HOSPITAL GENERAL REGIONAL No.

1
Av. Canad No. 16801 3ra Etapa Rio Tijuana
Servicio TOCOCIRUGIA Extensin
Mdico MIP BASURTO
Cedula Testigo

Paciente CHAVEZ ALVAREZ JOSELYN ARLETE Cama 5

N.S.S 3514969264 1F1996OR Edad 20
Alergias NO Sexo FEMENINO

Diagnosticos EMBARAZO DE 40 SDG + TRABAJO DE PARTO FASE ACTIVA

Ingreso a servicio 4/28/2017

Hora 12:30
 HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO.1

TOCOCIRUGIA

Nombre: CHAVEZ ALVAREZ JOSELYN ARLETE

NSS: 3514969264 1F1996OR

Cama: 5

Edad: 20

DIAGNSTICOS DE INGRESO:
EMBARAZO DE 40 SDG + TRABAJO DE PARTO FASE ACTIVA

FECHA DE INGRESO A SERVICIO: 4/28/2017 12:30

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
CHAVEZ ALVAREZ JOSELYN
DELEGACION BAJA CALIFORNIA
ARLETE
HOSPITAL GENERAL REGIONAL N1
Av. Canad No. 16801 3ra Etapa Rio Tijuana, Tel. (664) 660- NUMERO DE AFILIACION Agregado
91-41, 43
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 1F1996O
3514969264
PARA LA ATENCION MEDICA R
CON FUNDAMENTO EN EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN EDAD SEXO FECHA
MATERIA DE PRESTACIN DE SERVICIO DE ATENCIN MDICA LOS ARTCULOS FEMENIN
22, DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL; LA 6, 59 Y 65, DEL REGLAMENTO DE 20 28.04.17
SERVICIOS MDICOS; 50, 51 Y 103 DE LA LEY GENERAL DE SALUD; 29,80,81,82 O
Y 83, DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE SERVICIO CAMA
PRESTACIN DE SERVICIOS DE ATENCIN MDICA; Y A LOS PUNTOS 4.2 Y
10.1.1., DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012 DEL TOCOCIRUGIA 5
EXPEDIENTE CLNICO, PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL DE LA FEDERACIN EL
DA 15 DE OCTUBRE DE 2012.
Expreso mi libre voluntad para autorizar y recibir atencin medica requerida, sometindome con
ese objeto, a los procedimientos invasivos y no invasivos sealados en este documento, despus de
haberme proporcionado la informacin completa sobre mi enfermedad y mi estado actual, la cual fue
realizada en forma amplia, precisa y suficiente con un lenguaje claro y sencillo, informndome sobre los
posibles riesgos, complicaciones y secuelas, de igual forma los beneficios.
El mdico me inform las opciones, riesgos y complicaciones consistentes en el diagnostico,
tratamiento, pronstico y dems datos que se estimen necesarios y la existencia de procedimientos
alternativos, el derecho a cambiar mi decisin en cualquier momento y manifestarla antes del
procedimiento. Con el propsito de que mi atencin sea adecuada, me comprometo a proporcionar
Otorgo
informacin mi autorizacin
completa al personal
y veraz, as de salud
como seguir para la atencin
las indicaciones de contingencias y urgencias derivadas
mdicas.
del acto mdico sealado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva, as como estar de acuerdo y
autorizar que mdicos en formacin (mdicos internos de pregrado y residentes) y/o adiestramiento
(mdicos becados) participen en el proceso de mi atencin mdica.
Se me ha garantizado la salvaguarda de mi intimidad y que no ser divulgada o publicada
informacin alguna, derivada del estudio de mi padecimiento, salvo con mi consentimiento expreso por
escrito. Me han permitido externar todas las dudas que me han surgido, derivadas de la informacin
recibida, por lo que manifiesto estar enteramente satisfecho y he comprendido cabalmente los alcances, los
riesgos y alternativas de la posible solucin a mi padecimiento, enfermedad y estado actual.
Para el caso de que el paciente o usuario, este imposibilitado para suscribir este documento, el
familiar, tutor o representante legal, manifiesta haber sido informado de todos y cada uno de los puntos
anteriores, los cuales hace suyos a nombre del paciente o usuario, ACEPTANDOLOS en todos sus trminos
paraProcedimiento
los efectos legales correspondientes
o Servicio al estampar
de Atencin Mdica su firma X
Electiva Urgente
URGENCIAS (HOSPITAL ( IMAGENOLOGIA ( ENDOSCOPIAS ELECTROMIOGRAFI TERAPIA FISICA
) ) ) ( ) A ( ) ( )
Diagnstico previo al procedimiento o intervencin quirrgica :
EMBARAZO DE 40 SDG + TRABAJO DE PARTO FASE ACTIVA
Riesgos ms frecuentes inherentes al procedimiento o intervencin quirrgica y a las condiciones actuales
del paciente:
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS, REACCIONES MEDICAMENTOSAS Y ALERGICAS, HEMORRAGIAS, CAIDAS, ESTADO DE
CHOQUE Y MUERTE.
Beneficios:
MEJORIA CLINICA Y ATENCION DE TRABAJO DE PARTO

