastornos es esencial una patologa
del carcter,lo que hace que estos suj etos no tengan
motivaciones para consultar o tratarse,por lo que
generalmente escapan a la atencin del psiquiatra (
Paz,
Palento &Olmos de Paz,1976).
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Daniel Stern (1938),introduj o el trmino borderline a
partir de estudios derivados de la clnica,y dij o que
estos pacientes padecan de una hemorragia mental,
definida como una intolerancia al dolor psquico.
Helen Deutsch,en 1942,observun trastorno del
carcter que pareca estar ms cerca de la psicosis
esquizofrnica que de la neurosis. Deutschpensque
se trataba esencialmente de un trastorno en el
desarrollo del yo,que colocaba un especial nfasis en
los procesos de identidad e identificacin. A este
cuadro clnico lo denominPersonalidad como si
(Paz,Palento &Olmos de Paz,1976).
Ms tarde,en 1949,Hoch& Polatin,describen un
cuadro denominado Esquizofrenia Pseudoneurtica.
Este cuadro clnico consiste en una forma especifica de
patologa psiquitrica,en donde detrsde los sntomas
neurticos polimorfos,se esconden sntomas primarios
de la esquizofrenia. Estos autores agruparon en tres
grandes reas el conj unto de sntomas caractersticos
de este cuadro:a) Trastornos de los procesos de
pensamiento ( imposibilidad de pensamiento abstracto
y tendencia al procesos de pensamiento primario);b)
Trastornos de la organizacin psicosexual ( Narcisismo
extremo,tendencias pregenitales,organizacin sexual
polimorfa);y c) Trastornos del comportamiento
afectivo (hipersensibilidad a estmulos emocionales,
incapacidad para manej ar la agresin,baj
a tolerancia a
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la frustracin,anhedonia,trastornos de la autoestima
etc.) (
Paz,Palento &Olmos de Paz,1976).
Finalmente es necesario mencionar,la ms rigurosa y
esencial investigacin efectuada dentro de este
espectro,realizada en 1968por Grinker,denominada
El sndrome borderline:Un estudio conductual de las
funciones del yo. Grinker ( 1968)realizun intento de
sistematizacin diagnstica a travs de un anlisis
estadstico de alrededor de sesenta pacientes internados
en instituciones psiquiatritas. De este estudio se
extrajeron algunas conclusiones que an tienen
vigencia,las cuales consistieron en hacer una
subdivisin de los pacientes fronterizos en cuatro
subgrupos, desde aquellos con predominio de
sintomatologa psictica, hasta aquellos con
predominio de sintomatologa neurtica,entre los
cuales se encuentran dos subgrupos ms, con
caractersticas especficas (
Lerner &Sternbach,2007).
En el grupo I ,denominado border psictico, se
encuentran pacientes con rasgos inapropiados y no
adaptativos,tanto individualmente como en grupos.
Son pacientes que presentan un deficiente sentido de
identidad,deficiencias en el sentido de realidad,
sntomas depresivos y afectividad negativa. Aunque la
mayora de estos casos no eran psicticos,estaban muy
prximos a la desintegracin cuando se observaba su
conducta a lo largo de un tiempo ( Grinker,1968;
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citado en Lerner &Sternbach,2007).
El grupo I Ifue denominado por Grinker como el
sndrome borderline central,y se caracterizaba por
un penetrante afecto negativo que era actuado de
diferentes formas. Son sujetos que parecen conocer su
identidad,pero no siempre su conducta es consistente
con ella. Son suj etos que mostraban muy poco
compromiso con el otro,presentaban depresiones,
expresiones de rabia abiertas o actuadas y ausencia de
una identidad consistente ( Grinker,1968;citado en
Lerner &Sternbach,2007).
El grupo I IIfue denominado personalidad como si,
y son suj etos en los cuales su conducta parece,por lo
general,apropiada;hay poca evidencia de afectos o
conductas negativas, pero tambin falta la
manifestacin de afecto positivo. Son suj etos que no
presentan evidencia de amor a nadie ni a nada. No hay
indicacin de un sentido de identidad bien
desarrollado. Las vidas de estos suj etos parecen
haberse estructurado con reglas y regulaciones
establecidas por otros,indicando as que no han
establecido un sentido de identidad personal. Sus
caractersticas consisten en:a) conducta adaptativa y
apropiada;b) relaciones complementarias de tipo
como si ;c) poca expr esi
n af ectiva y baj a
espontaneidad;y d) intelectualizacin y desconexin
como defensas ( Grinker,1968;citado en Lerner &
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Sternbach,2007). trastornos de personalidad,siendo el ms frecuente

(Menchaca,2003). Los pacientes diagnosticados con
El grupo I V denominado border neurtico,es el trastornos de personalidad limtrofe constituyen el 10%
presentado por menos suj etos ya que se tiende a no de los pacientes en tratamientos ambulatorios y el 20%
seleccionarlos por lo cerca que estn de la depresin de los internados;existe una alta comorbilidad con
neurtica;presentan los mslogrados afectos positivos trastornos del nimo y con trastornos alimenticios;y se
dentro del sndrome borderline,j unto a una depresin ha concluido que aproximadamente el 10% de estos
anacltica con aferramiento infantil. Sus caractersticas pacientes llegan al suicidio (
Guala,2004).
principales con la depresin de tipo infantil,la
ansiedad y el estrecho parecido con los caracteres Algunos datos estadsticos muestran lo siguiente
narcissticos (Grinker,1968;citado en Lerner & (
Guala,2004):
Sternbach,2007).
