Guia para La Prevencion Transmision Materno Infantil VIH y Sifilis Congenita Low

ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
GUA
PARA LA PREVENCIN
DE LA TRANSMISIN
MATERNO INFANTIL DEL VIH
Y LA SFILIS CONGNITA
Serie: Documentos Tcnico Normativos
353 La Paz Bolivia

2014
Ficha Bibliogrfica
R-BO Bolivia. Ministerio de Salud. Direccin General de Servicios de Salud. Programa
WD308 Nacional ITS/VIH/SIDA.
M665g Gua para la prevencin de la transmisin materno infantil del VIH y la sfilis
No. 353 congnita./Ministerio de Salud. La Paz: ArteMana, 2014
2014 73p.: ilus. (Serie: Documentos Tcnico-Normativos No.353)
Depsito legal: 4-1-38-14 P.O.
I. TRANSMISIN VERTICAL DE ENFERMEDAD INFECCIOSA

II. INFECCIONES POR VIH
III. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
IV. SFILIS CONGNITA
V. BIENESTAR MATERNO
VI. GUA
VII. BOLIVIA
1. t.
2. Serie.
GUA PARA LA PREVENCIN DE LA TRANSMISIN MATERNO INFANTIL DEL

VIH Y LA SFILIS CONGNITA
Puede obtenerse informacin en la siguiente direccin de Internet http://www.minsalud.gob.bo/its-
vih-sida. Programa Nacional ITS/VIH/SIDA, Av. Mcal. Santa Cruz esq. calle Cochabamba, Ed.
Lotera Nacional, 5to. piso, Tel 2115022, Fax 2315376
R.M N 0368
Depsito Legal 4-1-38-14 P.O.
Documento Elaborado por:
Comit Farmacoterapetico Nacional de VIH/SIDA
Revisin Realizada por:
Dra. Carola Valencia Rivero
Dr. Freddy Flores Conde
Dr. Gilvan Ramos Mercado
Dra. Carmen Lucas Castillo
Comit de Identidad Institucional y Publicaciones:
Dr. Iver Voezo Paredez Sr. Migul Carcamo P.
Dr. Ramiro Asturizaga R. Dr. Rmulo Huanuco
Artes Grficas:
Artemania Industria Impresiones Srl.
Documento impreso con el apoyo financiero de UNICEF
La Paz Programa Nacional ITS/VIH/SIDA - Unidad de Epidemiologa - Direccin General de
Servicios de Salud - Viceministerio de Salud y Promocin - Comit de Identidad Institucional y
Publicaciones - Ministerio de Salud - 2014.
Ministerio de Salud 2014.
Esta publicacin es propiedad del Ministerio de Salud de Bolivia, se autoriza su reproduccin,
total o parcial a condicin de citar la fuente y la propiedad.
Impreso en Bolivia
MINISTERIO DE SALUD
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

MINISTRO DE SALUD
Dra. Ariana Campero Nava

VICEMINISTRA DE SALUD Y PROMOCIN
Sr. Alberto Camaqui Mendoza

VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL
E INTERCULTURALIDAD
Dr. Rubn Colque Mollo

DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
Dr. Rodolfo Rocabado Benavides

JEFE UNIDAD NACIONAL DE EPIDEMIOLOGA

COORDINADORA NACIONAL PROGRAMA ITS/VIH/SIDA
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PRESENTACIN
El Ministerio de Salud, en el marco del Plan de Desarrollo Nacional y la Poltica de

Salud Familiar Comunitaria Intercultural, dirige sus acciones a la articulacin de los
servicios de salud con la persona, la familia y la comunidad, en los procesos de
promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, Para Vivir Bien en
una Bolivia Digna.
A travs del Programa Nacional ITS/VIH/SIDA desarrolla acciones orientadas a

disminuir la morbilidad y mortalidad por el VIH/SIDA, enfatizando en la prevencin
y el control de la infeccin, con un abordaje integral, universal, intersectorial y
multidisciplinario, respetando los derechos humanos.
cual el manejo de la terapia antirretroviral es bastante dinmico. Nuestro Pas, con

grandes avances en esta temtica, asume estos cambios para mejorar la teraputica
y as la calidad de vida de las personas que viven con el VIH/SIDA.
En este sentido los documentos, Gua de Tratamiento Antirretroviral en Adultos,

Gua de Tratamiento Antirretroviral en Nios y Gua para Prevencin de la
, han sido actualizados
con el propsito de estandarizar y normar los criterios tcnicos de atencin y
tratamiento, para mejorar la respuesta nacional en los tres niveles de atencin en
todo el sistema de salud.
Por ello, invito a todo el personal del sector salud a, que con el uso de estos
Documentos Tcnicos pueda desarrollar una atencin con calidad, teniendo una
intervencin oportuna y efectiva, para los tratamientos de las personas que viven con
el VIH y para prevenir la transmisin madre - hijo.
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

MINISTRO DE SALUD
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SIGLAS Y ABREVIATURAS
AFASS Asequible, Factible, Aceptable, Sostenible y Segura.
Acrnimo utilizado por OMS para describir en que
circunstancia puede recomendarse la sustitucin de lactancia
materna por frmula lctea
APP Amenaza de Parto Pre trmino
ARV Antirretrovirales
ATV/r Atazanavir/Ritonavir
AZT Zidovudina
AZT/3TC Zidovudina/Lamivudina (Combinado)
DIU Dispositivo Intrauterino
EFV Efavirenz
IP Inhibidor de Proteasa
ITRN Inhibidor de Transcriptasa Reversa Anlogo Nuclesidos
ITRNN Inhibidor de Transcriptasa Reversa No Anlogo de
Nuclosidos
ITS Infeccin de transmisin sexual
LPV/r Lopinavir/Ritonavir
NVP Nevirapina
OMS Organizacin Mundial de la Salud
ONUSIDA Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA
PVVS Personas que viven con el VIH/SIDA
RN Recin Nacido
RPM Ruptura Prematura de las Membranas Ovulares
SUMI Seguro Universal Materno Infantil
TARV Terapia antirretroviral
TDF Tenofovir Disoproxil Fumarato
TEL Tenofovir/Efavirenz/Lamivudina (Combinado)
TMI Transmisin Materno Infantil
VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana
SIDA Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida
3TC Lamivudina
PTMI Prevencin de la transmisin Materno Infantil
GLOSARIO DE TRMINOS Y DEFINICIONES
Nio/a expuesto/a al VIH

Se considera nio/a expuesto/a al VIH a todo nio/a cuya madre tiene infeccin por
VIH, pero que se desconoce el estado serolgico del nio/a (no se sabe si est infectado
o no).
Para determinar la exposicin en un nio/a cuya madre no puede ser sometida a
pruebas de laboratorio, se puede realizar una prueba rpida o ELISA al nio/a, la misma
nos revelar los anticuerpos maternos, lo que nos indicar si el nio/a estuvo expuesto
al VIH o no. Para el diagnstico en el nio/a se requiere la prueba de carga viral.
Periodo Ventana
Se refiere al tiempo que transcurre entre la infeccin por el virus y la formacin de
anticuerpos que puedan ser detectados por las pruebas de tamizaje (ELISA o prueba
rpida), generalmente se considera entre 4 a 12 semanas.
Sfilis materna o gestacional

