NIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

Seminario:
Trujillo Per, 2016
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ENDODONCIA
PLAN DE TRATAMIENTO EN ENDODONCIA: Examen, diagnostico, pronostico,
PLAN DE TRATAMIENTO EN
tratamiento y evolucin.

ENDODONCIA: Examen, diagnstico,

pronostico, tratamiento y evolucin.

OBJETIVO GENERAL

Realizar e interpretar correctamente las tcnicas semiolgicas

necesarias para el plan de tratamiento en endodoncia.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1- Identificar y aplicar correctamente el examen clnico, diagnstico,

pronostico, tratamiento y evolucin.
2- Registrar correctamente los diversos exmenes auxiliares del
diagnstico.
3- Analizar los hallazgos encontrados y elaborar un diagnstico clnico
presuntivo.

INTRODUCCION

En la prctica odontolgica es comn observar que un gran nmero

de pacientes solicitan atencin por presentar una situacin de
urgencia. Muchos de estos pacientes llegan de manera imprevista y
afligidos por dolor, alterando la rutina de la consulta odontolgica, y
creando una situacin de tensin que afecta todo el personal de
trabajo en el consultorio. En una situacin de urgencia endodntica el
paciente presenta dolor, edema, o ambos de grados variables de
severidad, como resultado de un problema pulpar o periapical, por lo
que la solucin de dicho problema compete al campo del
endodoncista.

El diagnstico y tratamiento de estas condiciones supone un

verdadero reto durante la prctica clnica, con frecuencia la causa de
la molestia es evidente, pero en ocasiones, por lo complejo del
fenmeno del dolor, se presentan situaciones que ponen a prueba la
habilidad y conocimiento de cualquier clnico por muy experimentado
que ste sea, pudiendo incluso, en un momento dado, no lograr un
diagnstico preciso. Una de las justificaciones que nos lleva a abordar
este tpico fue precisamente el deseo y la necesidad de profundizar
el conocimiento de los procedimientos diagnsticos y medidas
teraputicas, concernientes a este tipo de situaciones. La necesidad
de atencin inmediata que se presenta durante una urgencia
endodntica obliga a llevar a cabo un proceso diagnstico rpido y
efectivo, para lograr as proceder con el tratamiento endodntico de
urgencia ms apropiado, que cumpla con su objetivo, es decir, aliviar
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PLAN DE TRATAMIENTO EN ENDODONCIA: Examen, diagnostico, pronostico,
el dolor; yun
tratamiento error . en el diagnstico puede no slo no aliviar
evolucin la
condicin del paciente sino que la agrava.

El tratamiento adecuado est fundamentado en un diagnstico

preciso, el cual a su vez, se basa en lo que el clnico oye, siente, y
observa del paciente. La palabra "diagnstico" significa literalmente
saber apartar o reconocer una enfermedad de otra; es el arte de
distinguir o identificar la enfermedad. El trmino "diagnstico" puede
referirse al diagnstico clnico, basado en los sntomas y en la
examinacin objetiva solamente, o diagnstico de laboratorio, que es
obtenido mediante pruebas clnicas de laboratorio.
Para diagnosticar se toma en cuenta la historia subjetiva obtenida del
paciente, y la examinacin clnica objetiva hecha por el dentista.

Plan de tratamiento es la propuesta de resolucin en forma integral

de los problemas de salud bucal identificados durante el proceso de
diagnstico, el cual debe plantearse de manera secuencial, lgica y
ordenada, tomando en consideracin todos los aspectos
multidisciplinarios, con el objetivo de recuperar y mantener la salud
bucal.

