Cesarea

Gua de Prctica Clnica
Realizacin de operacin Cesrea
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-048-08
Realizacin de Operacin Cesrea
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Gua de Practica Clnica Para la Realizacin de Operacin Cesrea, Mxico: Secretaria de Salud; ao de
autorizacin para publicacin
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite
2
082 Parto nico Por Cesrea.

Gua de Prctica Clnica
Para La Realizacin de Operacin Cesrea
Autores:
Dr. Juan Fernando Romero Gineco-obstetricia IMSS/ UMAE HGO
Arauz nmero 4
Dr. Benjamin Biruete Correa Gineco-obstetricia IMSS/ UMAE HGO
nmero 4
Dra. Mara Karenina Borrego Gineco-obstetricia IMSS/ HGR No. 1
Gullette Cuernavaca Morelos
M en C Mara Luisa Peralta Medicina familiar IMSS/ CUMAE, Coordinador de Programas
Pedrero Divisin Excelencia Mdicos
Clnica
Dr. Miguel Angel Ruvalcaba Gineco-obstetricia IMSS/ UMAE HGO
Ramirez CMN Occidente
Dra. Mara Amapola Soto Anestesiologa IMSS/ UMAE HGO
Mndez nmero 4
Validacin Interna:
Dra. Mara Antonia Gineco-obstetricia IMSS/ UMAE HGO 3 Departamento de Gineco-
Basavilvazo Rodrguez CMN LA RAZA. obstetricia
Dra. Gabriela de Lourdes Gineco-obstetricia IMSS/ UMAE HGO 3 Departamento de Gineco-
Lpez Cisneros CMN LA RAZA. obstetricia
Validacin externa
Dr. Jess Sanchez Contreras Gineco-obstetricia Academia Mexicana de Gineco-obstetricia
3
ndice:
1. Clasificacin......................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta Gua...................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales.................................................................................................................................. 7
3.1. Justificacin...................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta Gua ....................................................................................................................... 8
3.3 Definicin .......................................................................................................................................... 9
4 Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................10
4.1.1 Estrategias Para Disminuir la Frecuencia de la Operacin Cesrea ........................................11
4.2.1 Induccin del Trabajo de Parto...................................................................................................13
4.3.1 Prueba de Parto Va Vaginal en Pacientes con Antecedente de Cesrea en Embarazo Previo
.................................................................................................................................................................14
4.4.1 Tratamiento Del Dolor Durante el Parto...................................................................................18
4.5.1 Cuidados Anestsicos Perioperatorios.......................................................................................19
4.6.1 Vigilancia Fetal Durante el Parto ...............................................................................................21
4.7.1 Manejo de la Presentacin de Pelvis .........................................................................................21
4.8.1 Prevencin y Manejo de las Distocias .......................................................................................22
4.9.1 Utilizacin Nacimiento Instrumental de Frceps y Vacuum...................................................22
4.10.1 Solicitud Materna de Cesrea ..................................................................................................23
4.10.2 Antibitico Profilctico en Operacin Cesrea.......................................................................23
4.10.3 Criterios de Referencia .............................................................................................................24
4.10.4 Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de Incapacidad ...................................................25
Algoritmos...................................................................................................................................................26
5. Definiciones Operativas.........................................................................................................................27
6. Anexos................................................................................................................................................28
6.1 Protocolo de Bsqueda...................................................................................................................28
6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin ................................29
6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad .....................................................................................33
6.4 Medicamentos................................................................................................................................37
7. Bibliografa..............................................................................................................................................41
8. Agradecimientos ....................................................................................................................................43
9. Comit Acadmico.................................................................................................................................44
10. Directorio .............................................................................................................................................45
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................46
4
1. Clasificacin
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-048-08

PROFESIONALES DE LA
Gineco-obstetra, Maestro en Ciencias.
SALUD
CLASIFICACIN DE XV EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
LA ENFERMEDAD 082 PARTO NICO POR CESREA.
GRD 371 CESREA SIN COMPLICACIONES Y/O COOMORBILIDAD
CATEGORA DE GPC Diagnstico

Segundo o Tercer Nivel de Atencin
Tratamiento
USUARIOS
POTENCIALES Ginecoobstetras
TIPO DE Instituto Mexicano del Seguro Social

ORGANIZACIN Delegaciones o UMAE participantes
DESARROLLADORA Unidades Mdicas participantes
POBLACIN BLANCO
Mujer adulta embarazada
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y Indicaciones para parto vaginal con cesrea previa
ACTIVIDADES Intervenciones para reducir la frecuencia de Cesareas
CONSIDERADAS Indicaciones de Cesara
IMPACTO ESPERADO EN Incremento en el nmero de pruebas para evaluar parto va vaginal con cesrea previa
SALUD Disminucin del nmero de cesreas sin justificacin clnica
Definicin del enfoque de la GPC

Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 26
Guas seleccionadas: 6 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
METODOLOGA Revisiones sistemticas 2; meta-anlisis 3
Ensayos controlados aleatorizados: 1
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
MTODO DE
VALIDACIN POR Pares y Expertos.
VALIDACIN
CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y
INTERES propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-048-08
ACTUALIZACIN FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,
puede contactar al CENETEC a travs del portal: http:/./www.cenetec.salud.gob.mx/.
5
2. Preguntas a responder por esta Gua
x Qu estrategias se han planteado para reducir el nmero de cesreas innecesarias?

