LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 28 TAHUN DENGAN F32.2 EPISODE

DEPRESI BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK DD F.20.4 (DEPRESI PASCA
SKIZOFRENIA) dan F.21 (GANGGUAN SKIZOTIPAL)

Disusun Oleh :
Budiwan Putri Ediningtyas J500090038

Pembimbing:
dr. Setyowati, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014

LAPORAN KASUS
I. Identitas
 Nama : Tn. BW
Usia : 28 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : kristen
Suku : Jawa
Alamat : karanganyar
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tukang bangunan
Tanggal Masuk RS : 23 April 2014
Tanggal Pemeriksaan : 16 Mei 2014
No. Rekam Medik :-
II. Riwayat Psikiatri
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis.
- Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 16 Mei 2014di Bangsal Sena RSJD
Surakarta.
- Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 16 Mei 2014 di bangsal Sena dengan
ayah pasien Tn.WS, 63 tahun.
A. Keluhan Utama
Pasien sering menyendiri dan melamun
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Saat akan dilakukan wawancara pasien sedang dijengguk oleh
ayahnya. Pasien menggunakan seragam RSJ dan tampak cukup rapi.
Pasien mampu mengenalkan diri sebagai Tn. BW, usia 28 tahun,
bertempat tinggal di gondong rejo, Karanganyar. Pasien menjawab
pertanyaan dengan volume lirih dan intonasi lambat. Sebelum MRS di
RSJD ini, pasien pernah 3 kali mondok dengan keluhan yang sama.
Pasien mengakui bahwa ia dibawa kemari oleh ayahnya dan kakak
iparnya, tapi pasien tidak tahu mengapa dibawa ke RSJD.
Pasien bercerita bahwa ia merasa sangat sedih karena tidak ada
keluarga yang mengerti dirinya. Pasien merasa bahwa dirinya selalu
bersalah, tidak berguna dan kegiatannya dibatasi oleh ayahnya. Pasien
juga merasa sedih, karena pasen belum memiliki pasangan dan pekerjaan
tetap. Sesungguhnya pasien ingin mandiri, membahagiakan orang tua

1
 tetapi selau tidak bisa. Pasien mengaku dahulu bersekolah di SDN 2
Selokarto, SMP 2 Selokarto, dan SMKK 1 Mangkuyudan jurusan
Tataboga. Pasien merasa senang bila berkegiatan masak-memasak.
Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai tukang bangunan. Selama
wawancara pasien berulang kali menengaskan bahwa dirinya saat ini
sudah tidak sakit dan tidak membutuhkan pengobatan.
2. Alloanamnesis
Pasien dibawa ke IGD RSJD Surakarta pada tanggal 23 April 2014
dengan keluhan suka melamun, tidak mau mandi 30 hari, marah-marah,
mudah tersinggung, dan sering mondar-mandir tanpa tujuan yang jelas.
Pasien tidak mau bekerja kurang lebih sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan
ini dirasakan oleh keluarga pasien semenjak tahun 2007 setelah pasien
gagal menikah dengan seorang wanita.
Pasien tinggal serumah dengan ayah, ibu dan kakaknya yang sudah
berkeluarga. Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai tukang bangunan.
Menurut keterangan ayah pasien, pasien merupakan anak yang pemalu,
pendiam dan tertutup. Pasien tidak pernah menceritakan masalah keluarga
dan temannya. Pasien juga jarang ikut kegiatan masyarakat di desanya.
Sebelum sakit, pasien adalah orang yang taat beribadah. Menurut
keterangan ayahnya, sewaktu kecil pasien sering marah apabila
keinginannya tidak dituruti (manja).
Pasien sudah pernah rawat inap di RSJD Surakarta sebanyak kurang
lebih 3 kali, terakhir setengah tahun yang lalu dengan keluhan serupa.
Pertama kali rawat inap pada tahun 2007. Ayah pasien mengatakan akhir-
akhir ini anaknya jarang minum obat dan kontrol. Pasien sering kambuh
bila kecapekaan fisik dan pikirannya. Biasanya pasien mengkonsumsi 3
macam obat berwarna pink, orange, dan putih.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Diakui. Pasien memiliki riwayat keluhan serupa dan rawat inap di
RSJD Surakarta sebanyak 3 kali.