Cualquier mujer embarazada, purpera o con aborto espontneo reciente que presenta
evidencia clnica (p ej.: Chancro, roscea sifiltica, verrugas planas) o evidencia
serolgica de sfilis.
Sfilis congnita
En cualquiera de las siguientes situaciones:
Recin nacido: aborto espontneo o mortinato de una mujer con sfilis materna que no
ha recibido un tratamiento adecuado.
Nio/a con VDRL o RPR con ttulos cuatro veces superiores a los maternos (que equivale
a dos diluciones, Ej.: mujer 1/4; nio/a 1/16).
Nio/a con manifestaciones clnicas sugestivas de sfilis congnita y serologa positiva
independientemente del ttulo.
Producto de la gestacin o placenta con evidencia de infeccin por Treponema pallidum
en el estudio anatomopatolgico.
NDICE
1. INTRODUCCIN 15
2. DEFINICIN 18
2.1 Definicin de Transmisin Materno Infantil del VIH 18
2.1.1 Durante el embarazo 18
2.1.2 Durante el parto 18
2.1.3 Durante el puerperio 18
2.2 El VIH durante el embarazo 18
2.3 Sfilis Materna o Gestacional 19
3. PREVENCIN PRIMARIA DEL VIH Y SFILIS EN MUJERES 20
EMBARAZADAS
4. FACTORES DE RIESGO PARA LA TRANSMISIN MATERNO 21
INFANTIL DEL VIH
4.1 Factores Maternos 21
4.2 Factores Obsttricos 22
4.3 Factores relacionados al feto y recin nacido 22
4.4 Lactancia Materna 22
5. DIAGNSTICO 23
5.1 Diagnstico de VIH en embarazadas 24
5.1.1 Clnico 24
5.1.2 Algoritmo Diagnstico de Diagnstico de VIH Pruebas de 24
Laboratorio
5.2 Diagnstico de la Sfilis Materna 26
5.2.1 Clnico 26
5.2.2 Pruebas de laboratorio para el diagnstico de la Sfilis Materna 28
6. PROCEDIMIENTOS EN LA ATENCIN A LA MUJER EMBARAZADA 32
6.1 Asesora 32
6.2 Atencin Prenatal 32
6.3 Tipo de Parto e Indicacin de Cesrea 35
6.3.1 Indicacin de Cesrea Programada 36
6.4 Atencin del Parto: Evaluacin de la va de nacimiento 37
6.4.1 Cesrea Programada 37
6.4.2 Parto Vaginal 38
6.5 Atencin en el Puerperio 39
7. COMPLICACIONES OBSTTRICAS 40
7.1 Amenaza de Parto Pre trmino (APP) 40
7.2 Prevencin de la Amenaza de Parto Pre trmino 40
7.3 Diagnstico y tratamiento de la amenaza de parto pre trmino 41
7.4 Ruptura Prematura de las Membranas Ovulares (RPM) 41
8. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DURANTE EL EMBARAZO 43
8.1 Terapia Antirretroviral 43
8.1.1 Evaluacin para Inicio de Terapia Antirretroviral 43
8.1.2 Frmacos Antirretrovirales 45
8.1.3 Esquemas de Terapia Antirretroviral recomendados 47
8.1.4 Dosis de Frmacos Antirretrovirales utilizados en el embarazo, 48
parto y para el recin nacido expuesto al VIH
8.1.5 Efectos Adversos de los frmacos antirretrovirales 49
8.1.6 Cambios de Frmacos antirretrovirales 50
8.2 Situaciones Clnicas y recomendaciones de Terapia 50
Antirretroviral
8.2.1 Escenario No. 1 Gestante VIH+ diagnosticada y con TARV 50
antes del embarazo
8.2.2 Escenario No. 2 Embarazada VIH+ diagnosticada durante la 51
atencin prenatal
8.2.3 Escenario No. 3 Gestante VIH+ que se presenta y diagnostica 51
en las etapas finales del embarazo y el trabajo de parto
8.2.4 Escenario No. 4 Recin nacido de madre VIH+ que no pudo 52
recibir profilaxis con antirretrovirales
9. CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL RECIN NACIDO 54
9.1 Evaluacin del recin nacido expuesto al VIH (hijo de madre 54
con VIH)
9.2 Antecedentes perinatales y examen fsico 56
9.3 Diagnstico del lactante expuesto al VIH 56
9.4 Manejo del recin nacido expuesto al VIH 57
9.5 Profilaxis con zidovudina 58
9.6 Seguimiento del recin nacido expuesto al VIH 59
9.7 Inmunizaciones 59
9.8 Recomendaciones sobre la alimentacin del recin nacido - 60
Lactancia
10. PLANIFICACIN FAMILIAR 61
10.1 Mtodos de barrera 61
10.1.1 Condn masculino y femenino 61
10.1.2 Diafragma 61
10.1.3 Espermicidas 61
10.1.4 Anticoncepcin hormonal 62
10.1.5 Anticonceptivos hormonales combinados 62
10.1.6 Progesterona 62
10.1.7 Pldora de emergencia 62
10.2 Interacciones entre el tratamiento antirretroviral y los 62
anticonceptivos hormonales
10.2.1 Dispositivo Intrauterino (DIU) 63
10.2.2 Esterilizacin masculina o femenina 63
11. DIAGNSTICO SFILIS CONGNITA 64
11.1 Clnico 64
11.2 Diagnstico Serolgico 65
12. TRATAMIENTO DE LA SFILIS MATERNA 66
12.1 Tratamiento de la Sfilis Materna 66
12.2 Manejo de pacientes con posible alergia a la penicilina 66
12.3 Desensibilizacin 67
13. TRATAMIENTO DE LOS NIOS CON SFILIS CONGNITA 69
14. ESCENARIOS EN LA EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LOS 70
NIOS CON SOSPECHA DE SFILIS CONGNITA
15. SEGUIMIENTO AL RECIN NACIDO EXPUESTO A SFILIS 71
16. BIBLIOGRAFA 72
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1. INTRODUCCIN
La epidemia del VIH se ha constituido en una de las crisis de salud pblica con graves
implicancias socio econmicas en varios pases del mundo, los datos presentados por
ONUSIDA en 2012 indican que en el ao 2011, 330.000 nios/as se infectaron por el
VIH, esto representa un descenso del 43% respecto a 2003 (560.000 nuevas infecciones
infantiles) y del 24% respecto a 2009 (430.000 nios/as contrajeron la infeccin). En
los ltimos 3 aos 409.000 nuevas infecciones en nios/as se evitaron gracias a los
programas de Prevencin de Transmisin Materno Infantil (PTMI).
Ms del 90% de los nios/as que viven con el VIH contrajeron el virus durante
el embarazo, el parto o la lactancia, todas son formas de transmisin vertical del
VIH que pueden prevenirse.
El riesgo de transmisin materno infantil puede reducirse de manera significativa a travs

de la implementacin o aplicacin de esquemas de prevencin con antirretrovirales
para la madre y el recin nacido, de la aplicacin de prcticas seguras en el parto y del
uso de alternativas seguras para la lactancia. Con estas medidas, se ha comprobado que 15
se puede reducir a 2% o menos, la probabilidad de transmisin de madre a hijo/a del
VIH. En ausencia de alguna intervencin, el riesgo de transmisin materno infantil del
GUA PARA LA PREVENCIN DE LA TRANSMISIN MATERNO INFANTIL DEL VIH Y LA SFILIS CONGNITA
VIH es del 13 al 48%.
En Bolivia, la va de transmisin del VIH ms frecuente, es la Va Sexual con ms del

96% de los casos y la Va Perinatal o Transmisin Materno Infantil con el 2%.
En los ltimos 5 aos, el acceso de embarazadas a pruebas rpidas para VIH se ha

incrementado con la implementacin de normas y polticas nacionales dirigidas a la
proteccin y atencin de las mujeres y los nios/as. Sin embargo an no se ha logrado
la meta ideal.
Marco Legal:
El Estado promoci onar l as pruebas vol untari as y confi denci al es de V IH a todas l as

embarazadas y garantizar la pre y post consejera. Las embarazadas con resultado
positivo al VIH tienen derecho a atencin integral multidisciplinaria incluyendo
consejera psicolgica, cesrea programada y tratamiento antirretroviral para la
prevencin de la transmisin vertical del VIH (
Embarazadas- Ley 3729).
Se garantiza el tratamiento profilctico en los recin nacidos de madres con VIH,

sealando de manera especfica que Los nios y nias que nacen de madres que viven
con el VIH-SIDA, tienen derecho a recibir servicios especializados peditricos, incluido
el acceso a medicamentos antirretrovirales. (
Viven o Conviven con VIH-SIDA-Ley 3729).
El Ministerio de Salud y Deportes a travs de la Resolucin Ministerial N 0521 establece

la obligatoriedad de los establecimientos de salud del sector pblico, seguro social de
16 corto plazo y privados, con o sin fines de lucro, adscritos bajo convenio, ofertar la
prueba de VIH y Sfilis, a toda embarazada durante su Control Prenatal y parto, de
acuerdo a normas y protocolos establecidos, en el marco del SUMI.
Instruir a todos los establecimientos de salud del sector pblico, seguro social de corto
plazo y privados, con o sin fines de lucro, adscritos bajo convenio, la obligatoriedad
de otorgar la realizacin de la prueba rpida para VIH y de la prueba rpida para Sfilis
a todas las embarazadas durante su control prenatal y parto de acuerdo a normas y
protocolos vigentes. ( )
SERIE: DOCUMENTOS TCNICOS - NORMATIVOS
Los gobiernos municipales y establecimientos de salud debern adquirir las Pruebas

Rpidas para VIH y para Sfilis en el marco de las normativas tcnicas y administrativas
vigentes en el pas para este efecto. ( )
El tamizaje y la deteccin temprana de la infeccin por VIH y sfilis en mujeres

embarazadas, posibilitarn intervenciones oportunas para evitar la transmisin de la
infeccin por esta va, y en este sentido se debe promocionar y difundir ampliamente
en los servicios de salud y la poblacin, las pruebas de VIH y Sfilis, esperndose en
consecuencia el incremento progresivo en la deteccin de casos positivos, lo que
tambin posibilitar intervenciones oportunas en todos los casos, si se realiza el
seguimiento adecuado.
Las intervenciones para la eliminacin de VIH y sfilis se dirigen a la misma poblacin

de mujeres en edad frtil y a sus parejas, as como a todas las embarazadas. Por lo
mismo pueden integrarse ambas estrategias para la prevencin primaria tanto del VIH
como de la sfilis, en coordinacin con los programas de Salud Sexual y Reproductiva.
Esta estrategia conjunta adoptada por el pas, busca la integracin de la asistencia

prenatal con la prevencin de la transmisin de VIH y sfilis congnita, mejorando
el acceso a los servicios de salud, la oferta sistemtica de consejera y realizacin de
pruebas de deteccin de VIH y sfilis a todas las embarazadas, el uso de TARV para
prevenir transmisin materno infantil a todas las mujeres con VIH, administracin
de profilaxis con ARV al nio/a durante las primeras semanas de vida, tratamiento
temprano y adecuado de embarazadas con sfilis durante el embarazo y provisin de
asesoramiento y apoyo en la nutricin del nio/a, recomendando la sustitucin de la
lactancia materna por alimentacin con frmula lctea cuando se den las condiciones
AFASS.
A partir de la edicin de la presente gua, Bolivia ha adoptado la estrategia de iniciar

terapia a las mujeres embarazadas y no descontinuarla despus del parto, es decir
no solamente dar a la madre medicamentos antirretrovirales como profilaxis y luego
retirarlos, sino que toda mujer embarazada que inicie terapia antirretroviral debe 17
continuar con la misma despus del parto.
Toda mujer embarazada que inicia terapia antirretroviral
debe continuarla por el resto de su vida
Para mejorar la implementacin de esta estrategia es necesario desarrollar las