Alternativas:
ALTA VOLUNTARIA

Complicaciones:
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS, REACCIONES MEDICAMENTOSAS Y ALERGICAS, HEMORRAGIAS, CAIDAS, ESTADO DE
CHOQUE Y MUERTE.
Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o persona
Nombre completo y firma del testigo
legalmente responsable

0
Nombre completo, matricula y firma del medico tratante Nombre completo y firma del testigo.
 0 0 BASURTO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
CHAVEZ ALVAREZ JOSELYN
DELEGACION BAJA CALIFORNIA
ARLETE
HOSPITAL GENERAL REGIONAL N1
Av. Canad No. 16801 3ra Etapa Rio Tijuana, Tel. (664) 660- NUMERO DE AFILIACION Agregado
91-41, 43
1F1996O
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA 3514969264
R
TRANSFUSION DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
EDAD SEXO FECHA
FEMENIN
CON FUNDAMENTO EN EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD 20 28.04.17
EN MATERIA DE PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION MEDICA. O
ARTICULOS 80, 81, 82, 83. A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-253- SERVICIO CAMA
SSA1-2012 PARA LA DISPOSICION DE SANGRE HUMANA Y SUS
COMPONENTES CON FINES TERAPEUTICOS TOCOCIRUGIA 5

Expreso mi libre voluntad para autorizar el procedimiento TRANSFUSIONAL sealada en este

documento despus de haberme proporcionado la informacin completa y confidencial sobre la necesidad de
transfundirme la sangre y / o hemocomponentes determinados por mi medico tratante, l cual fue expresado
en forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje claro y sencillo, informndome sobre los posibles
riesgos, complicaciones y secuelas de igual forma los beneficios.
El mdico me inform la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisin
en cualquier momento y manifestarla antes del procedimiento, sin perjuicios para continuar los cuidados y
tratamientos con el propsito de que mi atencin sea adecuada, me comprometo a proporcionar informacin
completa y veraz, as como seguir las indicaciones mdicas para la probabilidad del xito al tratamiento
Otorgo mi autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas
propuesto.
del acto mdico sealado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva, as como estar de acuerdo y
autorizar que mdicos en formacin (mdicos internos de pregrado y residentes) y/o adiestramiento
(mdicos becados) participen en el proceso de mi atencin mdica.
Se me ha garantizado la salvaguarda de mi intimidad y que no ser divulgada o publicada
informacin alguna, derivada del estudio de mi padecimiento, salvo con mi consentimiento expreso por
escrito. Me han permitido externar todas las dudas que me han surgido, derivadas de la informacin
recibida, por lo que manifiesto estar enteramente satisfecho y he comprendido cabalmente los alcances, los
riesgos y alternativas de la posible solucin a mi padecimiento, enfermedad y estado actual.
Para el caso de que el paciente o usuario, este imposibilitado para suscribir este documento, el
familiar, tutor o representante legal, manifiesta haber sido informado de todos y cada uno de los puntos
anteriores, los cuales hace suyos a nombre del paciente o usuario, ACEPTANDOLOS en todos sus trminos
para los efectos legales correspondientes
Procedimientos transfusionales al estampar su firma X
Electiva Urgente
Hemoderivado y No. de unidades a transfundir:

Diagnstico previo al procedimiento o intervencin quirrgica :

EMBARAZO DE 40 SDG + TRABAJO DE PARTO FASE ACTIVA
Riesgos ms frecuentes inherentes al procedimiento o intervencin quirrgica y a las condiciones actuales
del paciente:
REACCION ALERGICA, FEBRIL, HEMOLITICA, LESION PULMONAR, ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED, ESTADO DE
CHOQUE Y MUERTE.
Beneficios:
MEJORIA CLINICA Y VIGILANCIA DEL PROCESO NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Alternativas:
ALTA VOLUNTARIA

