Protocolo Fonoaudiolgico de Avaliao do Risco para Disfagia (PARD)

Artigo Original
Dysphagia Risk Evaluation Protocol

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Aline Rodrigues Padovani , Danielle Pedroni Moraes , Laura Davidson Mangili ,
4
Claudia Regina Furquim de Andrade

RESUMO

Objetivos: Os objetivos desse estudo foram: constituir um protocolo piloto de avaliao do risco para disfagia, visando auxiliar o
fonoaudilogo a identificar e interpretar as alteraes na dinmica da deglutio, caracterizar os sinais clnicos sugestivos de
penetrao larngea ou aspirao laringo-traqueal, definir pontualmente a gravidade da disfagia e estabelecer condutas a partir dos
resultados da avaliao. Mtodos: O Protocolo Fonoaudiolgico de Avaliao do Risco para Disfagia foi elaborado com base na
literatura, segundo a identificao dos pontos comuns a todos os protocolos de avaliao da deglutio. Os pontos no comuns
foram excludos e os itens julgados relevantes foram includos. Resultados: O Protocolo Fonoaudiolgico de Avaliao do Risco
para Disfagia foi constitudo por trs partes: teste de deglutio da gua, teste de deglutio de alimentos pastosos, classificao do
grau de disfagia e condutas. Concluso: O Protocolo Fonoaudiolgico de Avaliao do Risco para Disfagia baseado em uma
proposio terica e depende de sua aplicao populacional, em larga escala e por diferentes profissionais para que venha a se
configurar como um teste validado em sua proposta. A contribuio aqui apresentada busca uma forma de contemplar, de maneira
mais completa possvel, a avaliao fonoaudiolgica para o risco de disfagia em beira-de-leito, norteando a atuao fonoaudiolgica
e consolidando sua atuao baseada em evidncias. A segunda fase desta pesquisa ser experimental.

Descritores: Avaliao; Deglutio; Disfagia; Transtornos da deglutio; Protocolos

INTRODUO da Fonoaudiologia busca ampliar as perspectivas

A atuao fonoaudiolgica em hospitais relativamente
recente, principalmente no que diz respeito ao acompanha-
mento de pacientes internados(1), mostrando-se uma prtica
em expanso em vrios servios no Brasil, com aumento sig-
nificativo de pesquisas nessa rea(2).
O fonoaudilogo ingressa na equipe atuando de forma
multi e interdisciplinar, com o objetivo de prevenir e reduzir
complicaes, a partir do gerenciamento da deglutio e da
comunicao, de maneira segura e eficaz(3-4). A contribuio
(1) Fonoaudiloga do Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil.
(2) Fonoaudiloga do Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil.
(3) Ps-graduanda do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia
Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP
So Paulo (SP), Brasil.
(4) Livre Docente, Professora Titular do Departamento de Fisioterapia,
Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil.
Trabalho realizado no Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo e no Departamento de Fisioterapia,
Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil.
Endereo para correspondncia: Aline Rodrigues Padovani. Av. Dr. Enas
de Carvalho Aguiar, 255, 4 andar, Servio de Fisioterapia, Cerqueira Csar,
So Paulo SP, CEP 05403-900. E-mail: alinepadovani@hcnet.usp.br.
Recebido em: 12/3/2007; Aceito em: 17/8/2007
prognsticas, com a reduo do tempo de internao e a re-
duo na taxa de re-internaes por pneumonia aspirativa,
contribuindo significativamente para a melhoria da qualida-
de de vida dos pacientes(5-6).
Dentro deste contexto, observada a necessidade de ava-
liaes fonoaudiolgicas pr-ativas, planejadas e controla-
das, estabelecendo-se mtodos objetivos, princpios de ava-
liao consensuais e de aplicao por profissionais com
expertise na rea(7).
A elaborao de protocolos que norteiem a atuao
fonoaudiolgica vem ao encontro destas questes, visando
garantir a qualidade do que est sendo oferecido, alm de
permitir a aplicao do conceito de atuao baseada em evi-
dncias(8). A fundamentao metodolgica de avaliao per-
mite que os dados sejam coletados, de maneira pr-
estabelecida, possibilitando anlise e definio de condutas.
Em estudo prvio(5), observou-se uma reduo da incidncia
de pneumonia aspirativa em pacientes hospitalizados, a par-
tir da aplicao de um protocolo formal de avaliao da
disfagia.
A disfagia um distrbio da deglutio decorrente de
causas neurolgicas e/ou estruturais(4). Pode ser decorrente
de traumas de cabea e pescoo, de acidente vascular
enceflico, de doenas neuromusculares degenerativas, de
cncer de cabea e pescoo, de demncias e encefalopatias.
A disfagia mais freqentemente reflete problemas envolven-