A 1 de cada 100 pacientes
Es as como se ha tratado de categorizar este cuadro psiquitricos le corresponde el
con caractersticas especficas. En un intento por llegar diagnostico de fronterizo.
a un consenso con respecto a este cuadro
Tres cuartos de los pacientes
psicopatolgico, los manuales de clasificacin
diagnosticados con trastornos
diagnstica ( DSM-I V; CI E-10) proponen una
borderline de la personalidad son
descripcin de criterios conductuales y sintomticos,
muj eres.
mientras que Otto Kernberg alude a estructuras
internas de personalidad que funcionan en forma El riesgo de suicidio es en ellos 50
estable y permanente en el tiempo,que apuntan veces mayor que en la poblacin
especficamente a dficits en la constitucin yoica. general.

El abuso de sustancias txicas es 9

En la actualidad el diagnstico de personalidad
veces mayor que en el resto de los
limtrofe es de gran relevancia para los profesionales
sujetos que consultan.
de la salud mental. Los estudios hablan de una
prevalencia de alrededor del 5% en poblacin general La coexistencia de trastornos
(Oksenberg,2008) y es el 30-60% de todos los alimenticios o trastornos del nimo es
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mayor que en la poblacin general de haban podido establecer relaciones interpersonales

pacientes psiquitricos. perdurables.

Por otro lado,diferentes publicaciones han destacado Estudios de seguimiento de pacientes limtrofes han
la coexistencia con otros cuadros clnicos,y han mostrado que el pronstico a largo plazo (20aos) es
descrito la coincidencia frecuente de cuadros relativamente bueno, tendiendo a mej orar
diagnosticados como fronterizos con otros ( Guala, sintomticamente con la edad. Sin embargo,estudios
2004): tambin han demostrado altos niveles de desercin en
Trastornos del nimo:39, 2%. estos pacientes (Menchaca,2003). Sin embargo,un
Depresin mayor:31, 3%. riesgo constante en el tratamiento de pacientes con
Bulimia:30%. organizacin limtrofe de personalidad, es la
Distimia:16%. posibilidad de que abandonen los tratamientos.

Otras memorias ( Guala,2004),consideran que este

La psicofarmacologa ha sido,hasta el momento,un
cuadro clnico remite en las siguientes proporciones
complemento a la psicoterapia en los trastornos
(cada porcentaj
e incluye el anterior):
limtrofes de personalidad. Dos a tres sesiones por
34%a los 2aos. semana,perodos largos de tratamiento,terapeutas
49.4%a los 4aos. altamente entrenados y la farmacoterapia como
68.6%a los 6aos. complemento,incrementan los costos en las opciones
73.5%despusde los 6aos. de tratamiento sealadas,lo que dificulta e incluso
puede llegar a impedir la implementacin de stas,
Diversos estudios (
Stone,Stone y Hurt,1987),muchos
tanto en los servicios pblicos de salud como en los
de ellos basados en pacientes hospitalizados,indican
privados (Menchaca,2003).
que los pacientes fronterizos tratados
psicoteraputicamente mostraron evidencias clnicas
Diversos autores coinciden de que se encuentra entre
de mej ora en su sintomatologa despus de un
un 25% y un 50% de desercin del tratamiento
tratamiento prolongado,y vueltos a entrevistar aos
psicolgico en general ( Bueno.;Crdoba;Escolar y
mas tarde ( 10y 15aos),la mayora tena una vida
Carmona,2000). Jo y Almao ( 2006) proponen que
independiente y un trabajo estable. Muchos de ellos
luego de tres meses de la entrevista inicial,un 63%de
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los pacientes han abandonado y en un 30, 5%el motivo
predominante fue la mej ora sintomtica. Haynes
(1979;en Joy Almao,2006)dice que entre la quinta y
la undcima sesin ocurre la mayor desercin y,por su
parte,Freire ( 1986;en Jo y Almao,2006) afirma que
se dan mayores tasas de abandono en los pacientes que
no tienen tratamientos combinados. Estas altas tasas de
desercin aumentan considerablemente en el
tratamiento de pacientes limtrofes (Menchaca,2003).
Estudios de seguimiento sealan que el 50% de los
pacientes fronterizos abandonan el tratamiento a los 6
meses y el 75%a los 12meses ( Guala,2004).
Debido a esto,es necesario terapeutas entrenados,que
tengan la capacidad de establecer un buen vnculo con
sus pacientes,y que posean un conocimiento profundo
de los distintos abordaj es psicoteraputicos que han
arrojado resultados efectivos.
Otto Kernberg y su equipo de la Universidad de
Cornell han desarrollado una psicoterapia
psicodinmica especfica centrada en la transferencia.
Por otro lado,Marsha Linehan,de la Universidad de
Washington,ha desarrollado una terapia de orientacin
cognitivo-conductual ( Dialectical- Behavioral
Therapy) que ha demostrado eficacia sintomtica en un
estudio controlado con seguimiento a dos aos
(Menchaca,2003). Por su parte,la psicoterapia basada
en la mentalizacin de Peter Fonagy,ha mostrado
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resultados similares a los abordajes psicoteraputicos
anteriores (Menchaca,2003). Finalmente,en Chile,
Menchaca ( 2003)ha propuesto una psicoterapia grupal
Intermitente-Continua-Eclctica (ICE), cuya
efectividad estsiendo estudiada.