Complicaciones:
REACCION ALERGICA, FEBRIL, HEMOLITICA, LESION PULMONAR, ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED, ESTADO DE
CHOQUE Y MUERTE.
Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o persona
Nombre completo y firma del testigo
legalmente responsable

BASURTO
Nombre completo, matricula y firma del medico tratante Nombre completo y firma del testigo.
 0 0 0

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
CHAVEZ ALVAREZ JOSELYN
DELEGACION BAJA CALIFORNIA
ARLETE
HOSPITAL GENERAL REGIONAL N1
Av. Canad No. 16801 3ra Etapa Rio Tijuana, Tel. (664) 660- NUMERO DE AFILIACION Agregado
91-41, 43
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA 1F1996O
3514969264
SUJECION R
CON FUNDAMENTO EN EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE
PRESTACION DE SERVICIO DE ATENCION MEDICA LOS ARTCULOS 22, DE LA LEY DEL EDAD SEXO FECHA
SEGURO SOCIAL; LA 6, 59 Y 65, DEL REGLAMENTO DE SERVICIOS MDICOS; 50, 51 Y FEMENIN
103 DE LA LEY GENERAL DE SALUD; 29,80,81,82 Y 83, DEL REGLAMENTO DE LA LEY 20 28.04.17
GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE ATENCIN MEDICA; O
Y A LOS PUNTOS 4.2 Y 10.1.1., DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012 SERVICIO CAMA
DEL EXPEDIENTE CLNICO PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL DE LA FEDERACIN EL DA
15 DE OCTUBRE DE 2012. Y APEGO A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-025-SSA2-
1994, PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL DE LA FEDERACIN EL DA 30 DE SEPTIEMBRE TOCOCIRUGIA 5
DE 1999.

Expreso mi libre voluntad para autorizar el procedimiento TRANSFUSIONAL sealada en este

documento despus de haberme proporcionado la informacin completa y confidencial sobre la necesidad de
transfundirme la sangre y / o hemocomponentes determinados por mi medico tratante, l cual fue expresado
en forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje claro y sencillo, informndome sobre los posibles
riesgos, complicaciones y secuelas de igual forma los beneficios.
El mdico me inform la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisin
en cualquier momento y manifestarla antes del procedimiento, sin perjuicios para continuar los cuidados y
tratamientos con el propsito de que mi atencin sea adecuada, me comprometo a proporcionar informacin
completa y veraz, as como seguir las indicaciones mdicas para la probabilidad del xito al tratamiento
Otorgo mi autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas
propuesto.
del acto mdico sealado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva, as como estar de acuerdo y
autorizar que mdicos en formacin (mdicos internos de pregrado y residentes) y/o adiestramiento
(mdicos becados) participen en el proceso de mi atencin mdica.
Se me ha garantizado la salvaguarda de mi intimidad y que no ser divulgada o publicada
informacin alguna, derivada del estudio de mi padecimiento, salvo con mi consentimiento expreso por
escrito. Me han permitido externar todas las dudas que me han surgido, derivadas de la informacin
recibida, por lo que manifiesto estar enteramente satisfecho y he comprendido cabalmente los alcances, los
riesgos y alternativas de la posible solucin a mi padecimiento, enfermedad y estado actual.
Para el caso de que el paciente o usuario, este imposibilitado para suscribir este documento, el
familiar, tutor o representante legal, manifiesta haber sido informado de todos y cada uno de los puntos
anteriores, los cuales hace suyos a nombre del paciente o usuario, ACEPTANDOLOS en todos sus trminos
para los efectos legales
Servicio correspondientes
de Atencin Mdica: al estampar su firma X
Electiva Urgente
URGENCIA HOSPITAL IMAGENOLOGIA ( ENDOSCOPIA ELECTROMIOGRAFI TERAPIA FISICA (
S( ) ( ) ) S( ) A ( ) )
Diagnstico previo a la sujecion :
EMBARAZO DE 40 SDG + TRABAJO DE PARTO FASE ACTIVA
Riesgos ms frecuentes inherentes a la sujecin
ABRASIONES, EQUIMOSIS,

Beneficios:
DISMINUIR RIESGO DE CAIDAS, FRACTURAS, HEMATOMAS, DAO AUTO INFRINGIDO Y A TERCEROS.