ANTECEDENTES SISTMICOS

Hay enfermedades o estados patolgicos que pueden interferir en el

tratamiento endodntico, haciendo que deban ser observados
algunos datos adicionales, es decir, que ser necesario posponer el
tratamiento hasta que las condiciones sistmicas lo permitan. Dentro
de estas variables patolgicas podemos resaltar:

a) Hipertensin

La principal preocupacin en los pacientes portadores de esta

enfermedad se relaciona con el anestsico a ser utilizado.
Tambin es importante el control del estrs al que el individuo
pueda ser sometido durante la terapia endodntica. Esto tiene
como objetivo controlar la liberacin de adrenalina que acta
directamente sobre la presin arterial. La hipertensin puede
ser el resultado de la agitacin de la vida moderna o estar
asociada con enfermedades cardiovasculares, renales o
arteriosclerosis.
Preferiblemente es necesario:
- Atender a este paciente durante la maana, cuando se
encuentra ms tranquilo.
- Utilizar como mximo tres carpules de anestesia, sin
vasoconstrictor, por sesin.
- Realizar consultar cortas.

b) Cardiopatas
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PLAN DE TRATAMIENTO EN ENDODONCIA: Examen, diagnostico, pronostico,
Pacientes
tratamiento portadores
y evolucin . de cardiopatas o de fiebre reumtica
no
deben enfrentar bacteriemias. Por lo tanto, la cobertura
antibitica para estos pacientes es fundamental en cualquier
procedimiento que involucre infeccin, principalmente en los
casos de penetracin desinfectante. La ubicacin apropiada de
la grapa y el aislamiento absoluto puede llevar a sangrado, y
como en esa rea existe placa bacteriana, puede ocasionarse
un cuadro de bacteriemia.

c) Enfermedades cardiovasculares

Normalmente estos pacientes estn bajo medicacin

anticoagulante. Antes del tratamiento endodntico, es
necesario reducir los niveles anticoagulantes con el aval del
mdico tratante. Tambin resulta interesante el planeamiento
en conjunto con este cuanto la terapia a ser instituida.

d) Asma

Es un proceso alrgico desencadenado muchas veces por

problemas de orden emocional. La tensin en cuanto al
tratamiento odontolgico puede desencadenar una crisis. La
realizacin de sesiones ms cortas y en la maana resulta ms
apropiada, adems de la obtencin de la confianza del paciente
por parte del profesional. La utilizacin de cido acetilsaliclico
debe evitarse.

e) Anemia

Si es leve o est controlada, no constituye impedimento para la

terapia endodntica. No obstante, frente a alteraciones
significativas en el hemograma, el tratamiento debe ser
pospuesto.

f) Hemofilia

La terapia endodntica siempre es preferible a la extraccin. El

riesgo mayor para el paciente es la produccin de una
hemorragia durante la terapia. De esta forma, es necesario el
control y que el caso sea llevado en equipo. Por ejemplo, en
casos de pulpa viva, podemos trabajar con extirpaciones
parciales (pulpotoma) hasta que sea posible el vaciado total del
conducto radicular. Tambin se le debe dar mucha atencin al
aislamiento absoluto, para no herir a la enca, causando una
hemorragia.

Recordar que los casos endodnticos de dientes con pulpa

necrtica no es necesario el uso de anestesia. La
instrumentacin debe ser realizada sin sobrepasar la
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PLAN DE TRATAMIENTO EN ENDODONCIA: Examen, diagnostico, pronostico,
constriccin
tratamiento y evolucinapical
. con el fin de prevenir hemorragias. Cuando
el tratamiento endodontico rebase la unin cementodentinaria o
se intente extraer una pulpa vital, el paciente debe recibir
terapia de sustitucin.

g) Leucemia

La remocin de focos de infeccin en estos pacientes es de

fundamental importancia, debido a su menor capacidad de
defensa. Estos pacientes, al ser sometidos al tratamiento
endodntico, deben recibir antibiticoterapia profilctica.

h) Diabetes mellitus

Si el paciente se presentara con esta enfermedad compensada,

esto no constituye un impedimento al tratamiento. Sin
embargo, ante la presencia de procesos infecciosos, la
cobertura antibitca es obligatoria. Adems, normalmente,
estos pacientes podran presentar problemas de coagulacin,
pudiendo dificultar maniobras de pulpectoma. La utilizacin del
cido acetilsaliclico debe ser evaluado con sumo cuidado. La
reparacin en los diabticos es ms lenta que lo normal, lo que
debe ser tomado en cuenta en los casos de conservacin de los
dientes con lesin. Se debe ser muy cauteloso en la seleccin
del anestsico, ya que la mayora de los mismos eleva el nivel
de glucosa en sandre.