x Cundo se considera que la induccin del parto es innecesaria?
x Cmo se realiza la prueba de trabajo de parto en mujeres con embarazo previo resuelto por
cesrea?
x Cul es la mejor estrategia para el manejo analgsico y anestsico en las mujeres que sern
sometidas a cesrea?
x En relacin a la anestesia Qu cuidados perioperatorios son recomendados?
x Qu actividades se recomiendan para la vigilancia fetal durante el parto?
x En embarazos con presentacin de plvica Cul es la conducta a seguir?
x Cmo pueden prevenirse y manejarse las distocias?
6
3. Aspectos Generales
3.1. Justificacin
La cesrea es una operacin que se realiza frecuentemente; en pases europeos como Gran Bretaa
se reporta una incidencia de 21%, en Estados Unidos 26% y en Australia 23%. En algunos pases
Latino Americanos Chile, Argentina, Brasil, Paraguay y Mxico rebasa el 50%. (Crowther DJ,
2008).
La Organizacin Mundial de la Salud menciona que en ninguna regin del mundo se justifica una
incidencia de cesrea mayor del 10-15%; sin embargo se ha incrementado su frecuencia en las dos
ultimas dcadas (Chaillet N, 2007)
La alta frecuencia de cesreas ya se considera un problema de salud pblica y se sospecha que esta
situacin se va a agravar en los siguientes aos. La razn para este incremento es compleja y parece
estar relacionada con seguridad que ofrece la operacin cesrea, que ocasiona complacencia del
mdico y la paciente, falta de experiencia en los obstetras jvenes, temor a problemas medico
legales y presin de la paciente al mdico. Otras causas que influyen son la edad, ndice de masa
corporal, enfermedades concomitantes con el embarazo y mala prctica obsttrica. Hay un
desproporcionado incremento de la operacin cesrea en el segundo periodo del trabajo de parto.
(RCOG, 2008) En un estudio aleatorizado, que se realiz en 36 pases de Latino Amrica, entre los
se incluyeron Argentina, Brasil y Mxico, se redujo hasta 25% de operaciones cesreas mediante
una segunda opinin para la realizacin final de una cesrea (Althabe F, 2004)
Las Guas de Practica Clnica son un instrumento apropiado para reducir la frecuencia de operacin
cesrea. El desarrollo de estas guas de cuidado obsttrico se ha incrementado recientemente en
todo el mundo, particularmente en pases en vas de desarrollo, sin embargo en la actualidad, el reto
es implementar estas guas en la prctica clnica.(Crowther DJ, 2008)
El incremento en la frecuencia de operacin cesrea es un problema de salud pblica a nivel mundial,
y particularmente en pases en vas de desarrollo como Mxico. Recientemente se ha identificado un
aumento considerable en la prctica innecesaria de la operacin cesrea, que ciertamente no es
inocua y conlleva riesgos inherentes, quirrgicos y anestsicos. Este incremento va de la mano con
una mayor morbilidad y mortalidad materna ya que se eleva el riesgo de placenta previa y acretismo
placentario, lo que condiciona una mayor posibilidad de hemorragia obsttrica y por lo tanto mayor
probabilidad de muerte materna.
7
Las Guas de Practica Clnica (GPC) son un instrumento apropiado para reducir la frecuencia de
operacin cesrea.
Propsito
Establecer criterios precisos que integren las indicaciones mdicas de la operacin cesrea en la
resolucin del embarazo, con el propsito de disminuir la frecuencia de su prctica injustificada. El
propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el manejo de la operacin cesrea.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica para la realizacin de operacin cesrea Forma parte de las Guas que
integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y
lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales para:
Informar las indicaciones basadas en evidencia cientfica para practicar cesrea

Analizar las estrategias que se han utilizado para disminuir la prevalencia de cesrea.
Describir la prueba para valorar el parto va vaginal en pacientes con cesrea previa.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
8
3.3 Definicin
Cesrea: Es un procedimiento quirrgico que tiene por objeto extraer al feto, vivo o muerto, a
travs de laparotoma e incisin de la pared uterina, despus de que el embarazo ha llegado a la
viabilidad fetal
9
4 Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de 2++

UPP, a travs de la escala de Braden tiene una (GIB, 2007)
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en

corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia

complicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza Matheson, 2007
confirmada
10
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
E Evidencia
R Recomendacin
3/R Buena Prctica
4.1.1 Estrategias Para Disminuir la Frecuencia de la Operacin Cesrea

Existe evidencia de que admitir pacientes con
E falso trabajo de parto a la sala de trabajo de
parto y realizar inducciones innecesarias
II-a
Caesarean Birth TFR, 2008
incrementa el nmero de cesreas.
Esperar un trabajo de parto espontneo
tambin disminuye el nmero de cesreas.
Ingresar a la paciente en fase activa del trabajo B
R de parto a sala de labor y no realizar
inducciones innecesarias del trabajo de parto.
Cesarean Birth TFR, 2008
Se considera induccin de parto innecesaria

cuando la paciente padece VIH, 2 cesreas
3/R
11
previas, situacin transversa, presentacin Buena Prctica

plvica, placenta previa total, antecedente de
ciruga uterina, cardiopata clase III y IV, estado
fetal inestable, hidrocefalia fetal,
malformaciones fetales, embarazo gemelar,
primer gemelo plvico, herpes genital activo,
tumor que obstruya el canal de parto, cerclaje
va abdominal, desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta, producto bito mayor
de 30 SDG en paciente sin trabajo de parto por
ms de 24 hrs.
La creacin de un comit para evaluar las II-a
indicaciones de la operacin cesrea, analizar Chailet N, et al 2007; Caesarean Birth TFR,
E los casos y retroalimentar a los mdicos mejora 2008
la prctica clnica y disminuye el nmero de
cesreas.
Formar un comit de vigilancia de la operacin B
R cesrea, que analice las indicaciones de la Chailet n, et al 2007, Cesarean Birth TFR, 2008
cesrea y retroalimente a su personal.
La elaboracin de una gua estndar de manejo II-a

E de la operacin cesrea, que sea revisada
peridicamente, ha dado buenos resultados
Chailet N, et al 2007; Caesarean Birth TFR,
2008
R Dar a conocer la gua al personal y observar el

cumplimiento a la misma.
B
Chailet N, et al 2007, Cesarean Birth
Crear la poltica sistemtica y obligatoria de II-a

E una segunda opinin antes de indicar una
cesrea
2008
B
R En caso de programar una cesrea pedir una
segunda opinin
Chailet N, et al 2007, Cesarean Birth TFR,
2008
Crear grupos de apoyo para educar a las II-a

E pacientes, mdicos y enfermeras en los
beneficios del parto vaginal, manejo activo del
2008
trabajo de parto y monitorizacin electrnica
12
Involucrar a la paciente, sus familiares y al B

equipo de salud en los programas de educacin Chailet N, et al 2007, Cesarean Birth TFR,
R continua. Realizar talleres peridicos sobre 2008
vigilancia fetal electrnica y manejo activo del
trabajo de parto.
Utilizar oxitocina y analgesia obsttrica cuando II-a
E la paciente se encuentre en la fase activa del
trabajo de parto (4-5 cm de dilatacin) Caesarean Birth TFR, 2008
Utilizar la oxitocina, en forma cuidadosa y con A

R monitorizacin electrnica en la fase activa del
trabajo de parto, en pacientes con antecedente
de cesrea.
4.2.1 Induccin del Trabajo de Parto

El uso de prostaglandinas para la madurez
cervical o induccin del trabajo de parto, con
cesrea previa no es aconsejable en la mayora
E de las mujeres.
II-2
Existe evidencia que la madurez cervical con
ACOG, 2004
prostaglandinas incrementa la incidencia de
ruptura uterina hasta 15 veces, en
comparacin las mujeres en que se realiza
cesrea electiva
El misoprostol no se recomienda para la II-2

E maduracin cervical ya que se asocia a ruptura
uterina en pacientes con cesrea previa
ACOG, 2004
B
No se recomienda el uso de prostaglandinas ACOG, 2004
R para la madurez cervical, en pacientes con
cesrea previa
II-2
El trabajo de parto espontneo se asocia ms ACOG, 2004
E un parto vaginal exitoso, que cuando el trabajo
de parto es inducido
13
B
Se sugiere esperar a que se desarrolle el trabajo ACOG, 2004
R de parto espontneo, en pacientes con
antecedentes de cesrea
En mujeres con cesrea previa, la frecuencia de I