Alternativas:
ALTA VOLUNTARIA

Complicaciones:
ABRASIONES, EQUIMOSIS, ULCERAS POR PRESION, TROMBOSIS.

Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o persona

Nombre completo y firma del testigo
legalmente responsable

BASURTO
Nombre completo, matricula y firma del medico tratante Nombre completo y firma del testigo.
0 0 0
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HOSPITAL GENERAL REGIONAL No 1

VALORACION INICIAL TOCOCIRUGIA

Nombre del paciente N.S.S Agregado Cama Fecha Hora

CHAVEZ ALVAREZ JOSELYN ARLETE 3514969264 1F1996OR 5 28/04/17 12:30

Evale en la admisin del paciente los siguientes factores:

1. Evaluacin social Respuestas

1.1 El paciente es victima de violencia intrafamiliar o maltrato? SI NO
1.2 Tiene analfabetismo o baja escolaridad? SI NO
1.3 Vive de allegado con algun familiar o conocido? SI NO
1.4 Cuenta con todos los servicios de saneamiento? SI NO
1.5 Vive en hacinamiento ? SI NO
1.6 Vive en un area de dificil acceso? SI NO
1.7 Es caso medico legal? SI NO
1.8 El paciente sufrio accidente de trabajo? SI NO

2. Evaluacin econmica Respuestas

2.1 El Paciente posee la capacidad de sustentarse y producir capital para SI NO
mantenerse y no depender de un tercero?
3. Evaluacin cultural, valores y creencias Respuestas
3.1 Los valores o creencias del paciente pudieran interferir con el proceso de atenc SI NO
3.2 Requiere de ayuda espiritual por algun pastor o sacerdote? SI NO

4. Evaluacin psicologica El paciente esta? Marque X en inciso

( )Angustiado ( ) Depresivo ( ) Ansioso ( ) Agresivo ( ) Agitado ( ) Hiperactivo( ) NINGUNO
En caso positivo iniciar tratamiento o interconsultar a Psiquiatria durante el internamiento o al egreso enviar por consulta externa.

5 Evaluacin funcional Marque X en inciso

El paciente puede realizar las siguientes actividades?
Caminar Comer Vestirse Ir al bao
Independiente X X
Requiere supervisin X X
Requiere asistencia Parcial
Requiere asistencia total
Requiere para caminar: bastn ( ) Andadera ( ) Muletas ( ) Prtesis ( ) Silla de ruedas ( ) Ninguno (X )
Si se identifica algun reuerimiento en la evaluacion funcional, se interconsultara a la especialidad correspondiente.

6. Evaluacin nutricional Marque X en inciso

( ) IMC menor de 16(M) o 17 (H) o mayor de 40 ( ) Esta gravemente enfermo ( ) Recibe quimioterapia
( ) Perdida involuntaria de ms de 5 kg en 6 meses ( ) Se alimenta por Sonda o NPT ( ) Esta embarazada ( NINGUNO
( ) Disminucin de ingesta VO la ltima semana ( ) Tiene trastornos GI (Diarrea/Vomito ( ) Tiene DM descontrolada
En caso positivo requiere una evaluacin nutricional extensa por nutricin o el servicio de NPT
 7. Criterios para identificar pacientes que requieren planificacin temprana del alta
( ) Es paciente con abandono familiar ( ) Requiere i Marque X en inciso
( ) Es paciente con necesidades de atencin medica o de enfermera continuas? Si ( ) Cual?_________________
( )Inmunosupresion ( )Infectocontagioso ( )Maltrato infantil ( )Retraso mental ( ) Insuficincia Renal
( ) Requiere de apoyo alimentario adicional, sonda nosogastrica, traqueotoma, ga NINGUNO
( ) Tiene el paciente discapacidad, necesidades especiales, dao neurolgico o afeccin musculo esqueltica
( ) Requiere traslado en ambulancia o avin ( ) Requiere apoyo ventilatorio (X ) Requiere soporte de 02 domiciliario

8.Criterios para identificar pacientes que requieren evaluaciones especializadas adicionales