i) Insuficiencia heptica

Tambin puede alterar el tiempo de coagulacin. Debe de

tenerse mucho cuidado en el caso de necesitar medicacin
sistmica, ya que la mayora de los medicamentos es
metabolizada en el hgado. Debe evitarse la utilizacin de
acetaminofn.

j) Pacientes con hipertiroidismo

No debe recibir anestsico con epinefrina (utilizar la felipressina

como vasoconstrictor). Puede ser necesario un aumento en la
dosis de anestsico.

k) Procesos infecciosos

Enfermedades como la tuberculosis, sfilis, hepatitis, SIDA, entre

otras, en la fase aguda contraindican el tratamiento
endodntico. La conducta a seguir en estos casos es la atencin
de emergencia y la postergacin hasta la cronificacin del
proceso, que es cuando se realizar el tratamiento definitivo.
Evidentemente, los cuidados con la bioseguridad deben ser
absolutamente observados.
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PLAN DE TRATAMIENTO EN ENDODONCIA: Examen, diagnostico, pronostico,
El tratamiento
tratamiento y evolucin. de endodoncia debe ser realizado de inmediato
para evitar el riesgo de infeccin periapical.

CLASIFICACIN CLNICA DE PATOLOGA PULPAR Y PERIAPICAL

BASADA EN LA PROPUESTA DE LA ASOCIACIN AMERICANA DE
ENDODONCIA DE DICIEMBRE DE 2009
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tratamiento y evolucin.
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tratamiento y evolucin.
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tratamiento y evolucin.
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PLAN DE TRATAMIENTO EN ENDODONCIA: Examen, diagnostico, pronostico,
tratamiento y evolucin.

PLAN DE TRATAMIENTO EN
ENDODONCIA
Basndose en los signos, sntomas y despus de obtener el
diagnstico adecuado del paciente, el endodoncista distingue
adecuadamente el tipo de tratamiento que va a realizar y clasifica
didcticamente los tratamientos de los conductos radiculares, del
modo siguiente:

Biopulpectoma: es un procedimiento que se realiza en los

canales radiculares de los dientes que presentan vitalidad
pulpar.
Necropulpectoma I: procedimiento endodntico que se lleva
a cabo en los canales radiculares de un rgano dentario
necrtico, pero que radiogrficamente no se observa lesin
periapical crnica.
Necropulpectoma II: tratamiento de los conductos
radiculares en dientes necrosados, con reaccin periapical
crnica observada radiogrficamente, casos de alteraciones
periapicales de larga duracin.

FUNDAMENTOS Y FILOSOFA DE BIOPULPECTOMA

Algunas alteraciones sobre la pulpa y que causan dolor al paciente no

siempre estn infectadas, pues son numerosos los agentes fsicos y
qumicos que irritan considerablemente a la pulpa dental. Sobre lo
que muchos investigadores han observado en las pulpas vitales que
son retiradas por este tratamiento de biopulpectoma, es lgico que al
combatir las mnimas bacterias superficiales de la pulpa coronaria, el
resto del conducto se encuentre totalmente estril y libre de
bacterias.

Por lo tanto, no se justifica el empleo de sustancias y medicamentos

bactericidas, citotxicos durante este procedimiento biolgico.
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PLAN DE TRATAMIENTO EN ENDODONCIA: Examen, diagnostico, pronostico,
Kronfeld &y evolucin
tratamiento Boyle afirmaban:
. nadie aplicar una droga de accin
fuerte sobre los tejidos vivos que se desea reparar, se puede afirmar,
entonces, que el mantenimiento de las condiciones aspticas,
la limpieza y la conformacin del conducto radicular, as como
la preservacin de la vitalidad del mun pulpar y la no
irritacin de la regin periapical, son los principios fundamentales
que gobiernan este tratamiento e indudablemente estn relacionados
con la conducta clnica del endodoncista.
Las soluciones irrigantes que no son irritantes y que se emplean en
biopulpectoma son el detergente aninico puro como el tergentol,
suero fisiolgico, agua estril, agua de hidrxido de calcio y cuando se
llegaran a tener ciertas dudas acerca de una posible contaminacin
del canal radicular, se emplear el hipoclorito de sodio al 0.5%.