capacidades del personal de salud para afrontar una atencin adecuada, oportuna e
integral a las mujeres embarazadas en el marco de la prevencin primaria y profilaxis
de la transmisin de infecciones de la madre a su hijo/a, el control de embarazos en
mujeres con VIH y posibilitar su acceso a los servicios de salud.
La presente Gua, tiene el propsito de establecer y estandarizar los criterios de atencin

para la prevencin de la transmisin materno infantil del VIH y la Sfilis materna y
congnita, con intervenciones oportunas en las embarazadas y el recin nacido, a fin
de minimizar el riesgo de transmisin por esta va y as eliminar la sfilis congnita y la
transmisin vertical del VIH.
2. DEFINICIONES
2.1 Definicin de Transmisin Materno Infantil del VIH
La Transmisin Materno Infantil (TMI) o Transmisin Vertical del VIH, es la transmisin

del Virus de Inmunodeficiencia Humana de una madre infectada a su hijo/a.
La transmisin materno infantil del VIH puede ocurrir en los siguientes tres momentos:
2.1.1 Durante el embarazo, a travs de la placenta (30% de los casos). La gran

mayora se produce en los dos ltimos meses del embarazo y solo un 2%
se presenta antes de este periodo.
En la etapa prenatal, se ha considerado que si bien la placenta puede
jugar un papel protector como mecanismo de barrera durante las fases
tempranas de la gestacin, la infeccin de los linfocitos T CD4+ del
trofoblasto pueden funcionar como un acumulador de elementos virales
18 y favorecer la transmisin hematgena en el ltimo trimestre del embarazo,
especialmente durante el periodo de trabajo de parto.
2.1.2 Durante el parto, el contacto del feto con los fluidos vaginales y la sangre
materna infectadas en el canal del parto, se constituye en el principal
momento de la transmisin (50% de los casos).
2.1.3 Durante el puerperio, a travs de la lactancia materna un 15 a 20%

de los nios que reciben leche materna aumentan su riesgo de adquirir
la infeccin. Este riesgo se incrementa en un 4% durante los primeros 4
meses de vida y entre 15 a 20% cuando se extiende a 6 meses o ms. (3)
2.2 El VIH durante el embarazo

El VIH destruye los linfocitos T CD4+ del sistema inmunolgico, considerados como
los componentes esenciales del sistema defensivo del organismo humano.
Actualmente se considera que la evolucin de la infeccin se relaciona ms con
la condicin inmune que est viviendo la mujer en el momento de la gestacin,
especialmente el referido al nivel de linfocitos existentes, as como la viremia; la suma
de estos eventos favorecera la instalacin de enfermedades oportunistas, que afectaran
la evolucin propia del embarazo.
El embarazo no modifica en mayor grado la evolucin natural de la infeccin por VIH

en la mujer, de la misma manera el VIH representa pocos riesgos de complicaciones
obsttricas; sin embargo, la infeccin por VIH y su tratamiento pueden alterar la
evolucin del embarazo. En las mujeres con infeccin avanzada de VIH, se observa
un mayor riesgo de abortos espontneos que se asocia directamente con el estadio
de la enfermedad e inversamente con el nmero de linfocitos T CD4+ y el tiempo de
progresin de la infeccin.
Algunos estudios han demostrado, que antes de la introduccin de la Terapia

Antirretroviral (TARV), exista con mayor frecuencia complicaciones tales como aumento
de abortos espontneos, mayor tasa de prematuridad, mayor retraso del crecimiento,
bajo peso al nacer y una mayor tasa de muertes fetales en embarazadas con VIH.
2.3 Sfilis Materna o Gestacional
Se considera Sfilis Materna cualquier embarazada, purpera o con aborto espontneo

reciente que tiene evidencia clnica o serolgica de sfilis. La evidencia clnica se refiere
a presencia de chancro, rosola sifiltica o verrugas planas. La evidencia serolgica
considera a todas las pruebas positivas a exmenes treponmicos o no treponmicos.
Que no ha recibido tratamiento antes de las 20 semanas de gestacin como mnimo 30
19
das antes del parto.
3. PREVENCIN PRIMARIA DEL VIH Y SFILIS EN MUJERES
EMBARAZADAS Y NO EMBARAZADAS EN EDAD FRTIL
Los esfuerzos para la prevencin del VIH y la sfilis congnita son ms efectivos si estn
totalmente integrados en los servicios materno infantiles y de planificacin familiar
existentes. Los servicios de salud materno infantil deben ser capaces de implementar
intervenciones para prevenir la transmisin de la sfilis y el VIH de la madre al recin
nacido.
La mejor forma de prevenir la infeccin por el VIH en lactantes y nios pequeos,

incluyendo la transmisin a travs de la leche materna, es prevenir la infeccin por
el VIH de mujeres y adolescentes en edad frtil (De Cock y col. 2002)
20 Las prioridades para la prevencin primaria en el contexto de la transmisin

maternoinfantil del VIH y la sfilis deberan dirigirse especialmente a las siguientes
reas:
Abogaca dirigida a las autoridades locales con poder de decisin, y sensibilizacin a

la poblacin general para resaltar la relacin existente entre actividades de prevencin
primaria (o la ausencia de ellas) y la ocurrencia de infecciones en recin nacidos;
Promover la informacin y educacin sobre VIH y sfilis a la poblacin joven y a los
hombres. Ofrecer consejera en servicios de planificacin familiar, atencin prenatal
y servicios de atencin infantil. Asimismo, asegurar la provisin de condones y la
atencin de infecciones de transmisin sexual;
Incrementar el acceso a servicios de consejera y prueba del VIH, as como tamizaje

para sfilis, en hombres y mujeres en edad frtil, particularmente durante el embarazo
estableciendo mecanismos apropiados de referencia;
La prevencin primaria debera estar tambin disponible para la poblacin en mayor
riesgo, como trabajadoras sexuales, migrantes y poblaciones mviles.
4. FACTORES DE RIESGO PARA LA TRANSMISIN MATERNO INFANTIL
DEL VIH
Cuadro 1. Factores que pueden influir sobre la transmisin materno fetal

del virus de la inmunodeficiencia humana.
a. Factores Maternos:
- Estadio avanzado de la enfermedad (SIDA)
- Conteo bajo de linfocitos CD4
- Carga viral elevada
- Infeccin materna aguda o reciente por VIH (Sndrome retroviral agudo)
-
- Uso de drogas durante la gestacin
- Relaciones sexuales sin proteccin
-
- 21
- Presencia de otras ITS
- Coinfeccin TB/VIH
b. Factores obsttricos y fetales:
- Actuaciones invasivas durante el embarazo, parto y al recin nacido.
- Ruptura prematura de membranas.
-
- Va de nacimiento.
- Trabajo de parto prolongado.
- Bajo peso y/o Prematuridad del/la recin nacido/a.
-
- Lactancia Materna.
Fuente: Adaptado de Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, Mandell-Benett, 2012
Entre los factores que contribuyen a aumentar el riesgo de Transmisin del VIH de
madre infectada al nio/a, tenemos:
4.1 Factores Maternos:
Embarazadas con enfermedad avanzada de VIH y sin terapia antirretroviral, con

recuento bajo de CD4, son ms propensas a transmitir el virus a sus hijos/as.
Madres con alta Carga Viral se asocian a alto riesgo de transmisin. Estudios
recientes reportan que con cargas virales por encima de 100.000 copias/ml se
tiene un riesgo de transmisin hasta un 40.6%, descendiendo a menos del 1% con
carga viral menor de 1.000 copias/ml.
La presencia de infecciones de transmisin sexual (coinfeccin VIH e ITS),

principalmente las lceras genitales, tambin aumenta la probabilidad de
transmisin.
4.2 Factores Obsttricos:
Los fluidos vaginales y la sangre materna infectadas en el canal del parto,

constituyen una importante exposicin del feto al VIH y se constituye en el
principal momento de la transmisin. Por lo tanto, es importante considerar la va
de parto ms adecuada y adoptar tcnicas por las cuales no se exponga al recin
nacido/a a lquidos y secreciones infectadas.
22 Estudios que valoran la relacin entre transmisin vertical y forma de parto,
demuestran que la cesrea electiva es capaz de disminuir la transmisin en un
50% en comparacin con otras vas de parto.
4.3 Factores relacionados al feto y recin nacido/a:
Nios/as prematuros y con muy bajo peso al nacer, pueden ser de alto riesgo
para adquirir la infeccin. La inmadurez del sistema inmune puede generar mayor
susceptibilidad a infeccin durante el parto.
4.4 Lactancia Materna:
El VIH est presente en la leche de madres infectadas por este virus. Hay una clara
asociacin entre la lactancia materna, su duracin y la transmisin del VIH.
5. DIAGNSTICO
Toda embarazada debe tener la oportunidad de realizarse la prueba diagnstica para el