2
 2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat asma : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
d. Riwayat rawat inap : pernah rawat inap 3 kali di RSJD
Surakarta
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : disangkal
b. Riwayat trauma kepala : disangkal
c. Riwayat kejang : disangkal
d. Riwayat hilang kesadaran : disangkal
4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok : disangkal
b. Riwayat alkohol : disangkal
c. Riwayat konsumsi NAPZA : disangkal

D. Riwayat Gangguan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Saat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit apapun atau
mengkkeaonsumsi obat-obatan tertentu. Pasien lahir spontan, cukup bulan,
berat badan cukup, menangis spontan, tidak terdapat trauma maupun cacat
bawaan saat lahir dan di bantu oleh bidan di RS.
2. Riwayat Masa Anak
3. Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (usia 3-11 tahun)
a. Kebiasaan makan: Pasien minum ASI sampai usia 6 bulan, setelah 6
bulan memakan makanan tambahan.
b. Maternal deprivation: Mulai berjalan usia 1 tahun, perkembangan
bahasa dan motorik cukup baik, pola tidur teratur.
c. Toilet training: Ibu yang mengajarkan toilet training yang benar.
d. Gejala-gejala dan problem perilaku: Pasien ketakutan jika lampu kamar
dimatikan pada saat tidur.
e. Kepribadian diwaktu kecil: Ramah, hubungan dengan saudara baik.
f. Mimpi atau fantasi: Tidak timbul dalam usia dini.
4. Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir (dari pubertas sampai remaja)
a. Hubungan Sosial: sikap pasien dengan saudara dan teman baik,ramah,
bersahabat, dan ikut organisasi.
b. Riwayat Sekolah: pasien lulus perguruan tinggi D3 akutansi

3
 c. Perkembangan Kognitif dan Motorik: baik
d. Problem Emosi atau Fisik Khusus Remaja: normal
e. Riwayat Psikoseksual
1) Pengetahuan seksual didapat dari orang tua dan sekolah
2) Onset pubertas: perkembangan ciri seks sekunder (sudah
berkembang)
3) Aktivitas seksual masa remaja: tertarik dengan lawan jenis (laki-
laki)
4) Sikap terhadap lawan jenis: baik.
f. Latar Belakang Agama: pasien beragama islam, melaksanakn sholat 5
waktu dan mendapatkan pendidikan agama dari dari orang tua dan
sekolah
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan: pasien belum pernah bekerja
b. Riwayat Pendidikan: Pasien lulusan D3 Akutansi
c. Riwayat Perkawinan: pasien menikah 2 kali
d. Riwayat Agama: pasien adalah pemeluk agama Islam, dantaat
beribadah.
e. Riwayat Aktivitas Sosial: pasien sering bersosialisasi di luar rumah,
memiliki banyak teman di berbagai tempat.
f. Riwayat Psikososial: Pasien menyukai lawan jenis.
g. Riwayat Kemiliteran: tidak diketahui
h. Riwayat Hukum: tidak diketahui
E. Riwayat Keluarga

4
 Keterangan Gambar:
: Tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan.
: Tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: Blok hitam menunjukkan memiliki gangguan jiwa
: Tanda gambar untuk sudah meninggal.
: Tinggal serumah
Tidak terdapat keluarga yang mempunyai sakit serupa.
III.Pemeriksaan Status Mental
A. Diskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-lakiusia 28 tahun,tampak sesuai dengan umurnya,
dan perawatan diri baik.
2. Kesadaran
a. Kuantitatif : CM E4V5M6
b. Kualitatif : Berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien hipoaktif, kontak mata kurang.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kurang kooperatif
5. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, volume pelan, intonasi lambat, terbatas jumlah
pembicaraan yang digunakan (poverty of speech).
B. Alam Perasan
1. Mood : depresif
2. Afek : tumpul
3. Keserasian : serasi
4. Empati : dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan : mampu berfungsi sesuai dengan pendidikan dan
intelegensinya
2. Daya Konsentrasi : Baik
3. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : Baik (dapat mengenali tempat dimana ia berada)
c. Waktu : Baik (menyebutkan waktu dengan benar)
d. Situasi : Baik (dapat mengenali kondisi sekitar)
4. Perhatian

