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terapeutas cognitivo-comportamentais.
training.
de So Paulo.
Av. Bandeirantes, 3900 - CEP: 14040-901, Ribeiro Preto-SP. Telefone: (16) 3602-3724.
E-mail:cbneufeld@ffclrp.usp.br;lapicc@usp.br
DOI: 10.5935/1808-5687.20100014
RESUMO
traar um panorama de como o cliente funciona e a partir disso, propor a forma mais
cognitiva de caso e seus desafios no atendimento clnico. Por fim, apresentada uma
apresentar.
Formao do psicoterapeuta.
ABSTRACT
process based on the literature, and on clinical and supervision practice in the education
(CBT), to conceptualize a case means to give an overview of how the client works and to
propose the most effective intervention form. The correct application of this
about assumptions and underlying theory. Initially, some CBT assumptions will be
discussed. The second focus of this paper is to present a literature review about cognitive
to help less experienced therapists with the practice of conceptualizing their clients case,
education.
INTRODUO
psicoteraputicas que tem como objetivo: produzir mudanas nos pensamentos, nos
total dos sintomas (A. Beck, 1993). A TCC se prope a ser uma forma empiricamente
validada de interveno, cuja eficcia j foi testada para uma grande quantidade de
Rocha, 2003). Neste sentido, A. Beck, Rush, Shaw e Emery (1997) ressaltam que
automticos (PAs), crenas intermedirias e crenas centrais (A. Beck et al., 1997). Os
atravs da avaliao do significado de episdios de sua vida (Wright, Basco, & Thase,
2008).
tipo se... ento ou deveria que se apresentam de modo inflexvel e imperativo (Leahy,
oferecem apoio s crenas centrais com as quais apresentam relao (Kuyken, Padesky,
& Dudley, 2010). De acordo com White (2003), todas as pessoas tm um conjunto de
crenas condicionais que foram aprendidas e somadas umas s outras ao longo da vida,
vivncia de muitas situaes que fortaleam essa idia. As crenas centrais podem ser
pessoas para lidar com as situaes cotidianas, ou seja, a maneira como os indivduos
Em uma reviso de sua teoria, A. Beck (2005) prope a teoria dos modos, a partir
da qual ele afirma que as crenas centrais pressupem, necessariamente, ambos os plos
de uma interpretao sobre si, o mundo/os outros e o futuro. Sendo assim, o autor
forma de ativao que se torna disfuncional em alguns casos, quando esta no est
condizente com o contexto e com as evidncias. Desta maneira, de acordo com teoria dos
ou conceituao de caso funciona como um mapa que orienta o trabalho a ser realizado
com o cliente (J. Beck, 1997). O terapeuta a utiliza a fim de obter a estrutura para o
Musa, & Chadwick, 2005; Persons, Roberts, Zalecki, & Brechwald, 2006).
disso, a conceitualizao de caso uma proposta de adeso do cliente terapia, uma vez
Diversos autores (Bieling & Kuyken, 2003; J. Beck, 1997; J. Beck, 2007; Kuyken
et al., 2005; Persons et al., 2006) indicam a conceitualizao cognitiva como o corao, o
de conceitualizao e crticas a esta prtica sero apontados. Por fim, ser apresentada
comportamentais. Cabe ressaltar ainda que, embora essa prtica da TCC seja nomeada
A Conceitualizao Cognitiva
Para que uma conceitualizao cognitiva seja considerada eficaz, o terapeuta deve
investigar determinados aspectos com seu cliente, tais como: o diagnstico clnico, os
nucleares (Knapp, 2004a; Knapp & Rocha, 2003; Wright et al., 2008).
de todas as queixas do cliente. O autor refere que dentre estes dados esto a explicao
longo da terapia.
Durante a coleta de dados, feita uma lista de problemas do cliente. Estes sero
na terapia. Essa ordenao poder ser feita de acordo com vrios critrios, como por
exemplo, pelo papel de ameaa integridade fsica do cliente, pela complexidade das
problemas apresentados pelo cliente, mas no ele como um todo (Bieling & Kuyken,
2003).