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do a cavidade oral, faringe, esfago ou transio
esofagogstrica. A disfagia ou dificuldade na deglutio pode
resultar na entrada de alimento na via area, resultando em
tosse, sufocao/asfixia, problemas pulmonares e aspirao.
Tambm, gera dficits nutricionais, desidratao com resul-
tado em perda de peso, pneumonia e morte.
O objetivo desse trabalho foi constituir a primeira fase de
um protocolo piloto de avaliao do risco para disfagia, sem
aplicao populacional, baseado na literatura. Tal protocolo
visa auxiliar o fonoaudilogo a identificar e interpretar as
alteraes na dinmica da deglutio, caracterizar os sinais
clnicos sugestivos de penetrao larngea ou aspirao
laringo-traqueal, definir pontualmente a gravidade da disfagia
e estabelecer condutas a partir dos resultados da avaliao.
MTODOS
O Protocolo Fonoaudiolgico de Avaliao do Risco para
Disfagia (PARD) foi elaborado com base na literatura(1,3,6,9-
28)
. Levando-se em conta os protocolos j existentes, foram
identificados os pontos comuns a todos, os pontos no co-
muns foram excludos e itens julgados relevantes foram in-
cludos. Dessa forma, elaborou-se o PARD, que constitu-
do por trs partes: teste de deglutio da gua, teste de
deglutio de alimentos pastosos, classificao do grau de
disfagia e condutas. O protocolo foi submetido avaliao
de juzes (trs fonoaudilogos com experincia na rea) e
obteve um grau de concordncia acima de 75%.
RESULTADOS
Como resultado da literatura consultada, prope-se o pro-
tocolo de risco para disfagia exposto na Figura 1.
A primeira parte do protocolo Teste de Deglutio da
gua composta por 11 itens. Deve ser marcada a presen-
a ou ausncia da atividade frente quantidade de lquido
oferecida. Os itens analisados so:
Escape oral anterior(9-10) definido como a ocorrncia
de escorrimento do alimento ou lquido pelos lbios, aps a
captao do bolo, geralmente por insuficincia do vedamento
labial. Considera-se ausncia quando no h escorrimento
de lquido pelas comissuras labiais, aps a oferta e presena
quando ocorre o escorrimento do lquido pelas comissuras
labiais.
Tempo de trnsito oral(11-14) definido como o tempo
entre a captao completa do bolo at o incio da elevao
do complexo hiolarngeo, determinada pelo disparo do re-
flexo de deglutio. Considera-se adequado, para o tempo
mximo de quatro segundos e lento, quando o tempo de trn-
sito oral ultrapassa quatro segundos.
Refluxo nasal(10,15) definido como escorrimento do l-
quido para a cavidade nasal durante a deglutio, decorrente
de insuficincia no fechamento velofarngeo. Deve ser con-
siderada ausncia, quando no h escape de lquido pelo nariz
aps a oferta e presena, quando ocorre escape de lquido
pelo nariz aps a oferta.
Nmero de degluties(10,12,15-16) definido como a quan-
tidade de degluties realizadas para completo clareamento
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da via digestiva aps introduo do bolo na cavidade oral. A
deglutio mltipla indica que ao invs deglutir o bolo em
uma nica massa coesa, o paciente deglute apenas uma parte