5
 Baik (perhatian tidak mudah teralih, tidak mudah terpengaruh oleh
pasien lain yang mengganggunya).
5. Daya ingat
a. Daya ingat segera : Baik (pasien dapat mengingat kata yang
diucapkan pemeriksa)
b. Daya ingat jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat makanannya
saat sarapan)
c. Daya ingat jangka panjang : Baik (pasien dapat menyebutkan nama
keluarganya)
6. Pikiran Abstrak
Tidak ada gangguan
7. Bakat Kreatif
Tidak ada
8. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan berpakaian tanpa
bantuan orang lain.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (-) tidak ada
2. Ilusi : (-) tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas : Relevan
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Gangguan isi pikir : tidak ada
b. Bentuk pikir : poverty of speech
F. Pengendalian Impuls
Kurang baik, terkadang tidak mampu mengendalikan kemarahan dan
keinginan yang dimiliki.
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Terganggu
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realita : Tidak terganggu
H. Tilikan
Derajat 1
I. Taraf Kepercayaan

6
 Secara keseluruhan informasi yang didapat dari pasien dapat
dipercaya.
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan
A. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : TD 110/70 mmHg
Nadi 80x/m
RR 20x/m
T0 36,40 C
Thorak : Cor dan Pulmo DBN
Abdomen : DBN
Ekstremitas : DBN
Gastrointestinal : DBN
Urogenital : DBN
Gangguan khusus : -
B. Status Neurologis
1. Nn. Craniales : DBN
2. Meningeal sign : -
3. Gejala peningkatan TIK : -
4. Mata : Pupil bulat sentral diameter 3mm, isokor,
reflex cahaya +/+, reflex kornea +/+
5. Motorik
1. Tonus : Normotonus
2. Turgor kulit : < 2 detik / baik
3. Koordinasi: DBN
4. Reflek fisiologis : reflek patologis
+ - -
+
6. Sensibilitas : Normal - -
7. Susunan fungsi vegetative + : DBN
8. Fungsi luhur : DBN
9. Gangguan khusus : DBN
C. Pemeriksaan Laboratorium
-
V. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan, pasien laki-laki usia 28 tahun,
dengan keluhan merasa bahwa dirinya selalu bersalah, tidak berguna, tidak
mampu dan sangat sedih karena tidak ada keluarga yang mengerti dirinya, tidak
mempunyai pasangan, dan pekerjaan yang tetap. Berdasarkan alloanamnesis

7
 didapatkan bahwa pasien dibawa ke rumah sakit RSJD dengan keluhan suka
melamun, tidak mau mandi + 30 hari, marah-marah, mudah tersinggung, dan
sering mondar-mandir. Keluhan ini dirasakan pertama kali th. 2007 setelah
pasien gagal menikah dengan wanita yang disukainya. Pasien merupakan anak
yang pemalu, pendiam, dan tertutup. Pasien jarang ikut kegiatan sosial di
desanya. Saat kecil pasien merupakan anak yang manja.
Pasien sudah pernah rawat inap di RSJD Surakarta + 3x, terakhir bulan
yang lalu dengan keluhan serupa (awal th 2007). Pasien jarang minum obat dan
kontrol.
Pada pemeriksaan status mentalis, didapatkan laki-laki, 28 th, tampak sesuai
umur, perawatan diri cukup baik. Perilaku dan aktivitas psikomotor hipoaktif,
kontak mata kurang. Pembicaraan spontan, volume pelan, intonasi lambat,
jumlah pembicaraannya terbatas, sikap terhadap pemeriksa kurang koorperatif.
Alam perasaan, mood depresi, afek tumpul, keserasian serasi, empati dapat
dirabarasakan, bentuk pikir poverty of speech, gangguan pengendalian impuls,
daya nilai sosial dan penilaian realita terganggu. Tilikan derajat 1. Status
internus dan status neurologis tidak didapatkan adanya kelainan.
VI. Evaluasi Formulasi Diagnostik
Pada pasien ini ditemukan perubahan perilaku dan psikologis yang secara
klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam fungsi pekerjaan dan
sosialnya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien menderita
gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini. Dari
hasil tersebut, kemungkinan gangguan mental organik (F.00 F. 09) dapat
disingkirkan.
Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaaan zat adiktif dan zat
psikoaktif, sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat
psikoaktif (F.10-F.19) dapat disingkirkan.

