Llenado Fua 2017

SE RECHAZAN SI NO SE CUMPLEN LOS SIGUIENTES ITEMS
Cdigos de prestacin de consulta externa (056) con edad entre 15 y 59 aos con prescripcin de medicamentos en tabletas tipo:
Amoxicilina < 15 tabletas
Ciprofloxacino < 06 tabletas
Metronidazol < 10 tabletas
Eritromicina < 20 tabletas
Nitrofurantona < 14 tabletas
Dicloxacilina < 20 tabletas
Medicamentos como paracetamol en jarabe, amoxicilina en jarabe, loratadina en jarabe, cetirizina en jarabe, clorfenamina jarabe, eritromicina en jarabe, dicloxacilin
sulfametoxazol en jarabe, ibuprofeno en jarabe, en el rango de edad de 15 a 59 aos.
Prestaciones con codigo 062 y 063 con diagnostico de fiebre con CIE 10 R50.0; R50.1 y R50.9, que no reporten metamizol en ampollas o paracetamol en jarabe o
jarabe en los medicamentos
Cdigo de prestacin 056 Consulta Externa con diagnstico nico de Rinofaringitis Aguda (Resfro Comn), cdigo CIE-10 J00.X, con antibiticos: AMOXICILINA;
SULFAMETOXAZOL; CLORANFENICOL; AMPICILINA; PENICILINA; ERITROMICINA (todas las presentaciones).
Atenciones brindadas a Ecuatorianos Convenio Per - Ecuador. SOLO SE DEBE ASEGURAR CON LA CEDULA DE ECUADOR
Regla de Consistencia N 13
-Incrementar el tope por mes a 2 en el cdigo prestacional 018 Planificacin Familiar (RC 13).
Regla de Consistencia N 05.

-Incrementar el rango mximo del IMC a 50.
-Incluir el cdigo prestacional 118 (CRED de 5 a 9 aos) y 119 (CRED de 10 a 11 aos) para item Inmunizacin de VPH.
nicamente las Reglas de Consistencia N 27, 30, 32, 34, 40, 41 y 44 y la actualizacin de las Reglas de Consistencia N 14 y 15 se aplicarn a las p
fecha de atencin a partir del 01 de enero del 2016, el resto de las reglas de consistencia y validacin continuarn siendo aplicadas bajo los criterios esta
presente Directiva Administrativa.
jarabe, dicloxacilina en jarabe,
etamol en jarabe o Ibuprofeno en
os: AMOXICILINA;
zacin de VPH.
e aplicarn a las prestaciones con

o los criterios establecidos en la
CODIFICACION DE ACTIVIDADES PREVENTIVOS EN PRESTACIONES S
003 004 301 407 307 308 310 300 005 010 408 209 304 305-306 409 019 020
COD.
PRESTA PESO TALLA P.A TSM C.NUT PP.FF ADM.M CPN E.GEST A.UTE PART.V N PUER E.G.RN APGAR 1'-5' C.T.CORD PREMAT B.PESO
001 SI SI SI SI/NO SI/NO
005 SI SI SI
007 SI SI SI/NO SI/NO
008 SI SI
016 SI SI
009 SI SI SI SI SI SI SI
010 SI SI SI SI SI SI
011 SI SI SI SI
013 SI SI SI SI
018 SI SI SI
024 SI SI SI
050 SI SI SI SI SI/NO SI/NO
054 SI SI SI SI SI SI
074 SI SI SI
015
019 SI SI
022 SI
020 SI SI SI
021 SI SI SI
057
058
059
070 SI SI SI
060
075
061
062 SI SI SI SI
063 SI SI SI SI
071
200
023 SI SI SI
056 SI SI SI SI SI SI SI
017 SI SI SI SI SI
903 SI SI SI
904 SI SI SI
906 SI SI SI SI
HECTOR BACA SALABARRIGA

UNUNIDAD DE SEGUROS MR
NTIVOS EN PRESTACIONES SIS POR CAPITADO
021 120 400 013 014 015 401 018
ENF.CONG N CRED EEDP/.. C.INT IMC PAB EV.INT VACAM
SI/NO SI NT
SI/NO SI
SI/NO
SI/NO SI SI
SI/NO SI SI
SI/NO
SI SI SI
SI SI SI SI
SI SI SI SI
HECTOR BACA SALABARRIGA

UNUNIDAD DE SEGUROS MR YUGOSLAVIA
PER M i n is t e r i o S eg u ro In te gra l d e Sa lud
d e Sa lu d
NMERO D
001 Control de crecimiento y desarrollo en
menores de 0 - 4 aos
TOPES: DIA=1 MES=1 AO=11 s/. 6.00
020 17
DEL ESTA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.S
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
0000001704 SALUD SALUD
CENTRO
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
LUGAR DE ATENCIN CDIGO RE
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
1 40581641 020 2 40581641

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
BACA MARILUZ
SEXO FECHA DE NACIMIENTO
MASCULINO DIA MES AO DIA
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO N AFIL
GESTANTE DIA MES AO N AFIL
PUERPERA N AFIL
FECHA DE ATENCIN HORA

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
ATENCIN DIRECTA X N Autorizacin N Au
marcar alta Monto S/. Mo

en el ultimo
control
DEL DESTINO
ALTA X CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS.
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

004
PESO TALLA P.A. (mmHg) JOVEN Y ADULTO
30
ADUL
1
EVALUACIN
7.5 76.3
401
018
INTEGRAL
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIO / ADOLE
EDAD GESTACIONAL RN CRED CONSEJE

1
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPL
15
014
310
306
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRON
PROFILAXIS PAB CONSEJE

55
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG

si
409
400
021
PARTO VERTICAL CORDN(2 a 3 min) TEPSI SECUELAS D
ADMINISTRACION DE MARCAR SEGUN NT Y BAJO PES

311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K TAMBIEN MARCAR SI O NO SI NACE
ES BAJO PESO AL
ADMINISTRACIN NACER,PREMATURO O ENF. PREMATUR
019
OXITOCINA CONGENITA NACE
N DESCRIPCIN
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO
2
N DE DNI NOMBRE D
41854987 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 6 ; 1 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO,

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. T
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y O

FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
MERO DE FORMATO INSTITUCIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN E
40204568 INIC. PRIM. SEC. GRADO SECC
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
L EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin pa
RO DE SALUD MONETRREY
IGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE
EL ASEGURADO / USUARIO
RITO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
41 COD. SEGURO
NO PRIMER NOMBRE OTROS
DAFNE LUA
FECHA DE FALLECIMIENTO N DE HISTORIA CLNICA
IA MES AO
74956
N AFILIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 1
DE LA ATENCIN
CD. CD. PRESTACIN HOSPITALIZACIN
PS
PRESTA. ADICIONAL (ES) FECHA DIA MES
DE INGRESO
001 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
TINO DEL ASEGURADO / USUARIO

REFERIDO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO
TA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REF
VACUNAS N DE DOS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
DPT PAROTID
ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
ONSEJERIA X
SI SI
012
313
122
REFUERZO APO RUBEOLA
TRICIONAL NO NO
. SUPLEM. SI SI
011
314
127
TAMIZAJE ASA ROTAVI
CRONUTR. NO NO
ONSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
NTEGRAL PP.FF. SPR DT/ADULT
NO NO
. CONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI

2
002
317
316
SR IPV
UELAS DE NAC.
X
NO EXCLUSIVA NO
JO PESO AL SI SI
302
315
124
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
NACER
X
NO NO
EMATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD X

NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
407
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTE

NACER X
NO
MENTAL
PAT.
RIESGO HVB DEPEND
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z001
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
RE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN
, N RNE
ERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTR
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO
DA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

DE ATENCIN - FUA
ITUCIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
EE.SS. QUE REFIERE N HOJA DE REF.
GURADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
N HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
INGRESO EGRESO
CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
Z001 D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INSUM
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIR
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
ESTOS CPT SE REAL
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
NIOS, SEGUN NT
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO

D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
D1203 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN NIOS, SIN
D1204 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS S
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento

Laboratorio
SUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIA
PROD
FF CONCENTR PRES
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
XIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPOS
PR CARACT PRES
IENTES
Tbo 90g
5 UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
L UNI 7 1/2 PA
UE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIEN
IND EJE
S DIRECTO (3
3 3
1 1
1 1
R,ART)
EALIZAN A
T
N
SUB COM
NOMBRE IND
SIN PROFILAXIS DENTAL

OS INCLUIDO PROF. DENTAL
OS SIN PROFILAXIS DENTAL
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERAD
ento y/o Farmacia y/o NOMBRES Y
DNI o CE D
DIAGNOSTICO
RODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CD.
ENTR DX N
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 TETRACICLINA CLORHI
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROMU
04387 LIDOCAINA CLORHIDRA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04677 METAMIZOL SODICO
04982 NAPROXENO
05103 NITROFURANTOINA
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05750 SALBUTAMOL SULFATO
20036 SALES DE REHIDRATAC
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
05986 SULFAMETAZONA + TR
03519 SULFATO FERROSO
S0001 SUPLEMENTO DE MICR
08153 RETINOL DE 200000 UI
18132 RETINOL PALMITATO 10
SPOSITIVOS MDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

ENTR DX CDIGO N
12798 VENDA DE YESO
12808 VENDA ELASTICA

10246 ALDODON HIEROFILICO
16533 APOSITO DE GASA 5CM
10929 EQUIPO DE VENOCLISI
12018 SATURA CATGUT CROM
10469 CATETER INTRAVENOS
12219 NYLON AZUL MONOFILA
12521 TIRA REACTIVA PARA O
MIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORI
DX RES CDIGO
1 76805ECO. OBSTETRICA
1 76775ECOGRAF. RENAL
76830ECOGRAF. TV
1 10.2 76870ECO. PRSTATA
86701 VIH+1 ANTICUERPOS
71010 TORAX FRONTAL
59409 PARTO VAGINAL SOLAM
90471 ADMINISTRACION DE IN
90782 INYECTABLES TERAPE
90780 INFUSION INTRAVENOS
88041 PAPANICOLAO
99382 control
86430 FACTOR REUMATOIDE
82247 BILIRRUBINAS TOTAL Y
COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
EJE DX CDIGO
D3110 RECUBRIMIENTO PULP