VIH y la Sfilis, idealmente durante el primer trimestre del embarazo para un inicio
oportuno de la prevencin de la TMI del VIH y un tratamiento oportuno de la Sfilis.
Tambin se debe ofertar estas pruebas antes del parto, si han transcurrido por lo menos
tres meses despus de la realizacin de la primera prueba de VIH (considerando el
periodo de ventana: Se conoce como periodo ventana al tiempo que transcurre entre la
infeccin por el virus y la formacin de anticuerpos que son detectados por la Prueba
Rpida o la Prueba de Elisa, se estima que el periodo ventana dura entre 4 a 12 semanas).
Por ello es imprescindible ofrecerlas y realizarlas durante la atencin prenatal.
A toda mujer embarazada se le debe ofertar la prueba rpida para VIH y sfilis en el
primer control pre natal y tercer trimestre del embarazo
A toda mujer que no se le haya realizado la prueba, la misma se debe realizar antes
del parto de acuerdo a lo normado dentro de la atencin prenatal y el SUMI
23
La oferta rutinaria de las pruebas de deteccin para VIH y Sfilis con la orientacin
respectiva a todas las embarazadas, es parte de la atencin integral de la embarazada
y debe realizarse en la primera visita del control pre natal en cualquier establecimiento
de salud. Estas acciones estn cubiertas por el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI)
y la Resolucin Ministerial N 0521. Todos los establecimientos de salud debern contar
con los insumos necesarios para el cumplimiento de esta norma.
Cuando el resultado de esta prueba diagnstica de VIH sea no reactivo, se debe repetir
en el tercer trimestre del embarazo, debido a que en este periodo se presentan la
mayora de casos de transmisin vertical en la gestante.
En muchas redes de salud con bajas coberturas en la atencin prenatal, una proporcin
considerable de mujeres se presentan en el momento del trabajo de parto sin haber
tenido antes acceso a los servicios de orientacin y pruebas de deteccin del VIH y
Sfilis. En estos casos, se debe ofrecer sistemticamente las pruebas de deteccin del
VIH y Sfilis a todas las mujeres en trabajo de parto si desconocen su estado serolgico.
Si an esto no fuera posible, las pruebas y la orientacin deberan proporcionarse lo
antes posible despus del parto. Las pruebas rpidas con resultados disponibles en
15 minutos aproximadamente, son de gran ayuda para asumir acciones inmediatas si
corresponde.
5.1 Diagnstico de VIH en embarazadas
5.1.1 Clnico
Una mujer o cualquier persona con infeccin por VIH, puede permanecer asintomtica
durante varios aos posteriores a la transmisin del virus. Los sntomas del SIDA
aparecen cuando las clulas CD4+ disminuyen y aparece una infeccin oportunista.
La mayora de las mujeres embarazadas con infeccin por VIH que se presentan a
la atencin prenatal son asintomticas y pueden no ser conscientes de que tienen la
infeccin por el VIH. (Para mayores detalles consultar Gua de Terapia Antirretroviral
Adultos).
5.1.2 Algoritmo Diagnstico de VIH Pruebas de
laboratorio
El diagnstico de VIH se realiza despus de que la persona ha sido sometida
sistemticamente al algoritmo vigente, que comprende la realizacin de pruebas de
tamizaje (prueba rpida para VIH y/o ELISA de VIH) y de la prueba confirmatoria
(western blot para VIH).
24 Las pruebas rpidas se pueden realizar en todos los establecimientos de salud de
primer, segundo y tercer nivel, donde asisten las embarazadas a realizar su consulta
y atencin prenatal. Mientras que la prueba de ELISA se realizar en los hospitales o
establecimientos de referencia, que cuenten con el equipo de laboratorio requerido; si
la prueba de ELISA es reactiva, se enviar la muestra a los laboratorios de diagnstico
y confirmacin nacional (INLASA La Paz, CENETROP Santa Cruz y LABIMED
Cochabamba) para la realizacin del Western Blot. Cuando el Western Blot resulte
positivo, se proceder a notificar como embarazada con VIH.
En este sentido, toda embarazada que acepte realizarse pruebas diagnsticas para
el VIH, -en funcin al nivel de resolucin y capacidad del establecimiento de salud
- se le har inicialmente la Prueba Rpida de VIH cuyo principio es la deteccin

de anticuerpos mediante la tcnica de inmunocromatografa. Si el resultado es no-
reactivo, continuar con su control prenatal y se le brindar orientacin post prueba,
recomendndole realizarse la prueba nuevamente despus de 3 meses. En cambio,
si el resultado es reactivo se debe iniciar terapia antirretroviral (TARV) para evitar
la transmisin al nio/a, de acuerdo a la evaluacin clnica y las recomendaciones
de la presente gua y se deber tomar una muestra de sangre venosa para continuar
realizando las pruebas segn el algoritmo de diagnstico vigente (ELISA y Western Blot).
Si la embarazada llega al establecimiento de salud en trabajo de parto con el
antecedente de no haberse realizado la prueba de VIH, se le realizar la misma de
manera inmediata con orientacin previa, la aceptacin de la paciente puede ser
verbal, pero debe regularizarse en forma escrita; si la prueba resulta reactiva , se inicia
la terapia con ARV para la prevencin de la transmisin vertical, y en el puerperio
inmediato se debe continuar con el algoritmo para determinar el diagnstico.
Para iniciar la Terapia Antirretroviral para la PTMI del VIH, la embarazada debe
tener una de las siguientes condiciones con relacin al VIH:
a) Reactiva a la Prueba Rpida
b) Reactiva a la Prueba de Elisa
c) Diagnstico positivo con Western Blot, despus de seguir el algoritmo
establecido.
Si la embarazada tiene cualquier Prueba Reactiva/Positiva para VIH se debe iniciar la

Terapia Antirretroviral para Prevencin de la Transmisin Materno Infantil
Figura 1. Algoritmo diagnstico en mujeres embarazadas
Sangre Total
Pinchazo en el dedo
Prueba Rpida 25
En embarazadas
Enviar a Lab. regional
(CDVIR) para ELISA
trimestre
Enviar a Lab. referencia

para Wester Blot
Reportar como Reportar como
Terapia
Laboratorios de Confirmacin: Laboratorio de Referencia Nacional INLASA, Centro Nacional

de Enfermedades Tropicales CENETROP y Laboratorio de Investigaciones Mdicas LABIMED.
5.2 Diagnstico de la Sfilis Materna
LA TRANSMISIN VERTICAL DE LA SFILIS DISMINUYE A MEDIDA QUE LA

ENFERMEDAD MATERNA PROGRESA ESTIMNDOSE LOS SIGUIENTES RIESGOS:
SFILIS PRIMARIA 70-100%
SFILIS SECUNDARIA 67%
SFILIS LATENTE PRECOZ 40-83%
SFILIS LATENTE TARDA 10%
5.2.1 Clnico
La sfilis o les es una enfermedad infecciosa producida por el Treponema pallidum,
de evolucin crnica y distribucin universal, de transmisin sexual o transplacentaria.
La transmisin sexual se produce por inoculacin del microorganismo en abrasiones
causadas por micro traumatismos en piel o mucosas durante las relaciones sexuales,
evolucionando a erosiones y posteriormente a lceras. Si la enfermedad no es tratada
durante la fase aguda evoluciona hacia una enfermedad crnica con manifestaciones
26
potencialmente graves.
Las manifestaciones clnicas de la sfilis se agrupan cronolgicamente en los siguientes
perodos:
a) Se caracteriza por la aparicin del chancro despus de un periodo
de incubacin de aproximadamente 3 semanas (10-90 das), como la primera
manifestacin de la sfilis localizada en el punto de inoculacin del treponema.
Se manifiesta como una erosin indolora, circunscrita y de bordes elevados
redondeados u ovales y base indurada. A veces, suele ser difcil de detectar en
mujeres debido a su localizacin interna. Cuando el chancro se localiza en la zona
genital se acompaa de cambios en los ganglios linfticos inguinales, encontrndose

a la palpacin varios ganglios aumentados de tamao, duros y poco dolorosos. Sin
tratamiento el chancro involuciona y cicatriza en 2 a 6 semanas.
b) Se produce a las 3 a 12 semanas de la aparicin del chancro.
Se caracteriza por la presencia de lesiones cutneas que surgen en este perodo: la
rosola sifiltica y lesiones papulosas. La rosola sifiltica consiste en una erupcin
de manchas redondeadas de color rojo cobrizo de 5 a 12 mm de dimetro y de
localizacin predominante en el trax, los brazos y el abdomen y con afectacin
palmo plantar en el 50 al 80% de los casos.
Pueden pasar inadvertidas si la rosola es tenue. La duracin de las lesiones suele
ser desde pocos das hasta semanas y desaparecen espontneamente aunque hasta
una cuarta parte de los pacientes pueden presentar recurrencias durante el primer
ao.
Pueden aparecer otras manifestaciones de sfilis secundaria como condilomas
planos, localizados en zona perianal, ingles, regiones genitales, axilas y en general,
en los pliegues en donde hay humedad y maceracin y lesiones en la mucosa oral
(manchas rojas u opalinas delimitadas). Con cierta frecuencia suele presentarse
malestar general, dolor muscular, prdida del apetito o trastornos gastrointestinales,
ronquera, prdida ligera de peso y leve aumento de la temperatura corporal. Las
lesiones desaparecen espontneamente a las 2-6 semanas, pero las bacterias
persisten, dando lugar a la fase latente que es seguida por la sfilis terciaria.
c) Periodo latente: Se caracteriza por ser un periodo asintomtico que puede durar
entre 5-50 aos antes de que los pacientes presenten manifestaciones de sfilis
terciaria. Durante esta fase el diagnstico slo puede realizarse por mtodos
serolgicos. Este perodo se divide en sfilis latente temprana (infeccin de duracin
menor a un ao), sfilis latente tarda (duracin mayor a un ao) o de tiempo
indeterminado. Sin tratamiento, entre una tercera a cuarta parte de los pacientes
desarrollarn manifestaciones de sfilis terciaria durante el seguimiento. El riesgo
de transmisin sexual durante la fase latente es bajo, aunque no inexistente y debe
tenerse especialmente en cuenta en las mujeres embarazadas. 27
d) La sfilis tarda ocurre varios aos despus de la infeccin
afectando hasta el 40% de los casos que no reciben tratamiento. Incluye un
espectro de manifestaciones clnicas, siendo las ms comunes, las complicaciones
cardiovasculares, las gomas y las lesiones neurolgicas.
Las complicaciones cardiovasculares son las ms frecuentes y aparecen entre los