J. Beck (1997) afirma que o terapeuta deve decidir quando, como e quanto da
atentando-se para faz-lo de maneira a investigar se tais dados fazem sentido para o
cliente. No entanto, diferentes autores ressaltam a importncia de que esse processo seja
Knapp & A. Beck, 2008; Kuyken et al., 2010; Sudak, 2008). Alm destes autores, Waller
psicoterpico como um todo. Isso significa que, por mais que o terapeuta escolha um
no se esgota aps esse momento. Sugere-se que a conceitualizao possa ser retomada
ao longo do processo psicoterpico, e que esta possa atuar, na verdade, como um fio
cliente.
escolha das metas que sero trabalhadas e das intervenes teraputicas a serem
realizadas (Knapp & A. Beck, 2008). Sem a compreenso cognitiva do cliente, todo o
favorece o reforo do trabalho produtivo da relao teraputica e pode ser usada para
compreender possveis problemas que surjam durante o tratamento (Knapp & Beck,
2008; Rang, 2004). Nesse sentido, Waller (2009) ressalta que toda vez que o clnico
dever ser retomada para que a dade compreenda o problema que se impe e o que
suas prprias solues para um determinado problema (Sudak, 2008). O terapeuta deve
preocupar com o estabelecimento de uma boa relao teraputica. Alm disso, deve
incorporados trs princpios chaves que funcionam como guias para os terapeutas. O
aprofundado acerca de suas demandas e dos fatores que contribuem para sua
vulnerabilidade e resilincia.
clientes tendem a refletir de maneira crtica sobre aquilo que o terapeuta est lhes
dizendo, ficando mais propensos a apontar-lhes possveis falhas no processo. Alm disso,
estudo contundente das dificuldades e desabilidades humanas, sendo que seus aspectos
sentido, Passareli e Silva (2007) ressaltam que at a data de publicao de seu artigo,
existiam poucos estudos feitos no Brasil sobre as foras e virtudes humanas, o que
negativo. Dessa forma, sugerem que estudos relacionados ao bem-estar subjetivo podem
2010), a incorporao dos pontos fortes do cliente e sua resilincia, refere-se justamente
lacuna apontada por Seligman (2004) e por Passareli e Silva (2007), propondo que
Nesse mesmo sentido, Sudak (2008) aponta que o terapeuta trabalha com a
ampliao dos resultados potenciais da terapia, construir um caminho seguro para uma
positiva. Kuyken et al. (2008) ressaltam que tal mudana aumenta as possibilidades da
terapia atingir seus dois principais objetivos: aliviar o sofrimento do cliente e desenvolver
sua resilincia.
De acordo com J. Beck (2007), pessoas com crenas centrais negativas a respeito
que podem ser identificadas dentro de cada uma das trs categorias.
confirmadas ou no pelo cliente para identificar quais so seus tipos de crenas negativas
sobre si. Cabe ressaltar, no entanto, de acordo com A. Beck (2005), que os indivduos
no apresentam apenas categorias de crenas centrais negativas sobre si, apesar destas
fundamental que o terapeuta esteja ciente de que existem as crenas centrais que
expressam idias exatamente contrrias s expostas acima. O que far com que estas ou
Ainda no que tange s crenas centrais que expressam o plo oposto s idias
contexto.
categorias
estratgias mais funcionais. fundamental que se realize uma avaliao da influncia das
estratgias na vida dos clientes, bem como da rigidez das mesmas, pois, dessa forma,
sistema de crenas, sendo que quando as mesmas so disfuncionais acabam por reforar
o tratamento ser desenvolvido. Clientes com bom histrico pr-mrbido e nvel mais
cognitivas comuns. Por outro lado, com aqueles que apresentam comprometimento
neurocognitivo significativo, o terapeuta deve ser muito mais diretivo e passar um tempo
mais simples, favorecendo que o cliente compreenda e lembre-se das mesmas (A. Beck,
sendo uma baseada em modelos para transtornos especficos e outra em modelos gerais
concomitantemente com um mesmo cliente, uma vez que o modelo geral refere-se ao
mesma psicopatologia.