deste, requerendo duas ou mais degluties para que ocorra
o completo clareamento das vias de deglutio. Degluties
mltiplas espontneas ocorrem com freqncia em indiv-
duos com resduo em cavidade oral e recessos farngeos,
podendo sinalizar dificuldade de propulso oral, alterao
de reflexo de deglutio e paresia de parede de faringe. Deve-
se observar a presena de deglutio, por meio do
monitoramento da elevao larngea e ausculta cervical, e o
nmero de vezes em que ela ocorre, considerando-se ade-
quada, a presena de uma nica deglutio para todas as
ofertas; mltiplas, na presena de mais de uma deglutio
em at um minuto aps a oferta e; ausente, quando no h
efetivao da deglutio, sendo necessria a interrupo do
teste.
Elevao larngea(9,11,13,15) o termo utilizado para de-
terminar a capacidade de excurso larngea anterior e supe-
rior durante a deglutio, cuja dificuldade indica um aumen-
to do risco de aspirao. A elevao larngea adequada faci-
lita o fechamento vertical do vestbulo larngeo, auxiliando
na proteo de vias areas e na abertura da transio faringo-
esofgica, podendo ser monitorada com o posicionamento
dos dedos indicador e mdio sobre o hiide e cartilagem
tireide. O monitoramento visual e digital dessa regio, tam-
bm pode contribuir com interpretaes sobre o desempe-
nho oral associado ao disparo do reflexo de deglutio, infe-
rindo o vigor da deglutio, bem como a trajetria do bolo.
Considera-se adequada, a elevao larngea que atinja, em
mdia, dois dedos do examinador; reduzida, a elevao
larngea que atinja menos de dois dedos do examinador e;
ausente, na ausncia de deglutio, sendo necessria a inter-
rupo do teste.
Ausculta cervical(13,17-19) definida como a escuta dos
sons associados deglutio, por meio da utilizao do
estetoscpio, posicionado na regio cervical. Deve ser reali-
zada antes, durante e aps a deglutio, fornecendo pistas
adicionais avaliao clnica a respeito da presena ou au-
sncia de resduos na faringe ou na laringe. O estetoscpio
deve ser posicionado na parte lateral da juno da laringe e a
traquia, anterior cartida. Em uma deglutio no-
disfgica, em geral, h trs sons marcantes quando o bolo
passa para a faringe: dois cliques audveis acompanhados de
um sopro expiratrio. A ausculta dos sons da respirao (ins-
pirao e expirao) antes da deglutio oferece um padro
consistente de comparao aps a deglutio, podendo-se
verificar o surgimento de rudos. Caso o paciente apresente
sensibilidade na regio farngea, tambm pode referir sensa-
o de alimento parado nessa regio. Outra medida avalivel
o perodo de apnia da deglutio, caracterizada pela in-
terrupo do fluxo respiratrio durante a deglutio. Desta
maneira, caracteriza-se ausculta cervical adequada, quando
h ausncia de rudos na seqncia de expirao ou inspira-
o, apnia, clunck de deglutio e expirao ou inspirao;
ausculta cervical alterada antes e aps a deglutio, na pre-
sena de rudos na respirao antes da deglutio e manu-
teno destes rudos de mesma freqncia aps a deglutio,
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Figura 1. Protocolo Fonoaudiolgico de Avaliao do Risco para Disfagia (PARD)