10 a 30 aos de infeccin y puede manifestarse como aneurisma del arco artico,
osteitis coronaria, regurgitacin artica.
Las lesiones por gomas aparecen por lo general a los 3 a 15 aos de la infeccin y
comienzan como uno o varios ndulos subcutneos indoloros en cualquier parte
del cuerpo, pero con mayor frecuencia en la cara, cuero cabelludo y tronco. La
superficie de estos se enrojece y ulcera, posteriormente, puede cicatrizar, pudiendo
llevar a lceras, cada del paladar o tabique nasal.
La afeccin del sistema nervioso puede presentarse durante la sfilis temprana por
compromiso vascular que se puede manifestar como meningitis, convulsiones,
mielopata, alteraciones de pares craneales o enfermedad ocular.
La neurosfilis tarda representa a las manifestaciones asociadas con la sfilis crnica,

e incluye a la demencia, tabes dorsal, paresias, ataxia sensorial, disfuncin de
esfnteres.
Tabla 1. Connotaciones Clnicas en Pacientes con VIH y Sfilis
Situacin
Connotaciones Especiales en Personas con VIH
Clnica
Sfilis Primaria Chancros Mltiples o Extensos.
Se ha reportado la progresin a neurosfilis en los primeros dos
Neurosfilis
aos despus del diagnstico de sfilis en pacientes infectados
con VIH, a pesar de recibir tratamiento adecuado.
Hay varios reportes de casos de pacientes con VIH con
progresin rpida de sfilis temprana a neurosfilis. Estos
pacientes se presentaron con meningitis o dficits de pares
craneanos como neuritis ptica y sordera.
En algunos individuos infectados con VIH, se ha observado
Sfilis Terciaria una progresin rpida, en un perodo de meses, del chancro
primario a las lesiones en goma, afectando posiblemente la
28
piel, ingle, pene, pantorrilla, muslos, cavidad oral y el cerebro.
Sfilis Casos con rpido desarrollo de aortitis han sido reportados en
Cardiovascular algunos pacientes con infeccin por VIH.
Fuente: Elaborado en base a: Prevention and Management of Sexually Transmitted Diseases in

Persons Living With HIV/AIDS Educational Media Center, Boston University School of Medicine,
Boston, Massachusetts.
5.2.2 Pruebas de laboratorio para el diagnstico de la Sfilis Materna

Se debe solicitar una prueba serolgica a todas las embarazadas en la primera visita de
control prenatal y si es negativa, se debe repetir durante el tercer trimestre y al momento

del parto o puerperio previo al alta. Si la mujer presentara riesgo de exposicin pueden
solicitarse ms controles. Si la madre presenta serologa positiva, tambin se debe
tratar a la pareja. El establecimiento de salud que trata a la paciente embarazada debe
ser responsable del control, tratamiento y seguimiento de la pareja tambin. Dichos
datos deben constar en la historia clnica materna. En el embarazo es tan importante
el tratamiento de la embarazada, como el de su pareja. La falta de tratamiento de la
pareja, es la principal fuente de reinfeccin durante el embarazo.
Tambin se aconseja la realizacin de la serologa a la pareja y a todos los contactos
sexuales, si los hubiera.
Si la mujer presenta serologa positiva, tambin se debe tratar a la pareja
El diagnstico serolgico de la sfilis se basa en la realizacin de pruebas treponmicas
y pruebas no treponmicas.
Las pruebas no treponmicas incluyen el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
y el RPR (Rapid Plasma Reagin). Una prueba no treponmica reactiva puede indicar
infeccin actual, infeccin reciente tratada o no tratada, o un resultado falso positivo.
Los resultados falsos positivos ocurren en 1 al 3% de la poblacin general y en general
tienen un ttulo bajo. Pueden ser negativas en fases iniciales de la infeccin, o cuando
el ttulo es muy alto (fenmeno de prozona) y suelen negativizarse o disminuir a ttulos
muy bajos despus del tratamiento. En los casos de sfilis tratada correctamente, el VDRL
y RPR tienden a negativizarse con el paso del tiempo, aunque en casos excepcionales
se pueden mantener positivos durante mucho tiempo o de por vida. Pueden verse falsos
positivos en enfermedades autoinmunes, tuberculosis, mononucleosis, endocarditis y
en el propio embarazo.
Tabla 2. Interpretacin de resultados de RPR de acuerdo al momento de

realizacin
Momento de la
Titulacin Interpretacin
Realizacin
29
Reactivo debe recibir
Primera Prueba 1:8 o Mayor
tratamiento
Reduccin de 2 diluciones Respuesta adecuada
1 Seguimiento a
los 3 meses No hay reduccin de ttulos o los
Re tratamiento con 3 dosis
ttulos estn incrementados
Reduccin de 4 diluciones Respuesta adecuada

2 Seguimiento a
1:2 o 1:4 Respuesta adecuada

3 Seguimiento a Fracaso Teraputico
Descartar Reinfeccin
Fuente: Elaborado en base a: Guas para el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual,
OMS 2005.
Las pruebas treponmicas son pruebas especficas, ms complejas que incluyen

el TPPA (Treponema pallidum particle agglutination) y TPHA (Treponema pallidum
hemagglutination assay). El MHA-TP (microhaemaggutination assay for antibodies to
Treponema Pallidum) y FTA Abs (fluorescent treponemal antibody absorption) y la prueba
rpida de sfilis, estas son utilizadas para confirmar resultado de pruebas treponmicas
siendo las ms utilizadas la Prueba Rpida y MHA-TP y FTA- Abs.
Estas pruebas persisten positivas independiente del tratamiento y pueden observarse
falsos positivos en menos del 1% en enfermedades como leptospirosis, enfermedad de
Lyme. Si una prueba treponmica es positiva y sin antecedente de tratamiento previo
se debe realizar tratamiento.
Las pruebas rpidas para Sfilis son pruebas treponmicas sencillas que se pueden
utilizar en el lugar de la consulta, proporcionando resultados en tiempo menor a 30
minutos, lo que posibilita realizar el tratamiento en forma inmediata. Son tiras reactivas
impregnadas con antgenos treponmicos que se tornan positivos (dando una reaccin
en color) en contacto con suero, plasma o sangre de un paciente con anticuerpos para
sfilis. Cuando las pruebas rpidas son positivas se realizan las pruebas no treponmicas
que permiten a travs de la cuantificacin, evaluar la respuesta al tratamiento.
30 Cuadro 2. Algoritmo Diagnstico de Sfilis con RPR como primera prueba
Muestra
Prueba no treponmica (RPR-VDRL)
Tratamiento
Titulacin (diluciones)
Prueba Treponmica
(Prueba Rpida)
Fuente: Elaborado en la Reunin de Algoritmos Diagnsticos llevada a cabo en Santa Cruz -

Bolivia Abril 2013, Programa Nacional de ITS VIH SIDA
Cuadro 3. Algoritmo Diagnstico de Sfilis con Prueba Rpida como primera
prueba
Muestra
Prueba Rpida (treponmica)
Tratamiento
Envo para RPR-VDRL
Prueba RPR-VDRL
trimestre
31
Fuente: Elaborado en la Reunin de Algoritmos Diagnsticos llevada a cabo en Santa Cruz -
Bolivia Abril 2013, Programa Nacional de ITS VIH Sida
6. PROCEDIMIENTOS EN LA ATENCIN A LA MUJER EMBARAZADA
6.1 Asesora
La asesora (antes conocida como consejera u orientacin) desempea un papel
importante en el diagnstico de la/s infeccin/es y contribuye para la promocin de una
atencin prenatal integral. Prepara a la persona para recibir un probable diagnstico de
infeccin por VIH u otra infeccin. Explica los beneficios de un diagnstico temprano
de la infeccin por VIH u otra ITS, para la prevencin de la transmisin vertical,
destacando la importancia de preservar la salud del beb y la madre. Promueve la
captacin de la pareja.
En la gestante se debe abordar los siguientes temas:
Aspectos generales de la infeccin por el VIH: agente causal, historia natural,
vas de transmisin y medidas de prevencin, tanto para prevenir la transmisin a
terceras personas como para evitar la re-infeccin de la paciente por una cepa viral
distinta. Las probabilidades de Transmisin de la infeccin a su hijo y las medidas
que existen para reducir estas probabilidades.
32 En caso de ser necesario, realizar la asistencia e informar a la paciente que va a ser
atendida por un equipo de atencin integral y multidisciplinario.
La paciente debe ser informada de la necesidad de contactar a las parejas sexuales
previas para que puedan someterse a las pruebas diagnsticas oportunas.
La asesora se constituye tambin en apoyo emocional para la paciente cuando
corresponda, de manera que el personal de salud debe estar preparado para realizar
esta funcin, y cuando sea necesario se debe referir para la atencin en el rea de
psicologa. En los establecimientos de salud donde no existe psiclogo, el personal
de salud debe estar capacitado para realizar la consejera y orientacin bsica. Para
mayores referencias se debe recurrir a la Gua de Asesora Para la Prueba de VIH .
6.2 Atencin Prenatal