Anlisis Estructural de la Organizacin Lim
trofe
de Personalidad
Acontinuacin se realizarun anlisis estructural de la
organizacin limtrofe de personalidad,basado en los
criterios diagnsticos de Otto Kernberg,los cuales
sitan a la organizacin limtrofe como una
organizacin independiente, con caractersticas
propias. Por otro lado,se revisarn las diferentes
teoras etiolgicas que fundamentan el desarrollo de
una personalidad limtrofe,para finalmente,revisar los
distintos abordaj es psicoteraputicos que han
demostrado efectividad en el tratamiento de este
cuadro psicopatolgico.
Para comenzar el anlisis estructural,debemos decir,
que los pacientes de personalidad fronteriza presentan
al comienzo lo que superficialmente parece ser una
tpica sintomatologa neurtica. Sin embargo,sus
sntomas neurticos y su patologa caracterolgica
exhiben ciertas peculiaridades que apuntan a una
organizacin fronteriza subyacente. Slo un
meticuloso examen diagnstico revelar la
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organizacin de personalidad a la base. Todos los
elementos descriptivos son solo signos diagnsticos
presuntivos de una personalidad fronteriza. El
diagnstico definitivo depende de la patologa yoica
caracterstica y no de los sntomas descriptivos
(Kernberg,1979). Para comenzar,realizaremos un
anlisis estructural de la organizacin limtrofe de
personalidad.
La primera caracterstica estructural de la personalidad
fronteriza son las manifestaciones inespecficas de
labilidad yoica. Kernberg ( 1979) al hablar de
manifestaciones inespecficas de labilidad yoica se
refiere principalmente a tres caractersticas:
a) Falta de tolerancia a la ansiedad:Se refleja en la
medida en que una ansiedad mayor que la
experimentada habitualmente provoca en el paciente la
formacin de nuevos sntomas,actitudes aloplsticas o
regresin yoica. Cabe mencionar que lo que importa es
lamaner aenqueelyor eaccionaant et odacar ga
adicional de ansiedad.
b) Falta de control de impulsos:Propia de los
caracteres impulsivos.
c) Insuficiente desarrollo de los canales de
sublimacin:Los logros y el goce creativos son los
aspectos fundamentales de la capacidad de
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sublimacin,suelen ser los mej ores indicadores de la
extensin del rea libre de conflictos del yo;por lo
tanto,su ausencia es una seal importante de labilidad
yoica.
Esta fragilidad en la estructura yoica genera lo que se
conoce como El Sndrome de difusin de identidad.
Clnicamente,la difusin de identidad consiste en la
incapacidad de integrar las introyecciones e
identificaciones provenientes de instintos pulsionales
libidinales,con las introyecciones e identificaciones
provenientes de instintos pulsionales agresivos. Esta
dificultad para integrar las representaciones de
cualidad opuesta,libidinal y agresiva,se produce tanto
en el s mismo como en los obj etos significativos. La
dificultad en la integracin del s mismo y la dificultad
de la integracin de los obj etos,es decir,el sndrome
de difusin de identidad y la patologa de las
relaciones obj etales internalizadas, se mantienen
producto de la activacin de una organizacin
defensiva primitiva,principalmente,por el potente
mecanismo de escisin ( Kernberg,1979).
Otra caracterstica importante de la organizacin
limtrofe de personalidad es que cuentan con una
organizacin defensiva primitiva. En un primer
momento del desarrollo, las introyecciones e
identificaciones generadas bajo la influencia de
derivados de instintos libidinales se constituyen
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separadamente de aquellas originadas baj o la
influencia de derivados de instintos agresivos. Esta
divisin de las relaciones obj tales enbuenasy
mal assedebeenunpr i
ncipioal af al
tadecapaci dad
de integracin del yo temprano. Con posterioridad lo
que falta de capacidad de integracin es utilizado
defensivamente por el yo en formacin,para impedir
la generalizacin de la ansiedad y para proteger al
ncleo yoico constituido alrededor de introyecciones
positivas. Esta divisin defensiva del yo,en la cual lo
que fue primero una simple deficiencia de integracin
es despus utilizada para otros fines,constituye en
esencia el mecanismo de escisin,el cual rige toda la
organizacin defensiva de los pacientes fronterizos. A
continuacin se describen las defensas primitivas
propias de la organizacin fronteriza de personalidad
(Kernberg,1979):
I.- Escisin:Es la operacin defensiva esencial de la
personalidad fronteriza. Este mecanismo hace
referencia al proceso activo de mantener la separacin
entre las introyecciones e identificaciones de calidad
opuesta. La msconocida manifestacin de escisin es
la divisin de los obj etos externos en t otal
ment e
buenosyt otalmentemal os,l ocualt raeaparej
adal a
posibilidad de que un obj eto o el s mismo,oscile de
manera radical y abrupta de un extremo a otro.
II.- Idealizacin primitiva:Es la tendencia a ver a los
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objetosext ernoscomot otal
ment ebuenosypar a
poder contar con su proteccin contra los obj etos
malos,y para asegurarse que no habrn de ser daados,
contaminados o destruidos por la agresin propia o la
proyectada en otros obj
etos.
III.- Tempranas formas de proyeccin, en especial
Identificacin Proyectiva: Los pacientes fronterizos
tienden a utilizar potentes mecanismos de proyeccin.