En relacin con la instrumentacin, sta deber limitarse nicamente

al conducto dentinario, zona conocida como el rea de accin del
endodoncista que es de 1 mm antes del pice radicular, con la
finalidad de no traumatizar el mun pulpar. ste es un remanente de
pulpa viva en el canal radicular y que va a estimular la reparacin
periapical.

Respecto a la obturacin, sta debe ser una obturacin biolgica

controlada y debe realizarse en la misma sesin y con materiales
biolgicamente compatibles al rea periapical, uno de stos son los
cementos a base de hidrxido de calcio, que acompaados de
gutapercha, material principal de la obturacin de los canales
radiculares, permitir un sellado adecuado de las tres dimensiones
internas del rgano dentario.

PLAN DE TRATAMIENTO EN
PULPITIS IRREVERSIBLE
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ENDODONCIA
PLAN DE TRATAMIENTO EN ENDODONCIA: Examen, diagnostico, pronostico,
tratamiento y evolucin.
1. Tratamiento de urgencia.

Cuando el paciente llega de improviso con esta situacin de

emergencia y el profesional tiene agendado otro paciente se puede
proceder de la siguiente forma:

Anestesia infiltrativa o troncular y realizar una pulpectoma de la

pulpa cameral que es mucho ms breve. Se extirpa la pulpa de la
cmara irrigando con hipoclorito de sdico, y se colocar una bolita
de algodn estril y seca en el fondo de la cmara pulpar. Se finaliza
la teraputica de urgencia mediante el sellado de la apertura con un
material de obturacin temporario fiable y citar a una prxima
sesin para realizar tratamiento de endodoncia propiamente tal.

2. Tratamiento mdico.

Es recomendable recetar antiinflamatorio o analgsico sistmico.

Suele bastar con un analgsico suave, como Ibuprofeno 400 mg
o Paracetamol 500 1000 mg.
Y antibiticos: amoxicilina de 500mg cada 8 h/ 7 das y en caso de
alergia a la penicilina: clindamicina 300mg cada 6h/ 7 dias

3. Tratamiento endodntico.

El tratamiento de eleccin es la biopulpectoma total cuando el pice

est formado o apicoformacin en pices inmaduros.

- Anestesia infiltrativa o troncular

- Desinfeccin del campo operatorio
- Aislamiento
- Apertura cameral
- Eliminacin del paquete vasculonervioso, previa irrigacin
(hipoclorito de sodio: NaOCl )
- Ensanchamiento del tercio medio y cervical.
- Determinacin de la LRT (1mm del pice)
- PBM (tcnica step back) No olvidar irrigacin entre cada
instrumento empleado (hipoclorito de Sodio)
- Obturacin en la misma cita ( hidrxido de calcio y
gutapercha)
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ENDODONCIA
PLAN DE TRATAMIENTO EN ENDODONCIA: Examen, diagnostico, pronostico,
Pronstico:
tratamiento Es favorable
y evolucin . para el diente, si se realiza un tratamiento
adecuado sino las pulpitis irreversibles sintomticas evolucionan
hacia las necrosis pulpar pasando por fases asintomticas.

PLAN DE TRATAMIENTO EN
PULPITIS IRREVERSIBLE
1. Tratamiento de urgencia.
No requiere un tratamiento de urgencia

2. Tratamiento mdico.
No requiere tratamiento mdico

3. Tratamiento endodntico.
El tratamiento de eleccin es la biopulpectoma total cuando el pice
est formado o apicoformacin en pices inmaduros.

Pronstico: Desfavorable para la pulpa y favorable para el diente si

la pulpa es removida y el diente sigue tratamiento endodntico y
restauracin adecuados.

FUNDAMENTOS Y FILOSOFA DE NECROPULPECTOMA:

La necrosis pulpar es la muerte de la pulpa, lo cual significa el cese de

los procesos metablicos y fisiolgicos de este rgano, con la
consiguiente prdida de su estructura y defensas naturales.