Una vez identificada la embarazada con VIH, ser informada sobre las medidas
para prevenir el riesgo de transmitir el VIH a su hijo/a prximo a nacer, sus opciones
teraputicas, modificacin de conductas de riesgo. La evaluacin de la gestante se
realizar de acuerdo a criterios clnicos, inmunolgicos y virolgicos, de manera
multidisciplinaria. As, se evaluar su estadio clnico y el recuento de linfocitos CD4+.
La carga viral no se considera indispensable antes de iniciar un tratamiento pero cuando
est disponible aporta informacin importante en el seguimiento. La carga viral permite
evaluar la eficacia del tratamiento y cuando es mayor a 1.000 copias/ml al final del
embarazo apoya la decisin de terminar el embarazo mediante cesrea electiva.
En general, el control del embarazo debe basarse en el control de los parmetros
analticos relativos a la infeccin por VIH y al embarazo, en la vigilancia de los efectos
secundarios del tratamiento antirretroviral y en el control del bienestar fetal.
Las embarazadas diagnosticadas con VIH en Centros de Atencin de Primer Nivel
debern ser referidas a los hospitales que correspondan para ser evaluadas de manera
integral por el equipo multidisciplinario pertinente; para este caso se emplear el
sistema de Referencia y Retorno. Una vez evaluada la paciente e indicada la TARV ser
retornada a la unidad de salud de donde procede para continuar su atencin prenatal.
Adems se debe continuar con un seguimiento por parte de la unidad de salud donde
se le brinda la TARV y asegurar la adecuada referencia para la correcta atencin del
parto y del recin nacido.
Las usuarias que realizan su atencin y control prenatal en los establecimientos de
Primer Nivel, deben ser referidas a los hospitales de referencia a las 34 semanas de
gestacin para que se valore la va de nacimiento y se programe su cesrea en el caso
que esta fuera la opcin elegida de acuerdo a los criterios establecidos. (Ver Atencin
del Parto).
El personal de salud deber considerar que existen factores asociados al aumento del
riesgo de la transmisin vertical del VIH. Entre estos tenemos.
c. Factores Maternos:
33
- Estadio avanzado de la enfermedad (SIDA).
- Conteo bajo de linfocitos CD4+.
- Carga viral elevada.
- Infeccin materna aguda o reciente por VIH (Sndrome retroviral agudo).
- Coinfecciones: hepatitis B, Sfilis.
- Uso de drogas durante la gestacin.
- Relaciones sexuales sin proteccin.
- Estado nutricional deficiente.
- Deficiencia de vitamina A.
- Presencia de otras ITS.
- Coinfeccin TB/VIH.
d. Factores obsttricos y fetales:
- Actuaciones invasivas durante el embarazo, parto y al recin nacido.
- Ruptura prematura de membranas.
- Corioamnionitis.
- Va de nacimiento.
- Trabajo de parto prolongado.
- Bajo peso y/o Prematuridad del/la Recin nacido/a.
- Solucin de continuidad en la piel del recin nacido.
- Lactancia Materna.
Es necesario por tanto, el monitoreo de todos estos aspectos durante el embarazo, el
parto y postparto.
La evaluacin inicial de una embarazada recin diagnosticada con VIH debe ser
dirigida segn las necesidades especficas de cada mujer. En este sentido, siempre debe
realizarse lo siguiente:

Historia clnica y perinatal completa.

Realizar examen fsico completo: determinar el estadio clnico de
la infeccin por VIH, identificar signos y sntomas sugestivos de
manifestaciones de infecciones oportunistas o de otras ITS.
Valoracin obsttrica: edad gestacional y bienestar fetal, realizacin de
ecografa obsttrica.
Evaluacin del estado nutricional.
Consideracin de otras comorbilidades (Diabetes, Hipertensin,
Cardiopata, Nefropata).
Exmenes de laboratorio*:
- Grupo Sanguneo
- Hemograma completo
- Examen General de Orina
- Glucemia en ayunas y post prandial
34
- Pruebas de funcin renal: urea creatinina, proteinuria
- Perfil lipdico: colesterol y triglicridos
- Enzimas hepticas: GOT, GPT, bilirrubinas, amilasa srica, CPK.
- Serologa para hepatitis B
- Serologa para toxoplasmosis: IgG e IgM.
- Serologa para Chagas
- Senologa para Rubeola
- Serologa para Citomegalovirus
- Serologa para sfilis, RPR o VDRL y/o Prueba Rpida para Sfilis
- Toma de muestra para citologa cervical (hasta antes de las 28
semanas del embarazo, o en caso necesario en cualquier momento del

embarazo), inspeccin visual con cido actico (IVAA) y colposcopia
- En caso de flujo vaginal realizar examen en fresco y tincin gram.
- Coproparasitolgico Seriado.
- Cuantificacin de linfocitos T CD4+.
- Determinacin de la Carga Viral.
*Los exmenes de laboratorio se realizarn de acuerdo al nivel de atencin.
Controles subsecuentes
Se realizar de manera mensual cuando la paciente se encuentre en buenas condiciones
y ms frecuentes segn valoracin del mdico. En cada control debe evaluarse:
Realizar examen fsico completo: valorar el estado clnico general de la usuaria e
identificar alguna condicin que exija una intervencin inmediata, como signos
y sntomas sugestivos de infecciones oportunistas o de otras ITS.
Valoracin obsttrica: edad gestacional, bienestar fetal, evaluacin del
crecimiento fetal mediante la medicin de la altura de fondo uterino en cada cita
y realizacin de ecografa obsttrica cuando sea necesaria.
Evaluacin del estado nutricional.
Seguimiento y monitoreo laboratorial:
- Hemograma completo, repetir cada dos meses o a requerimiento.
- Ecografa, realizar un control entre las 24 a 28 semanas de gestacin y a las 36
semanas.
- Glicemia en ayunas, realizar un control entre las 24 y 28 semanas de gestacin
y a las 36 semanas.
- Pruebas de funcin renal: creatinina, nitrgeno de urea, realizar un control
entre las 24 y 28 semanas de gestacin y a las 36 semanas.
- Perfil lipdico: colesterol y triglicridos, realizar un control entre las 24 y 28
semanas de gestacin y a las 36 semanas.
- Enzimas hepticas: GOT, GPT, bilirrubina, amilasa srica, CPK. Se realizar un
control cada dos meses de acuerdo al esquema de TARV utilizado.
- Serologa para toxoplasmosis: IgG e IgM. Realizar un control entre las 24 y 28
semanas de gestacin si el resultado de la primera prueba fue negativa. 35
- Cuantificacin de linfocitos T CD4+ y determinacin de la carga viral, se
realizarn controles entre las 24 y 28 semanas de gestacin y en la semana 32.
Tambin se realizarn controles cuando existan resultados discrepantes.
6.3 Tipo de parto e indicacin de Cesrea
Durante el parto se recomienda utilizar las precauciones o medidas universales durante

todo el procedimiento, las cuales incluyen uso de bata, guantes, botas, gorro, proteccin
ocular.
A fin de reducir el riesgo de la transmisin materno fetal se recomienda evitar:
Procedimientos invasivos innecesarios

La episiotoma a menos que est clnicamente indicada
La rotura artificial de membranas
La rotura prolongada de membranas
El uso de agujas de sutura rectas
El uso de escalpelo para cortar el cordn umbilical
Amniocentesis
Amnioscopia
Monitoreo invasivo
Aplicar las normas de bioseguridad estndares
En la atencin inmediata del Recin Nacido se debe:
Pinzar y cortar inmediatamente el cordn umbilical
Realizar aspiracin de secreciones en caso necesario (que no sea traumtica)
Utilizar guantes para manipular el recin nacido
Baar inmediatamente al nio con agua y jabn
Las normas de bioseguridad son estndares y deben aplicarse en todas las pacientes

equipamiento ni norma de bioseguridad diferente al de la poblacion
general
6.3.1 Indicacin de Cesrea Programada

Se entiende por cesrea programada aquella que se realiza antes de iniciado el trabajo
de parto y antes de la rotura de membranas. Este procedimiento se ha asociado con
reducciones de la TMI del 50% y hasta del 90%, si la mujer recibe TARV para la PTMI
lo que ha resultado en un marcado aumento de su indicacin en mujeres con VIH.
36 Cuando se realiza en forma programada el procedimiento ha demostrado ser efectivo,
seguro y costo-efectivo; sin embargo, conviene recordar que el procedimiento no
est exento de riesgos y tiene una tasa de complicaciones a corto plazo ligeramente
mayores que la cesrea no electiva. Otras limitaciones de este procedimiento incluyen
la falta de informacin acerca de los beneficios de la cesrea en las mujeres con rotura
prolongada de membranas y la costoefectividad en entornos de recursos limitados
donde las complicaciones pueden ser mayores.
En aquellas mujeres que reciben TARV, que han mantenido buena adherencia y
presentan una carga viral indetectable o <1.000 copias/ml en el ltimo trimestre, se
recomienda realizar un parto vaginal.
En el manejo de la atona uterina se debe evitar el uso de metilergonovina si la paciente

utiliza inhibidores de proteasa o efavirenz porque su combinacin se ha asociado a
exagerada vasoconstriccin.
Cesrea programada a las 38 semanas a aquellas mujeres que:

No tengan una carga viral hecha en el tercer trimestre del embarazo;
Tengan una carga viral >1.000 copias/ml;
Ofrecer parto vaginal a aquellas mujeres sin indicacin obsttrica de cesrea, en TARV
<1.000 copias/ml
6.4 Atencin del Parto: Evaluacin de la Va de Nacimiento
Se sabe que aproximadamente el 50% de los casos de transmisin vertical se producen

durante el nacimiento, por lo que la adecuada valoracin de la va de nacimiento,
influir directamente en el resultado perinatal de dicha transmisin. Durante el parto,
el feto se ve expuesto a la sangre y a las secreciones maternas que pueden contener el
VIH.
Aunque el mecanismo exacto por el que se produce la transmisin vertical no ha

sido identificado, las posibles causas incluyen las micro transfusiones sanguneas que
suceden durante las contracciones, el ascenso del virus a travs de la vagina y el crvix
una vez que las membranas se han roto, y la absorcin del virus a travs del tracto
digestivo del nio.
El factor aislado que mejor predice la transmisin vertical es la Carga Viral Plasmtica
Materna, mientras que niveles altos incrementan el riesgo, los niveles bajos reducen el
mismo. En distintos estudios, realizados desde 1998, se ha demostrado una reduccin
de hasta el 50% en las tasas de transmisin, cuando se realiza una cesrea electiva; esto 37
es, antes del inicio del parto y antes de que se produzca la rotura de las membranas
ovulares.
Por ello, las principales intervenciones estn dirigidas a la reduccin de la carga viral
plasmtica materna y a la programacin de la va del nacimiento ms adecuada.
Se recomienda que en todas las embarazadas con VIH la cesrea sea

programada para la semana 38 de gestacin.
Es importante recordar que la cesrea implica una mayor morbimortalidad que el parto
vaginal, tanto en embarazadas con VIH como en pacientes seronegativas; pero a su vez,
diversos estudios han demostrado que existe menor tasa de transmisin vertical con
solo realizar cesrea en comparacin al parto vaginal.
Siempre se deben mantener los antirretrovirales orales independiente de la va de
nacimiento. Si el parto es por cesrea se valorar el inicio de la va oral a las 8 horas
posquirrgicas y si la paciente la tolera se continuar con el tratamiento de base.
6.4.1 Cesrea Programada
Es aquella que se realiza en la semana 38 de gestacin, antes de inicio del trabajo de

parto y con membranas ntegras.
Una vez que se decida el nacimiento por esta va, deben tenerse en cuenta lo siguiente:
Debe confirmarse cuidadosamente la edad gestacional para prevenir un nacimiento
prematuro de forma iatrognica. Para ello es necesario hacer una valoracin
obsttrica tanto clnica como ecografa.
Siempre deben programarse para ser realizadas en condiciones adecuadas para
reducir los riesgos de morbilidad materna y perinatal.
Se debe hacer cambio de campos quirrgicos antes de realizar la histerotoma, esto
para reducir la cantidad de secreciones con las que el recin nacido entrar en
contacto. Para ello en cualquier unidad con quirfanos que atienda a embarazadas
se garantizarn todos los equipos y materiales necesarios.
La ligadura del cordn umbilical debe ser hecha inmediatamente despus de la
extraccin del recin nacido, no hacer la maniobra de ordeo.
Siempre que sea posible se debe extraer al beb con la bolsa de las aguas ntegras
y realizar una limpieza extrema de las secreciones de los orificios inmediatamente
al nacimiento.
No est indicado aislar a la embarazada con VIH durante el puerperio.
6.4.2 Parto Vaginal

38
La va vaginal ser opcin cuando la mujer llega al servicio en trabajo de parto y no es
posible realizar la cesrea o el traslado a un centro de mayor complejidad.
Cuando se decida la va vaginal, se deben tomar en cuenta las siguientes consideraciones:
Administrar medicamentos antirretrovirales de acuerdo a esquema.

Estn contraindicados todos los procedimientos invasivos durante el trabajo de parto
o el parto, tales como amniocentesis, cordocentesis, amniotoma, uso de frceps y
ventosa obsttricos.
La episiotoma debe ser evitada siempre que sea posible.

Evitar tactos vaginales innecesarios y a repeticin.
Mantener las membranas ntegras, de ser posible hasta el perodo expulsivo.
Evitar que las pacientes permanezcan con membranas ovulares rotas por ms de
cuatro horas o en trabajo de parto prolongado, haciendo uso correcto de oxitcicos
para favorecer la evolucin adecuada del trabajo de parto. Evitar el uso de
metilergonovina cuando la parturienta incluye en su TARV Lopinavir/Ritonavir o
Atazanavir/ritonavir, ya que se produce una vasoconstriccin exagerada.
Realizar la ligadura del cordn umbilical sin ordear inmediatamente a la expulsin
del feto.
Se recomienda la utilizacin de antibitico profilctico.
No est indicado aislar a la embarazada con VIH durante el puerperio.
6.5 Atencin en el Puerperio
El seguimiento de una mujer con VIH en el puerperio es similar al de una mujer sin
este virus. Sin embargo, debe tenerse en cuenta algunos aspectos que se detallan a
continuacin.
Una vez finalizado el embarazo debe realizarse pruebas de laboratorio de control que
incluyan:
Hemograma, perfil heptico, renal y lipdico.

Carga viral y conteo de linfocitos CD4+.
Se debe brindar consejera a la purpera con VIH sobre los riesgos de transmisin
al recin nacido si se le suministra lactancia materna. Informarle y asesorar sobre
las opciones de alimentacin del recin nacido, indicando sucedneos de la leche
materna debido a que en nuestro pas se dan las condiciones AFASS (siglas en ingls
que significan Aceptable, Factible, Accesible, Sostenible, Segura). No se recomienda la
lactancia materna. 39
Una vez se opte por la alimentacin con sucedneos de la leche, se recomendar una
supresin farmacolgica de la leche materna con bromocriptina o cabergolina donde
est disponible a dosis habitual por un da. Si no se dispone de ella, se aconseja
vendaje compresivo en las mamas inmediatamente despus del parto teniendo cuidado
de no provocar incomodidad en la madre o limitar la respiracin; esto se indica por un
perodo de diez das evitando la manipulacin o estimulacin de las mamas.
Se recomienda realizar la primera visita de control post parto a los siete das, durante
esta visita tanto el mdico como la enfermera debern de reforzar la importancia de
la asistencia a las citas subsecuentes de atencin postnatal, ya que se observa con
frecuencia en este periodo, una disminucin en la asistencia a citas de control. Adems
se les debe orientar y a la vez garantizar el ingreso a los servicios de planificacin familiar
asegurndoles el acceso a un mtodo moderno y seguro de planificacin. Despus de
esta cita se dar seguimiento mensual a la paciente igual que cualquier persona con VIH
fuera del embarazo.
Para las mujeres que se les realiz el diagnstico de infeccin por VIH al momento del
parto, el gineclogo obstetra o personal de salud que asisti el parto, deber de ofrecer
apoyo psicolgico y clnico tanto a ella como a su familia.
7. COMPLICACIONES OBSTTRICAS
Existen dos complicaciones obsttricas, como son la amenaza de parto pretrmino y
la ruptura prematura de las membranas ovulares, que suponen situaciones de mayor
riesgo de transmisin vertical del VIH por lo que es necesario hacer una mencin
especial en cuanto a su abordaje.
7.1 Amenaza de Parto Pretrmino (APP)
La prematuridad es la principal causa de morbi-mortalidad perinatal en el mundo
desarrollado, suponiendo hasta el 70% de las muertes neonatales y siendo causa del
75% de la morbilidad. Por ello, tanto el parto prematuro como la amenaza de parto
pretrmino suponen un problema de salud de gran magnitud. Sus causas son mltiples:
infecciones, gestacin mltiple, consumo de drogas durante el embarazo, edad,
paridad, malnutricin, tcnicas de reproduccin asistida.
Otros aspectos ms especficos de la infeccin por el VIH que haran aumentar la
prevalencia del parto pretrmino seran el deterioro del estado inmune materno o
el tratamiento antirretroviral, sobre todo en el caso de pacientes que reciben TARV
40 previamente al embarazo. Esta ltima cuestin no ha sido aclarada del todo, pues otros
autores no encuentran tal aumento del parto pretrmino en relacin con TARV.
A pesar de lo difcil que es el abordaje de esta complicacin obsttrica y que ninguna
intervencin nos ofrecer la seguridad de que no se presentar durante la gestacin,
existen algunas recomendaciones que es importante tomarlas en cuenta en la
embarazada con VIH.
7.2 Prevencin de la Amenaza de Parto Pretrmino:
Ofrecer una atencin prenatal de calidad que incluya la captacin temprana y
la realizacin mnima, de cuatro controles durante la gestacin.
Realizar tamizaje de infeccin de vas urinarias identificando tempranamente