41720 TRATAMIENTO RESTAU
41708 EXTRACCION DENTAL S
99255 EXAMEN BUCAL + 9778
TJ001 DESTARTRAJE
OBSERVACIONES
RADO
RADO X
ERADO LUANA BACA MARIL

BRES Y APELLIDOS
o CE DEL APODERADO 77946127

FORMATO DE AT
OS
NOMBRE FF
DIONA AMP
INA CLORHIDRATO UNG
ONA FCO
ONA TAB
UTILBROMURO TAB
UTILBROMURO AMP
CLORHIDRATO CDE
NO SUS
NO TAB
OL SUS
L SODICO AMP
O TAB
ANTOINA TAB
L TAB
INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
NA TAB
NA TAB
TAB
TAB
OL SULFATO JBE
REHIDRATACION ORAL PLB
OL TAB
RURO AMP
MIDA SOL
AZONA + TRIMETOPRIMA SUS
AZONA + TRIMETOPRIMA TAB
ERROSO JBE
TO DE MICRONUTRIENTES SB1
E 200000 UI TAB
ALMITATO 100000 UI TAB
RIOS
NOMBRE PR
YESO UNID
STICA UNID
STICA UNID
HIEROFILICO UNID
E GASA 5CM X 5CM UNID
VENOCLISIS UNID
TGUT CROMICO UNID
NTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G UNID
L MONOFILAMENTE 75CM UNID
TIVA PARA ORINA UNID
BORATORIO
NOMBRE
76700ECO. ABDOMINAL
RENAL 76775ECOGRAF. MAMAS

TV 76856ECOGRAF. PELVICA
TATA 76885ECO. CADERA NIO
CUERPOS
ONTAL
INAL SOLAMENTE
ACION DE INMUNIZACIONES
ES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES
NTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGNOSTICO
AO
UMATOIDE
AS TOTAL Y FRACCIONADAS
ENTOS)
NOMBRE
ENTO PULPAR DIRECTO

TO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)
ON DENTAL SIMPLE
UCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOMAT.
AJE
ACA MARILUZ
MATO DE ATENCIN N
CONCENTR PRES ENTR
10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
15mg Fe/5mL x 180 mL
12.5 mg Fe
200000 UI
100000 UI
CARACT PRES ENTR
6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX
1 1 1
IND EJE DX
Huella Digital del

Asegurado o Apoder
DX
ACION DE MICRONUTRIENTES
DX
SOLO SI SE INDICA ADMINISTR
LAMENTE CUANDO SE EJECUTA VACUNAS RES
SO
RES
Huella Digital del

Asegurado o Apoderado
PER M in is te r i o Se g ur o In t eg r al d e S alu d
d e S al u d
118 Control de crecimiento y desarrollo en NMERO DE FO

TOPES: DIA= 1 MES=1 AO=1 s/. 6.00 020 17
DEL ESTAB
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. Q
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
CENTRO D
X
LUGAR DE ATENCIN CDIGO RENAES
DEL AS
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
SEXO FECHA DE NACIMIENTO FEC
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO N AFILIACI
GESTANTE DIA MES AO N AFILIACI
PUERPERA N AFILIACI
D
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCE
ATENCIN DIRECTA X N Autorizacin N Autoriza
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QU

003
004

30
ADULTO M
1
EVALUACIN
01
18
VACAM
EVALUACIN
12.5 76.3
401
018
VACAM
INTEGRAL
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCEN

EDAD GESTACIONAL RN CRED CONSEJERIA
1
300
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIONAL
EDAD IMC A. SUPLEM.
005
306
014
310
305 APGAR 1 5
GESTACIONAL (Kg/M2) MICRONUTR.
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA
013
010
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGRAL
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / si/n ENF. CONGNITA
408
409
400
021
PARTO VERTICAL CORDN(2 a 3 min) TEPSI SECUELAS DE NA
o
CONTROL ADMINISTRACION DE BAJO PESO AL
209
311
020
PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATURO AL
303
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DEL


1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRAB

DE FORMATO INSTITUCIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN EDUCA
40204568 INIC. PRIM. SEC. GRADO SECCIN
TABLECIMIENTO DE SALUD
SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reco
O DE SALUD MONETRREY
ENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE
ASEGURADO / USUARIO
SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMB

DAFNE LUANA
MES AO
74956
LIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 1
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
118 DE ALTA
NCEPTO PRESTACIONAL
utorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.
NO DEL ASEGURADO / USUARIO

REFERIDO
ERNA APOYO AL DIAGNSTICO
AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFIERE / C
VACUNAS N DE DOSIS
LTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ A
04
ACAM
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID A
ESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
ERIA X
SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA A
ONAL NO NO
LEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
UTR. NO NO
ERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
NITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
SR IPV
DE NAC. X
NO EXCLUSIVA NO
SO AL SI SI
302
315
124
R X
NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
RO AL SI TAMIZAJE DE SALUD X
NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
407
X 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALU

R NO MENTAL PAT. RIESGO HVB DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO
P X
D R Z001 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N D
N RNE E
7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUEL
Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

E ATENCIN - FUA
UCIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
.SS. QUE REFIERE N HOJA DE REF.
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
S A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INSUM
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM

Laboratorio
SUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAG
PRO
FF CONCENTR PRES
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
DISP
PR CARACT PRES
IENTES
Tbo 90g
5 UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
L UNI 7 1/2 PA
UE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIE
IND EJE
ROTIS DIRECTO (3
1 1
R,ART)
SUB CO
NOMBRE IND
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERAD
DNI o CE D
DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CD.
ENTR DX N
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
04594 MEDROXIPROGESTERO
DISPOSITIVOS MDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

ENTR DX CDIGO N
12798 VENDA DE YESO

DIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATOR
DX RES CDIGO
76805ECO. OBSTETRICA
76775ECOGRAF. RENAL
76830ECOGRAF. TV
71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
99382 control
UB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
EJE DX CDIGO
TJ001 DESTARTRAJE
OBSERVACIONES
RADO
RADO X

BRES Y APELLIDOS

FORMATO DE A
NTOS
NOMBRE FF
DIONA AMP
INA CLORHIDRATO UNG
ONA FCO
ONA TAB
UTILBROMURO TAB
UTILBROMURO AMP
CLORHIDRATO CDE
NO SUS
NO TAB
OL SUS
L SODICO AMP
O TAB
ANTOINA TAB
L TAB
INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
NA TAB
NA TAB
TAB
TAB
OL SULFATO JBE
OL TAB
RURO AMP
MIDA SOL
ERROSO JBE
E 20000 UI TAB
ROGESTERONA ACETATO AMP
ARIOS
NOMBRE PR
YESO UNID
STICA UNID
STICA UNID
HIEROFILICO UNID
VENOCLISIS UNID
TGUT CROMICO UNID
ABORATORIO
NOMBRE
76700ECO. ABDOMINAL

CUERPOS
ONTAL
INAL SOLAMENTE
AO
UMATOIDE
IENTOS)
NOMBRE
ENTO PULPAR DIRECTO
ON DENTAL SIMPLE
AJE
ACA MARILUZ
RMATO DE ATENCIN N
CONCENTR PRES ENTR

10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
12.5 mg Fe
200000 UI
150mg/mL 1mL
CARACT PRES ENTR

6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX
1 1 1
IND EJE DX
Huella Digital del
Asegurado o Apoderad
DX
DX
RES
RES
LLENAR LOS CPT SEGN DIAGNOSTICO Y/O VACUNA

Huella Digital del
TERAPEUTICA, INSUM
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM

Laboratorio
SUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAG
PRO
FF CONCENTR PRES
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
DISPO
PR CARACT PRES
IENTES
Tbo 90g
5 UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
L UNI 7 1/2 PA
UE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIE
IND EJE
ROTIS DIRECTO (3
1 1
R,ART)
SUB CO
NOMBRE IND
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERAD
DNI o CE D
DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CD.
ENTR DX N
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
04594 MEDROXIPROGESTERO
DISPOSITIVOS MDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

ENTR DX CDIGO N
12798 VENDA DE YESO

DIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATOR
DX RES CDIGO
76805ECO. OBSTETRICA
76775ECOGRAF. RENAL
76830ECOGRAF. TV
71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
99382 control
B COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
EJE DX CDIGO
TJ001 DESTARTRAJE
OBSERVACIONES
RADO
RADO X

BRES Y APELLIDOS

FORMATO DE A
NTOS
NOMBRE FF
DIONA AMP
INA CLORHIDRATO UNG
ONA FCO
ONA TAB
UTILBROMURO TAB
UTILBROMURO AMP
CLORHIDRATO CDE
NO SUS
NO TAB
OL SUS
L SODICO AMP
O TAB
ANTOINA TAB
L TAB
INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
NA TAB
NA TAB
TAB
TAB
OL SULFATO JBE
OL TAB
RURO AMP
MIDA SOL
ERROSO JBE
E 20000 UI TAB
ROGESTERONA ACETATO AMP
ARIOS
NOMBRE PR
YESO UNID
STICA UNID
STICA UNID
HIEROFILICO UNID
VENOCLISIS UNID
TGUT CROMICO UNID
ABORATORIO
NOMBRE
76700ECO. ABDOMINAL

CUERPOS
ONTAL
INAL SOLAMENTE
AO
UMATOIDE
IENTOS)
NOMBRE
ENTO PULPAR DIRECTO
ON DENTAL SIMPLE
AJE
ACA MARILUZ
RMATO DE ATENCIN N
CONCENTR PRES ENTR

10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
12.5 mg Fe
200000 UI
150mg/mL 1mL
CARACT PRES ENTR

6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX
1 1 1
IND EJE DX
Huella Digital del
Asegurado o Apoderad
DX
CO ES POR DESNUTRICION .
DX
SOLO SI SE DIAGNOSTIC
RES
RES
LLENAR LOS CPT SEGN DIAGNOSTICO Y/O VACUNA

Huella Digital del
PER M in is te r io
Seg u ro Int eg ra l de Salu d
d e Sa l u d
119 Control de crecimiento y desarrollo en NMERO DE F