Aunque en este tipo de pacientes los lmites yoicos
estn bastante desarrollados como para diferenciar
entre s mismo y obj etos en la mayora de los aspectos
de su vida,la misma intensidad de sus tendencias
proyectivas,sumada a su tpica labilidad yoica,debilita
los lmites de su yo en el rea de la proyeccin de la
agresin. Esto en muchas ocasiones produce una
prdida episdica del sentido de realidad. Atravs de
la I dentificacin Proyectiva,los pacientes fronterizos
atacan y controlan al obj eto antes de que ste los
ataque y destruya.
IV.- Negacin:Un tpico ej emplo de este mecanismo
esl anegaci nmut uadedosr easemoci onalmente
independientes de la conciencia,en cuyo caso la
negacin no hace ms que reforzar la escisin. El
paciente esta consciente de que en determinado
momento sus percepciones, pensamientos y
sentimientos acerca de s mismo y de los dems son
por completo opuestos a los que tuvo en otros
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momentos;sin embargo,este recuerdo carece de
repercusin emocional y no puede modificar la manera
de sentir.
La negacin puede manifestarse tambin como una
simple desestimacin de un sector de su experiencia
subj etiva o del mundo externo. El paciente niega
emociones que ha experimentado y niega asimismo el
reconocimiento de la resonancia emocional de una
cierta situacin real. Este tipo de negacin corresponde
a los niveles mselaborados de este mecanismo y esta
relativamente cerca del aislamiento.
En consecuencia,la negacin abarca una amplia gama
de operaciones defensivas,cuyo nivel superior esta
probablemente vinculado con el aislamiento y otras
defensas contra los afectos ( desapego,negacin en la
fantasa,negacin en palabras y actos),en tanto que su
nivel inferior esta ligado con la escisin.
V.- Omnipotencia y desvalorizacin: Ambos
mecanismo estn estrechamente conectados con la
escisin. La omnipotencia hace establecer una relacin
que refleja el aferramiento y exigencias a un obj eto
mgico idealizado. Este estado representan la
identifi
cacin con un obj et
o tot
alment e bueno,
idealizado y poderoso,a modo de proteccin contra los
malos obj etos persecutorios.
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Por otro lado,la desvalorizacin de los obj etos es en
parte un corolario de la omnipotencia. Cuando un
objeto externo ya no puede proporcionar
gratificaciones o proteccin,es abandonado y dej ado
de lado. Existen tambin otras fuentes que alimentan la
tendencia a la desvalorizacin;una de ellas es la
destruccin vengativa del obj eto que frustr las
necesidades del paciente;otra es la desvalorizacin
defensiva del obj eto con el fin de impedirle
transformarse en perseguidor.
Finalmente,otra caracterstica estructural central en las
personalidades borderline es la patologa de las
relaciones objtales internalizadas. La patologa de las
relaciones objtales de los pacientes fronterizos tiene
que ver con la incapacidad para sintetizar las
introyecciones e identificaciones buenas y malas. La
persistencia de introyecciones totalmente buenas y
totalmente malas escindidas tiene mltiples
consecuencias. En primer trmino, la falta de
integracin de los derivados de instintos libidinales y
agresivos interfiere con la normal modulacin y
diferenciacin de las disposiciones afectivas del yo y
permite la crnica irrupcin de estados afectivos
primitivos. Cuando no se concilian las introyecciones
positivas y negativas,no es posible lograr la particular
disposicin afectiva que se reflej a en la capacidad
yoica de depresin,preocupacin y culpa. La
capacidad del yo de hacer una reaccin depresiva
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parece depender en gran medida de la integracin de
imgenes buenas y malas, permitiendo por
consiguiente el reconocimiento de la propia agresin
(Kernberg,1979).
La imposibilidad de integrar imgenes obj tales
total
ment ebuenasyt otal
ment emal as,t
ambi n
opone serios obstculos a la integraron del sper-yo.
Los primitivos precursores superyoicos sdicos son
demasiado dominantes para ser tolerados y por lo tanto
son reproyectados como obj etos externos malos. Las
imgenes obj tales exageradamente idealizadas y las
imgenes totalmente buenas de s mismo slo pueden
crear fantsticos ideales de poder, grandeza y
perfeccin,y no las demandas y obj etivos msreales a
que dara lugar un superyintegrado ( Kernberg,1979).
Todas estas caractersticas de las relaciones objtales
internalizadas se reflej an en los tpicos rasgos
caracterolgicos de la personalidad fronteriza. Estos
pacientes poseen escasa capacidad para evaluar de
manera realista a los dems y para entablar con ellos
una relacin de verdadera empata;experimentan a las
otras personas como obj etos distantes a quienes se
adapt andeunmodor ealsi empr equenot enganun
compromiso emocional con ellos. Toda vinculacin
interpersonal ms profunda,revela la incapacidad de
vivenciar o empatizar con los dems,la percepcin
distorsionada de stos y la superficialidad de los
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vnculos emocionales (
Kernberg,1979).
Etiolog
a de la Organizacin Lim
trofe de
Personalidad
Luego de haber revisado con profundidad las
caractersticas estructurales de las personalidades
fronterizas,resulta importante conocer las distintas
teoras etiolgicas en relacin a este cuadro
psicopatolgico.
Para Kernberg ( 1979),la agresin pregenital,sobre
todo la oral,tiene una participacin decisiva en esta
constelacin psicopatolgica.