uma gama de modelos tericos para o funcionamento cognitivo dos transtornos pode ser
exemplo: para transtornos afetivos (Lima, Knapp, Blaya, Quarantini, Oliveira, & Lima,
2004; Lotufo, Yacubian, Scalco, & Gonales, 2001); transtorno de estresse ps-
traumtico (Caminha, 2005; Knapp & Caminha, 2003); transtorno de pnico (Rang &
Borba, 2008); fobia social (Moscovitch, 2009); transtorno dismrfico corporal (Didie,
Reinecke, & Phillips, 2010); transtornos alimentares (Duchesne & Appolinrio, 2001);
cols., 2010); transtornos de personalidade (J. Beck, 2007; Pereira, 2004; Sudak, 2008);
casais (Dattilio, 2004; Dattilio & Padesky, 1995); intervenes em grupos (Greanias &
Siegel, 2003; White, 2003); e intervenes com crianas (Caminha & Caminha, 2007;
Stallard, 2007).
sobretudo pelos clnicos (A. Beck et al. 1997; J.A. Beck, 1997; Knapp & Rocha, 2003;
cognitiva. Persons et al.. (2006), por exemplo, compararam clientes com transtorno de
ansiedade e depresso s dos clientes com os mesmos sintomas que foram submetidos a
ressaltam ainda que a credibilidade do processo possa melhorar com o treino e uso de
que resuma os dados dos problemas atuais e a presena e movimento desses problemas
desde a infncia do cliente. No entanto, no nvel inferencial, onde esses dados deveriam
Bieling e Kuyken (2003) sugerem ainda que, alm dos aspectos mencionados
caso so revisadas durante o trabalho; qual o uso que o terapeuta faz da conceitualizao
cognitiva (a considera o mapa para seu entendimento do caso, partilha instrues apenas
conceitualizao cognitiva.
Nesse mesmo sentido, Kuyken et al. (2005), por sua vez, chamam ateno para o
fato de que h um processo chamado top-down da TCC (para mais detalhes sobre
processo button-up e top-down e terapia cognitiva ver Lopes & Alves, 2009) que fornece
pressupostos tericos. Como tal, requer do terapeuta uma anlise crtica e habilidade de
testar hipteses tericas que faam sentido na vida de um cliente em especfico, com
ressaltam que conceitualizao cognitiva requer habilidades sofisticadas, como lidar com
fazem sentido para aquele cliente em especfico. Assim como necessrio que se formule
baseada em evidncias, tambm necessrio que se invista na idia de que a TCC uma
teoria que visa instrumentalizar terapeutas e no tcnicos. Nesse sentido, Friedberg et al.
(2008) apontam para a importncia de que a TCC fortalea as formulaes tericas, mas
Goldfried (2008) propem a anlise causal e sntese de eventos - CASE (Causal Analysis
conceitualizao cognitiva de cada cliente, uma vez que, tanto os padres cognitivo-
comportamentais, quanto o desvio destes padres, podero ser mapeados nas diferentes
mostrado eficaz, uma vez que diferentes clnicos tendem a chegar a concluses similares
Cabe ressaltar ainda, que no se trata de um modelo novo de formulao de caso e sim
que o processo de conceitualizao no ocorre de forma estanque e que cada cliente ter
teraputico, assim como cada terapeuta precisar encontrar sua forma individual de
conduzir esse processo. Alm disso, no objetivo do presente texto esgotar todas as
mesmo possa apropriar-se da filosofia de base da TCC que norteada por uma
(por exemplo: J. Beck, 1997, 2007; Caminha & Habigzang, 2003; Knapp, 2004a).