Marque X en inciso
Tiene caries dental Grado II III adoncia parcial total ( ) Tiene sordera parcial o total ( ) Tiene disartria o afasia (
Tiene ceguera parcial o total ( ) Es victima de abuso o negligencia ( ) Usa o abusa de alcohol u otras drogas ( )
Ningun deficit ( ) Otros ( ) Cul?__________________ NINGUNO
A cualquier respuesta positiva debe ser canalizado al servicio que corresponde durante la hospitalizacin o a
9. Evaluacin Necesidades de Educacin Marque X en inciso
Al paciente, familiar o cuidador de le gustaria recibir la siguiente informacion
( ) Medidas Higienicodieteticas. ( ) Manejo del dolor ( ) Educacion nutricional
( ) Cuidados especificos para su enfermedad ( ) Terapia respiratoria ( ) Va NINGUNO
( ) Prevencion de caidas ( ) Cuidados paliativos ( ) Duelo
( ) Seguridad del paciente ( ) Rehabilitacion fisica
( ) El paciente solicita otro tipo de educacion. Cual? ___________________________________________________
Como prefiere recibir la informacion? ( )Escrita ( ) Visual/auditiva ( ) Verbal ( ) Combin
10. Evaluacin Barreras de Aprendizaje Respuestas
Existen barreras de aprendizaje debido a analfabetismo, bajo nivel de educacn o SI NO
Existen barreras de aprendizaje debido a problemas emocionales y de motivacin. SI NO
Existen barreras de aprendizaje debido a limitacin fisica o cognitiva SI NO
11 Evaluacin disposicin de educacin Respuestas
Existen barreras de aprendizaje por falta de disposicin del paciente y/o familiar para SI
recibir NO
Si su respuesta es SI, mencione el porque?______________________________________________________________
Observaciones:

0
Medico Interno de Pregrado
correspondiente.

arazada ( NINGUNO)
e DM descontrolada
________________

esqueltica
te de 02 domiciliario

disartria o afasia ( )
u otras drogas ( )

( ) Combinacion
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL No.1
HISTORIA CLNICA
1.- FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE: CHAVEZ ALVAREZ JOSELYN ARLETE FUENTE DE INFORMACIN: DIRECTA NSS: 3514969264 1F1996OR EDAD 20 aos
GNERO: FEMENINO FECHA DE NACIMIENTO: 3 7 96 LUGAR DE NACIMIENTO: EDO MEXICO GRUPO ETNICO: -
DOMICILIO: AZUCENA 4751 COL. GAS Y ANEXAS TELEFONO: 6642653802 EDO. CIVIL SOLTERA ESCOLARIDAD: PREPARATORIA
OCUPACIN: EMPLEADA RELIGION: CATOLICA RESPONSABLE: JUAN CARLOS OREGON PARENT: PAREJA

2.- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

PADRE: INTERROGADOS Y NEGADOS MADRE: INTERROGADOS Y NEGADOS

ABUELO PAT INTERROGADOS Y NEGADOS ABUELO MAT INTERROGADOS Y NEGADOS
ABUELA PAT INTERROGADOS Y NEGADOS ABUELA MAT INTERROGADOS Y NEGADOS
OTROS INTERROGADOS Y NEGADOS

3.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

HABITACION CON SERVICIOS

ZOONOSIS SI NO X INMUNIZACIONES COMPLETAS
PUBLICOS SI X No SI X NO
HIGIENE
ALIMENTACION ADECUADA SI X No SI X NO GRUPO Y RH O+
ADECUADA

4.- ANTECEDENTES PATOLGICOS

CRNICO-DEGENERATIVOS: INTERROGADOS Y NEGADOS

QUIRRGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS

HOSPITALIZACIONES: INTERROGADOS Y NEGADOS

TRAUMTICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS

TRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS

TRASPLANTE: INTERROGADOS Y NEGADOS

ALRGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS

INFECTOCONTAGIOSOS: INTERROGADOS Y NEGADOS

TOXICOMANAS: INTERROGADOS Y NEGADOS

5.- ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS/ANDROGENICOS

G 2 P 0 C 1 A 0 FUP 2006

MENARCA 10 IVSA 19 PS 1 FUM 04/07/16 RITMO 30X4

MPF ANTERIOR NINGUNO

MPF DESEADO DIU

6.- PADECIMIENTO ACTUAL:

INGRESA A TOCOCIRUGIA POR PRESENTAR DOLOR TIPO OBSTETRICO DE UN DIA DE EVOLUCION, ACTIVIDAD UTERINA IRREGULAR Y SANGRADO TRASVAGINAL RUTILANTE
DESDE HOR POR LA MAANA, REFIERE MOVILIDAD FETAL ADECUADA, NIEGA DATOS DE VASOESPASMO.