Es frecuente que en la historia de los pacientes de
personalidad fronteriza consigne experiencias de
frustracin extrema e intensa agresin en los primeros
aos de vida. La excesiva agresin pregenital,
especficamente la oral,tiende a ser proyectada y
provoca una distorsin paranoide de las tempranas
imgenes parentales, en especial de la madre
(Kernberg,1979).
Debido a lo anterior,Kernberg ( 1979) formula que en
las primeras fases del desarrollo psicosexual,la figura
materna representante del vnculo y la crianza,es
experimentada por el hij o de dos formas reales pero
contradictorias. Por un lado,se trata de una figura
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materna que cuida y protege,y por otro,una que
descuida,frustra y desampara de manera impredecible.
Esta concepcin ambivalente de la madre provoca alta
angustia,debido a que ambas experiencias opuestas
provienen de la misma persona de la cual se depende
intensamente. Es por este motivo que se despliega el
mecanismo de defensa de la escisin,caracterstico de
este tipo de trastorno,para mantener separadas a ambas
personas. De esta manera, se sugiere que la
internalizacin patolgica de la relacin obj etal es
mantenida por el individuo a travs del uso de
mecanismos defensivos primitivos que,durante un
desarrollo normal,se van abandonando. Esta peculiar
relacin obj etal patolgica,propia de personalidades
fronterizas, se mantiene en la vida adulta,
distorsionando las relaciones vinculares reales,las
cuales se efectan con personas idealizadas,o
devaluadas, siendo las primeras consideradas
nutrientes,aseguradoras y dignas de vinculacin,y las
segundas sdicas,abandonadoras y amenazantes para
la seguridad.
Mientras que la teora de Kernberg es derivada
esencialmente del modelo del conflicto de la
psicopatologa,la comprensin de Adler ( 1985) del
trastorno lmite de personalidad esta basada en el
model odeldf i
citoi nsuficiencia.SegnAdl er,el
maternaj e inconsciente y no confiable,causa el fracaso
del paciente borderline en desarrollar un obj
eto interno
I
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sostenedor -t
ranqui li
zador .SegnAdl er ,laf alt
ao
carencia de un objeto sostenedor-tranquilizador genera
sentimientos de vaco y tendencias depresivas,lo cual
es tambin responsable de la dependencia aferradora
tan comnmente vista en los pacientes lmites.
Finalmente,la ausencia de un introyecto sostenedor-
tranquilizador producira una rabia oral crnica en
estos pacientes,relacionada con sus sentimientos de
que la figura materna no estuvo emocionalmente
disponible durante la infancia (
Gabbard,2000).
Mahler ( 1975),por su parte,sita la etiopatogenia de
la organizacin limtrofe de personalidad en una
fij
acin durante la fase de separacin-individuacin,
msespecficamente en la subfase de reacercamiento.
Esta subfase se caracteriza por el seguimiento de la
madre y la huda de ella,con la expectativa de ser
perseguido y arrebatado por los brazos de la madre,lo
cual indica tanto el deseo de reencuentro con el obj eto
de amor como el temor del nio de que ese obj eto lo
reabsorba. En esta fase,el nio comienza a alarmarse
acerca de la posibilidad de que su madre desaparezca,
desplegando una franca preocupacin por encontrarla.
Apartir de este punto del desarrollo,los pacientes con
organizacin limtrofe de personalidad pueden revivir
repetidamente esta crisis infantil en la cual temen que
intentos por separarse de su madre resulten en la
desaparicin de sta. En la forma adulta de esta crisis
infantil,los individuos son incapaces de tolerar
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perodos de estar solos y temen el abandono de
aquellos otros significativos. Asimismo, estos
pacientes pueden desbordarse de ansiedad al enfrentar
grandes separaciones de sus padres o figuras
parentales.
Peter Fonagy,en cambio,propone la etiopatogenia de
los trastornos borderline,en las dificultades en el
desarrollo de la funcin reflexiva o mentalizacin.
Segn Allen &Fonagy ( 1994),la mentalizacin es la
capacidad de dar sentido a las acciones de uno mismo
y de otros en base a estados mentales intencionales,
tales como deseos,sentimientos y creencias. La
mentalizacin se desarrolla normalmente a travs de
las experiencias que tienen los nios sobre sus estados
mentales cuando stos son reconocidos,inicialmente a
travs de respuestas marcadamente emocionales y,
subsecuentemente,a travs de experiencias seguras y
de juego en interacciones con sus cuidadores. Es decir,
el desarrollo de la capacidad de mentalizacin tiene su
base en las relaciones de apego en la primera infancia
y en la presencia de un ambiente seguro con ausencia
de trauma. Allen &Fonagy ( 1994)proponen el trauma
infantil y las relaciones de apego inseguro o
desorganizado, como las principales causas del
trastorno borderline de personalidad.
Por otro lado,Linehan ( 2001),propone que el trastorno
lmite consiste principalmente en una disfuncin del
I
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sistema de regulacin de la emocin, o tambin
llamada disregulacin emocional, y a partir de esto,lo
cual considera el ncleo de la patologa,se dan el resto
de los sntomas conductuales caractersticos del
cuadro. Este dficit produce dificultades en la
inhibicin del estado de nimo y dificultades para
distraer la atencin de estmulos que evocan
emociones no deseadas.