coletados em sesso. Aos terapeutas menos experientes, sugerido que discutam esses
dados com seus supervisores antes de lev-los para a sesso. De acordo com Kuyken et
Este tipo de questo merece ser identificada e trabalhada na superviso, uma vez que a
em lhe propor mudanas. Para o cliente, por sua vez, o processo de conceitualizao
trar a oportunidade de ele conhecer objetivamente a compreenso que a TCC ter sobre
uma reao fisiolgica. Os autores ressaltam que, inicialmente, parece ser desejvel que
o cliente entenda situaes como eventos externos, relativos ao ambiente, para facilitar
sua compreenso, apesar de que o clnico dever ficar atento para ensin-lo, no futuro,
que eventos internos tambm podem ser situaes. No que se refere a pensamentos,
muitos tipos diferentes de cognies podem ser nomeados neste momento e cabe ao
Na categoria dos comportamentos, sero includas todas as aes (e falta de ao) nas
quais o cliente se engaje. Neste ponto, pode ser relevante avaliar o significado
podem ser interpretados como ausncia de ao, quando na verdade podem expressar
aes de evitao.
Na mesma direo Knapp (2004a) aponta que uma das primeiras intervenes
utilizadas com o cliente na TCC ensin-lo a realizar a identificao de PAs que surgem
Comumente, esse ensino feito atravs da descoberta guiada, dada a maior eficcia
deste mtodo. Utiliza-se uma situao vivida pelo cliente para identificar cada um dos
didtica, utiliza-se uma situao presenciada pelo terapeuta durante a sesso como
exemplo. Uma estratgia que pode dar bons resultados utilizar situaes cotidianas
para exemplificar. Inicialmente, pode ser mais eficaz utilizar situaes hipotticas e que
tarefa de casa, solicitando-se que o cliente identifique uma gama de situaes em sua
vida que lhe causam incmodo, gerando dvida, incerteza, medo, frustrao, tristeza ou
raiva. importante que as situaes abranjam as mais diversas reas de sua vida.
descreva trs situaes tpicas de seu funcionamento em seu cotidiano. Aps o registro
das trs situaes, pede-se ao cliente que descreva experincias infantis significativas
J. Beck (1997) enfatiza ainda, que a TCC tem como caracterstica essencial a utilizao
Sendo assim, mesmo que o terapeuta seja diretivo, fundamental que os dados da
foi proposto o Mapa de situaes por rea da vida para conceitualizao cognitiva de caso
(Neufeld, 2009) que apresentado na Tabela 2. Este Mapa tem por objetivo auxiliar o
clnico a ter uma viso global de seu cliente, alm de gerar uma representao visual da
suporte ao clnico iniciante para sistematizar sua coleta de dados, de maneira que seu
vida do mesmo.
reas da vida do cliente. O nmero dessas reas vai depender da variedade e riqueza de
relaes que o cliente estabelece. Pode-se citar como exemplos de reas: relacionamento
amoroso, relacionamento social, familiar, com filhos, trabalho, sade, vida cotidiana,
conseguiu obter uma viso abrangente acerca das dificuldades do cliente, evitando-se
Para preenchimento desse mapa, sugere-se que sejam levantadas no mnimo duas
situaes de cada rea da vida do cliente dentro dos grupos de crenas sobre si e sobre
Entretanto, esse mapa visa garantir que no se omitiu algum aspecto da vida do
indivduo, alm de oferecer ao clnico uma idia acerca da extenso dos sintomas
apresentados
Tabela 2. Mapa de Situaes por rea da Vida para Conceitualizao Cognitiva de Caso
Trade cognitiva Categorias a serem rea da rea da rea da rea da vida 4 rea da rea da
levantadas vida 1 vida 2 vida 3 vida 5 vida n...
