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Cetoacidose diabtica em crianas e adolescentes
Cetoacidose diabtica em crianas e adolescentes
1. DEFINIO
A cetoacidose diabtica (CAD) uma complicao grave do diabetes mellitus (DM), resultante da
combinao de deficincia absoluta ou relativa de insulina associada ao aumento de hormnios
contrarreguladores (catecolaminas, glucagon, cortisol, GH) levando a estado de catabolismo acelerado.
Este mecanismo resulta em:
a primeira causa de mortalidade em crianas com DM1, podendo raramente ocorrer em crianas
portadores de DM2.
Glicemia >200mg/dL;
Acidose metablica (pH<7,3 ou Bicarbonato<15);
Cetonria ou cetonemia moderada a alta.
2. DIAGNSTICO
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Sonolncia, letargia ou coma;
Dficits neurolgicos especficos (que podem indicar edema cerebral).
A suspeita diagnstica de CAD deve incluir, alm de crianas sabidamente portadoras de DM,
tambm crianas sem este diagnstico prvio, j que pode manifestar-se como a primo descompensao
do paciente.
Controle inadequado;
Perda de doses de insulina (principalmente em adolescentes);
Estresse (infeccioso ou por outras causas);
Medicaes (corticosterides, antipsicticos, diazxido, tiazdicos).
Glicemia;
Eletrlitos (Na, K, Cai, P, Mg);
Gasometria (arterial se necessrio);
Funo renal;
Osmolaridade;
Hb/Ht ou HMG;
Cetonemia ou cetonria;
Culturas se sinais de infeco;
ECG se demora para dosagem de K+.
3. ESCORE DE GRAVIDADE
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pH<7,1 grave
4. TRATAMENTO
Reposio volmica;
Correo da hiperglicemia;
Correo da acidose;
Correo de distrbios de potssio e fsforo;
Monitorizao e preveno de complicaes.
Pesar o paciente;
Avaliar grau de desidratao e nvel de conscincia;
Assegurar vias areas;
Acesso venoso perifrico;
Monitorizao;
O2 se sinais de choque;
Identificar causada descompensao/ pesquisar infeco;
Se febre, antibitico aps coleta de culturas;
SVD (sondagem vesical de demora) se rebaixamento da conscincia ou dificuldade de
controle da diurese.
O primeiro objetivo a reposio volmica, que deve ser feita quando possvel de forma lenta, para
evitar a queda abrupta da glicemia e, consequentemente, da osmolaridade srica. Deve-se manter a
vigilncia para sinais de edema cerebral. Inicia-se, portanto, a correo volmica utilizando-se soro
fisiolgico IV da seguinte forma:
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OU Insulina rpida (Lispro ou Aspart) 0,15U/Kg SC ou IM a cada 2 horas;
A insulina deve ser mantida at resoluo da cetoacidose. Quando glicemia entre 200 e 250mg/dL
associar glicose a 5% (ou se queda da glicemia capilar superior a 90mg/dL/hora). Deve-se diminuir
insulina para 0,05U/Kg/hora se hipoglicemia (porm assegurar correo da cetoacidose).
O contedo corpreo total de potssio sempre depletado na ocorrncia de CAD e o potssio srico
ir sempre diminuir com a instituio do tratamento. Para controle do potssio srico, utilizamos:
De forma similar, tambm os nveis de fsforo devero diminuir, porm a correo necessria
apenas em caso de hipofosfatemia grave (P<1mg/dL) e pode ser feita acrescentando-se fosfato de
potssio, 10 a 20mEq/L, meio a meio com o cloreto de potssio.
Em relao acidose, esta ser corrigida com a correo da cetoacidose, atravs do uso da insulina.
Somente necessria administrao de bicarbonato de sdio em situaes de gravidade mais extrema:
A partir da terceira hora de tratamento, inicia-se a fase de manuteno da volemia com reposio
das perdas. Neste momento, mantem-se a reposio da volemia utilizando-se soro fisiolgico por um
mnimo de 4 a 6 horas, segundo a taxa de infuso descrita na Tabela 1.
a
Tabela 1: Taxa de infuso de SF partir da 3 hora
Peso (Kg) Taxa de infuso (ml/Kg/hora)
4-9 6
10-19 5
20-39 4
40-59 3,5
60-80 3
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Aps 6 horas, realiza-se a manuteno com soro com tonicidade mnima de 0,45%, com glicose a
5% e potssio, em velocidade de manuteno basal ou segundo a tabela acima, mantendo-se por 2 dias
e diminuindo-se conforme a aceitao de dieta oral.
Complicaes
Edema cerebral;
Fenmenos trombticos (secundrios a hemoconcentrao);
Arritmias cardacas (secundrias a distrbios eletrolticos);
Hipoglicemia.
O edema cerebral uma complicao grave que incide em 0,5 a 1% dos casos de CAD e resulta em
mortalidade ou leso permanente em at 30% dos casos. Sua etiologia no completamente esclarecida
e relaciona-se principalmente gravidade e ao tempo de evoluo da CAD at o incio do tratamento.
Para o diagnstico clnico do edema cerebral, consideramos o escore de Muir (Quadro 1).
Critrios Major
- Alterao do estado mental/ flutuao do nvel de conscincia
- Desacelerao da frequncia cardaca (declnio de mais do que 20 batimentos por minuto) no
atribuveis a melhora do volume intravascular e ao sono
- Incontinncia inapropriada para a idade
Critrios Minor
- Vmitos
- Cefaleia
- Letargia ou dificuldade de ser despertado do sono
- Presso diastlica > 90 mmHg
- Idade < 5anos
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7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Consensus Statement - International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes ISPAD
2007.
2. Muir A, Rosenbloom A,et al. Cerebral edema in childhood diabetic ketoacidosis: natural history,
radiographic findings and early identification. Diabetes Care 2004: 27: 15411546.
RESUMO
Descrio em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou
celulares
ANEXOS
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Elda Maria Stafuzza Gonalves Pires (25/11/2014 10:15:12 AM) - Diretriz de atendimento da cetoacidose
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