7.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Neurolgico INTERROGADOS Y NEGADOS

Cardiovascular INTERROGADOS Y NEGADOS

Respiratorio INTERROGADOS Y NEGADOS

Digestivo INTERROGADOS Y NEGADOS

Hematolgico INTERROGADOS Y NEGADOS

Digestivo INTERROGADOS Y NEGADOS

Musculoesqueletico INTERROGADOS Y NEGADOS

Genitourinario INTERROGADOS Y NEGADOS

Endocrinolgico INTERROGADOS Y NEGADOS

Metablico INTERROGADOS Y NEGADOS

Nutricional INTERROGADOS Y NEGADOS

8. HBITO EXTERIOR

PACIENTE DE EDAD APARENTEMENTE IGUAL A LA CRONOLOGICA, VESTIMENTA HOSPITALARIA, SIN FASCIES CARACTERISTICAS, BUENA COLORACION E HIDRATACION DE
TEGUMENTOS

9.- EXPLORACIN FSICA Y SOMATOMETRIA

Peso (Kg) 89 Talla (m) 1.58 IMC 120/70 T.A. Media F.C (lpm) 90

SatO2 Glucosa capilar Temp (C) 36.5 F.R (rpm) 18

 PACIENTE ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA, ADECUADA COLORACIN E HIDRATACIN MUCOTEGUMENTARIA, CABEZA Y CUELLO SIN ALTERACIONES,
EXPLORACION SIN COMPROMISO CARDIOPULMONAR, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE TERO GESTANTE, FONDO UTERINO DE 30CM.PRODUCTO UNICO VIVO
FISICA SITUACION LONGITUDINAL, CEFALICO, DORSO A LA IZQUIERDA, FCF 134, AL TACTO VAGINAL CRVIX CENTRAL CON DILATACION DE 4 CM, BORRAMIENTO
DE 80%, PELVIS UTIL, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA.

10.- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EFECTUADOS

Auxiliares Diagnsticos

EN ESPERA DE LABORATORIALES

EMBARAZO DE 40 SDG + TRABAJO DE PARTO FASE ACTIVA

12.- PLAN DE ESTUDIO Y DE MANEJO

LA PACIENTE SE MANTENDRA EN VIGILANCIA DEL FRECUENCIA CARDIACA FETAL Y ACTIVIDAD UTERINA,EN ESPERA A QUE EL PARTO PROGRESE, EN CASO DE NO
PROGRESAR SE INDUCIRA EL TRABAJO DE PARTO.PRONOSTICO BUENO

Elaborado el dia

4/28/2017
BASURTO
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 1
TIJUANA BAJA CALIFORNIA
NOTA DE INGRESO A TOCOCIRUGIA

Nombre CHAVEZ ALVAREZ JOSELYN ARLETE N.S.S 3514969264 1F1996OR

Ingreso a servicio 28/04/17 12:30

PACIENTE DE 20 AOS, GESTA 1, CON DIAGNOSTICO DE EMBARAZO 40 SDG + TDPFA

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Crnico-degenerativos: INTERROGADOS Y NEGADOS

Infecto-contagiosos: INTERROGADOS Y NEGADOS

Quirrgicos: INTERROGADOS Y NEGADOS
Hospitalizaciones: INTERROGADOS Y NEGADOS
Toxicomanas: INTERROGADOS Y NEGADOS
Alrgicos: INTERROGADOS Y NEGADOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTERICOS
G: 2 P: 0 C: 1 A: 0 FUP 2006

MENARCA 10 IVSA 19 PS 1 FUM 04/07/16

RITMO 30X4 MPFA NINGUNO MPFD DIU

PADECIMIENTO ACTUAL:

INGRESA A TOCOCIRUGIA POR PRESENTAR DOLOR TIPO OBSTETRICO DE UN DIA DE EVOLUCION, ACTIVIDAD UTERINA
IRREGULAR Y SANGRADO TRASVAGINAL RUTILANTE DESDE HOR POR LA MAANA, REFIERE MOVILIDAD FETAL
ADECUADA, NIEGA DATOS DE VASOESPASMO.