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e ausculta cervical alterada aps a deglutio, quando ocor-
re presena de rudos, no observados anteriormente, aps a
ausculta do clunck de deglutio.
Saturao de oxignio (SpO2)(15,20-21) definida como a
porcentagem de oxignio arterial na corrente sangunea, por
meio da mensurao da oximetria de pulso. O uso do oxmetro
de pulso para detectar aspirao baseia-se na hiptese que a
aspirao do alimento causaria um reflexo de broncoespasmo,
diminuindo a perfuso-ventilatria e provocando a queda na
saturao de oxignio. Considera-se adequada para manu-
teno ou reduo de at 4% da linha de base do paciente e
queda de saturao para reduo maior que 4% da linha de
base aps a oferta.
Qualidade vocal(6,9,11,13,15,22-23) o termo empregado para
designar o conjunto de caractersticas que identificam uma
voz e visa identificar a presena ou ausncia de voz molhada
aps oferta de alimento ou lquido, por meio da comparao
pr e ps-deglutio. A voz molhada um termo que descre-
ve o som borbulhante produzido na fonao de um e pro-
longado, indicativo de estase de secrees, lquidos ou ali-
mentos no vestbulo larngeo, podendo detectar a penetrao
silente nas pregas vocais. Na presena de voz molhada, ob-
serva-se a percepo do indivduo por meio da resposta de
tosse ou pigarro espontneos, indicando sensibilidade larngea
adequada. O pigarro produzido por aproximao das pre-
gas vocais e pode ser percebido como um ahem. Pacientes
que no percebem a sua qualidade vocal molhada apresen-
tam sinais de diminuio da sensibilidade larngea e podem
ter mais chances de aspirao. Portanto, considera-se ade-
quada, a ausncia de rouquido, soprosidade e voz molhada;
rouquido e/ou afonia, na presena destas caractersticas e;
voz molhada na presena de um som borbulhante na voz aps
a oferta da consistncia. necessrio dar relevncia voz
molhada com clareamento larngeo espontneo ou qualida-
de vocal rouco-soprosa, em associao com outras altera-
es observadas durante a avaliao, pois estas caractersti-
cas esto freqentemente associadas ao aumento do risco de
aspirao.
Tosse(3,6,9-11,13,15,17,23-24) A tosse uma resposta reflexa do
tronco cerebral que protege a via area contra a entrada de
corpos estranhos, podendo tambm ser produzida voluntari-
amente. A tosse reflexa durante ou aps a deglutio um
clssico sinal de aspirao por disfagia orofarngea, sendo
indicador da existncia de sensibilidade na regio larngea e
da habilidade de expectorao, embora sua presena no seja
sinnimo de clareamento de via area. A tosse voluntria
refere-se tosse produzida sob comando e no est relacio-
nada aspirao. Avalia-se para determinar a habilidade do
paciente de expelir material da via area durante a oferta de
lquido ou pastoso, caso necessrio. Na presena de tosse,
so consideradas trs caractersticas principais: o
desencadeamento (reflexo ou voluntrio), a fora (forte ou
fraca) e o momento em que ocorre (antes, durante ou de-
pois). Assim, considera-se ausncia, quando no ocorre tos-
se reflexa ou voluntria durante a avaliao; tosse reflexa, na
presena de tosse sem solicitao; tosse voluntria, na pre-
sena de tosse sob solicitao, geralmente necessria aps
observao de ausculta cervical alterada ou voz molhada sem
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clareamento espontneo; tosse forte ou eficaz, na presena
de tosse capaz de mobilizar estase de secreo e clarear a via
area; tosse fraca ou ineficaz, na presena de tosse incapaz
de mobilizar estase de secreo em via area; tosse antes da
deglutio, na presena de tosse aps a captao do bolo e
antes do disparo do reflexo de deglutio; tosse durante a
deglutio, na presena de tosse imediatamente aps a ocor-
rncia do reflexo de deglutio e; tosse aps a deglutio, na
presena de tosse em at um minuto aps o disparo do refle-
xo de deglutio.
Engasgo(9,11,17,23,25-26,28) definido como obstruo do flu-
xo areo, parcial ou completo, decorrente da entrada de um
corpo estranho nas vias areas inferiores, podendo levar
cianose e asfixia. Considera-se ausncia, quando no ocorre
engasgo; presena com rpida recuperao, na ocorrncia
de tosses durante a deglutio, sem episdio de cianose e
com rpida recuperao da freqncia respiratria de base e;
presena com difcil recuperao, na ocorrncia de tosses
durante a deglutio, podendo ocorrer cianose, com difcil
recuperao da freqncia respiratria de base.
Outros sinais
Cianose(26) definida como a colorao azulada da pele,
