HISTORIA CLNICA

Fecha y hora: 03.09.15./ 15 horas

TIPO DE HISTORIA CLINICA: INDIRECTA

HC: CONFIABLE

Informante: Hija ZFT.

I: ANAMNESIS

Filiacin

1. Nombre: PQR
2. Edad: 45 aos
3. Sexo: Femenino
4. Estado civil: conviviente
5. Ocupacin: su casa.
6. Grado de instruccin: secundaria incompleta.
7. Lugar de nacimiento: Huancabamba.
8. Domicilio: 21 de abril. Chimbote
9. Lugar de Procedencia: Chimbote
10. Religin: Evanglica
11. Raza: Mestiza.

HISTORIA SOCIAL:

Paciente vive con tres de sus hijos, hace ms o menos 7 meses es dependiente total.

RHD: sin restriccin alguna, dieta balanceada.

Casa de material noble y esteras, cuenta con todos los servicios bsicos

ENFERMEDAD ACTUAL

Sntoma principal: Alteracin de conciencia

TE: 15 das. FI: Insidioso C: Progresivo

Relato de la enfermedad

Hace ms o menos 15 das paciente presenta astenia marcada, hiporexia, adems habla
incoherencias llama a los vecinos, e ideas delusivas conversa con varias personas,
llama a mi papa facellido.

Hace ms o menos 1 da, sntomas se incrementan y se agregan vmitos con rasgos de

sangre, tos con expectoracin con rasgos de sangre por lo que es llevada al hospital. No
especifica volmenes de prdida. Siendo internada.

ANTECEDENTES PERSONALES

1. MEDICOS:
Diabetes mellitus Diagnosticada en el 2014 sin tratamiento.
SP marzo 2015
Ca de crvix abril 2015, con necesidad de QT
Intento de suicidio mayo 2015

2. QUIRURGICOS: No refiere
3. ALERGIAS: No refiere.
4. TRANSFUSION: No refiere
5. TRAUMATISMOS: No refiere
6. Hbitos nocivos: Ninguno.
No alcohol
 No tabaco
No drogas

ANTECEDENTES FAMILIARES: Desconoce.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

APETITO: Disminuido
SUEO: Aumentado
SED: normal
ORINA: Normal.
DEPOSICIONES: estreimiento.

II: EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

PA: 120/60 mm Hg
FR: 18 x minuto
FC: 70 x minuto
PULSO: 70 x minuto
TEMP.: 37C
1. EXAMEN GENERAL: MMEG, MEN, REH, Hipoactiva.
2. Sistema tegumentario: piel normotrmica, palidez (+).TCSC: marcadamente
disminuido de manera difusa.
3. Sistema linftico: no se evidencia ni se palpa adenopatas
4. CABEZA:
a. crneo normocfalo, sin lesiones, ni tumoraciones
b. cabello: buena implantacin y distribucin
c. ojos: pupilas foto reactivas
d. nariz: sin alteraciones
e. boca: sin alteraciones
5. CUELLO: no doloroso a la movilizacin, no IY. No tumoraciones.

6. TORAX:

APARATO RESPIRATORIO
a. INSPECCION: sin alteracin
b. PALPACION: sin alteracin
c. AUSCULTACION: MV pasa bien ACP
d. PERCUSION: sin alteracin

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

a.- INSPECCION: No se ve IVI. IY 45 (-).

b.- PALPACION: No thrill. No se palpa IVI. No dolorabilidad
c.- AUSCULTACION: RCR, disminuidos de intensidad, no soplos.
d.- PERCUSION: rea precordial conserva matidez cardiaca.
7. ABDOMEN:
a. INSPECCION: plano.
b. PALPACION: leve dolorabilidad a la palpacin profunda en hipogastrio
c. PERCUSION: no alteraciones
d. AUSCULTACION: RHA presentes

8. SISTEMA UROGENITAL: PPL NEGATIVO, PRU NEGATIVO.

9. NEUROLOGICO: ECG: 13/15 (AO: 4, RV: 3, RM: 6). No signos menngeos, hemiplejia
izquierda, pupilas CIRLA: 2.5 mm de dimetro, persiste con ideas delusivas.

III.- EXMENES AUXILIARES:

o Hemograma: L: 4000. Ab: 4.
o Hb: 11 gr/ dl. Grupo y factor: O Rh (+), plaquetas:390,000/mm3

o Glucosa: 67 mg/dl, Urea: 31 mg/dl, Creatinina: 0.85 mg/dl. CK-MB: U/L

o Sedimento urinario: clulas epiteliales escasas, Leucocitos: 40-50 por campo,.
Hemates: 3-6 por campo. Coloracin Gram: algunos bacilos gram negativos.

o AGA y electrolitos: pH: 7.38, PCO2: 33.6 mm Hg, PO2: 116 mm Hg, EB:-4.7,
SO2:98.5%, FiO2:0.21, HCO3:19.2 mmol/l, Na+:145, K+:2.76.

o Rx Trax PA: dentro de lmites normales

o Estudio LCR: liquido cristal de roca, no grmenes. Leucocitos 0-1 por campo,.
95% mononucleares 5% polimorfonucleares. hemates: 1-2 por campo.
BAAR: negativo. Tinta china negativo

o TAC cerebral: hipodensidad fronto-parieto-occipital derecha