SIGNOS VITALES:
T.A. (mmhg) 120/70 F.C (lpm) 90 F.R (rpm) 18
Temperatura (C) 36.5 Peso 89 Talla 1.58

EXPLORACIN FSICA:

PACIENTE ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA, ADECUADA COLORACIN E HIDRATACIN MUCOTEGUMENTARIA, CABEZA

Y CUELLO SIN ALTERACIONES, SIN COMPROMISO CARDIOPULMONAR, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE TERO
GESTANTE, FONDO UTERINO DE 30CM.PRODUCTO UNICO VIVO SITUACION LONGITUDINAL, CEFALICO, DORSO A LA
IZQUIERDA, FCF 134, AL TACTO VAGINAL CRVIX CENTRAL CON DILATACION DE 4 CM, BORRAMIENTO DE 80%, PELVIS
UTIL, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA.

AUXILIARES DIAGNSTICOS
EN ESPERA DE LABORATORIALES
IMPRESIONES DIAGNOSTICAS
EMBARAZO DE 40 SDG + TRABAJO DE PARTO FASE ACTIVA

PLAN DE ESTUDIO Y MANEJO

LA PACIENTE SE MANTENDRA EN VIGILANCIA DEL FRECUENCIA CARDIACA FETAL Y ACTIVIDAD UTERINA,EN ESPERA A
QUE EL PARTO PROGRESE, EN CASO DE NO PROGRESAR SE INDUCIRA EL TRABAJO DE PARTO.PRONOSTICO BUENO

FECHA 28/04/17
DR. 0 0
MIP BASURTO
 UNIDAD DE PRESTACIONES MDICAS DELEGACIN BAJA CALIFORNIA
HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO.1
Calle Caada No.16801, 3era Etapa de Zona Rio, Tijuana, C.P 22226, Tijuana, Baja California, Tel. 664 6270963
Nombre paciente: NO APLICA COMO FORMATO DE PRESCRIPCIN MDICA
CHAVEZ ALVAREZ JOSELYN ARLETE N.S.S 3514969264 1F1996OR Edad: 20 Servicio Ingreso: TOCOCIRUGIA Cama: 5
MOTIVO DE INGRESO: EMBARAZO DE 40 SDG + TRABAJO DE PARTO FASE ACTIVA Alergias medicamentosas: Interrogados y negados Suplementos: Interrogados y negados
Intolerancia medicamentos: Negados Medicamentos sin receta-automedicacin: Interrogados y negados Fecha/Hora: 4/28/2017 0:00
Hierbas medicinales: Interrogados y negados Vitaminas: Interrogados y negados Realiz historial: 12/30/1899
CONCILIACIN CONCILIACIN CAMBIO SERVICIO O
HISTORIAL FARMACOTERAPUTICO DELPACIENTE CONCILIACIN EGRESO
INGRESO MDICO TRATANTE

Suspende

Suspende

Suspende
Servicio o

No. cama
Continua

Continua

Continua
Tipo DC

Tipo DC

Tipo DC
mdico
Fecha

Fecha
Fecha
Nombre del medicamento Dosis Va administracin Frecuencia Cantidad Ultima dosis

MEDICAMENTOS DURANTE LA TRANSICIN HOSPITALARIA

CONCILIACIN CONCILIACIN CAMBIO SERVICIO O
Medicamento Dosis Va Frecuencia Realiz conciliacin CONCILIACIN EGRESO
INGRESO MDICO TRATANTE

Tipo DC: 1.No discrepancia, 2.Discrepancias justificadas: inicio de medicacin justificada por la situacin clnica y/o decisin de no prescribir o cambiar dosificacin justificada por la
situacin clnica, 3.Omisin: interrupcin de un medicamento necesario que no se prescribe, sin justificacin explcita o clnica. 4.Comisin: administracin de un medicamento que el
paciente no tomaba anteriormente y que no es necesario, 5. Dosis, va intervalo teraputico diferente, 6.Duplicidad teraputica, 7.Interaccin, 8.Mantenimiento de medicacin
contraindicada en la situacin clnica del paciente. 9.Prescripcin incompleta: falta de informacin de la dosis, la frecuencia o la va de administracin. - Formato Elaborado por: Dra. C. S.
 situacin clnica, 3.Omisin: interrupcin de un medicamento necesario que no se prescribe, sin justificacin explcita o clnica. 4.Comisin: administracin de un medicamento que el
paciente no tomaba anteriormente y que no es necesario, 5. Dosis, va intervalo teraputico diferente, 6.Duplicidad teraputica, 7.Interaccin, 8.Mantenimiento de medicacin
contraindicada en la situacin clnica del paciente. 9.Prescripcin incompleta: falta de informacin de la dosis, la frecuencia o la va de administracin. - Formato Elaborado por: Dra. C. S.
Silvia Salas Rojas