TOPES: DIA=1 MES=1 AO=1 s/. 6.00 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
CENTRO
X
LUGAR DE ATENCIN CDIGO RENAE
DEL AS
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
SEXO FECHA DE NACIMIENTO FEC
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO N AFILIAC
GESTANTE DIA MES AO N AFILIAC
PUERPERA N AFILIAC
D
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCE
ATENCIN DIRECTA X N Autorizacin N Autoriz
Monto S/. Monto
DEL DESTINO
REF
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL Q

003
004

30
ADULTO M
1
EVALUACIN
9.5 97.3
01
18
VACAM
EVALUACIN
9.5 97.3
401
018
VACAM
INTEGRAL
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCEN
EDAD GESTACIONAL RN CRED CONSEJERIA

1
300
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIONA
EDAD IMC A. SUPLEM.
005
014
310
306
305 APGAR 1 5
GESTACIONAL (Kg/M2) MICRONUTR
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA
013
010
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGRAL
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONGNITA
X
408
409
400
021
PARTO VERTICAL CORDN(2 a 3 min) TEPSI SECUELAS DE NA
CONTROL ADMINISTRACION DE BAJO PESO AL
209
311
020
PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATURO A
303
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DEL


1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRA
1
O DE FORMATO INSTITUCIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN EDUC
STABLECIMIENTO DE SALUD
E.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para re
TRO DE SALUD MONETRREY
RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE
L ASEGURADO / USUARIO
O SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
PRIMER NOMBRE OTROS NOM
DAFNE LUAN
MES AO
74956
FILIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 1
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
119 DE ALTA
ONCEPTO PRESTACIONAL
Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
INO DEL ASEGURADO / USUARIO

REFERIDO
XTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
S. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFIERE
VACUNAS N DE DOSIS
ULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
LESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
EJERIA X
SI SI
012
313
122
208
CIONAL NO NO
PLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
ONUTR. NO NO
EJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
GRAL NO PP.FF. NO
NGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
SR IPV
S DE NAC. X
NO EXCLUSIVA NO
ESO AL SI SI
302
315
124
CER X
NO NO
TURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD X
NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABA
407
X
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE S
CER NO MENTAL PAT. RIESGO HVB DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TI
P X
D R Z001 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N
N RNE
A 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
DA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
S A SU ESTABLECIMIENTO
M i ni s t e ri o
PER d e S a lu d Segu r o In teg ral d eSalu d
NMERO D
005 Consejera nutricional nios o nias en riesgo
desnutricin de 0 - 11 Aos
TOPES: DIA= 1 MES=4 AO=12 S/. 6.00 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL SALUD SALUD
CENTRO
X
LUGAR DE ATENCIN CDIGO REN
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
PUERPERA N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
ATENCIN DIRECTA X N Autorizacin N Aut
marcar citado Monto S/. Mo

cuando lleve un
Tratamiento
DEL DESTINO
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. A

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
7.5 76.3
401
018
VA
INTEGRAL
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIO / ADOLES

304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1
CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD D
SANOS
2 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA Y HABITOS ALIM
3 OBESIDAD
4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA
5 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO SEVERA
6 ESTATURA ALTA
7 SOBREPESO
8 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROT
9 HISTORIA PERSONAL DE FACTORES DE RIESGO(HIPERTENSO
Familiares
N DE DNI NOMBRE D
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 6;1;10;5 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO ; NUT

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TR

RO DE FORMATO INSTITUCIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN EDU
40581641 INIC. PRIM. SEC. GRADO SECCI
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
O RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
O PRIMER NOMBRE OTROS NO

DAFNE LUA
MES AO
74956
AFILIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 1
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
005 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFIER
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA X
SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORMX GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES D

NACER NO MENTAL PAT. RIESGO HVB DEPENDIEN
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
D DE OTROS NIOS O LACTANTES P X
D R Z762 D
ALIMENTARIOS INAPROPIADOS P X
D R Z724 R
P X
D R E669 D
P
X
D R E440 D
P
X
D R E43X D
P
X
D R E334 D
P X
D R E660 D
ROTEICO CALORICO (TALLA BAJA) P X

D R E45X D
NSOS, DIABETICOS, ETC) Antecedentes P X

D R Z918 D
E DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N
NUTRICIONISTA ; OBSTETRIZ Y/O PERSONAL CAPACITADO N RNE

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
A Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

E ATENCIN - FUA
TUCIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
E.SS. QUE REFIERE N HOJA DE REF.
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R < 1 AO
R R
EXCLUYEN
D R
LOS DX
TODOS
SON
TES
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INSUM
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE

26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL D
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
OR FROTIS DIRECTO (3
L,RPR,ART)
ACION
N
1
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL

DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
dimiento y/o Farmacia y/o

OYO AL DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAM

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594
DISPOSITIVOS MDICOS / PRODUCTOS SAN

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
1 1 86430
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
ECOGRAF. RENAL 76775ECOGRAF. MAMAS

ECOGRAF. TV 76856ECOGRAF. PELVICA
ECO. PRSTATA 76885ECO. CADERA NIO
VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PARTO VAGINAL SOLAMENTE
ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES
INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES
INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGNOSTICO
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
FACTOR REUMATOIDE
BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)
EXTRACCION DENTAL SIMPLE
EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOMAT.
DESTARTRAJE
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml

UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del

PER M i ni s t e ri o S eg u ro In te gra l d e Sa lud
d e S a lu d
NMERO D
007 Suplemento de micronutrientes de 0 - 4
TOPES: DIA=1 MES=1

AO=12
Aos
s/. 5.00 020 16
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
CENTRO D
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
PUERPERA N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA CITADO X HOSPITALIZADO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
7.5 76.3
401
018
VA
INTEGRAL
7.5 76.3 INTEGRAL
VA
0
304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 6;1;11 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO; TEC. E


RO DE FORMATO INSTITUCIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN ED

O DE SALUD MONTERREY
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
O PRIMER NOMBRE OTROS N

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
007 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFIE
VACUNAS N DE DOSI
102
405
BCG INFLUENZ
404
VACAM
EN CASA MATERNA
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
RICIONAL NO NO
SUPLEM. X
SI SI
011
314
127
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
CONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
SR IPV
LAS DE NAC. X
NO EXCLUSIVA NO
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER X
NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
MATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD X
NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TR
407
X
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES
NACER NO MENTAL PAT. RIESGO HVB DEPENDIE
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z298
P D R obligado
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
E DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN
TEC. EN ENFERMERA N RNE

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X

N EDUCATIVA CDIGO
ECCIN TURNO
n para reconsideracin
N HOJA DE REF.
OS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
N
S AO
PELIO
TO OTRO
REFIERE / CONTRARREFIERE
DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
208 ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
UD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD

DIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
EPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
OTRO

TERAPEUTICA, INSUM
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE

26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
N
IAR
S
NOMBRE


OYO AL DIAGNOSTICO

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
03536

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
86430
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
SULFATO FERROSO
retinol opcional pero nunca solo
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
FACTOR REUMATOIDE
L (PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml

UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL 1
SB1 12.5 mg Fe 30
Gta 30mL / 25mg 1
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
30 1
1 1
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del

P ER M in i s t e r io
Seg ur o I n teg r al d e Salu d
d e S a lu d
NMERO D
008 Profilaxis antiparasitaria
020 17
de 2 a 14 Aos
TOPES: DIA=1 MES=1 AO=2 s/. 4.00
RESPETAR INTERVALO DE DEL ESTA

CDIGO RENAES DEL EE.SS.
TIEMPO DE ATENCION: NOMBRE DEL EE.S
ATE= 1 SEMESTRAL CENTRO DE PUESTO DE
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
PUERPERA N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
12.5 76.3
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 6;1;11 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO; TEC.


C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
008 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD X
NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z298 D
P D R obligado D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
TEC. EN ENFERMERA N RNE

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INSUM
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE

26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
N
IAR
S
NOMBRE


OYO AL DIAGNOSTICO

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
1 1 1 03706
2 2 1 03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
86430
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
cualquier medicamento pero solo uno de ellos
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
FACTOR REUMATOIDE
L (PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml

UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL 1
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del

M i ni s t e ri o
PER Segu r o In teg ral d eSalu d
d e S a lu d
NMERO D
009 Atencin prenatal de 9 a 60 Aos
TOPES: DIA=1 MES=4 AO=13 s/. 10.00 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 0
GESTANTE X DIA MES AO N AFIL
PUERPERA 1 6 0 8 2 0 1 5 N AFIL

UPS
DIA MES AO
16 : 20
0 1 0 7 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
89 163 100 70
401
018
VA
INTEGRAL

5
304
120
307
IMC A. SUPLE
30 306
014
310
EDAD GESTACIONAL 305 APGAR 1 5
(Kg/M2) MICRONU
29
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL
2 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES
3 SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL
4
5
6
7
8 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO SIN OTRA ES
N DE DNI NOMBRE D
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1 ; 5 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ



C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
009 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
02
05
11
102
405
211
BCG INFLUENZ
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA X
SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. XSI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z340 D
P X
D R Z348 D
P X
D R Z349 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
ESPECIFICACION P X R Z35.9 D
N RNE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
11
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO
NOMBRE
SISMED
0200 ACIDO FOLICO
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
ANTES D
0200 AC
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO) UG( 0.5M
00794 AMOXICILINA SULFATO
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM

Laboratorio
A, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
TAB 500 ug (0.5 mg)
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
NTES DE LAS 14 SEMANAS, ENTREGAR
200 ACIDO FOLICO TAB 500
G( 0.5MG), AMP 500 mg/2 ml
DESPUES 03513
ULFATO FERROSOSUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE

APOYO AL DIAGNOSTICO

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
30 30 1 03576
30 30 1 06111
03706
03708
AR
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
86430
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
FACTOR REUMATOIDE
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
M i ni s t e ri o
NMERO D
010 Atencin del puerperio normal de 9 A 60
TOPES: DIA=1 MES=2 AO=2