E ruptura uterina no es diferente cuando se
utiliza oxitocina en comparacin con las de
Rosen MG et al 1991
trabajo de parto espontneo (menos de 1%)
Utilizar la oxitocina, en forma cuidadosa y con A

R monitorizacin electrnica durante el parto en
pacientes con antecedente de cesrea.
Rosen MG et al 1991
4.3.1 Prueba de Parto Va Vaginal en Pacientes con Antecedente de Cesrea en

Embarazo Previo

No hay contraindicacion con el antecedente de
E una cesrea previa tipo Kerr para ofrecer una
prueba de trabajo de parto.
III
Para un parto seguro despus de cesrea se
ACOG, 2004
recomienda que se compruebe que la pelvis
RCOG, 2007
materna sea adecuada y que la paciente se
atienda en un Hospital en donde cuente con
todos los recursos como obstetra, pediatra,
anestesilogo y quirfano
Se recomienda intentar un parto vaginal
R despus de una cesrea en aquellas pacientes
que solamente tengan una incisin transversal
C
ACOG, 2004
y que sean atendidas en medio hospitalario.
RCOG, 2007
Se deber solicitar consentimiento bajo
informacin.
III
E Para la prueba de parto vaginal en mujeres con
cesrea previa se deber contar con
ACOG, 2004
RCOG, 2007
monitorizacin electrnica fetal continua Guidelines for vaginal birth after previous
caesarean birth,2005
14
R Todas las pacientes con cesrea previa en

trabajo de parto, debern contar con
C
ACOG, 2004
monitorizacin electronica continua fetal. RCOG, 2007
Se debe registrar en el expediente clnico el III

E tipo de incisin de la cesrea previa en toda Guidelines for vaginal birth after previous
mujer en que se planea el parto. caesarean birth,2005
Se deber realizar adecuadamente la nota de

programacin quirrgica, y contar con
3/R consentimiento informado firmado por la

paciente, el mdico y testigos como lo marca la
Buena Prctica
Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA del
expediente clnico.
Se deber contar con un quirfano en un III

E tiempo mnimo de 30 minutos para realizar Guidelines for vaginal birth after previous
una cesrea de urgencia caesarean birth,2005
La sospecha de una ruptura uterina requiere de

III
una atencin urgente y laparotoma expedita
E para disminuir la morbimortalidad materna y
ACOG, 2004
perinatal
Las pacientes que son candidatas para parto

despus de cesrea no debern tener
antecedente de ruptura uterina ni otras
C
R cicatrices uterinas previas. Debe existir un
ACOG, 2004
equipo mdico disponible durante el trabajo de
parto activo, quien efecte una cesrea de
urgencia si es requerido
La anestesia peridural puede ser utilizada en II-2
E mujeres en las que se esta planeando un parto ACOG, 2004
vaginal despus de cesrea, ya que este RCOG, 2007
raramente enmascara la ruptura uterina
B
R La analgesia peridural puede recomendarse en
mujeres que van a intentar un parto despus de
ACOG, 2004
RCOG, 2007
una cesrea previa.
15
Se debe contraindicar el parto despus de la

E cesrea en los siguientes casos: 1) Cesrea
previa clsica, en T o ciruga previa trans
fndica, 2) Ruptura uterina previa, III
3)Complicacin mdica u obsttrica que ACOG, 2004
contraindique un parto vaginal, 4) Incapacidad
de efectuar una cesrea de emergencia, debido
a falta de cirujano, anestesilogo o quirfano.
5) antecedente de dos o ms cesreas previas
Los factores que se asocian a baja probabilidad
E de parto exitoso son: 1) Induccin del trabajo
de parto; 2) Obesidad materna; 3) Edad
II-2
ACOG, 2004
materna mayor de 40 aos; 4) Peso fetal
mayor de 4000gr
E El xito de parto despus de cesrea varia de II-3

60 a 80% ACOG, 2004
Se debern tener presentes las

contraindicaciones para someter a una
R paciente a parto despus de cesrea, as como
B
ACOG, 2004
los factores que se asocian a una baja
probabilidad de parto exitoso
Los beneficios de un parto vaginal despus de
E cesrea son: 1) Menor estancia hospitalaria; 2)
Menor sangrado; 3)Menor probabilidad de
II-2
ACOG, 2004
infeccin y 4) Menos eventos trombo-
emblicos
La prueba de trabajo de parto fallida, se asocia
E a una mayor incidencia de ruptura uterina,
II-2
ACOG, 2004
histerectoma, trauma quirrgico, transfusiones
e infecciones.
La realizacin de cesreas mltiples se asocian II-3

E a placenta previa y adherencia anormal de la ACOG, 2004
placenta. RCOG, 2007
La incidencia de acretismo placentario se esta

E incrementando primariamente como
consecuencia del mayor nmero de operacin III
cesrea. Ocurre aproximadamente un caso por Wu S, 2005
533 embarazos.
16
En presencia de placenta previa, el riesgo de

E acretismo placentario se incrementa del 24% III
en pacientes con una cesrea previa a 67% en Clark SL, 1985
mujeres con 3 o ms cesreas previas.
Se debe informar a la paciente los beneficios de

R un parto y los riesgos de realizar una nueva B
cesrea, ya que el riesgo de morbi-mortalidad Clark SL, 1985
materna y perinatal se incrementa.
El ultrasonido Doppler Color es til para el

E diagnstico de acretismo placentario. Su III
sensibilidad vara del 57% al 97% y el valor Oyelese Y, 2006
predictivo positivo del 48% al 92%.
Es importante tomar en cuenta que un estudio
Doppler anormal no necesariamente se asocia a
3/R acretismo placentario y por otra parte un
estudio normal no siempre descarta esta
patologa, por lo que el mdico
Buena Prctica
independientemente del resultado de gabinete
deber informar a la paciente de la posibilidad
de acretismo placentario durante la ciruga.
Los hallazgos ultrasonogrficos sugestivos de
E acretismo placentario incluyen: irregularidad
del contorno de las lagunas placentarias
(espacios vasculares) dentro de la placenta,
adelgazamiento del miomtrio adyacente a la III
placenta, prdida de la lnea de interfase tero- Comstock CH. 2005
placentaria, protusin de la placenta en la
vejiga, aumento de la vascularidad de la
interfase de la serosa uterina-vejiga y flujo
turbulento a travs de las lagunas placentarias.
El ultrasonido Doppler Color debe
R contemplarse para descartar acretismo
C
placentario en hospitales de segundo y tercer
Comstock CH. 2005
nivel de atencin.
El riesgo de ruptura uterina durante del trabajo
E de parto posterior a una miomectoma por va
laparoscpica es de 1% y en caso de
III
Dubuisson JB, 2000
miomectoma por va abdominal el riesgo es
mayor.
No son candidatas a trabajo de parto aquellas
E pacientes con antecedente de miomectoma, la
cual que fue indicada por miomas mltiples,
III
voluminosos o que penetraban la cavidad Seracchioli R, 2006

uterina.
17
La operacin cesrea se recomienda cuando la

R miomectoma fue por miomas mltiples, que C
hayan sido voluminosos y especialmente si Seracchioli R, 2006
penetraban la cavidad uterina.
4.4.1 Tratamiento Del Dolor Durante el Parto