MEDICAMENTOS DURANTE LA TRANSICIN HOSPITALARIA

Medicamento Dosis Va Frecuencia Realiz CONCILIACIN CAMBIO SERVICIO O MEDICO CONCILIACIN EGRESO

Suspende

Suspende
Servicio o

No. cama
Continua

Continua
Tipo DC

Tipo DC
mdico

Fecha

Fecha
 Tipo DC: 1.No discrepancia, 2.Discrepancias justificadas: inicio de medicacin justificada por la situacin clnica y/o decisin de no prescribir o cambiar dosificacin justificada por la
situacin clnica, 3.Omisin: interrupcin de un medicamento necesario que no se prescribe, sin justificacin explcita o clnica. 4.Comisin: administracin de un medicamento que el
paciente no tomaba anteriormente y que no es necesario, 5. Dosis, va intervalo teraputico diferente, 6.Duplicidad teraputica, 7.Interaccin, 8.Mantenimiento de medicacin
contraindicada en la situacin clnica del paciente. 9.Prescripcin incompleta: falta de informacin de la dosis, la frecuencia o la va de administracin. - Formato Elaborado por: Dra. C. S.
Silvia Salas Rojas
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO N.S.S

FECHA SOLICITUD SERVICIO

MEDICO SOLICITANTE
TOCOCIRUGIA
#REF!
FECHA A REALIZAR CAMA
MATRICULA #REF!

DIAGNOSTICOS

FIRMA

320 001 2593 01

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

N.S.S

SOLICITUD DE EXAMENES DE IMAGEN EDAD SEXO

NOMBRE DEL MEDICO:
Ordinario Urgente #REF!
Fecha de Solicitud #REF! Fecha a realizar MATRICULA #REF!
Servicio TOCOCIRUGIA Extension
Numero de Cama Creatinina(mg/dl)
Cronico-degenerativos FIRMA
Ayuno Alergias

Modalidad de estudio Resumen clinico, laboratorios y gabinete relevantes.

Segmento anatomico
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA
SOLICITUD AL SERVICIO DE TRANSFUSION

Por: Sangre Plasma Suspension concentrada de G.R.

Nombre del paciente
Otros
CHAVEZ ALVAREZ JOSELYN ARLETE
x Ordinaria Urgente volumen total solicit N.S.S Agregado
Operacion el dia a las hrs. 3514969264 1F1996OR
Tener disponible para: aplicacion inmediata o en quirofano ml. Reserva

Grupo sanguineo A, B, O. ### Rh(D) se ignora

Diagnostico Hb. 0 Hto. 0

Edad 20 Sexo FEMENINO Transfusiones previas

Si o No
Reacciones postransfusionales Fecha de la ultima
Si o No
Embarazos previos? Productos con enfermedad hemolitica
Si o No Si o No
Externo x Hospitalizado
Nombre de la Unidad
HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1 Servicio TOCOCIRUGIA No. de cama 5
.
Solicita #REF! #REF! Fecha #REF! Hora #REF!

Recibio Solicitud Fecha Hora

NEGRA LABORATORIO, VERDE ENFERMERA, ROJA EXPEDIENTE FORMA BS-16

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SUBDIRECCION GENERAL MEDICA
SOLICITUD AL SERVICIO DE TRANSFUSION

Por: Sangre Plasma Suspension concentrada de G.R.

Nombre del paciente
Otros
CHAVEZ ALVAREZ JOSELYN ARLETE
x Ordinaria Urgente volumen total solicit N.S.S Agregado
Operacion el dia a las hrs. 3514969264 1F1996OR
Tener disponible para: aplicacion inmediata o en quirofano ml. Reserva

Grupo sanguineo A, B, O. ### Rh(D) se ignora

Diagnostico Hb. 0 Hto. 0

Edad 20 Sexo FEMENINO Transfusiones previas

Si o No
Reacciones postransfusionales Fecha de la ultima
Si o No
Embarazos previos? Productos con enfermedad hemolitica
Si o No Si o No
Externo x Hospitalizado
Nombre de la Unidad
HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1 Servicio TOCOCIRUGIA No. de cama 5

Solicita #REF! FEMENINO Fecha #REF! Hora #REF!

Recibio Solicitud Fecha Hora

NEGRA LABORATORIO, VERDE ENFERMERA, ROJA EXPEDIENTE FORMA BS-16