causada por presses excessivas de hemoglobina
desoxigenada nos plexos capilares e venosos. A presena
de cianose constitui um dos sinais clnicos mais comuns
dos diferentes graus de insuficincia respiratria. Consi-
dera-se cianose, na presena deste sinal.
Broncoespasmo(15,20-21,26) definido pela dificuldade res-
piratria causada por uma constrio repentina dos ms-
culos das paredes brnquicas. Alguns autores hipotetizam
que a aspirao do alimento pode causar reflexos de
broncoespasmo, ocasionando, portanto, um estreitamento
de vias areas inferiores e um aumento da produo do
muco, que leva insuficincia respiratria, tosse e hipoxia,
percebido por meio de sibilos na respirao. Considera-
se broncoespasmo, na presena deste sinal, observado por
meio da escuta de sibilos inspiratrios e/ou expiratrios
aps a oferta.
Alterao dos sinais vitais
a) Freqncia cardaca (FC)(1,19,26) a medida da quantida-
de de batimentos cardacos por minutos. Permite verifi-
car se ocorrem mudanas bruscas na freqncia dos
batimentos cardacos durante a funo de deglutio. Con-
sidera-se alterao na freqncia cardaca, na ocorrn-
cia de queda ou aumento excessivo da freqncia carda-
ca, tendo como base a faixa de normalidade de 60 a 100
batimentos por minuto (bpm).
b) Freqncia respiratria (FR)(1,13,17,19,26) a medida da
quantidade de ciclos respiratrios (inspirao e expirao)
por minuto. A incoordenao entre a deglutio e a res-
pirao aumenta o risco de aspirao em pacientes
taquipneicos ou dispneicos, pois estes podem no ser ca-
pazes de tolerar perodos maiores ou mesmo curtos de
apnia durante a deglutio. Espera-se que pacientes ido-
sos taquipneicos sejam incapazes de fazer o ajuste da
deglutio na expirao durante a deglutio de lquidos
ou saliva, tendo uma alta freqncia de aspirao quando
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comparados com idosos saudveis ou adultos jovens(13).
Considera-se alterao na freqncia respiratria, na
ocorrncia de queda ou aumento excessivo da freqncia
respiratria, tendo como base a faixa de normalidade de
12 a 20 respiraes por minuto (rpm).
A segunda parte do protocolo Teste de Deglutio de
Alimento Pastoso composta por 12 itens. Os 11 itens
analisados no teste da gua so reavaliados, tornando-se ne-
cessrio avaliar tambm a ocorrncia de resduo de alimento
em cavidade oral. Nessa parte do PARD, tambm so ajusta-
das as quantidades de ml oferecidos, pela variao da con-
sistncia do alimento.
Resduo em cavidade oral aps deglutio(10,17) o cessidade de superviso. Tosse reflexa fraca ou ausente.
acmulo de alimento em vestbulo anterior, lateral, assoalho
bucal e/ou superfcie lingual aps a deglutio. Adota-se a
inspeo da cavidade oral, considerando normais resduos
de at aproximadamente 25% do bolo ofertado. Considera-
se ausncia, quando no se observa presena de resduos do
alimento em cavidade oral aps a deglutio e presena,
quando se observa presena de resduos do alimento em ca-
vidade oral aps a deglutio.
Tempo de trnsito oral(11-14) para o teste de deglutio
com alimento pastoso considera-se adequado, para o tempo
mximo de 17,5 segundos e lento, quando o tempo de trnsi-
to oral ultrapassa 17,5 segundos.
A terceira parte do protocolo Classificao do Grau de
Disfagia e Condutas composta por cinco nveis de classi-
ficao da disfagia e trs tipos de condutas, baseados na Es-
cala de Gravidade e Resultados da Disfagia(27) e na Escala de
Gravidade da Disfagia(28). A classificao proposta confor-
me a gravidade do distrbio de deglutio e direciona o
fonoaudilogo na tomada de condutas. Assim, deve-se se-
guir o raciocnio clnico proposto nas especificaes dos itens
do protocolo, de acordo com os sinais apresentados pelo pa-
ciente. Para a classificao da disfagia, necessrio que o
paciente apresente pelo menos um sinal que o diferencie do
nvel anterior.
Nvel I. Deglutio normal Normal para ambas as con-
sistncias e em todos os itens avaliados. Nenhuma estratgia
ou tempo extra necessrio. A alimentao via oral comple-
ta recomendada.
Nvel II. Deglutio funcional Pode estar anormal ou
alterada, mas no resulta em aspirao ou reduo da efici-
ncia da deglutio, sendo possvel manter adequada nutri-
o e hidratao por via oral(3). Assim, so esperadas com-
pensaes espontneas de dificuldades leves, em pelo me-
nos uma consistncia, com ausncia de sinais de risco de
aspirao. A alimentao via oral completa recomendada,