La paciente debe recibir informacin antes del
E inicio del trabajo de parto en relacin a las
opciones de analgesia obsttrica, segn las III-A
caractersticas del trabajo de parto. As como Caesarean Birth TFR, 2008
los riesgos y beneficios de todas las formas de
analgesia obsttrica
Se debe de informar a la paciente sobre los
R riesgos y beneficios de los procedimientos C
disponibles para la analgesia obsttrica, as Caesarean Birth TFR, 2008
como solicitar el consentimiento informado..
III
E Los agentes analgsicos y anestsicos
utilizados en el bloqueo regional pueden influir
Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia,
2007
sobre la frecuencia cardiaca fetal
R Se recomienda que la frecuencia cardiaca fetal

sea monitorizada antes y despus de la
C
aplicacin de la analgesia 2007
E El uso de narcticos puede proporcionar

I-A
disminucin y alivio del dolor.
La analgesia peridural esta indicada en la

E prueba de trabajo parto vaginal despus de la
II-2
ACOG, 2004
operacin cesrea, proporcionando un
adecuado alivio del dolor
18
R Se recomienda el uso de analgesia peridural en

pacientes que van a ser sometidas a trabajo de
B
ACOG, 2004
parto despus de la cesrea.
Se ha observado que la adicin de un opiode al

E anestsico local durante la analgesia regional
reduce la concentracin del anestsico
I
mejorando la calidad de la analgesia y 2007
reduciendo el bloqueo motor.
R Se recomienda la adicin de un opiode al

A
anestsico local durante la analgesia regional.
2007
La analgesia combinada epiduralespinal de

I
E anestsico local con opiode ofrece un inicio de
instalacin ms rapido comparada con la
2007
tcnica epidural de un anestsico local con
opiodes
Es recomendable la tcnica combinada
R epiduralespinal para proporcionar una
A
analgesia efectiva y de rapida instalacin
2007
durante el trabajo de parto
4.5.1 Cuidados Anestsicos Perioperatorios

El uso de anticidos no particulados (citrato de
E sodio) o antagonistas de los receptores H2,
II
Guidelines for caesarean sections, 2004 NICE
reducen el volumen y la acidez gstrica antes
de la ciruga.
R El uso de anticidos o antagonistas de los

receptores H2, estn indicados para prevenir el
B
riesgo de aspiracin pulmonar.
19
I
E El uso de metoclopramida en el periodo de
periparto reduce la nausea y vmito
2007
R Dar a la paciente que va ser sometida a cesrea

antihemticos, para reducir la nausea y vomito
A
durante la cesrea 2007
El uso de una pre-carga con solucin cristaloide

I
E y/o efedrina o fenilefrina intravenosa reduce el
riesgo de hipotensin que ocurre durante la
operacin cesrea
Se recomienda el uso de pre-carga con solucin

R cristaloide y/o efedrina o fenilefrina
A
intravenosa para prevenir la hipotension
transoperatoria.
La mesa de ciruga debe ser inclinada 15

E lateralmente, lo que reduce la hipotensin I
materna por sindrome de compresin aorto- Guidelines for caesarean sections, 2004 NICE
cava
R Se recomienda la lateralizacin de la paciente,

para previenir el sindrome de compresin
A
aorto-cava
En el caso de ser necesaria la anestesia general

R para cesrea de emergencia debe darse pre-
oxigenacin, presin cricoidea e induccin de
GPP
secuencia rpida para reducir el riesgo de
bronco-aspiracin
Despus de la cesrea la paciente debe ser
E vigilada por personal especializado, valorando
la permeabilidad de la via aerea, estabilidad
III
cardiorespiratoria, as como el estado de
consciencia.
Durante el postoperatorio inmediato se deben
R vigilar los signos vitales y el grado de dolor y
sedacin cada media hora durante dos horas,
GPP
posteriormente cada hora hasta que la paciente
este estable. Si no se encuentra estabilidad
amerita una vigilancia ms estrecha
20
En mujeres que han recibido opioides va

R eperidural, debe ser vigiladas rutinariamente
cada hora (frecuencia respiratoria, grado de
GPP
sedacin y dolor) durante el tratamiento y por
lo menos dos horas despus de descontinuarlo
R Se recomienda que exista personal capacitado

en el area de recuperacin, para la resolucin
C
de complicaciones postoperatorias
4.6.1 Vigilancia Fetal Durante el Parto

II-b
Un trazo cardiotocogrfico anormal con
E variaciones de la frecuencia cardiaca fetal, con
ACOG, 2004
desaceleraciones o bradicardia se presenta en
RCOG, 2007
55-87% de los casos.
Se recomienda la monitorizacin electrnica
continua despus del inicio del trabajo de parto
R en la mujer que se va a planear parto despus B
de cesrea, durante su estancia en la sala de Caesarean Birth TFR, 2008
labor y expulsin. ACOG, 2004
La bradicardia o variaciones de la frecuencia RCOG, 2007
cardiaca fetal puede deberse a multiples
causas.
4.7.1 Manejo de la Presentacin de Pelvis
E La versin externa de la presentacin plvica a

ceflica en pacientes que cuenten con cicatriz
I
uterina previa esta contraindicada
Se ha observado resultados perinatales pobres

E por trauma al nacimiento durante el parto, por
III
lo que se ha incrementado la cesrea en
productos en presentacin plvica
21
R No se recomienda la versin externa en la

presentacin plvica en pacientes con cesrea
A
Cesarean Birth TFR, 2008
previa
4.8.1 Prevencin y Manejo de las Distocias
E Hasta el 32% de las cesreas son indicadas por III

distocias de contraccin ACOG, 2004
Para la prevencin y el tratamiento de

R distocia de contraccion en la fase activa del
trabajo de parto, se recomienda dosis-
C
ACOG, 2004
respuesta de oxitocina, amniotoma y analgesia
obsttrica
En la prevencin y manejo de la fase latente de
R trabajo de parto prolongada se recomienda: 1)
evitar el ingreso a area de labor hasta que se
C
ACOG, 2004
encuentre en fase activa; 2) Reposo,
hidratacin, y observacin son preferidos sobre
amniotoma y/o oxitocina. 3) Vigilancia
regular y cuando sea necesario amniotomia,
oxitocina y analgesia.
4.9.1 Utilizacin Nacimiento Instrumental de Frceps y Vacuum