En todos los casos de necrosis pulpar, el conducto radicular pasa a

actuar como un verdadero tubo de cultivo microbiano con las
condiciones ideales de sustrato orgnico, temperatura y humedad.
Las bacterias y sus toxinas, as como los productos generados por la
desintegracin del tejido pulpar, representan las principales y ms
frecuentes causas de reacciones periapicales, sea de carcter
proliferativo (granulomas o quistes) o bien exudativo (abscesos).
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PLAN DE TRATAMIENTO EN ENDODONCIA: Examen, diagnostico, pronostico,
tratamiento y evolucin.
Estas alteraciones patolgicas se caracterizan, desde el punto de
vista radiogrfico, porque presentan desde un engrosamiento del
periodonto apical hasta grandes lesiones de un dimetro de 5 mm y
en ocasiones superior a 10 mm.

Los hallazgos clnicos y las observaciones microbiolgicas

mencionados permiten clasificar didcticamente los casos de
tratamiento endodntico de dientes necrticos e infectados en dos
condiciones:

Necropulpectoma I: Tratamiento endodntico para dientes

infectados sin lesin periapical crnica observada
radiogrficamente, en este grupo se clasifican: las necrosis
pulpares, periodontitis apicales sintomticas y los abscesos
apicales agudos.
Necropulpectoma II: Tratamiento endodntico para dientes
sumamente infectados con reaccin periapical crnica
observada radiogrficamente (zonas radiolcidas), en este
grupo se clasifican: abscesos apical crnicos, periodontitis
apicales asintomticas.

No queda la menor duda de que una de las finalidades del

tratamiento endodntico, en estos casos, es neutralizar los productos
txicos as como combatir el nmero y virulencia de conducto
radicular y, cuando sea necesario, combatirlos en sus ramificaciones.

Este objetivo se alcanza por medio de agentes bactericidas utilizados

como coadyuvantes de la preparacin biomecnica, en este sentido
podemos mencionar los compuestos halogenados, como el hipoclorito
de sodio al 1% para la necropulpectoma I y el hipoclorito de sodio al
2.5% para la necropulpectoma II.1,20 La aplicacin tpica de
antispticos, durante la llamada fase de desinfeccin de los canales
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ENDODONCIA
PLAN DE TRATAMIENTO EN ENDODONCIA: Examen, diagnostico, pronostico,
radiculares,
tratamiento nos obliga
y evolucin . al empleo del hidrxido de calcio, o bien, el
hidrxido de calcio con paraclorofenol alcanforado en las
necropulpectomas I y II.

Consideraciones generales para necropulpectoma I y II

Los conceptos as como sus implicaciones de orden bacteriolgico,
conducen al odontlogo a un verdadero dilema. No se puede
prescindir de las sustancias irrigantes bactericidas en las
necropulpectomas, pero del mismo modo es fundamental la
observacin de los principios biolgicos que rigen el tratamiento de
endodoncia, es decir, el respeto absoluto en relacin con los tejidos
vivos apicales y periapicales. Este hecho permite establecer un
criterio basado en las condiciones patolgicas pulpares y periapicales
frente a las necropulpectomas, las cuales no admiten un tratamiento
estandarizado, sino diferente para los casos con lesin periapical o sin
ella.