mas pode ser necessrio despender tempo adicional para esta
tarefa.
Nvel III. Disfagia orofarngea leve Distrbio de
deglutio presente, com necessidade de orientaes espec-
ficas dadas pelo fonoaudilogo durante a deglutio. Neces-
sidade de pequenas modificaes na dieta; tosse e/ou pigar-
ro espontneos e eficazes; leves alteraes orais com com-
pensaes adequadas.
Nvel IV. Disfagia orofarngea leve a moderada Exis-
tncia de risco de aspirao, porm reduzido com o uso de
203
manobras e tcnicas teraputicas. Necessidade de superviso
espordica para realizao de precaues teraputicas; sinais
de aspirao e restrio de uma consistncia; tosse reflexa
fraca e voluntria forte. O tempo para a alimentao signi-
ficativamente aumentado e a suplementao nutricional
indicada.
Nvel V. Disfagia orofarngea moderada Existncia de
risco significativo de aspirao. Alimentao oral
suplementada por via alternativa, sinais de aspirao para
duas consistncias. O paciente pode se alimentar de algumas
consistncias, utilizando tcnicas especficas para minimizar
o potencial de aspirao e/ou facilitar a deglutio, com ne-
Nvel VI. Disfagia orofarngea moderada a grave Tole-
rncia de apenas uma consistncia, com mxima assistncia
para utilizao de estratgias, sinais de aspirao com ne-
cessidade de mltiplas solicitaes de clareamento, aspira-
o de duas ou mais consistncias, ausncia de tosse reflexa,
tosse voluntria fraca e ineficaz. Se o estado pulmonar do
paciente estiver comprometido, necessrio suspender a ali-
mentao por via oral.
Nvel VII. Disfagia orofarngea grave Impossibilidade
de alimentao via oral. Engasgo com dificuldade de recu-
perao; presena de cianose ou broncoespasmos; aspirao
silente para duas ou mais consistncias; tosse voluntria ine-
ficaz; inabilidade de iniciar deglutio.
As condutas devem ser dadas de acordo com a classifica-
o da disfagia e incluem a indicao de: (a) via alternativa
de alimentao, como as sondas enterais e gstricas; (b) te-
rapia fonoaudiolgica, podendo ser direta (com alimento) e/
ou indireta (sem alimento) e; (c) alimentao via oral assis-
tida pelo fonoaudilogo, de acordo com a seleo das con-
sistncias. As propostas de conduta baseadas na classifica-
o da disfagia(27-28) esto a seguir:
Para os nveis I e II, a conduta ser (c);
Para os nveis III, IV e V, a conduta ser (a) + (b) + (c) e
Para os nveis VI e VII, a conduta ser (a) + (b).
Aplicao do protocolo
Para a aplicao do protocolo de risco da disfagia, so
necessrios: estetoscpio, equipamento de oximetria de pul-
so, equipamentos de monitorizao de sinais vitais, 15 ml de
gua potvel, 54 ml de alimento pastoso fino, seringas de 5 e
10 ml e uma colher de sobremesa.
Antes de iniciar a aplicao do protocolo de risco, ne-
cessrio que o fonoaudilogo esteja atento s condies cl-
nicas do paciente. imprescindvel que este esteja alerta,
acordado e capaz de receber lquidos e alimentos na boca(6,13).
Pacientes extremamente letrgicos ou que apresentam nveis
inconsistentes de alerta so de alto risco para aspirao(29).
H de se compreender tambm o quadro clnico motor
geral, de linguagem e de fala do indivduo, j que estas ma-
nifestaes podem interferir no programa de reabilitao, na
definio das tcnicas teraputicas a serem selecionadas, bem
como na independncia alimentar do indivduo(15). Alm dis-
so, possuem importante correlao com os diferentes graus
de comprometimento da disfagia orofarngea e podem con-
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tribuir para definir o prognstico e facilitar a interpretao
dos achados da avaliao.
O protocolo tem incio com o teste da gua, realizado
por meio da oferta gradativa de 1 a 5 ml de gua na seringa.
Solicita-se que o paciente sugue a gua da seringa enquanto
o avaliador empurra o mbolo suavemente. Ento, o pacien-
te orientado a deglutir. Desta maneira, o indivduo prepara
a cavidade oral para o recebimento do lquido, prevenindo-
se contra escape prematuro para a faringe(17).
Em seguida, realizado o teste de deglutio do alimen-
to pastoso, por meio do fracionamento do alimento por meio
da seringa de 10 ml, gradativamente, em 3, 5 e 10 ml. O
alimento fracionado colocado na colher de sobremesa e o
paciente orientado a capturar o alimento da colher e deglu-
ti-lo. O procedimento repetido trs vezes para cada
gradao, observando-se a uniformidade do desempenho.
DISCUSSO
De acordo com a literatura(10), uma boa avaliao da
disfagia deve incluir testes que diagnostiquem alteraes nas