Aproximadamente 30% de las pacientes con
E cesrea previa en trabajo de parto requerirn
III
ACOG, 2004
asistencia para completar el segundo periodo
del trabajo de parto, generalmente frceps.
Se deber informar con la paciente si tiene un
R segundo periodo de trabajo de parto
prolongado, la necesidad de un parto C
instrumentado, haciendo mencin a los ACOG, 2004
beneficios y riesgos. Deber firmar un
consentimiento bajo informacin
22
R Educar a las futuras generaciones de gineco

obstetras en el arte de la atencin de un parto
C
ACOG, 2004
instrumentado
4.10.1 Solicitud Materna de Cesrea

La evidencia sugiere que la mayora de las
III
E solicitudes maternas de cesrea son basadas en
el temor al dolor o al compromiso fetal y al ACOG, 2004
dao al piso plvico ACOG, Comittee Opinion
2007
No realizar cesrea por peticin materna antes
R de la semana 39 de gestacin, sin verificacin
de la madurez pulmonar fetal, as como en
C
ACOG, 2004
mujeres que deseen muchos hijos, ya que se
ACOG, Comittee Opinion
incrementa el riesgo de placenta previa,
2007
acretismo y el riesgo de histerectoma se
incrementa en cada cesrea.
4.10.2 Antibitico Profilctico en Operacin Cesrea

La administracin de antibiticos profilcticos
E previa a la insicin en piel se asocia a una II-2
disminucin de las infecciones del sitio Kaimal A, 2008
quirrgico en la operacin cesrea.
Los antibiticos profilcticos en la operacin
R cesrea disminuyen la morbilidad infecciosa
tanto en pacientes de alto riesgo (en pacientes
en trabajo de parto, ruptura de membranas)
como en bajo riesgo. Existe una reduccin del
III
60-70% de endometritis y 30-65% de la
Smaill F, 2002
infeccin de herida quirrgica en pacientes que
se les administra antibiticos profilcticos
tanto en pacientes con cesrea electiva y de
23
urgencia.
La administracin preoperatorio de antibiticos
E como la cefalosporina reduce el riesgo de
endometritis posparto RR 0.47 IC95%, 0.26-
Ia
Constantine M, 2008
0.85 y de morbilidad infecciosa total RR 0.50
IC95%, 0.33-0.78.
Se recomienda un antibitico de espectro
E limitado como una cefalosporina de primera III
generacin para la profilaxis en la operacin ACOG, 2003
cesrea.
La evidencia reciente sugiere que la
E administracin adicional de azitromicina a la
cefalosporina reduce aun ms la endometritis y
II
Tita AT, 2008
la infeccin de la herida quirrgica en pacientes
con operacin cesrea
R Se recomienda la profilaxis con antibiticos en

pacientes que van a ser sometidas a operacin
B
Tita AT, 2008
cesrea.
4.10.3 Criterios de Referencia
Las pacientes que tengan una o ms cesreas;

3/R o cicatrices en el cuerpo del tero, debern ser
Consenso de grupo
enviadas a hospitales de segundo nivel de
atencin
las pacientes con placenta previa con cesrea
previa o aquellas pacientes con una o ms
3/R cesareas previas con sospecha de acreetismo
placentario por ultrasonido bidemensional o

Consenso de grupo
Doppler color debarn ser enviados hospitales
de tercer nivel de atencin.
24
4.10.4 Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de Incapacidad
Ley General del Instituto Mexicano del Seguro

E Social (Prestaciones por maternidad) 42 das
III
previos a la fecha probable de parto y 42 das
IMSS
posteriores al nacimiento.
25
Algoritmos
Algoritmo de Parto Despus de Cesrea
26
5. Definiciones Operativas
Amniotoma: Es la ruptura artificial de las membranas corioamniticas y es un mtodo de induccin

del trabajo de parto.
Bloqueo peridural: Es una forma de anestesia regional que involucra la inyeccin de medicamentos
a travs de un catter en el espacio peridural, causando la prdida de la sensacin y del dolor,
bloqueando las seales a travs de races nerviosas.
Cesrea de urgencia: Es la cesrea no programada cuando esta en peligro la vida de la madre y del
feto.
Cesrea: Es un procedimiento quirrgico que tiene por objeto extraer al feto, vivo o muerto, a
travs de laparotoma e incisin de la pared uterina, despus de que el embarazo ha llegado a la
viabilidad fetal.
Distocia: Parto difcil prolongado, doloroso, debido a factores fetales, maternos y alteraciones de
la dinmica uterina.
Edad gestacional: Es la temporalidad del desarrollo fetal, iniciando a partir del primer da del ltimo
ciclo menstrual.
Histerotoma: El nacimiento, que involucra la incisin quirrgica de la pared abdominal y las
paredes uterinas,
Induccin del trabajo de parto: Es la asistencia farmacolgica o mecnica para promover el inicio
de la primera fase del trabajo de parto.
Nacimiento por frceps: Uso de un instrumento que se adapta a la cabeza fetal y que ayuda al
nacimiento.
Nacimiento pretrmino: Nacimiento despus de las 20 y antes de las 37 semanas de gestacin.
Obesidad: Incremento del peso corporal por acumulacin excesiva de grasa, donde el ndice de masa
corporal es mayor al 30%.
Oxitocina: Hormona peptdica del hipotlamo que induce contraccin del msculo liso del tero.
Perinatal: Periodo que abarca el antes, durante y despus del nacimiento
Placenta acreta: Una condicin en donde la placenta se adhiere al msculo del tero sin existir capa
de separacin decidual, haciendo difcil su remocin.
Presentacin plvica: Cuando la cabeza fetal se encuentra en el fondo uterino y la pelvis del
producto se aboca al estrecho superior de la pelvis materna.
Prueba de trabajo de parto despus de una cesrea: Es el procedimiento obsttrico a que se
somete a una paciente con relacin cfalo-plvica limite que tiene por objeto conseguir la evolucin
del trabajo de parto, mediante su vigilancia y conduccin.
Ruptura uterina: Prdida de la solucin de continuidad del msculo uterino, la cual puede ser
parcial o total y constituye una catstrofe obsttrica.
Trabajo de Parto: Contracciones uterinas suficientes en frecuencia, intensidad y duracin, que
produce borramiento y dilatacin del crvix.
Versin ceflica externa: Procedimiento externo para rotar al feto de la presentacin plvica a
presentacin ceflica.
27
6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre Gua de Practica Clnica para la Realizacin de Operacin
Cesrea
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a
partir de las preguntas clnicas formuladas sobre La Realizacin de Operacin Cesarea en las
siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National
Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice
Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=7584&nbr=4454
Birth after previous caesarean birth. RCOG,2007
Caesarean section NICE 2004
Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. 2007
ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician Gynecologists. Vaginal
Birth after Previous Cesarean Delivery, 2004, 54:203-212
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no
incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane
Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: cesarean section, caesarean birth, previous
caesarean birth,__
28
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en

idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para
cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada
u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la

Recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible

segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de
las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Cuadro I. La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
29
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoridad B. Directamente basada en evidencia categora II
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
C. Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos,
III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
evidencias categoras I o II
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
a) Sistema fue utilizado en Caesarean Birth Task Force Report 2008