Aos
s/. 6.00 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
PUERPERA X 1 6 0 8 2 0 1 5 N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
2 4 0 8 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
2 1 DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
89 163 100 70
01
18
VA
EVALUACIN
89 163 100 70
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
20
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
1
311
020
CTROL 1: > =7das y < = 15 das
ADMINISTRACIN CTROL 2: > =21das y < = 42 das PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 SEGUIMIENTO POSTPARTO DE RUTINA
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D


TRO DE SALUD MONTERREY
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
010 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA X
SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
X
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z392 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM

Laboratorio
A, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO A
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE


CD.
PRES ENTR DX
SISMED
30 30 1 03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594
59430

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
86430
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
solo hospitales
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
FACTOR REUMATOIDE
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
M i ni s t e ri o
NMERO D
011 Examenes laboratorio completo de la gestante de 9 A
TOPES= DIA=1 MES=1 AO=2
60 Aos
s/. 25.00 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
30
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN DE LABORATORIO (BATERIA COMPLETA A LA GESTA
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 4 ; 13 ESPECIALIDAD BIOLOGO ; LABORATORISTA,


TRO DE SALUD MONTERREY
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
011 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
ESTANTE) P X
D R Z017 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
STA, N RNE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
80055 PERFIL PRENATAL o desagregado SI NO TIENE
CDIGO NOM
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
1
L,RPR,ART)
ACION
NO TIENES HEM,O 3RA 1
1
N
IAR
S
NOMBRE
NOMBRE



CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
1 1 12.3 76870
86701
71010
59409
90471
1 1 13.44 90782
1 1 90780
88041
80061
86430
82247
IND EJE DX CDIGO
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
FACTOR REUMATOIDE
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
IND EJE
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
DX RES
Huella Digital del

M i ni s t e ri o
NMERO D
013 Exmenes de ecografa obsttrica de 9 A 60 Aos
TOPES: DIA=1 MES=1 AO=3 s/. 10.00 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
30
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 PESQUIZA PRENATAL SIN OTRA ESPECIFICACIN
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1 ESPECIALIDAD MEDICO


C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
013 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z369 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM

Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE


CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
X 76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
86430
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
FACTOR REUMATOIDE
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
DESTARTRAJE
S
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL 1 1
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
1
DX RES
Huella Digital del
M i ni s t e ri o
NMERO D
015 Diagnstico del embarazo
020 16
de 9 A 60 Aos
TOPES= DIA=1 MES=1 AO= 6 s/. 5.00
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
PUERPERA N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1; 5 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ


C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
015 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z320 D
P D R Z321 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
CA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO A
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
PREGNOSTICON DX DE EMBARAZO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
1 0
DX RES
Huella Digital del
M i ni s t e ri o
NMERO D
016 Estimulacin temprana de 0 A 3
TOPES= DIA=1 MES=

Aos
AO= s/. 6.00 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
PUERPERA N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO

004

30
ADUL
1
EVALUACIN
7.5 76.3
01
18
VA
EVALUACIN
7.5 76.3
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPL
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PES
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACE
019
OXITOCINA NACE
N DESCRIPCIN
1 OTROS EXAMENES GENERALES
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 6;1 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO


ERO DE FORMATO INSTITUCIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN ED
N de formato de atencin par
GO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE
ITO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
41 COD. SEGURO

DAFNE LUA
A MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
016 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
A EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
E.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFIE
VACUNAS N DE DOS
102
405
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404 N FAMI.DE GEST/PUERP.
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
X
002
317
316
ELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
MATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD
X
NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. T
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z008
P D R Z002
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
N RNE
RA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
NFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM
CDIGO NOM


Laboratorio
A, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO A
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
SOLO PARA EL NIVEL II

N
1
IAR
S
NOMBRE
NOMBRE



CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
VEL II
88041
1 1 80061
86430
82247
IND EJE DX CDIGO
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
FACTOR REUMATOIDE
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
IND EJE
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
DX RES
Huella Digital del

M i ni s t e ri o
NMERO D
017 Atencin Integral del Adolescente de 12 A 17
Aos
s/. 5.00 020 16
TIEMPO DE ATENCION: NOMBRE DEL EE.S
ATE= 1 TRIMESTRAL CENTRO DE PUESTO DE
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 0 2
PUERPERA N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
20.2 112 90 60
01
18
VA
EVALUACIN
20.2 112 90 60
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
19
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
72
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE
2 OBESIDAD
3
DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA
excluyentes
4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO SEVERA
5 ESTATURA ALTA
6 SOBREPESO
7 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROT
8 HISTORIA PERSONAL DE FACTORES DE RIESGO
N DE DNI NOMBRE D
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1;10;5 ESPECIALIDAD MEDICO ; NUTICIONISTA ; OB


C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
017 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA X
SI CONSEJERIA
X
SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
X
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
TE P X
D R Z003 D
P X
D R E669 D
Dx P X
D R E440 D
AGREGAR DX EXCLUYENTE CUANDO P X
D R E43X D
HAYA PATOLOGIA EN EL PACIENTE
P X
D R E334 D
P X
D R E660 D
ROTEICO CALORICO (TALLA BAJA) P X

D R E45X D
P X
D R Z918 D
A ; OBSTETRIZ Y/O PERSONAL CAPACITADO N RNE

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
1
1
L,RPR,ART)
ACION
1
IAR
S
NOMBRE


CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
1 1 76830
1 1 12.5 76870
86701
71010
59409
90471
1 1 90782
90780
88041
99384
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
CONTROL DE ADOLECENTE
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
M i ni s t e ri o
NMERO D
018 Salud reproductiva (planificacin familiar) de 9 A 60
Aos
s/. 6.00 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 0

UPS
DIA MES AO
10 : 20
0 1 0 7 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
89 163 100 70
01
18
VA
EVALUACIN
89 163 100 70
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
2 INSERCCION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO
3 SUPERVISION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO
4 SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS (HO
5
OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA ANTICONCEP
implantes)
6 ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION NO ESPECIFICADA (
7
8
N DE DNI NOMBRE D


C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
018 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
X
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM
X GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z300 D
DX 1 OBLIGATORIO CON CPT 99402

P X
D R Z301 D
+ UN DX EXCLUYENTE DE LA P X
D R Z305 D
LISTA PARA METODO.
HORMONAL) P X
D R Z304 D
CEPCION (oral de emergencia, P X
D R Z308 D
DA (BARRERA) P X
D R Z309 D
P D R D
P D R D
N RNE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS

25122 ESPECULO VAGINAL MEDIANO
08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL
08068 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
58300 INSERCCION O REMOC. DISPOSIT. INTRAUTERINO
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
RIL UNI N 7
UNI
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
UTERINO 1
1
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04390
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594
3234
18102

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12805
1 1 2
16533
1 1 2 10929
1 1 2 12018
10 30 10 30 2 10469
1 1 2 12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
99208
1 2 81025
1 1 82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERV.
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
ETRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA
ETINILESTRADIOL + HIERRO+LEVONOGESTREL
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA

MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
ATENCION DE PLANIFICACION
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml 1
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL 1
AMP 5 mg + 25mg/0.5 mL 1
BLIS 30 ug + 150 ug 14
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 3" X 5 yd 1
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
1 1
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
1 2
1 2
14 2
ENTR DX
1 1
DX RES
DX RES
Huella Digital del
M i ni s t e ri o
NMERO D
019 Deteccin trastorno agudeza visual y ceguera de 0 A 17
Aos
s/. 5.00 020 16
CDIGO RENAES DEL EE.SS. TIEMPO DE ATENCION: NOMBRE DEL EE.S
DE FECHA A FECHA
HOSPITAL DE ATENCION
CENTRO DE PUESTO DE
SALUD SALUD
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
PUERPERA N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA x CITADO HOSPITALIZADO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION

2
3 DISMINUCION INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL DE
4 DISMINUCION INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL DE
5 DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL SIN OTRA ESPECIFIC
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1;5;6;.. ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERM


C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
019 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z010 D
DX 1 CON CPT 99173 P D R D
DE AMBOS OJOS T.A.VISUAL OBLIGATORIO +

UN DX EXCLUYENTE SI SE
P X
D R H543 D
DE UN OJO ENCUENTRA PATOLOGA P X

D R H546 D
FICACION P X
D R H547 D
P D R D
P D R D
P D R D
NFERMERA Y/O PROFESIONAL DE SALUD CAPACITADO N RNE

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
88141 PAPANICOLAO
CDIGO NOM

Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE


CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
99173
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
DESTARTRAJE
S
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
O.IZQ
1 20/20
SOLO INGRESAR RESUL

SI AMBOS OJOS TIENE
MISMA MEDIDA
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
O.DER
20/25 SELEC
LO INGRESAR RESULTADO,
AMBOS OJOS TIENEN LA
MISMA MEDIDA
DX RES
Huella Digital del
M in i s t e ri o
PER d e S a lu d Seg ur o In teg ra ld eSa lud
NMERO DE
020 Salud Bucal de 0 A 120 Aos
TOPES: DIA=1 MES=1 AO=2 s/. 6.00 020 16
CDIGO RENAES DEL EE.SS. TIEMPO DE ATENCION: NOMBRE DEL EE.SS
ATE= 1 SEMESTRAL
HOSPITAL
CENTRO DE PUESTO DE
SALUD SALUD
CENTRO D
X
DEL AS
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
SEXO FECHA DE NACIMIENTO F
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO N AFILI
GESTANTE DIA MES AO N AFILIA
PUERPERA N AFILIA
D
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
ATENCIN DIRECTA X N Autorizacin N Auto
Monto S/. Mon
DEL DESTINO
EMERGENCIA CONSULTA EXTER

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
401
018
VAC
EVALUACIN
401
018
VAC
INTEGRAL

EDAD GESTACIONAL RN CRED CONSEJER
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICION
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJER
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGRA
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONGN
409
400
021
PARTO VERTICAL CORDN(2 a 3 min) TEPSI SECUELAS DE
311
020
ADMINISTRACIN PREMATURO
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN ODONTOLOGICO
2
3 SINDROME DE LA ERUPCION DENTARIA
4 KARIES LIMITADA AL ESMALTE
5 KARIES DENTAL, NO ESPECIFICADO
6 HALITOSIS
7
8
N DE DNI NOMBRE D
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 3 ESPECIALIDAD CIRUJANO DENTISTA