Por otra parte,para Linehan no es suficiente que se d
en el suj eto esta vulnerabilidad inicial sino que,
adems,ste ha de estar expuesto a un entorno
invalidante. Las caractersticas de este entorno
consisten en que niega o responde de modo no
adecuado a las experiencias privadas de los suj etos. No
se toman sus reacciones emocionales como vlidas
ante los hechos que las provocan,sino que se las
trivializa,se las desprecia,se las desatiende o,incluso,
se las castiga. Estas familias tienden a valorar el
control de la expresin emocional,y no toleran la
manifestacin de afectos negativos. El resultado de
todo esto es la exacerbacin de la vulnerabilidad
emocional del individuo,lo cual,a su vez,influye
recprocamente en el entorno invalidante ( Linehan,
2001).
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Algunos Abordaj es Psicot eraputicos de la
Organizacin Lim
trofe de Personalidad
Como vimos anteriormente,diversos autores se han
manifestado sobre las posibles causas u orgenes de
esta alteracin de la personalidad. Sin duda,la creacin
de tratamientos efectivos resulta un desafo.
Actualmente existen cuatro abordaj es
psicoteraputicos,que han demostrado empricamente
buenos resultados.
Kernberg ( 1989), por ej emplo, propone una
psicoterapia psicodinmica especfica,la cual consiste
en dos fases. La tarea de la fase temprana del
tratamiento consiste en ayudar a estos pacientes a
desarrollar imgenes de ellos mismos y de los dems
que sean profundas,cohesivas e integradas. Esto se
logra a medida que el paciente dej a de utilizar
mecanismos defensivos primitivos. Recordemos que
estos pacientes carecen de un sentido consistente e
integrado de s mismo y de los obj etos,tienen falsas
percepciones y distorsionan las interacciones sociales;
estas relaciones se vuelven exageradas,inestables o
estereotipadas,coloreadas de afectos inapropiados y
fluctuantes. La tarea del terapeuta en la fase temprana
es identificar las dadas parciales s mismo-obj eto
predominantes e integrarlas en representaciones del s
mismo y de los obj etos msrealistas e equilibradas.
I
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La fase avanzada comienza cuando se abandona el uso
predominante de las defensas primitivas,a favor de las
defensas avanzadas. Concomitantemente con la
reduccin de la escisin,el paciente muestra una mejor
integracin de las representaciones del s mismo y de
los objetos,de manera que ahora se experimenta a s
mismo y a los dems con mayor complej idad y
continuidad;y desarrolla las capacidades necesarias
para tolerar la ansiedad y tener un mej or control de
impulsos. En otras palabras,hay un nivel ms alto de
funcionamiento defensivo,mej or integracin de la
identidad del yo y menos debilidad yoica ( Kernberg,
1989).
En esta fase,la escisin y la disociacin primitiva se
revierten interpretativamente,ayudando al paciente a
tolerar los sentimientos ambivalentes hacia el objeto y
hacia s mismo. As disminuye la necesidad de
proteger su s mismo de las relaciones intensamente
ambivalentes con las personas significativas a travs
de mecanismos de escisin,proyeccin,represin o
acting out. En esta fase la autorreflexin aumenta,el
lenguaj e empieza a reemplazar a la conducta como
forma de comunicar la experiencia subj etiva. Estos
desarrollos que emergen en las etapas avanzadas del
tratamiento,reflej an la consolidacin de la identidad
del yo y con ella la superacin de las caractersticas
psicoestructurales de la organizacin limtrofe de
personalidad ( Kernberg,1989).
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Otro tratamiento psicoteraputico que ha demostrado
efectividad es la terapia conductual dialctica (
TCD).
Esta terapia ha sido diseada para individuos
severamente disfuncionales o suicidas crnicos
(Linehan,2003).
El tratamiento consiste en un pretratamiento y cuatro
etapas. El primer lugar,el pretratamiento consiste en
el acuerdo entre terapeuta y paciente,que se produce
en las primeras tres sesiones,respecto al compromiso
de trabajar juntos. Para esto se trabaj
a primero con las
expectativas que el paciente tiene,estudindose si son
o no realistas.
Luego de esto se trabaj an las capacidades bsicas.
Este estadio se centra en conseguir un modo de vida
razonablemente funcional y estable. Con los pacientes
suicidas,graves,normalmente esta etapa dura un ao
como mnimo. Los obj etivos de este estadio son
disminuir o eliminar las conductas suicidas;bloquear
las conductas que interfieran con la terapia y con la
calidad de vida;y generar habilidades para la
regulacin emocional ( Linehan,2003).
Posteriormente se sigue con la reduccin de la
angustia postraumtica. El procedimiento consiste en
volver a exponer al paciente las claves asociadas con el
trauma,dentro de la terapia. Se trata de recordar y
aceptar los hechos traumticos tempranos,reducir la
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estigmatizacin y autoinculpacin que suele asociarse
con ellos,reducir la negacin y resolver las tensiones
dialcticas en cuanto a la atribucin de la culpa que
produce el trauma (Linehan,2003).
Luego el tratamiento se centra en resolverproblemas
de la vida e incrementar el autorespeto. El obj etivo
ahora se dirige por un lado a la confianza en s mismo
y la autoestima,y por otro lado a la autonoma. El
paciente debe conseguir que su autorespeto sea
razonablemente independiente de la valoracin externa
(Linehan,2003).
Finalmente el tratamiento se centra en lograr la
capacidad de sostener la alegra. Los autores no se
detienen mucho en explicar esta fase. Los obj etivos
pasan por ampliar la conciencia,la plenitud espiritual y
el movimiento dentro del flujo vital. En este momento
los pacientes pueden beneficiarse de la psicoterapia de
larga duracin orientada al insight ( Linehan,2003).