Calidad de la Evidencia* Clasificacin de las Recomendaciones**
Nivel Significado Grado Significado
Evidencia procedente de Meta anlisis Existe adecuada evidencia para
I A
de Ensayos Clnicos Aleatoriazados recomendar acciones preventivas
Evidencia procedente de al menos un
Existe evidencia aceptable para
II-1 Ensayo Clnico Controlado no B
recomendar acciones preventivas
Aleatorizado bien diseado
Evidencia de Estudios de Cohorte bien La evidencia existente es conflictiva y no
diseados (prospectivos o permite hacer una recomendacin para
II-2 retrospectivos) o Estudios de Caso C una accin preventiva, sin embargo hay
Control, preferentemente por ms de otros factores que pueden influir en la
un centro o grupo de investigacin toma de decisin.
Evidencia obtenida de comparacin
entre tiempos o lugares con o sin Hay evidencia aceptable para no
II-3 D
intervencin. Resultados dramticos recomendar la accin preventiva
en experimentos no controlados.
Opiniones de autoridades respetadas,
basadas en experiencia clnica, Existe evidencia adecuada para no
III E
Estudios Descriptivos o reportes de recomendar la accin preventiva.
comits experimentados
La evidencia es insuficiente (en calidad o
cantidad) para hacer recomendaciones;
I
sin embrago otros factores pueden
influenciar la toma de decisin.
30
b) Sistema utilizado por la Royal Collage of Obstetricians and Gynaecologists RCOG, 2007.
Este sistema tambin se utilizo para calificar la bibliografa complementaria.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Requieren al menos un estudio aleatorizado
clnicos aleatorios controlado como parte de la literatura, de buena
calidad y consistencia para apoyar
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
recomendaciones especficas (evidencia niveles
controlado aleatorios
Ia, Ib)
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoridad B. Requiere estudios controlados aunque no sean
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o aleatorizados (Evidencia niveles IIa, IIb, III)
estudios de cohorte
C. Requiere evidencia obtenida por comit de
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
expertos u opinin de expertos clnicos,
experimental, tal como estudios comparativos,
autoridades reconocidas. Indican una ausencia de
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
estudios clnicos de buena calidad que puedan
clnicas
ser aplicados(evidencia nivel IV)
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
Recomendacin de buena practica clnica
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
emitida por los elaboradores de la GPC
materia o ambas
31
c) Sistema utilizado en la GPC Caesarean section; NICE, 2004

Niveles de evidencia
Nivel Significado
1a Evidencia procedente de Meta anlisis de Ensayos Clnicos Aleatoriazados
1b Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico Aleatorizado
2a Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico controlado no aleatorizado bien

diseado, Estudios de cohorte con grupo de referencia
2b Evidencia procedente de al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado, estudios de

caso control
3 Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseados, tales como estudios

comparativos, estudios de correlacin y de casos
4 Evidencia procedente de reportes de comit de expertos, opinin o experiencia clnica de

expertos
Fuerza de la recomendacin
Grado Significado
A Directamente basados en nivel I de evidencia
B Directamente basado en nivel 2 de evidencia o extrapolado de recomendaciones del

nivel I de evidencia
C Directamente basado en nivel 3 de evidencia o extrapolado de recomendaciones del

nivel 1, 2 de evidencia
D Directamente basado en nivel 4 de evidencia o extrapolado de recomendaciones del

nivel 1, 2, 3 de evidencia
GPP: Buena prctica clnica (opinin del grupo que elabor la GPC)
32
d) Sistema utilizado por la Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery ACOG, 2004
Nivel de Evidencia
I. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado aleatorizado
II-1 Evidencia obtenida de un ensayo clnico controlado no aleatorizado
II-2 Evidencia obtenida de estudios de cohorte o casos y controles de ms de un centro o grupo de
investigacin.
II-3 Evidencia obtenida de mltiples series de casos con o sin intervencin. Resultados dramticos
en experimentos no controlados que podran ser considerados como un tipo de evidencia.
III Opinin de autoridades respetables basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos o
reporte de comit de expertos.
Fuerza de la Recomendacin
Nivel A Las recomendaciones estn basadas en una evidencia cientfica buena y consistente
Nivel B Las recomendaciones estn basadas en una evidencia cientfica limitada e inconsistente
Nivel C Las recomendaciones estn basadas principalmente en consenso y opinin de expertos
6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

Tipos de Cesrea
A. Segn antecedentes obsttricos de la paciente
Primera: Es la que se realiza por primera vez
Iterativa: Es la que se practica en una mujer con antecedentes de una o ms cesreas previas
B. Segn indicaciones
Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicacin materna o fetal en etapa
crtica
Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicacin
mdica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto C. Segn tcnica quirrgica
Transperitoneal
Corporal o clsica
SegmentoCorporal (Tipo Beck)
SegmentoArciforme (Tipo Kerr)
Extraperitoneal
Lineamiento tcnico para la indicacin y prctica de la operacin cesrea 2007
33
Indicaciones de la operacin cesrea

La indicacin para realizar una operacin cesrea puede ser por causas: maternas, fetales o mixtas.
A. Causas maternas
Distocia de partes seas (desproporcin cfalo plvica)

Estrechez plvica
Pelvis asimtrica o deformada
Tumores seos de la pelvis
Distocia de partes blandas

Malformaciones congnitas
Tumores del cuerpo o segmento uterino, crvix, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto
Ciruga previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesreas previas
Ciruga previa del crvix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo de parto
Distocia de la contraccin
Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta)
B. Causas fetales:
Macrosomia fetal que condiciona desproporcin cfalo plvica
Alteraciones de la situacin, presentacin o actitud fetal
Prolapso del cordn umbilical
Sufrimiento fetal
Malformaciones fetales incompatibles con el parto
Embarazo prolongado con contra indicacin para parto vaginal
Cesrea postmortem
C. Causas mixtas
Sndrome de desproporcin cfalo plvica

Preeclampsia-eclampsia
Embarazo mltiple
Infeccin amnitica
Iso inmunizacin materno-fetal.
34
Lineamiento tcnico para la indicacin y prctica de la operacin cesrea 2007
Indicaciones absolutas de operacin cesrea
x Cesrea iterativa
x Presentacin plvica
x Sufrimiento fetal
x Retraso en el crecimiento intrauterino
x Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
x Placenta previa
x Placenta de insercin baja
x Incisin uterina corporal previa
x Presentacin de cara
x Prolapso del cordn umbilical
x Hidrocefalia
x Gemelos unidos
x Infecciones maternas de trasmisin vertical (VIH)
x Embarazo pretrmino (< 1500 gramos de peso fetal)
x Condilomas vulvares grandes
Indicaciones relativas de operacin cesrea
x Desproporcin cefaloplvica
x Enfermedad hipertensiva del embarazo
x Ruptura prematura de membranas
x Embarazo postrmino
x Embarazo mltiple
x Distocia dinmica
x Isoinmunizacin materno-fetal
x Diabetes mellitus
x Antecedente de deciduomiometritis
x Antecedente de metroplastia
x Antecedente de miomectoma
x Miomatosis uterina
x Compromiso de histerorrafa
x Oligohidramnios
x Ciruga vaginal previa
x Primigesta aosa
x Cesrea electiva
Obstetricia y Medicina perinatal. Temas selectos, Tomo I 2006. COMEGO