O DE FORMATO INSTITUCIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN EDUC
TABLECIMIENTO DE SALUD
E.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para re
O DE SALUD MONTERREY
RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE
ASEGURADO / USUARIO
O SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
PRIMER NOMBRE OTROS NOM

DAFNE LUAN
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
020 DE ALTA
NCEPTO PRESTACIONAL
Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
NO DEL ASEGURADO / USUARIO

REFERIDO
XTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
S. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFIERE
VACUNAS N DE DOSIS
ULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
404
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
LESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
EJERIA SI SI
012
313
122
208
CIONAL NO NO
PLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
ONUTR. NO NO
SI SI
EJERIA CONSEJERIA
308
125
007
SPR DT/ADULT
GRAL NO PP.FF. NO
NGNITA/ SI LAC. MATERNA SI

002
317
316
S DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
ESO AL SI SI
302
315
124
CER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
TURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD
X
NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABA
407
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE S

CER NO MENTAL PAT. RIESGO HVB DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TI
P X
D R Z012 D
P D R D
DX 1 + CPT 97782 Y
99255 ES OBLIGATORIO
P X
D R K007 D
+ UN DX EXCLUYENTE SI P X
D R K020 D
SE ENCUENTRA EN EL P X
D R K029 D
PACIENTE
P X
D R R196 D
P D R D
P D R D
DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N
N RNE
7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO H
Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
NFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON ENPAQUE
16570 GUANTE QUIRURG. DESCART ESTERIL
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
PAQUE UNI 7 1/2 PA
UNI N 7 PAR
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
1 1 1 12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
97782
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

EXAMEN BUCAL
FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLGICA
S
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
)
1 1
1 1
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
1
1
Huella Digital del

PER M i ni s t e ri o
Segu r o In teg ral d eSalu d
d e S a lu d
NMERO D
021 Prevencion de caries de 2 A 120
TOPES: DIA=1 MES=4

AO=17
Aos
s/. 6.00 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
PUERPERA N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS

2 DIENTES MOTEADOS
3 SINDROME DE LA ERUPCION DENTARIA DX
4 CARIES LIMITADA AL ESMALTE

5 DEPOSITOS EN LOS DIENTES
6 GINGIVITIS AGUDA
7 ANOMALIAS DE LA POSICION DEL DIENTE
8
N DE DNI NOMBRE D


C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
021 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z298 D
P X
D R K003 D
DX 1 ES OBLIGATORIO +
UN DX EXCLUYENTE
P X
D R K007 D
P X
D R K020 D
P X
D R K036 D
P X
D R K050 D
P X
D R K073 D
P D R D
N RNE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS

CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA

CDIGO NOM
D1203 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN NIOS, SIN PRO
D1204 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS INCLU
D1225 APLICACIN DE BARNIZ FLUORADO

Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
IL UNI 7 1/2 PA
QUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
MARCAR EL CPT CO
LA LISTA SEGUN EL
REALIZADO.
SI ES OTRO CPT, DE
IAR
S
NOMBRE
S, SIN PROFILAXIS DENTAL
TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
1 1 1 12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
L CPT CORRESPONDIENTE DE 88041
EGUN EL DX EXCLUYENTE
80061
O.
O CPT, DEBE ESPECIFICAR 81025
82247
IND EJE DX CDIGO
1 1 2 D3110
1 1 2 41720
1 1 2 41708
1 1 2 D1351
1 1 2 TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

APLICACIN DE SELLANTE
DESTARTRAJE
S
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30

UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
1 1
1 1
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
2
Huella Digital del
d e S a lu d
NMERO D
022 Deteccin de problemas en Salud Mental todas las
Edades
s/. 5.00 020 16
CDIGO RENAES DEL EE.SS. TIEMPO DE ATENCION: NOMBRE DEL EE.S
ATE= 1 TRIMESTRAL
CENTRO DE PUESTO DE
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
PUERPERA N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
MARCAR SI HAY
PATOLOGIA DEL DESTINO
ALTA x CITADO x HOSPITALIZADO

004

30
ADUL
1
EVALUACIN
01
18
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPL
014
310
306
305
1 5
(Kg/M2) MICRON
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
ADMINISTRACION DE BAJO PES
311
020
019
OXITOCINA NACE
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENT
2 DX PATOLGICOS
3 TRASTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO
4 EPISODIO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO
5 TRANSTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO
6 PROBLEMAS RELACIONADOS AL USO DE ALCOHOL
7 OTROS SINDROMES DE MALTRATO
8 VIOLENCIA FISICA
N DE DNI NOMBRE D
FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1;5;6;8;11 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERM

C.RN INSTITUCIN
41 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
022 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
E.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFIE
VACUNAS N DE DOSI
102
405
BCG INFLUENZ
04
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
DPT PAROTID
NSEJERIA SI 012 SI
REFUERZO
313
122
RICIONAL NO NO APO RUBEOLA
SUPLEM. SI SI
011
TAMIZAJE
314
127
RONUTR. NO NO
ASA ROTAVI
SI SI
NSEJERIA CONSEJERIA
308
125
007
TEGRAL NO PP.FF. NO SPR DT/ADULT

002
317
316
ELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
PSICOPROFILAXIS
SMI OBLIGATORIO HVB PENTA
NACER NO MARCAR NORMAL O NO
MATURO AL SI PATOLGICO
TAMIZAJE DE SALUD NORMX GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TR
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
ENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO P X

D R Z133
P D R
PROFESIONAL NO PSICLOGO MARCAR P X

D R F99X
2do DX COMO PRESUNTIVO. SI FUESE EL
CASO DE PATOLOGA
P X
D R F329
P D
X R F419
LOS DX PATOLGICOS SON LAS QUE SE
MUESTRAN EN LISTA Y TODAS LAS "F..."
P D
X R Z721
P
X
D R T748
P
X
D R R456
NFERMERA, PSICOLOGO, Y/O PROFESIONAL DE SALUD CAPACITADO CAPACITADO N RNE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
TITUCIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM

Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE


CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
99207
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
ATENCION EN SALUD MENTAL
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
DESTARTRAJE
S
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
M i ni s t e ri o
NMERO D
023 Deteccion Precoz de Cancer de Prostata PSA de 40
A 120 Aos
TOPES: DIA=1 MES=1 AO=1 s/. 6.00 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
MASCULINO X DIA MES AO DIA
FEMENINO 1 5 1 2 1 9 7 0
PUERPERA N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA X CITADO HOSPITALIZADO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 TUMOR MALIGNO DE LA PROSTATA
2 HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
3 OTRAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LA PROSTATA
4 ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LA PROSTATA, NO ESPECIF
5 EXAMEN DE PESQUIZA PARA TUMOR DE LA PROSTATA
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D


40581641 SOLO II
NIVEL INIC. PRIM. SEC. GRADO SECCI
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

THIAGO
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
023 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R C61X D
P X
D R N40X D
TA P
X
D R N418 D
ECIFICADA P X
D R N419 D
P D R Z125 D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM

Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE


CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
84153
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
PSA (ANTGENO PROSTTICO ESPECIFICADO)
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
M i ni s t e ri o
024 Deteccin precoz de cncer crvico-uterino de 9 a NMERO D

60 Aos
TOPES: DIA=1 MES=1 AO=1 s/. 7.00 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 0

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
89 163 100 70
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN GINECOLGICO (GENERAL) (DE RUTINA)
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D


C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
024 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD
X
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z014 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
23904 CITOCEPILLO PARA PAP
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE
31352 LAMINA PORTA OBJETO 25mm x 75mm
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UNI
QUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
1 1 1 10929
1 1 1 12018
1 1 1 10469
1 1 1 12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88141
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
M in is t e r io
PER de S a l ud Seg ur o I n teg ral de Sal u d
NMERO
050 Atencin inmediata del recin nacido normal: < A 29
Dias
s/. 15.00 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
CENTRO
X
DEL EE.SS. X AMBULATORIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA X
DEL A
2 26202628 020 E 26202628

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 4 1 2 2 0 1 5
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO N AFI
PUERPERA N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 5 1 2 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. M
DEL DESTINO
EMERGENCIA CONSULTA EXT

004

30
ADU
1
EVALUACIN
3.0 51.0
01
18
EVALUACIN
3.0 51.0
401
018
INTEGRAL

EDAD GESTACIONAL RN CRED CONSEJ
39
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICI
IMC A. SUPL
9 10
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRON
PROFILAXIS SI PAB CONSEJ
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR NO (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE SI EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
CORDN(2 a 3 min) NO
ADMINISTRACION DE SI BAJO PES
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NO NACE
ADMINISTRACIN PREMATU
019
OXITOCINA NACE
N DESCRIPCIN
1 NACIDO VIVO UNICO
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1;5;6 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFER


C.RN INSTITUCIN
28 COD. SEGURO

RECIEN NACIDA
A MES AO
74956
DE LA ATENCIN
PS
DE INGRESO 1 4 1 2
050 DE ALTA
1 5 1 2
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
E.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFI
VACUNAS N DE DOS
1
102
405
BCG INFLUENZ
04
VACAM
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
DPT PAROTID
ONSEJERIA SI SI
012
313
122
TRICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
TAMIZAJE ASA ROTAVI
CRONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
NTEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
MARCAR OBLIGATORIO SR IPV
ELAS DE NAC. X
NO EXCLUSIVA
SEGUN CORRESPONDA
NO
O PESO AL SI SI O NO SI
1
302
315
124
NACER X
NO NO
MATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM
X GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. T
407
NACER X
NO MENTAL PAT. RIESGO HVB
DEPENDI
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z370
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
ENFERMERA N RNE
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X

DE ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
2 2 0 1 5
2 2 0 1 5
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL(lactancia materna)
CDIGO NOM

Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
25 UNI 25 g x 5/8"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
QUE UNI N7 PAR
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
1
1
L,RPR,ART)
ACION
1
N
erna) 1
IAR
S
NOMBRE
99210 ATENCION

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
1 1 1 12806
10246
16533
10929
1 1 1 12018
10469
1 1 1 12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
1 1 76830
1 1 19.3 76870
86701
71010
59409
90471
90782
1 1 90780
88141
80061
1 1 81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
0 ATENCION DE ASISTENCIA SOCIAL 99209 ATENCION DE NUTR
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO

(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
DESTARTRAJE
S
ON DE NUTRICION 99806 PSICOTERAPIA
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml 1
UNG 1 g/100g (1%) 1
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
2 2
1 1
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
1 1
ENTR DX
DX RES
1
1
DX RES
Huella Digital del
M in is t e r io
PER de S a l ud Seg ur o I n teg ral de Sal u d
NMERO
054 Atencin de parto vaginal de 9 A 60

Aos
s/. 100.00 020 17
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
CENTRO
X
DEL A
2 26202628 020 E 26202628

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5
OJO....1 2 1 9 8 2
SALUD MATERNA F. PROBABLE
FECHA DE DE DE PARTO
PARTO ES <= A/ FECHA
F. DE PARTO
DE DNI
GESTANTE X DIA ALTA MES AO N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 7 1 2 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. M
DEL DESTINO
EMERGENCIA CONSULTA EXT

004

30
ADU
1
EVALUACIN
48.2 162.0 100 70
01
18
EVALUACIN
48.2 162.0 100 70
401
018
INTEGRAL

EDAD GESTACIONAL RN CRED CONSEJ
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICI
IMC A. SUPL
39
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRON
PROFILAXIS SI PAB CONSEJ
32
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR NO (cm) INTEGR
XSI CORTE TARDIO DE X
SI EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL
NO CORDN(2 a 3 min) NO TEPSI SECUELAS D
ADMINISTRACION DE SI BAJO PES
311
020
NO
ADMINISTRACIN XSI PREMATU
019
OXITOCINA NO NACE
N DESCRIPCIN
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, PRESENTACION CEFALICA DE V
2
3 PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 5 ESPECIALIDAD OBSTETRIZ


C.RN INSTITUCIN
28 COD. SEGURO

DAFNE LUA
A MES AO
74956
DNI / CNV / INSCRIPCIN DEL RN 1 CNV: 1001250456
DE LA ATENCIN
PS
DE INGRESO 1 6 1 2
054 DE ALTA
1 7 1 2
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
E.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFI
VACUNAS N DE DOS
102
405
BCG INFLUENZ
04
VACAM
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
DPT PAROTID
ONSEJERIA SI SI
012
313
122
TRICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
TAMIZAJE ASA ROTAVI
CRONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
NTEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
ELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
MATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD X
NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. T
407

NACER NO MENTAL PAT. RIESGO HVB DEPENDI
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
DE VERTICE P X
D R O800
P D R
P X
D R O809
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
N RNE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

DE ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
0456
HOSPITALIZACIN
MES AO
2 2 0 1 5
2 2 0 1 5
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
10155 AGUJA HIPODERMICA DESCART. N 23
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
5 UNI 25 g x 5/8"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
A UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
QUE UNI N 7 PAR
UNI N 23 Gx 1"
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
1
IAR
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04390
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594
DISPOSITIVOS MDICOS / PRODUCTOS SA

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
2 2 1 28006
10929
4 4 1 12018
2 2 1 10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88141
80061
1 1 81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCE
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESER
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
UCTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
PAPEL TOALLA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
L (PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
ES
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
INY 2 g/100mL (2%) 20mL 1
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI 2
TAB 500 mg 10
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l 1
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
ROLL 1
UNID 1
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70 2
UNID 1
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
MINAL
MAMAS
PELVICA
RA NIO
1 1
1 1
1 1
IND EJE
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
2 1
10 1
1 1
ENTR DX
1 1
1 1
2 1
1 1
DX RES
1
1
DX RES
Huella Digital del
Chart Title
45000000
40000000
35000000
30000000
25000000
20000000
15000000
10000000
5000000
Row 4 Row 5 Row 6

TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

A UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
1
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
1 1 1 10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
1 1 59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml 1
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
1 1
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
M i ni s t e ri o
NMERO D
056 Consulta externa Todas las
TOPES: DIA=1 MES=

Edades
AO=
s/. 8.50 020 16
NOTA: DEL ESTA
CDIGO RENAES DELPASAR
PUEDE EE.SS. 2 ATENCIONES AL DIA NOMBRE DEL EE.S
SOLO SI 1 ATE ES POR DENTAL
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 5
PUERPERA N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
89 163 100 70
01
18
VA
EVALUACIN
89 163 100 70
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 FIEBRE, NO ESPECIFICADA
2 INFECCION DEL TRACTO URINARIO SITIO NO ESPECIFICADO
3 DIAGNOSTICOS Z35.0-Z35.9
4 HEPATITIS AGUDA TIPO A SE DE
5 RINOFARINGITIS AGUDA DIAGN
6 DIARREA Y GASTOENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECC
7 EXAMEN DE SEGUIMIENTO CONSECUTIVO A OTRO TRATAMI
8 AMIGDALITIS AGUDA ,NO ESPECIFICADA
N DE DNI NOMBRE D


C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
056 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
TEGRAL NO PP.FF. NO SPR DT/ADULT

002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
X
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R R509 D
ADO X
P D R N390 D
P D R D
DEBE ESPECIFICAR POR QUE P

X
D R B15.9 D
AGNOSTICO ES LA FIEBRE P X
D R J00X D
ECCIOSO P X
D R A09 D
AMIENTO POR OTRAS AFECCIONES + P X

D R Z09.8 D
P X
D R J039 D
N RNE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
M i ni s t e ri o
NMERO D
057 Obturacin y curacin dental simple Todas las
TOPES: DIA=1 MES=
edades
AO=
s/. 9.00 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
PUERPERA N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
2 CARIES DE LA DENTINA
3 CARIES DEL CEMENTO
4 CARIES DENTARIA DETENIDA
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D


C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
057 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R K020 D
P D
X R K021 D
P D
X R K022 D
P D
X R K023 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
QUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
1 1 1 12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
D9110
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

TRATAMIENTO RESTAURADORES (INCLUYE MATE)
TCNICA DE RESTAURACION ATRAUMTICA
DESTARTRAJE
S
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
1 1
1 1
.
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
1
1
Huella Digital del

M i ni s t e ri o
058 Obturacin y curacin dental compuesta: Todas NMERO D

las edades
TOPES: DIA=1 MES= AO=
s/. 11.00 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
PUERPERA N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
2 CARIES DE LA DENTINA
3 CARIES DEL CEMENTO
4 CARIES DENTARIA DETENIDA
5 OTRAS CARIES DENTALES
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D


C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
058 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R K020 D
P D
X R K021 D
P D
X R K022 D
P D
X R K023 D
P D
X R K028 D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
PAQUE UNI 7 1/2 PA
UNI N 7 PAR
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
1 1 1 12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
D9110
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

TRATAMIENTO RESTAURADORES (INCLUYE MATE)
TCNICA DE RESTAURACION ATRAUMTICA
DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
1 1
1 1
.
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
1
1
Huella Digital del

M i ni s t e ri o
NMERO D
059 Extraccin dental (exodoncia) Todas las
TOPES: DIA=1 MES=
edades
AO= s/. 9.00 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
PUERPERA N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 DIENTES INCLUIDOS
2 DIENTES IMPACTADOS
3 NECROSIS DE LA PULPA
4 PERIODONTITIS APICAL CRONICA
5 ABSCESO PERIAPICAL CON FISTULA
6 ABSCESO PERIAPICAL SIN FISTULA
7 QUISTE RADICULAR
8 RAIZ DENTAL RETENIDA
N DE DNI NOMBRE D


C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
059 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R K010 D
P D
X R K011 D
P D
X R K041 D
P D
X R K045 D
P D
X R K046 D
P
X
D R K047 D
P D
X R K048 D
P D
X R K083 D
N RNE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 ELEGIR
UI EL
AMP
QUE LE CO
1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
NO PR
CRM 50 mg/100 g x 60g
ANTI
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
PAQUE UNI 7 1/2 PA
UNI N 7 PAR
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
EGIR EL MEDICAMENTO 05103
UE LE CORRESPONDA... 05154
NO PROCEDE CON 05253
ANTIBIOTICOS 05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
1 1 1 12018
1 1 1 10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg 6
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg 6
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg 6
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
)
1 1
.
Huella
Asegurad
ENTR DX
2 1
6 1
6 1
6 1
ENTR DX
DX RES
DX RES
1
Huella Digital del

M i ni s t e ri o
NMERO D
060 Atencin extramural urbana y perurbana (Visita
domiciliaria) Todas las Edades
TOPES: DIA=1 MES=0 AO=1 s/. 6.00 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
CENTRO
X
ITINERANTE INTRAMURAL REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL X EMERGENCIA
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTASIN DESTINO
CITADO HOSPITALIZADO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTE
2 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE SUPER
3
SANOS
5 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA (VACUNA)
6 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACION
7 SEGUIMIENTO POSTPARTO, DE RUTINA
8 OBSERVACION POR SOSPECHA DE TB
N DE DNI NOMBRE D
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1,5,6,11 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERM


C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
060 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI NOTA: VISITA RN
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO - 1ERHVB CONTROL DX Z742 PENTA
+ Z762
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM - GRUPO
2DO CONTROL
DE DX Z743
GRUPO DE RIESGO +HVB:Z762
1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407

NACER NO MENTAL PAT. RECUERDE QUE SON 4 CONTROLES:
RIESGO HVB DEPENDIEN
2 INTRAMURAL Y 2 EXTRAMURAL
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
STENCIA DOMICILIARIA P D XR Z742 D
PERVISION CONTINUA P D X
R Z743 D
D DE OTROS NIOS O LACTANTES P D X
R Z762 D
P D X
R Z001 D
P D
XR Z... D
P D
X
R Z369 D
P D
XR Z392 D
P D XR Z030 D
NFERMERA, TECNICO EN ENFERMERA N RNE

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
ISITA RN
TROL DX Z742 + Z762
TROL DX Z743
GRUPO DE RIESGO+ Z762
HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
QUE SON 4 CONTROLES: DEPENDIENTES
URAL Y 2 EXTRAMURAL
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
87115
87116
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
BACILOSCOPIA BK
CULTIVO PARA BK
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
1 1
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
1
1
DX
DX
RES
RES
MARCAR SOLO SI SE EJECUT INYECTABLE