Otro abordaj e psicoteraputico de gran relevancia es la
psicoterapia basada en la mentalizacin. Fonagy
(1999),propone que la psicoterapia de los pacientes
borderline,cualquiera que sea su forma,trata la
reactivacin de la mentalizacin. El terapeuta debe
ayudar al paciente a comprender y poner nombre a los
estados emocionales con la mirada puesta en el
fortalecimiento del sistema representacional
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secundario. Amenudo esto se consigue no slo con las
interpretaciones de los cambios en la actitud emocional
del paciente momento a momento,sino focalizando la
atencin del paciente sobre la experiencia del
terapeuta. Como sabemos, las lagunas en la
mentalizacin generan impulsividad y dificultades para
crear una distancia entre la realidad externa y la
interna. El restablecimiento de la funcin reflexiva
ayuda al paciente a pensar antes de actuar,y a
mantener percepciones obj etivas de la realidad
(Fonagy,1999).
Finalmente,en Chile,Menchaca ( 2003) propone una
psicoterapia grupal intermitente,continua y eclctica
(I
CE),que consiste en un tratamiento de apoyo,
paliativo de los sntomas,que se adapta a la patologa
del paciente.
Es conocido que estos pacientes tienden a abandonar
tratamiento para despus volver con otro o el mismo
terapeuta. Esto motiva a pensar en una terapia que
provea un apoyo continuo, pero usado
intermitentemente. El plan teraputico puede ser
retomado por el paciente,que ha dej ado de asistir a
terapia,en el momento que l lo estime necesario,
cumpliendo con ciertas condiciones mnimas. La
comprensin de los fenmenos mentales de los
pacientes es psicoanaltica. Lo eclctico estdado por
el uso de varias tcnicas extradas de distintas
I
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orientaciones, especialmente de la psicoterapia
psicoanaltica de apoyo y la terapia dialctico-
conductual,que tienen en comn el fomentar el uso de
mecanismos basados en la razn (
Menchaca,2003).
Se utilizan tcnicas de apoyo como ventilacin,
comprensin emptica, consej o, clarificacin y
confrontacin ( mostrar aspectos contradictorios del s-
mismo) para despus usar una explicacin racional
(muchas veces una racionalizacin) que pueda ayudar
al paciente a buscar una forma de solucionar su
problema. La interpretacin ( hiptesis de lo que podra
estar en el inconsciente del paciente) se evita debido a
que en sesiones grupales,una vezpor semana,con este
tipo de pacientes,podra provocar un efecto regresivo
inmanej able (Menchaca,2003).
Los pacientes ingresan a una agrupacin cuyo
elemento teraputico central es un grupo que funciona
continuamente una vez por semana,el cual los
pacientes pueden utilizar en perodos o ciclos de 10
sesiones cada vez. Cuando un paciente termina un
ciclo se le explicita que puede quedarse por otro
perodo mso que puede egresar,pero que no estde
alta,y que puede reingresar sin mayores trmites cada
vezque lo estime necesario. (Menchaca,2003).
Es importante destacar,que la efectividad de la tcnica
de intervencin para trastornos borderline I CE est
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buscando ser comprobada empricamente para as
optar por generar ms recursos para realizar nuevos
estudios que avalen el tratamiento (
Menchaca,2003).
Reflexiones Finales
A modo de conclusin,podemos decir que una
organizacin fronteriza no es un cuadro
psicopatolgico ubicado entre la neurosis y la psicosis.
Hace unos aos atrs era muy comn escuchar esta
afirmacin,incluso hoy en da hay quienes afirman
eso. Pero luego de haber estudiado en profundidad la
organizacin borderline de personalidad podemos
decir que un paciente fronterizo esta lej os de ser
neurtico si es que fuera unpocomssanoodecaer
enl apsi cosissif ueraunpocomasenf er mo.La
organizacin limtrofe de personalidad ha adquirido
caractersticas por derecho propio,es una organizacin
independiente ( al igual que la organizacin neurtica y
la organizacin psictica),incluso se podra decir que
ha adquirido ciudadana propia ( Lerner & Sternbach,
2007).
Amodo de realizar una somera diferenciacin entre las
tres organizaciones de personalidad,podemos decir lo
siguiente. Los pacientes psicticos adolecen de un
grave dficit del desarrollo yoico,con imgenes de s
mismo y de los obj etos en su mayor parte
indiferenciadas,y una concomitante falta de desarrollo
I
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de los limites yoicos (
Kernberg,1979).
La organizacin limtrofe de personalidad,por su
parte,se caracteriza principalmente por difusin de
identidad y labilidad yoica ( falta de cohesin del self,
falta de un sentimiento de continuidad,falta de control
de impulsos,falta de tolerancia a la ansiedad,
desviacin hacia el proceso de pensamiento primario,
etc.) (Kernberg,1979). Por otro lado,y producto de la
difusin de identidad ( falta de integracin de las
representaciones contradictorias del s mismo y de los
otros significativos),la organizacin limtrofe de
personalidad de caracteriza por una patologa en las
relaciones obj tales internalizadas. Las relaciones
obj tales patolgicas y la falta de integracin de la
identidad son mantenidos en el tiempo producto de la
activacin de una organizacin defensiva primitiva,
dominada principalmente por el mecanismo de
escisin. La difusin de identidad y la patologa en las
relaciones obj tales internalizadas ( ambos producto de
la organizacin defensiva primitiva) llevan a estos
pacientes a tener percepciones distorsionadas de la
realidad. El paciente borderline mantiene intacto el
juicio de realidad,es decir,la diferenciacin entre las
representaciones del s mismo y las representaciones
de obj eto (diferenciacin yo/no-yo),pero sus potentes
mecanismos proyectivos ( en especial,la identificacin
proyectiva) debilitan los lmites yoicos,producindose
una prdida de la prueba de realidad,especialmente en
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las relaciones de gran intimidad emocional (
Kernberg,
1979).