Gabbe S. Obstetrics normal and problem pregnancies 1996. Churchill Livingstone.
35
Prueba de trabajo de parto

A. Requisitos para iniciar la prueba de trabajo de parto
Embarazo a trmino
Pelvis til
Presentacin ceflica abocada
Dilatacin de 4 cm. o ms
Actividad uterina regular (espontnea o inducida con oxitcicos)
Membranas rotas
Buen estado materno y fetal
Evacuacin de vejiga y recto
Al iniciar la prueba debe ser realizada una estimacin del progreso del trabajo de parto que se espera
obtener en un perodo determinado y vigilar cuidadosamente la evolucin mediante un partograma
La presencia de meconio fluido no contraindica la prueba
La analgesia/anestesia puede estar indicada a criterio del mdico tratante
B. Cuidados durante la prueba de trabajo de parto
Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (3-5 contracciones en 10 min.); segn la etapa
del trabajo de parto, se emplearn oxitcicos si es necesario
Auscultacin cardaca fetal cada 15 a 30 minutos, antes, durante y despus de la contraccin.
Monitorizacin electrnica siempre que sea posible
Empleo de un apsito vulvar estril para vigilar cambios en las caractersticas del lquido amnitico
Tacto vaginal cada 2 horas para precisar: dilatacin, grado de descenso de la presentacin, rotacin,
flexin y modelaje de la cabeza fetal
La prueba se suspender en caso de que exista falta de progresin del trabajo de parto en un periodo
no mayor de 4 horas, signos de sufrimiento fetal o alguna otra indicacin de cesrea que se presente
en el transcurso de la prueba.
Lineamiento tcnico para la indicacin y prctica de la operacin cesrea 2007.
36
6.4 Medicamentos
Cuadro II. Medicamentos Indicados la Realizacin de Operacin Cesrea
Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (perodo de adversos
uso)
0204 atropina 0.5 a 1 mg Amp de 1 mg Du. Dosis mxima 2 mg Taquicardia, Aumenta la accion Hipersensibilidad a la formula,
midriasis, antimuscarinica de glaucoma, obstruccin vesical,
sequedad de antidepresivos, colitis ulcerativa, ileo paralitico,
mucosas vision antihistamnicos, miastenia gravis.
borrosa, exitacion, meperidina,
confusin mental, fenotiacina,
estreimiento, metilfenidato, y
retencion urinaria, orgenadrina.
urticaria Disminuye la accion
de la pilocarpina. La
vitamina c favorece
su eliminacion
0261 Lidocaina 1% 4.5 mg x kg sin Fco 500mg en 2 hr bloqueo caudal Hipersensibilidad Con depresores de Hipersensibilidad a la formula,
0262 pasar de 300 mg 50 mg a la formula, sistema nervioso hipotension, septicemia, edema y
0265 Lidocaina 2% Fco 1g en 50 ml nerviosismo, aumenta efectos eritema local.
7mg x kg Fco 1g en 50 mg infitracion du no repetir somnolencia, adversos. Con
Lidocaina 2% con mas 0.25 mg de antes de 2 hr. parestesias, opioides y
epinefrina epinefrina convulsiones, antihipertensivos,
prurito, edema hipotension y
local, eritema, bradicardia, con
antiarrtmicos
aumenta o
disminuye sus
efectos en el
corazon, con
anestesicos produce
arritmias
0271 bupivacaina 75 a 150 mg Amp 10 ml con . cada 3 hr Sin pasar Alergia, Con antidepresivos Hipersensibilidad a la formula,
5 mg x ml de 400mg x dia nerviosismo, aumenta la ta. Con miastenia gravis, epilepsia,
mareo, vision anestesicos arritmias, insuficiencia cardiaca o
borrosa, inhalados aumenta heptica.
convulsiones, lel riesgo de
incontinencia, arritmias
hipotension
arterial,arritmias
37
2107 efedrina 10-50 mg, sc, 50mg en 2 ml Dosis mxima 150 mg Insomnio, delirio, Con antidepresivos Hipersensibilidad a la formula, en
im, o iv amp x dia euforia, aumenta ta, con insuficiencia coronaria, arritmias,
nerviosismo, digitalicos y ateroesclerosis cerebral, glaucoma y
taquicardia, hta, anestesicos porfiria.
retencion urinaria, halogenados
disuria aumenta el riesgo de
arritmia ventricular,
con
antihipertensivos
disminuye su efecto
0242 fentanilo 0.05 a 0.15 mg Fco amp 0.5 mg 50 a 100 mg en 2 hr Depresin Con Hipersensibilidad a la formula, tce,
x kg en 10 ml respiratoria, benzodiazepinas hipertensin intracraneal,
vomito, rigidez depresin disfuncin respiratoria.
muscular, euforia, respiratoria, con
broncoconstriccio inhibidores de la
n, hipotension mao aumenta los
ortostatica, efectos
miositis,
bradicardia y
convulsiones
3619 Bicarbonato de sodio En paro un mEq Fco amp 10 ml 0.5 mEq x kg cada 10 Resequedad de Prolonga efectos de Hipocalcemia. No mezclar con sales
con 8.9 meq. min en paro persistente boca, sed, quinidina, de calcio
cansancio, dolor anfetaminas,
muscular, pulso efedrina, y
irregular, pseudoefedrina.
inquietud, Aumenta
distensin eliminacin renal de
abdominal, tetraciclinas
irritabilidad
1541 carbetoxina Amp de 100 100 Dosis unica Nausea, dolor Aumenta la accion Hipersensibilidad a la formula y
microgramos microgramos en abdominal, de la oxitocina enfermedad vascular.
un minuto prurito, vomito,
bochornos,
hipotension y
cefalea.
1542 oxitocina Fco amp 50 UI Dosis respuesta Dosis respuesta Hipertonia Con otros oxitoxicos Hipersensibilidad, desproporcion
en un ml uterina, espasmos vasoconstrictores y cefalopelvica, hipotona uterina,
tetanicos, ruptura prostaglandinas sufrimiento fetal, y preclampsia
uterina, nause,a aumenta su efecto severa
vomito, arritmia
materna
38
3422 ketorolaco 30 mg cada 6 hr Amp 30 mg 24-72 hr Ulcera peptica, Con aines puede Hipersensibilidad a la formulaulcera
sangrado aumentar efectos peptica, disfuncin heptica o
gstrico, adversos, disminuye renal, trastornos de la coagulacin
perforacin respuesta diurtica a lactancia
intestinal, prurito, furosemide, el
nausea, dispepsia, probencid aumenta
anorexia, su concentracin
depresin, plasmtica,
hematuria, aumenta la
palides, hta, concentracin de
mareo litio en plasma
3417 DICLOFENACO 100 MG CADA TABLETAS 3 DIAS Nausea, vomito, Aumento efectgo Hipersensibilidad a la formula,
12 HR gastritis, diarrea, anticoagulante con lactancia, coagulopatias, asma,
depresin, cefalea, aines, aumenta el ulcera gstrica, insuficiencia
vertigo, disuria, efecto toxico del heptica o renal, enfermedades
hematuria metotrexate, y cardiacas.
digoxina, inhibe el
efecto de diurticos,
aumenta el efecto
ahorrador de
potasio, altera la
respuesta a la
insulina
1931 ampicilina 2 a 4 gr x dia Fco amp de 500 24 hr Nausea, vomito, Disminuye los Hipersensibilidad a la formula
cada 6 hrr mg en 2 mlnuto hipersensibilidad efectos de
icluyendo choque anticonceptivos, el
anafilctico, alopurinol aumenta
glositis, el eritema cutneo,
estomatitis,fiebre, con probenecid
sobreinfeccion aumenta la
concentracin
plasmtica,
sensibilidad cruzada
con otras penicilinas
1234 ranitidina 50 mg iv cada 6 Fco amp 50 mg Una amp preoperatoria Neuropata, Con anticidos Hipersensibilidad, cirrosis,
a 8 hr en 2 ml trombocitopenia, disminuye la absorcin, encefalopatia, heptica,
cefalea, mareo, aumenta los niveles insuficiencia renal.
sanguneos de
confusin,
glizipida,
bradicardia, procainamida,
nausea, warfarina, metoprolol,
estreimiento, nifedipina, fentoina,
ictericia, eritema disminuye la absorcin
del ketoconazol
39
1241 metoclopramida 10 mg cada 8 hr Fco amp de 10 Una amp preoperatoria Somnolencia, Anticolinergicos y Hipersensibilidad a la formula,
mg en 2 ml astenia, fatiga, opiaceos hemorragia gasgtrointestinal,
laxitud, insomnio, antagonizan efecto obstruccin mecanica o perforacin
cefalea, mareo, sobre motilidad intestinal
nausea, intestinal, potencia
sndromes efecto sedante con
extrapiramidales, alcohol, hipnticos,
galactorrea, tranquilizantes y
ginecomastia, otros depresores de
rash, urticaria snc.
3619 Toxoide tetanico 0.5 ml IM Suspensin 2 dosis con intervalo de Malestar general El cloranfenicol Hipersensibilidad a la formula,
inyectable 0.5 4 a 8 sem refuerzo y fiebre disminuye su efecto inmunodefuciencia excepto hiv,
ml cada embarazo hasta 5 fiebre, enfermedades graves.
dosis, despus
revacunar cada 10
aos
1706 Acido folico 1 tab cada 24 hr Tableta 0.4 mgs 3m previos al Reacciones Disminuye la Hipersensibilidad a la formula
embarazo hasta 12 alergicas y absorcin de
semanas. broncoespasmo fentoina, sulfalexina,
primidona,
barbitricos, y
anticonceptivos
40
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42
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de

esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Srita. Laura Fraire Hernndez
Coordinacin de UMAE
Secretaria
Srita. Alma Delia Garca Vidal
Coordinacin de UMAE
Mensajera
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Coordinacin de UMAE
Analista
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez UMAE HE CMNR
Analista
Lic. Uri Ivn Chaparro Gonzlez UMAE HO CMN SIGLO XXI
43
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE

Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadores de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
44
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Dr. Francisco Javier Mndez Bueno

Social / IMSS Titular de la Unidad de Atencin
Mtro. Daniel Karam Toumeh Mdica
Director General
Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez
Instituto de Seguridad y Servicios Coordinador de Unidades Mdicas
Sociales para los Trabajadores del de Alta Especialidad
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo C.P. Jos Antonio Garca Aguirre

Integral de la Familia / DIF Delegado Estatal, Delegacin
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Chihuahua, Ciudad Jurez
Titular del organismo SNDIF Chihuahua
Petrleos Mexicanos / PEMEX

Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
45
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Presidenta
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin Titular
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Titular
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo Titular
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy Titular
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente
Dr. Franklin Libenson Violante Titular 2008-2009
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata Titular 2008-2009
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Titular 2008-2009
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
46

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Gua de Prctica Clnica

Realizacin de operacin Cesrea

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

082 Parto nico Por Cesrea.

Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-048-08

CATEGORA DE GPC Diagnstico

TIPO DE Instituto Mexicano del Seguro Social

Definicin del enfoque de la GPC

2. Preguntas a responder por esta Gua

x Qu estrategias se han planteado para reducir el nmero de cesreas innecesarias?

x Cmo pueden prevenirse y manejarse las distocias?

3.2 Objetivo de esta Gua

Informar las indicaciones basadas en evidencia cientfica para practicar cesrea

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de 2++

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

3/R Buena Prctica

4.1.1 Estrategias Para Disminuir la Frecuencia de la Operacin Cesrea

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Se considera induccin de parto innecesaria

previas, situacin transversa, presentacin Buena Prctica

La elaboracin de una gua estndar de manejo II-a

R Dar a conocer la gua al personal y observar el

Crear la poltica sistemtica y obligatoria de II-a

Crear grupos de apoyo para educar a las II-a

Involucrar a la paciente, sus familiares y al B

Utilizar la oxitocina, en forma cuidadosa y con A

4.2.1 Induccin del Trabajo de Parto

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El misoprostol no se recomienda para la II-2

En mujeres con cesrea previa, la frecuencia de I

trabajo de parto espontneo (menos de 1%)

Utilizar la oxitocina, en forma cuidadosa y con A

4.3.1 Prueba de Parto Va Vaginal en Pacientes con Antecedente de Cesrea en

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

R Todas las pacientes con cesrea previa en

Se debe registrar en el expediente clnico el III

Se deber realizar adecuadamente la nota de

Se deber contar con un quirfano en un III

La sospecha de una ruptura uterina requiere de

Las pacientes que son candidatas para parto

Se debe contraindicar el parto despus de la

E El xito de parto despus de cesrea varia de II-3

Se debern tener presentes las

La realizacin de cesreas mltiples se asocian II-3

La incidencia de acretismo placentario se esta

En presencia de placenta previa, el riesgo de

Se debe informar a la paciente los beneficios de

El ultrasonido Doppler Color es til para el

voluminosos o que penetraban la cavidad Seracchioli R, 2006

La operacin cesrea se recomienda cuando la

4.4.1 Tratamiento Del Dolor Durante el Parto

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

R Se recomienda que la frecuencia cardiaca fetal

E El uso de narcticos puede proporcionar

La analgesia peridural esta indicada en la

R Se recomienda el uso de analgesia peridural en

Se ha observado que la adicin de un opiode al