funes orais, como exemplo, aumento no trnsito oral ou
deglutio incompleta do bolo, alteraes na qualidade vo-
cal, disartria, alterao no reflexo de gag, tosse voluntria
ineficiente, reduo da elevao larngea durante a deglutio
de saliva, alterao de sensibilidade na laringe e alteraes
no teste de gua. Esses testes devem ser breves, no invasivos,
apresentar baixo risco para o paciente e identificar os sinto-
mas da disfagia(24). A avaliao fonoaudiolgica em beira-
de-leito no pode ser muito extensa, mas deve ser capaz de
identificar os pacientes potencialmente de risco para disfagia,
para que se possa atuar de forma pr-ativa possveis com-
plicaes hospitalares.
O teste da gua tem sido descrito com freqncia em pes-
quisas da rea(9,11,17,23,25,29). Um dos pontos positivos do teste
o fato de que a aspirao de pequena quantidade de gua
provavelmente segura, sendo relatada ausncia de pneumo-
nia em testes com animais(17). Artigos recentes demonstra-
ram 70% de sensibilidade e 88% de especificidade para o
teste da gua (17) e 100% de sensibilidade e 71% de
especificidade para o teste de gua em conjunto com a
monitorao da oximetria de pulso(30).
Em relao consistncia do alimento, encontramos que
as consistncias lquida e pastosa so processadas e degluti-
das de maneiras diferentes(17). Assim, uma avaliao padro-
nizada deve incorporar testes de deglutio com ambas as
consistncias. H evidncias de 72% de sensibilidade e 62%
de especificidade para o teste com alimento pastoso, sendo
que, em associao com o teste da gua, a sensibilidade au-
mentou para 90%(17). A literatura tambm ressalta que os
volumes de 5 e 10 ml na avaliao do alimento pastoso so
mais funcionais para a identificao dos sinais sugestivos de
penetrao larngea e aspirao, bem como para facilitar a
interpretao e definio de conduta(15).
A literatura aponta que os fonoaudilogos so os profis-
sionais mais habilitados para avaliar e tratar as alteraes de
deglutio (3-4). Para exercer plenamente essa funo, o
fonoaudilogo deve estar atento e preocupado em agir de
forma responsvel e comprovada. Basear-se em protocolos
especficos permeia esses aspectos e permite atuar de forma
planejada, documentando seus procedimentos, sedimentando
e avaliando suas prticas e padres de trabalho.
CONCLUSO
O PARD baseado numa proposio terica e depende
de sua aplicao populacional, em larga escala e por dife-
rentes profissionais para que venha a se configurar como um
teste validado em sua proposta. A contribuio aqui apresen-
tada busca uma forma de contemplar de maneira mais com-
pleta possvel a avaliao fonoaudiolgica para risco de
disfagia em beira-de-leito, norteando a atuao
fonoaudiolgica e consolidando sua atuao baseada em evi-
dncias. Cabe segunda fase deste trabalho a pesquisa expe-
rimental, com o controle dos sujeitos e anlise estatstica
dos dados.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos Prof. Dra. Letcia Lessa Mansur,
mestranda Fga. Priscila Esteves Ciocchi, Fga. Fernanda
Pereira de Camargo e doutoranda Fga. Mara de Oliveira
Rodrigues Luiz Dantas pela importante colaborao na ela-
borao do protocolo.

ABSTRACT

Purpose: The aim of this study was to constitute a pilot protocol proposal to risk identification of dysphagia. This protocol is proposed
to identify and to interpret the swallowing disorders, to characterize the penetration or aspiration clinical signals, to define promptly
the dysphagia severity and to establish the management based in the results of the evaluation. Methods: The Dysphagia Risk
Evaluation Protocol is based in extensive literature about dysphagia. The common points were maintained and the points with no
literature consensus were dismissed. Results: The Dysphagia Risk Evaluation Protocol is constituted by three parts: water swallowing
test, puree deglutition test, dysphagia severity scale and management. Conclusion: The Dysphagia Risk Evaluation Protocol is
based in a theoretical proposition and depends of its application on population basis for its validation. Also contributes to a full
beside evaluation that guides the speech-language pathologists and consolidate the evidence-based practice. The next step of this
research will be experimental.

Keywords: Evaluation; Deglutition; Dysphagia; Deglutition disorders; Protocols

Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(3):199-205

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