Situao 1:
Pensamento
Automtico (PA):
Significado do PA:
Emoo e Reao
fisiolgica (RF):
Comportamento:
Sobre si
Situao 2:
Pensamento
Automtico (PA):
Significado do PA:
Emoo e Reao
fisiolgica (RF):
Comportamento:
Situao 1:
Pensamento
Automtico (PA):
Significado do PA:
Emoo e Reao
fisiolgica (RF):
Sobre os Comportamento:
outros/mundo Situao 2:
Pensamento
Automtico (PA):
Significado do PA:
Emoo e Reao
fisiolgica (RF):
Comportamento:
Situao 1: Situao 2:
Pensamento Pensamento
Automtico (PA): Automtico
(PA):
Significado do PA: Significado do
PA:
Sobre o
futuro Emoo e Reao Emoo e
fisiolgica (RF): Reao
fisiolgica
(RF):
Comportamento: Comportamen
to:
situao, e esteja munido do mximo de informaes na sesso onde ser dado incio ao
deve apresentar o cliente para ele mesmo, como se o terapeuta soubesse tudo a seu
cada um dos passos seja feito com o cliente, para que ele possa identificar sua maneira
de pensar, sentir e agir. Por isso, essa primeira fase da conceitualizao cognitiva to
durante a sesso, com raras excees, como por exemplo, quando o cliente no sabe
para que fique bem claro o funcionamento do modelo cognitivo e para que sejam
para explicar o modelo cognitivo e o sistema de crenas. Eles precisam, entretanto, ser
maneiras de explicar que faam sentido para cada cliente. Alguns clientes compreendero
palavras eruditas, enquanto outros precisaro da mesma lgica concreta usada nas
explicaes dadas s crianas. Em muitos casos, o grande desafio para o terapeuta ser
auxiliar o cliente na identificao dos PAs. preciso que esteja bastante claro para o
Knapp e Rocha (2003) referem que o Diagrama pode ser utilizado durante a
sesso com o cliente, como exerccio para o terapeuta, visando realizar avaliao
assim que houver um levantamento suficiente de dados. Essa suficincia pode ser
avaliada objetivamente com base no Mapa de situaes por rea da vida para
importante que o terapeuta escolha, junto com o cliente, problemas tpicos que
exemplifiquem diferentes temas nos seus PAs e no seu modo de funcionamento, visando
evitar que crenas importantes sejam ignoradas e, ao mesmo tempo, evitar que a
conceitualizao seja feita de maneira imprecisa. No Diagrama devem ser includos trs
grupos de crenas centrais: um grupo referente ao prprio cliente (sobre si); outro com
relao aos outros (sobre os outros) e/ou ao mundo (o mundo); e outro quanto ao
futuro.
problemas (Kuyken et al., 2010). Nesse sentido, fundamental que o cliente registre as
situaes apontadas como mais tpicas com suas prprias palavras, no sendo necessrio
(J. Beck, 1997), pede-se ao cliente que identifique o que as situaes registradas tm em
comportamentais como recorrentes. Essa percepo deve ser enfocada pelo terapeuta, de
sentido/significado dos PAs, pois mesmo eles parecendo, inicialmente diferentes, podem
revela algo que, em ltima instncia, ele acredita sobre si, e que se ele pensa de uma
determinada maneira a seu respeito, ento deve indagar o que isso significa sobre
mim?. Assim, inicia-se indiretamente a identificao das crenas centrais. Muitas vezes,
essa atividade demanda bastante tempo de trabalho com o cliente, mas uma vez
esses significados esto fazendo sentido para ele, se isso se generaliza em sua vida ou se
comeando a perceber a frequncia com que isso acontece e a extenso que aquela
Compensatrias
Explica-se, neste momento, que as interpretaes que as pessoas fazem das situaes
maneira como cada pessoa se sente e se comporta. Cabe ressaltar aqui, que existem
grandes premissas que regem a maneira de lidar com o mundo, e que essas premissas
Aps a identificao dos significados dos PAs, inicia-se o trabalho com a parte de
cima do Diagrama de conceitualizao cognitiva (J. Beck, 1997), onde ficam localizadas
referncia) para ajudar o cliente a identificar o que ele pensa sobre si, sobre os outros/o
mundo e sobre o futuro. A idia principal nessa atividade propor para o cliente
completar as frases: eu sou..., os outros so..., o mundo ... e o futuro ... com
Cabe ressaltar aqui que no necessrio que o cliente nomeie as crenas centrais
lgica do seu sistema de crenas, utilizando sinnimos dos termos citados e que faam
sentido na sua realidade e no seu vocabulrio, como por exemplo, para a crena de
inseguro.
que transforme as frases das crenas centrais em premissas do tipo se... ento....