De este modo, en necropulpectoma I: est indicada la

instrumentacin cervico-apical y completa con irrigacin-aspiracin a
base de soluciones bactericidas dbiles y por lo tanto no irritantes a
los tejidos apicales y periapicales. El hipoclorito de sodio al 1% es la
sustancia irrigante biolgicamente compatible y recomendada para
estos casos. La obturacin de los canales radiculares en estos casos
es posible realizarlos en la misma sesin del tratamiento, ya que los
estudios efectuados nos indican presencia de mun pulpar (tejido
vivo) en el tercio apical de los rganos dentarios, lo cual estimular la
reparacin apical y periapical del diente afectado. Cuando la
obturacin no se efecta en la misma sesin del tratamiento, el
diente debe medicarse de forma tpica con una sustancia bactericida,
por ejemplo el hidrxido de calcio con paramonoclorofenol
alcanforado y en este momento el canal radicular se puede obturar a
las 72 h o bien hasta los 60 das.
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PLAN DE TRATAMIENTO EN ENDODONCIA: Examen, diagnostico, pronostico,
Sin embargo,
tratamiento En .necropulpectoma II, en donde ya existe una
y evolucin
propagacin bacteriana intensa en los conductos radiculares y hueso
alveolar. En estos casos est indicado el empleo de soluciones
altamente bactericidas como el hipoclorito de sodio al 2.5%. Desde el
punto de vista biolgico est justificado el emplear esta solucin
como irrigante, ya que los dientes con lesin periapical crnica estn
invadidos por las bacterias y sus productos txicos. De este modo se
recomienda la medicacin tpica entre sesiones con hidrxido de
calcio con paramonoclorofenol alcanforado, ya que se ha demostrado
que este medicamento destruye las especies anaerobias por la accin
de hidrxido de calcio y a los aerobios por el alto poder bactericida
del paramonoclorofenol alcanforado, aunque este ltimo es irritante,
su proporcin de 2.5:7.5 con alcanfor ha reducido enormemente este
potencial y por el contrario la accin bactericida ha sido mayor. La
obturacin de los canales radiculares de los dientes con lesin
periapical crnica, se realiza en otra sesin desde los 8 das hasta los
60 das posmedicacin, esto va a depender indudablemente del
tamao que tenga la lesin periapical crnica. Como es sabido, el
tratamiento de los conductos radiculares no termina con la
obturacin, debe existir un periodo de control clnico y radiogrfico de
dos a tres aos como mnimo.
BIOPULPECTOMIA NECROPULPECTOM
IA
0,5 1 mm de pice Necropulpectoma I:
CONDUCTOMETRA 1-2 mm del pice
Necropulpectoma II:
2 mm del pice
PREPARACIN
BIOMECNICA Step-back Crown down

LMITES Con el primer Con el primer

LATERALES DE LA instrumento que se instrumento que se
PREPARACIN adapte a LRT y los 3 adapte a LRT y los 4
siguientes. siguientes.*
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PLAN DE TRATAMIENTO EN ENDODONCIA: Examen, diagnostico, pronostico,
tratamiento y evolucin. Tergentol Necropulpectoma I:
Suero fisiolgico El hipoclorito de
IRRIGACIN Hipoclorito de sodio sodio al 1%
al 0.5%. Necropulpectoma II:
El hipoclorito de
sodio al 2.5%.
------ Hidrxido de calcio
MEDICACIN con
paramonoclorofenol
alcanforado.
Necropulpectoma I:
En la misma sesin o
En la misma sesin, en otra sesin a las
OBTURACIN con hidrxido de 72 h o bien hasta los
calcio y gutapercha 60 das.

Necropulpectoma II:
se realiza en otra
sesin desde los 8
das hasta los 60 das
posmedicacin.

*Hasta que la sustancia qumica presente coloracin inicial no

observando, de esta forma, tonalidades que indiquen la presencia de
sangre u otros restos necrticos.
Hasta que las bridas dentinarias cortadas por la accin del
instrumento presentan color y textura originales
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PLAN DE TRATAMIENTO EN ENDODONCIA: Examen, diagnostico, pronostico,
tratamiento y evolucin.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

Cohen S & Burns RC. Las Vas de la Pulpa. 5 ed. Buenos Aires
Interamericana, 1994.

Ingle J & Taintor JF, Endodoncia. 3. ed. Mxico. Interamericana, 1987.

Leonardo ML & Simoes F, Buenos Aires. Panamericana, 1974.

Seltzer S & Bender IB, The Dental Pulp. 2 ed. Phila Lippincott Co.1975

Weine FS, Tratamiento Endodntico. 5 ed. Madrid Hartcourt Brace, 1997

Villena, H. Terapia culpar Lima. UPCH, 2001.

AAE Consensus Conference Recommended Diagnostic Terminology. Journal

of Endodontics. Vol 35, # 12. 2009, pg. 1634.