Huella Digital del
M i ni s t e ri o
NMERO D
061 Atencin en tpico: Todas las
TOPES: DIA=1 MES=

Edades
AO= s/. 5.00 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1
HERIDA DE ..
CURACION
2
3
FIEBRE, NO ESPECIFICADA
INYECTABLE
4 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
5
6
ESTADO ASMATICO
NEBULIZACIN
7 ASMA, NO ESPECIFICADA
8 INMUNIZACION DE VACUNA .
N DE DNI NOMBRE D
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1,5,6,11 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRA, ENFERM


C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
061 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R S... D
P D R D
P X
D R R509 D
O X
P D R N390 D
P D R D
P X
D R J46X D
P X
D R J459 D
P X
D R Z... D
FERMERA, TECNICO ENFERMERA N RNE

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM

Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
N
CURACION PEQUEA = 1301A
CURACION MEDIANA = 13301B
CURACION GRANDE = 13301C
IAR
RECUERDE QUE CUANDO EL INYS
CURACION ES REPETITIVA NO DE
NOMBRE EJE=1 DX=1, SINO, POR EJEM
EJE(ESTE VARIA DEL 1 AL 5), DX
CURACION ES REPETITIVA NO DE
EJE=1 DX=1, SINO, POR EJEM
EJE(ESTE VARIA DEL 1 AL 5), DX
HOY 5-1-1, MAANA 5-2-1 PASA



CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
1 1 1 10929
1 1 1 12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
= 1301A 80061
= 13301B
94640
= 13301C
82247
NDO EL INYECTABLE O
ITIVA NO DE PONE IND=1
POR EJEMPLO
IND INDEJE
5, DX CDIGO
1 AL 5), DX 1.
ITIVA NO DE PONE IND=1
POR EJEMPLO IND 5,
1 AL 5), DX 1.
D3110
5-2-1 PASADOMA 5-3-1... 41720
13301B
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
NEBULIZACION
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
CURACION MEDIANA
DESTARTRAJE
S
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID 2
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
1 1
1 1
O 1 1
3 3
IND EJE
)
1 1
.
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
2 1
DX RES
1
2
2
DX RES
1
Huella Digital del

M i ni s t e ri o
NMERO D
062 Atencin por emergencia Todas las
TOPES: DIA= MES=
Edades
AO= s/. 15.00 020 16
EL PACIENTE NO PUEDE RECIBIR DEL ESTA
ATENCIONES POR EMG EL MISMO DIA,
LA MISMA HORA, POR EL MISMO DX EN
NOMBRE DEL EE.S
DFERENTES EE.SS CENTRO DE PUESTO DE
CENTRO
X
DEL EE.SS. X AMBULATORIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL X EMERGENCIA X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
EMERGENCIA X CONSULTA EXTE
HOSPITAL VICTOR
004

30
ADULT
1
EVALUACIN
58 160 90 60
01
18
VA
EVALUACIN
58 160 90 60
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
36
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 FRACTURA DEL HOMBRO Y DEL BRAZO, PARTE NO ESPECIFI
2 DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFEC
3 FIEBRE, NO ESPECIFICADA
4 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
5
6 ESTADO ASMATICO
8
N DE DNI NOMBRE D


C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
062 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
TOR RAMOS GUARDIA (HVRG) 01

VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORMX GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
CIFICADA P X
D R S429 D
FECCIOSO P X
D R A09X D
SI TIENE FIEBRE, ESPECIFICAR MOTIVO Y/O DX... P X

D R R509 D
O Y LLEVA: METAMIZOL + JERINGA + CPT X

P D R O234 D
INYECTABLE TERAPEUTICA OBLIGATORIO
P D R D
P X
D R J46X D
P X
D R J459 D
P D R D

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
01080
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM

Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
POR DX
TABJ00X (RESFRIO COMUN) SOLO S
250 Mg
DAR PARACETAMOL,
TAB LAMg
500 CANTIDAD Y LA
FARMACOLOGICAS
AMP (TAB,
1g SOL,JBE) DEPE
SU NORMA
AMP TECNICA. 500 mg
AMP 1000000 UI
OJO:AMP 1000000 UI
ESTOS MEDICAMENTOS
AMP 1200000SOLO
UI SON EJEM
DE ALGUNOS
LOC DX.LOC
SEGUIR LOS COLORES
25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

A UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
RIL UNI 7 1/2 PA
QUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
11
ACION
IAR
S
NOMBRE


CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
UN) SOLO SE DEBE 04024
TIDAD Y LA FORMA 04034
L,JBE) DEPENDE DE 04582
04677
04982
05103
O SON EJEMPLOS 05154
S COLORES 05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
2 2 1 06002
2 2 1 03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
2 2 1 10246
16533
1 1 1 10929
1 1 1 12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
11 11 59409
90471
90782
90780
88041
80061
94640
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
13301B
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
NEBULIZACION
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
CURACION MEDIANA
DESTARTRAJE
S
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml 1
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd 1
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID 2
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
2 2
STICO
3 3
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
ENTR DX
1 1
2 1
DX RES
DX RES
Huella Digital del
M i ni s t e ri o
NMERO D
063 Atencin por emergencia con observacin: Todad
TOPES: DIA=
las edades
MES= AO= s/. 25.00 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOS
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
EMERGENCIA X CONSULTA EXTE
0000001703 HOSPITAL ELEAZA

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
58 160 90 60
01
18
VA
EVALUACIN
58 160 90 60
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
36
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
2 INFECCION INTESTINAL BACTERIANA, NO ESPECIFICADA
3
4 OTROS TRAUMATISMOS INTRACRANEALES
5 RINOFARINGITIS AGUDA [RESFRIADO COMUN]
6
7 FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LAS 37 SEMANAS COM
8 INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS URINARIAS EN E
N DE DNI NOMBRE D


GOSLAVIA
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
063 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
AZAR GUZMAN BARRON (EGB) 01

VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R J459 D
P X
D R A049 D
P D R D
X
P D R S068 D
P X
D R J00X D
P D R D
COMPLETAS DE GESTACION P X
D R O470 D
N EL EMBARAZO X
P D R O234 D

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
01080
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
05873 CLORURO DE SODIO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
10155 AGUJA HIPODERMICA DESC. N 23 G x 1
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
POR DX J00X (RESFRIO
AMP COMUN)
500 mg/2 ml SOLO SE
DAR PARACETAMOL,
SUS. LA CANTIDAD
250mg/5mL x 60 mL Y LA F
FARMACOLOGICAS
TAB (TAB, SOL,JBE) DEPE
250 Mg
SU NORMA
TAB TECNICA. 500 Mg
AMP 1g
OJO: AMP 500 mg
ESTOSAMP
MEDICAMENTOS SOLO SON EJEM
1000000 UI
DE ALGUNOS DX. SEGUIR LOS COLORES
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 900 g/100 Ml (0.9%)
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UNI 23 G x 1
A UNI 21 g x 1 1/2"
RIL UNI 7 1/2 PA
QUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
1
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
N) SOLO SE DEBE 03213
IDAD Y LA FORMA 04387
JBE) DEPENDE DE 04024
04034
04582
04677
SON EJEMPLOS 04982
COLORES
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
15 15 1 05590
05660
05661
05750
20036
11 11 11 05754
05873
05949
05986
1 1 1 06002
03515
03519
S0001
08153
10 10 1 04594
1 1 1

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
1 1 1 10246
1 1 1 16533
1 1 1 10929
1 1 1 12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
70250
1 2 59409
90471
90782
90780
88041
80061
94640
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
13301B
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2 PLACAS)
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
NEBULIZACION
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

CURACION MEDIANA
DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml 1
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 1
TAB 500 mg 1
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L 1
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID 1
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID 1
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
2 2
1 1
O 1 1
3 3
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
1 1
1 1
1 1
ENTR DX
1 1
1 1
DX RES
1
1
DX RES
Huella Digital del
M i ni s t e ri o
NMERO D
070 Atencin odontolgica especializada Todas las
TOPES: DIA=1 MES=
Edades
AO= s/. 30.00 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
87 190 100 60
01
18
VA
EVALUACIN
87 190 100 60
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 PULPITIS
2 CELULITIS Y ABCESO DE BOCA
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D


C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
070 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R K040 D
P X
D R K122 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM

Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
RIL UNI 7 1/2 PA
QUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE


CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
1 1 1 10929
1 1 1 12018
1 1 1 10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
DESTARTRAJE
S
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg 3
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
1 1
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
2 1
3 1
ENTR DX
DX RES
DX RES
1
Huella Digital del

M i ni s t e ri o
071 Apoyo al diagnstico Todas las

NMERO D
Edades
TOPES: DIA=1 MES= AO= s/. 1.00 + CPT 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
CENTRO
X
00000
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
CITADO REF.
CONTRAREF. DEL DESTINO
0000001707 P.S
004

30
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN DE LABORATORIO
2 CALCULO DEL RION
3 TUBERCULOSIS DEL PULMON, CONFIRMADA POR HALLAZGO MICROSCOP
4 TRABAJO DE PARTO Y PARTO COMPLICADOS POR CIRCULAR PERICER
5 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA EL VIRUS DE LA INMUNODEF
6 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA OTRAS ENFERMEDADES BAC
7
8
N DE DNI NOMBRE D
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1;5;4;13 ESPECIALIDAD MEDICO, BIOLOGO, OBSTETR


00001707 P.S EL SATELITE

C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
071 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO

CONTRA RREFERIDO X FALLECIDO
P.S EL SATELITE 01
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z017 D
X
P D R N200 D
COPICO DEL BACILO TUBERCULOSO EN ESPUTO P X

D R A150 D
ICERVICAL DEL CORDON, CON COMPRESION P X

D R O691 D
DEFICIENCIA HUMANA [VIH] PRUEBA RAPIDA P X

D R Z114 D
BACTERIANAS (SIFILIS...) PRUEBA RAPIDA P X

D R Z112 D
P D R D
P D R D
TETRIZ, LABORATORISTA N RNE

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
SATELITE 01024
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
01026
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
80055 PERFIL PRENATAL
CDIGO NOM

Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
1
L,RPR,ART)
ACION
1
1
N
IAR
S
NOMBRE


CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
X 76775
76830
1 1 12.1 76870
86701
71010
59409
90471
1 1 90782
1 1 90780
59020
86592
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
TST DE ESTRES FETAL (MONITOREO)
TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART)
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS 1 1
PELVICA
ERA NIO
1 1
1 1
ES
STICO
1 1
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
1
1
1
1
DX RES
Huella Digital del
M i ni s t e ri o
074 Tratamiento de ITS en adolescentes, adultos y NMERO D

adultos mayores de 10 A 120 Aos
TOPES: DIA=1 MES= AO= s/. 1.00 + NT 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 0

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
89 163 100 70
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1
2 VAGINITIS AGUDA
3 ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL CUELLO UTERINO
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D


C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
074 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
X D
P X
D R N760 D
P X
D R N72X D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMPLA CANTIDAD1g PREESCR
AMP PARA SER ENTREGADA
500 mg
AMP MEDICAMENTO,
1000000 UI DEPEN
AMP DE SU1000000
NORMA UI TECNIC
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
PREESCRITA 04582
REGADA EL 04805
O, DEPENDE 04982
A TECNICA 05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
1 1 1 05590
05660
05661
05750
20036
05754
1 1 1 05873
1 1 1 05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594
28 28 1

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METRONIDAZOL
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
TAB 500mg 4
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
4 1
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
M i ni s t e ri o
075 Atencin extramural rural (Visita domiciliaria) Todas las NMERO D

Edades
TOPES: DIA=1 MES=0 AO=0 s/. 10.00 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTE
2 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE SUPER
3
SANOS
5 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA (VACUNA)
6 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACION
7 SEGUIMIENTO POSTPARTO, DE RUTINA
8 OBSERVACION POR SOSPECHA DE TB
N DE DNI NOMBRE D
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1,5,6,11 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERM


C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
075 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
NOTA: VISITA RN
O PESO AL SI SI
302
- 1ER CONTROL DXHVB Z742 + Z762
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
PENTA
- 2DO CONTROL DX Z743 + Z762GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE
407
NACER NO MENTALRECUERDEPAT.
QUE RIESGO
SON 4HVB CONTROLES: 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES
DEPENDIEN
D
2 INTRAMURAL Y 2 EXTRAMURAL
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
STENCIA DOMICILIARIA P D XR Z742 D
PERVISION CONTINUA P X
D R Z743 D
D DE OTROS NIOS O LACTANTES P X
D R Z762 D
P X
D R Z001 D
P X
D R Z... D
P X
D R Z369 D
P X
D R Z392 D
X
P D R Z030 D
NFERMERA, TECNICO EN ENFERMERA N RNE

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
87115
87116
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
BACILOSCOPIA BK
CULTIVO PARA BK
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
1 1
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
1
1
DX
DX
RES
RES
MARCAR SOLO SI SE EJECUT INYECTABLE

Huella Digital del
d e S a lu d
200 Rehabilitacion de Esguince y Fractura Todas las NMERO D

Edades
TOPES: DIA=1 MES= AO= s/. 6.00 020 16

DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
MASCULINO X DIA MES AO DIA
FEMENINO 1 5 1 2 1 9 7 0
PUERPERA N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
401
018
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 OTRAS TERAPIAS FISICAS
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 9 ESPECIALIDAD TECNOLOGO MEDICO


C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

THIAGO
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
PRESTACION PARA NIVEL II, DE INGRESO
200 NIVEL I HACE CON LA 056 DE ALTA

(REHABILITACION O TERAPIA FISICA)
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
404
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z501 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
97140
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
TECNICAS DE TERAPIA MANUAL
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
M i ni s t e ri o
903 atencion Integral de salud del Adulto mayor: de 60 A NMERO D

120 Aos
TOPES= DIA=1 MES=2 AO=2 s/. P.C. 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 0 2
PUERPERA N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
NIVEL I-I, I-2 PUEDE REFERIR A UN NIVEL

SUPERIOR PARA EL EXAMEN DE LABORATORIO CONC
Y
DEBE MARCAR
COBERTURA REF. APOYO DX. CON DX =Z000,
EXTRAORDINARIA
YA CON EL RESULTADO SE HACE LA 2DA Y
ATENCIN DIRECTA X N Autorizacin
MARCAR ALTA CON DX=Z000 + DX PATOLOGICO
N Aut
MontoSIS/.HUBIERA Mo
DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN SI
01
18
VA
EVALUACIN
56 160 90 60
401
018
VA
INTEGRAL NO
304
120
307
IMC A. SUPLE
24
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
96
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN MEDICO GENERAL
3 OBESIDAD DEBIDO A EXCESO DE CALORIAS (SOBREPESO)
4 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA
5
6
NOTA: SI ES LA 1ERA VEZ SOLO IRA EL 1ER DX + LOS CPT Y DESTINO COMO CITADO; ALTA SI E
NUTRICIONAL U OTRO DEPENDIENDO DEL 1ER RE
N DE DNI NOMBRE D


C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
903 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
X
SI N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
404
VACAM
NO EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA X
SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
X
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z000 D
P X
D R E440 D
O) P X
D R E660 D
P X
D R E669 D
P D R D
P D R D
A SI ES LA 2DA Y VA 1ER DX+1 DX EXCLUYENTE + CPT CONSEJERIA P D R D

ER RESULTADO P D R D

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
1
ACION
1
1
1
1
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
1 2 59409
90471
1 2 90782
90780
1 2 88041
1 2 80061
1 1 81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
M i ni s t e ri o
904 Atencion Integral de Salud del Joven y Adulto: de 18

NMERO D
A 59 Aos
TOPES: DIA=1 MES=2 AO=2 s/. P.C. 020 16
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 0 2
PUERPERA N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
NIVEL I-I, I-2 PUEDE REFERIR A UN NIVEL
SUPERIOR PARA EL EXAMEN DE LABORATORIO Y
DEBE MARCAR REF. APOYO DX. CON DX =Z000,
CONC
YA CON EL RESULTADO SE HACE LA 2DA Y
ATENCIN DIRECTA X MARCAR ALTA CON DX=Z000 + DX PATOLOGICO
N Autorizacin
SI HUBIERA
N Aut
Monto S/. Mo
DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
56 160 90 60 EVALUACIN X
SI
01
18
VA
EVALUACIN
56 160 90 60
401
018
VA
INTEGRAL NO
304
120
307
IMC A. SUPLE
24
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
96
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN MEDICO GENERAL
3 OBESIDAD DEBIDO A EXCESO DE CALORIAS (SOBREPESO)
4 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA
5
6
7 NOTA: SI ES LA 1ERA VEZ IRA SOLO EL 1ER DX + LOS CPT Y DESTINO COMO CITADO; ALTA SI ES LA 2DA
8 U OTRO DEPENDIENDO DEL 1ER RESULTAD
N DE DNI NOMBRE D


C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
904 DE ALTA
Y
ON Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
NO EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA X
SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
X
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z000 D
P X
D R E440 D
O) P X
D R E660 D
P X
D R E669 D
P D R D
P D R D
A 2DA Y VA 1ER DX+1 DX EXCLUYENTE + CPT CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R D

ULTADO P D R D

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
84478 TRIGLICERIDOS
CDIGO NOM

Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
1
1
1
1
IAR
S
NOMBRE


CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
1 2 90782
90780
1 2 88041
1 2 80061
1 1 81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
M i ni s t e ri o
906 Consulta Externa por Profesionales no Medicos ni NMERO D
020 16
Odontologos: de 0 A 120 Aos
TOPES= DIA=1 MES= AO= PC
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
CENTRO
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 0 2

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN SI
56 160 90 60
401
018
VA
INTEGRAL
EVALUACIN
56 160 90 60
401
018
VA
INTEGRAL NO
304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 PROBLEMAS EN LA RELACION ENTRE ESPOSOS O PAREJA
2 EPISODIO DEPRESIVO LEVE
3 PSICOTERAPIA, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
4
5 OTROS DX ENCONTRADOS EN EL PACIENTE QUE INICIA CON
6
NOTA: PRESTACIN SOLO PARA PSICLOGO Y NUTRICIONISTA: EJM...

EL PSICOLOGO = ESTADO EMOCIONAL GESTANTE, Y EL NUTRICIONISTA = ANEMIA, OBESIDAD, ETC
N DE DNI NOMBRE D
27100680 HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 8;10 ESPECIALIDAD PSICOLOGO, NUTRICIONISTA


C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
906 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
404
VACAM
EN CASA MATERNA
404
VACAM
NO EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
A P X
D R Z630 D
P X
D R F320 D
P X
D R Z504 D
P D R D
CON LA LETRA F Y Z P D R D
P D R D
P D R D
D, ETC P D R D
ISTA N RNE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
84478 TRIGLICERIDOS
CDIGO NOM

Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE


CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
99207
99209
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
ATENCION EN SALUD MENTAL
ATENCION DE NUTRICION
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
DESTARTRAJE
S
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
PSICOLOGO 1
NUTRICIONISTA
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del

Llenado Fua 2017

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SE RECHAZAN SI NO SE CUMPLEN LOS SIGUIENTES ITEMS

Regla de Consistencia N 05.

etamol en jarabe o Ibuprofeno en

e aplicarn a las prestaciones con

HECTOR BACA SALABARRIGA

HECTOR BACA SALABARRIGA

1 40581641 020 2 40581641

FECHA DE ATENCIN HORA

ATENCIN DIRECTA X N Autorizacin N Au

marcar alta Monto S/. Mo

CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIO / ADOLE

EDAD GESTACIONAL RN CRED CONSEJE

PROFILAXIS PAB CONSEJE

CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG

ADMINISTRACION DE MARCAR SEGUN NT Y BAJO PES

RESPONSABLE DE LA ATENCIN 6 ; 1 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO,

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y O

40204568 INIC. PRIM. SEC. GRADO SECC

IGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

NO PRIMER NOMBRE OTROS

TINO DEL ASEGURADO / USUARIO

EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REF

. CONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI

EMATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD X

5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTE

RE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

DA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

EE.SS. QUE REFIERE N HOJA DE REF.

GURADO DE OTRA IAFAS

FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO

N HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO

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