8
 Dari anamnesis dan pemeriksaan status mental tidak didapatkan adanya
gannguan isi pikir dan persepsi pasien (waham (-), halusinasi (-). Namun riwayat
pengobatan sebelumnya diberikan tiga macam obat warna putih, pink, dan
orange adalah obat THP, Haloperidol, dan CPZ maka diagnosis F.20.4 (depresi
paska skizofrenia) belum dapat disingkirkan.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan adanya 3
gejala utama depresi dan 5 gejala tambahan (pada PPDGJ III) tanpa adanya
gejala psikotik, maka dapat diusulkan diagnosis F.32.2 (episode depresi berat
tanpa gejala psikotik)
Diagnosis Axis II
Berdasarkan alloanamnesis, pasien merupakan pribadi yang pemalu,
pendiam, dan tertutup, jarang ikut kegiatan sosial di desa, tidak mempunyai
teman dekat, maka dapat disimpulkan kepribadian pasien mengarah ke F 60.1
(Gangguan Kepribadian Skizoid).
Diagnosis Axis III
Berdasarkan status internus dan neurologis tidak didapatkan kelainan.
Diagnosis Axis IV
Berdasarkan alloanamnesis pasien menunjukkan gejala setelah pasien
gagagl menikah dengan seorang wanita.
Diagnosis Axis V
GAF 60-51
VII. Evaluasi Multiaksial
Axis I : F.32.2 (episode depresi berat tanpa gejala psikotik)
Axis II : F60.1 Gangguan Kepribadian Tipe Skizoid
Axis III : Belum Ada Diagnosis
Axis IV : Masalah Psikososial (asmara)
Axis V : GAF 60-51
VIII. Diagnosis Banding
F.20.4 (Depresi pasca skizofrenia)
F.21 (Gangguan Skizotipal)
IX. Daftar Masalah
1. Organobiologik : tidak ada kelainan
2. Psikologik
a.Gangguan Perilaku dan aktivitas psikomotorik

9
 b. Gangguan pembicaraan
c.Gangguan alam perasaan
d. Gangguan bentuk pikir
e.Gangguan daya nilai
f. Tilikan derajat I
X. Rencana Terapi
a. Psikofarmaka
Amitriptiline 3x25mg
CPZ 1x100mg
b. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat diberi pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. memotivasi pasien agar rajin minum obat dan rutin kontrol.
c. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar membantu kesembuhan pasien.

XI. Prognosis
Good prognosis
No Keterangan Check List
1 Onset lambat (usia dewasa)
2 Faktor pencetus jelas
3 Onset akut X
4 Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan yang baik X
5 Premorbid yang baik
6 Gangguan mood
7 Mempunyai pasangan X
8 Sistem pendukung yang baik
9 Gejala Positif X

10
 Poor Prognosis
No Keterangan Check List
1 Onset muda X
2 Faktor pencetus tidak jelas X
3 Onset tidak jelas X
4 Riwayat sosial, seksual, pekerjaan
5 premorbid jelek X
5 Perilaku menarik diri, autistik
6 Tidak menikah, cerai/janda/duda
7 Riwayat keluarga gangguan jiwa X
8 Sistem pendukung yang buruk X
9 Gejala negative
10 Tanda dan gejala neurologis X
11 Tidak ada remisi dalam 3 tahun
12 Banyak relaps
13 Riwayat Trauma perinatal X
14 Riwayat penyerangan X

Kesimpulan Prognosis:
- qua ad vitam : ad bonam
- qua ad sanam : dubia ad bonam
- qua ad fungsionam : dubia ad bonam

11