La patologa de las relaciones objtales internalizadas,
hace que las relaciones interpersonales se tornen
caticas y tormentosas. Los excesivos mecanismos de
proyeccin e identificacin proyectiva,activados en
las relaciones interpersonales producen una perdida
episdica de la prueba de realidad,especficamente en
las relaciones de intensa intimidad emocional o en la
situacin de regresin transferencial. Esto hace an
mas distorsionada la percepcin de la realidad,
pudiendo llegar incluso a micropsicosis o a la psicosis
transferencial en la situacin analtica ( Kernberg,
1979).
Finalmente,los pacientes neurticos muestran un yo
bien consolidado,con completa separacin entre
imgenes de s mismo y de los obj etos y la
concomitante definicin de los limites yoicos;no se
observa en ellos el sndrome de difusin de identidad.
Presentan una identidad yoica estable, con la
consecuente integracin, despersonificacin e
individualizacin de las estructuras yoicas generadas
por las relaciones objtales;y un superyconsolidado
en el que se integran los primitivos precursores de
origen pregenital y los precursores ulteriores,que
representan la internalizacin de imgenes parentales
reales. Aunque su superysea severo o sdico en
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exceso,estlo suficientemente integrado como para
promover el desarrollo yoico y un funcionamiento por
lo menos parcialmente eficiente y libre de conflictos
(Kernberg,1979).
Es necesario enfatizar,que la literatura de los cuadros
borderline enumera una serie de sntomas descriptivos
y conductuales,sin embargo,ninguno de estos
sntomas es patognomnico de la psicopatologa. El
diagnstico final de una organizacin limtrofe de
personalidad depende especficamente del dficit en la
constitucin yoica y en la patologa de las relaciones
objtales internalizadas (
Kernberg,1979).
La clasificacin diagnstica creada por el doctor
Kernberg ha sido de gran utilidad para el diagnstico y
tratamiento de este desorden de personalidad,y ha
instalado a la organizacin limtrofe como una
organizacin independiente, con caractersticas
propias.
Considero que la teora psicoanaltica ha tomado un
giro radical. Antes lo central era el conflicto edpico,
hoy es la consolidacin de una identidad integrada o el
logro de un self cohesivo. En este sentido,el foco
central del desarrollo psquico se ha anticipado
cronolgicamente. Las perturbaciones psquicas se
producen antes del Edipo,en estados ms primitivos
(durante el primer ao de vida principalmente). Debido
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a esto,se ha producido una ampliacin del concepto de presentados,de manera de perfeccionarlos o crear
Edipo. Klein,por ej emplo,desarrollel concepto de nuevos modelos de intervencin psicoteraputica.
Edipo temprano,el cual ha sido posteriormente
desarrollado por Meltzer y otros. Dado lo anterior, Referencias
considero de gran importancia el desarrollo de las
Allen,J.&Fonagy,P. ( 1994). El Desarrollo
teoras de apego temprano,ya que pueden ser
de la mentalizacin y su rol en la
beneficiosas para la prevencin de los cuadros
psicopatologa y psicoterapia. Departamento
borderline en la edad adulta. Cuidadores sensibles
de Investigacin,Clnica Menninger. Topeka,
generarn confianza bsica y apego seguro,lo cual
Kansas.
puede prevenir en gran medida el desarrollo de la
personalidad borderline.
Bueno,A.;Crdoba,J. A.;Escolar,A. &
Carmona,J.( 2000). Variables asociadas al
Resulta un desafo entrenar terapeutas capaces de
abandono del tratamiento o la terapia en el
enfrentar este tipo de patologas. En este artculo,se ha
equipo de salud mental de Distrito de Jerezde
realizado una breve descripcin de los tratamientos
la Frontera. Extrado el 05de Septiembre de
ms utilizados para los trastornos de personalidad
2008 desde Internet:
limtrofe. Los tratamientos de Kernberg,Fonagy,
http:
//64.233.169.104/search?q=cache: Vtdqj a
Linehan y Menchaca han demostrado efectividad en el
RBBwJ: www.dinarte.es/saludmental/
tratamiento de este tipo de pacientes,sin embargo,es
necesario seguir realizando estudios de seguimiento,
Eysenck,H. ( 1967). Biological Basis of
de manera de registrar como evolucionan estos
Personality. New York,USA:Cambridge
pacientes luego de terminados los tratamientos.
University Press.
Considero importante la creacin de nuevos abordaj es
y tcnicas psicoteraputicas para abordar este cuadro
Fonagy,P. ( 1999). Apegos patolgicos y
psicopatolgico de tan alta prevalencia y de tan escaso
accin teraputica. Trabaj
o presentado en el
pronstico. Los abordaj es psicoteraputicos hoy
Grupopsi coanalticodedi scusinsobr eel
empleados,requieren de alto costo econmico para los
desarr
ollo,en la Asociacin Psicoanaltica
pacientes. Debido a esto,es necesario investigar con
Americana,Washington DC.
profundidad la efectividad de los tratamientos antes
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