Nesse caso, pedido ao cliente que complete este exerccio com o mximo de
possibilidades de preenchimento dessa frase que faam sentido para ele, e que
expressem o que ele realmente pensa em termos dessa relao condicional. As regras
tambm devem ser investigadas nesse momento, ento os deveria e tenho que
outro. A de uma pessoa pode ser absolutamente antagnica de outra. Podem ser
preciso me esforar mais para ser perfeito para que ningum note a minha incapacidade
ou se eu sou incapaz, ento nada que eu faa vai fazer diferena, portanto, no vou nem
reaes ele emite com maior freqncia e que impedem que o ciclo vicioso de ativao
anlise de evidncias podem ser utilizados como formas de auxiliar o cliente a identificar
de EC. Terapeuta e cliente iro se centrar naquelas EC que so mais tpicas e nocivas e
disfuncional.
realizado um processo de checagem e de reflexo com o cliente. Pede-se a ele que pense
sobre todos os aspectos levantados e que avalie o quanto considera que tais aspectos so
identifique que tais mecanismos tenham atuado em sua vida. Comumente, este momento
muito produtivo, pois em geral, instaura um processo de insight genuno. Muitas vezes,
o cliente relata o quanto todo este processo o faz perceber, com clareza, inmeras
reaes que vem expressando no seu cotidiano, alcanando-se assim um dos objetivos
para Interveno
funcionamento do sistema de crenas foi absorvida pelo cliente. Sugere-se solicitar a este
que identifique essa natureza cclica em sua vida. No entanto, ao encerrar este momento
misto de alvio e culpa ao tomar conhecimento destes aspectos de sua cognio. Nesse
sentido, reforar que esta apenas uma parte de seu funcionamento, e que tomar
conscincia disso pode atuar como uma ferramenta importante na luta que se iniciar em
seu processo teraputico contra a ativao disfuncional de algumas dessas crenas, pode
processo teraputico e talvez por isso seja negligenciado tantas vezes por terapeutas e
clientes.
continua a ser feita durante todo o tratamento do cliente, Kuyken et al. (2010) referem
que terapeuta e cliente discutem e decidem quais aspectos sero prioridades para as
tomada de deciso sobre quais aspectos intervir primeiro. Os autores tambm ressaltam
cliente.
aos seguintes critrios: ter utilidade, ser simples, teoricamente coerente, oferecer
por Rang (2004) e que esse processo seja facilitado tanto para terapeutas quanto para
clientes.
CONSIDERAES FINAIS
auxlio da identificao das dificuldades dos clientes e da organizao das mesmas dentro
do modelo cognitivo. Alm disso, ela favorece a visualizao, por parte do terapeuta e do
cliente, dos contedos que esto sendo expressos verbalmente, alm da compreenso do
cognitivo-comportamental.
fundamental. Ainda assim, muitos terapeutas sentem falta de confiana sobre como
sobre o valor positivo da conceitualizao de caso em TCC. Um dos maiores desafios para
validade da conceitualizao cognitiva como tcnica e a sugesto de que esta seja feita
de maneira mais sistematizada, este artigo buscou contribuir para auxiliar terapeutas
iniciantes a aprenderem, passo a passo, como desenvolver essa tcnica de forma mais
sistemtica. Alm disso, uma forma de submeter esta metodologia avaliao dos
pares, uma vez que gera a oportunidade de terapeutas mais experientes avaliarem o que
foi proposto, compararem com sua prtica e fazerem sugestes a partir de futuras
Por fim, em consonncia com o que prope Waller (2009), dois dos elementos
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