la bacteriuria asintomtica mediante exmenes de laboratorio segn normas y
protocolos de complicaciones obsttricas.
Realizar tamizaje de infecciones vaginales a travs de examen fresco, tincin
Gram y cultivo si fueran necesarios.
Recomendar no consumir sustancias txicas (tabaco, alcohol y otras sustancias
de abuso).
Alcanzar un buen estado nutricional durante la gestacin.
En caso de ciruga previa en el cuello uterino (alta incidencia de displasias en
mujeres con VIH), evaluar su competencia en el primer trimestre de la gestacin
y valorar la necesidad de un cerclaje.
7.3 Diagnstico y tratamiento de la amenaza de parto pretrmino:
En el diagnstico y tratamiento de la amenaza de parto pretrmino se seguirn
las pautas habituales para la mujer embarazada en general incluido el uso de
corticoides para inducir la maduracin pulmonar.
Slo se administrar terapia antibitica si existen indicaciones segn normas y
protocolos de atencin a la mujer embarazada.
En presencia de contracciones uterinas regulares, aunque las modificaciones
cervicales sean mnimas, se recomienda la administracin, junto con el
tratamiento tocoltico del esquema antirretroviral vigente en la paciente,
si la paciente no ha iniciado terapia antirretroviral, y el parto es inminente
se recomienda Lamivudina + Zidovudina una tableta, ms una tableta de
Nevirapina, posteriormente Lamivudina + Zidovudina cada 3 horas hasta el
momento del parto.
Si logra detenerse el parto se debe iniciar terapia lo antes posible con esquema
recomendado.
Si no se consigue frenar el cuadro y se desencadena el parto y/o se produce
la rotura de las membranas ovulares, y no se dan las condiciones apropiadas
41
para un parto vaginal, se ha de proceder a realizar una cesrea con la suficiente
antelacin.
7.4 Ruptura Prematura de las Membranas Ovulares (RPM)
La RPM es una de las complicaciones obsttricas ms frecuentes, presentndose
aproximadamente entre el 3 y el 30% de los embarazos, adems en un 25% de casos
se produce antes del trmino de la gestacin (menos de 37 semanas). Este evento puede
dar lugar a otras complicaciones como infecciones maternas, fetales o neonatales, parto
pretrmino, hipoxia fetal secundaria a compresin del cordn, aumento de la tasa de
cesrea, etc. por lo que requiere una atencin especial.
Antes del uso de TARV durante el embarazo, varios estudios encontraron una relacin
entre la duracin de la ruptura de membranas y la transmisin vertical, sobre todo si
dicha duracin es superior a cuatro horas. El riesgo de transmisin vertical aumenta en
un 2% por cada hora que las membranas permanecen rotas en mujeres con menos de
24 horas de RPM.
El riesgo de transmisin vertical de VIH en pacientes con RPM y carga viral plasmtica
muy baja y/o que reciben TARV es desconocido, sin embargo el tratamiento de la
ruptura de membranas en la embarazada con VIH as como el pronstico, dependern
fundamentalmente, de la edad gestacional.
- 24 semanas de gestacin o menos:
Se recomienda manejar de acuerdo al protocolo de complicaciones obsttricas en este
perodo de la gestacin.
- Ms de 24 y menos de 28 semanas de gestacin:
Se aconseja el tratamiento conservador por el riesgo de secuelas graves secundarias a
la prematuridad.
Todas las pacientes deben recibir TARV a las dosis habituales, y seguir el resto de
medidas habituales en el manejo de esta complicacin (administracin de terapias
antibiticas y corticoides antenatales, controles materno-fetales, etc).
El pronstico perinatal, en nuestro medio, sigue siendo muy malo y el riesgo de

transmisin vertical se incrementa por lo que estos casos son muy complejos y se deben
de individualizar. Se debe coordinar su referencia a un hospital materno infantil que
tenga unidad neonatal de cuidados intensivos para su manejo.
- Entre 28 y 34 semanas de gestacin:

Es preciso individualizar cada caso segn el estado materno y fetal, la situacin
virolgica de la madre, si ha recibido o no tratamiento y los resultados neonatales del
42 centro de atencin.
Al igual que el caso anterior, debe brindarse los cuidados generales de esta complicacin
(antibioticoterapia y corticoides antenatales) y referirse a un hospital con UTI neonatal.
Se tratar de llevar el embarazo hasta las 34 semanas de gestacin o hasta estar seguros
que exista maduracin pulmonar fetal y luego se interrumpir. La usuaria debe recibir
TARV a las dosis habituales.
- Igual o ms de 34 semanas de gestacin:

La conducta habitual ser la interrupcin del embarazo, ya que a esta edad gestacional
la maduracin pulmonar se ha alcanzado y el pronstico perinatal de sobrevida es de
hasta un 90%.
En embarazos menores de 36 semanas se aconseja la prctica de cesrea electiva.

Esta recomendacin se basa en la tendencia observada al aumento del riesgo de la
transmisin vertical del VIH en el embarazo pretrmino con ruptura prematura de
membranas, incluso si reciben TARV.
En embarazos mayores de 36 semanas: si el pronstico de parto es favorable (Score de

Bishop 6), rene las condiciones y no est contraindicada la va vaginal, se valorar
una conduccin del parto con oxitocina. En caso contrario, se realizar una cesrea.
En ambos casos se debe utilizar terapia antirretroviral a la dosis habitual.

8. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DURANTE EL EMBARAZO
8.1 Terapia Antirretroviral
En el embarazo se deben utilizar los esquemas triples de terapia antirretroviral, los

cuales no sern descontinuados despus del parto o cesrea.
8.1.1 Evaluacin para Inicio de Terapia Antirretroviral

El factor materno ms importante asociado al riesgo de transmisin vertical en
gestantes con VIH es la Carga Viral. De modo tal que la determinacin de un esquema
de tratamiento adecuado, tiene como principal objetivo disminuir la Carga Viral y 43
mantenerla indetectable durante la gestacin y el momento de parto, previniendo as
la transmisin vertical, adems de preservar la salud de la madre e hijo/a y evitar la
aparicin de resistencias que limiten futuras opciones teraputicas.
El objetivo general del TARV es reducir la transmisin vertical, por lo que toda
embarazada con VIH debe recibir terapia antirretroviral (TARV) para reducir
la Carga Viral plasmtica a niveles indetectables; esto no depender de su estado
inmunolgico, virolgico o clnico.
Al utilizar TARV es importante tener claro que brinda dos beneficios en su uso durante
el embarazo: previene la transmisin vertical y brinda terapia a la embarazada con
infeccin por VIH.
Con el fin de prevenir la transmisin vertical, en nuestro pas, se recomienda que se
realice cesrea programada (Ver Atencin del Parto).
Existen estudios que muestran una tasa de transmisin de 0,96% en mujeres con carga
viral inferior a 1.000 copias/ml tratadas con antirretrovirales y de 9,8% en mujeres no
tratadas en el mismo rango de carga viral plasmtica (inferior a 1.000 copias/ml), lo cual
demuestra la importancia del TARV incluso en madres con carga viral baja.
En caso de que la embarazada con VIH que ya estaba recibiendo TARV antes de su
embarazo, se deber dar continuidad al esquema en el que se encuentre.
De manera general, se debe abordar, verificar y coordinar los siguientes aspectos:
Evaluar y reforzar el tratamiento, su inicio y adherencia al mismo.
Reconocer de forma precoz cualquier evento adverso al uso de TARV.
Evaluacin de uso de profilaxis para Pneumoscystis jiroveci con sulfametoxasol/
trimetoprim 800/160 mg, una tableta diaria despus del primer trimestre y
hasta dos semanas antes del nacimiento. Esto se valorar de acuerdo al nivel de
linfocitos CD4+ siendo indicado cuando el nivel sea menor de 200 cl/mm3.
Durante el primer trimestre debe evitarse el uso de fluconazol, itraconazol,
trimetoprim-sulfametoxazol.
Los establecimientos que atiendan a la embarazada, el parto y seguimiento del
Recin Nacido debern de garantizar la programacin de los medicamentos,
leche sucednea, insumos mdicos y de laboratorio de acuerdo a cada nivel de
resolucin.
La mayora de los casos de Transmisin Vertical del VIH se producen durante el
parto y/o en las ltimas semanas de gestacin y, solo un nmero pequeo de casos
de transmisin se ha reportado durante las primeras semanas de gestacin, y se ha
detectado la presencia del virus en el lquido amnitico.
As, por un lado, parecera lgico iniciar TARV en fases avanzadas de la gestacin pero,
por otro lado, un inicio precoz del mismo ayudara a evitar, tericamente, esos posibles
44 casos de transmisin en fases tempranas de la gestacin.
Por otra parte, el desarrollo embrionario finaliza en torno a las 12 semanas y despus de
este perodo la posibilidad de eventuales efectos teratgenos disminuye.
Por lo tanto, en una embarazada sin terapia previa, se recomienda lo siguiente:
Si la mujer cumple los criterios clnicos y/o inmunolgicos para inicio
de terapia, debe comenzar el TARV lo antes posible, de lo contrario, debe
comenzar Terapia Antirretroviral para la prevencin de la TMI del VIH despus
de la semana 14 del embarazo y mantenerla durante toda su vida.
Tabla 3. Criterios de inicio de Terapia Antirretroviral para Adultos

SITUACIN CLNICA INICIO DE TARV
ASINTOMTICO/ ESTADIO CD4+ <500 o
CLNICO (OMS)
12 CV >50 000
Persona Independiente CD4+
ESTADIO CLNICO (OMS)
con 34 Independiente CV
VIH
Basado en diagnstico o condicin
de base del paciente. Independiente
SITUACIONES ESPECIALES (*) de estadio clnico, CD4+ o carga
viral.
Fuente: Gua de Terapia Antirretroviral Adultos 2013, Programa Nacional de ITS VIH SIDA, Ministerio
de Salud y Deportes
Situaciones especiales en las que el inicio del ARV es independiente del estadio clnico, del CD4+ y
de la Carga Viral:
1. Mujeres Embarazadas a partir de las 14 semanas de gestacin, 2. Parejas Serodiscordantes (se
debe iniciar terapia a la Persona con VIH), 3. Tuberculosis Activa, 4. Coinfeccin con Hepatitis B,
5. Nefropata por VIH, 6. Riesgo cardiovascular, 7. Adultos Mayores de 60 aos, 8. Hepatopata, 9.
Neoplasias
Para Mayores datos referirse a la Gua de Terapia Antirretroviral de Adultos
Cuadro 4. Flujograma para inicio de terapia antirretroviral en mujeres

embarazadas
45
Fuente: Elaboracin en base a Gua para la Prevencin de la Transmisin Materno Infantil del
VIH y la Sfilis Congnita
8.1.2 Frmacos antirretrovirales
Los criterios para el uso de frmacos antirretrovirales en la mujer embarazada son
similares a los de cualquier adulto en cuanto a tratamiento segn datos clnicos,
inmunolgicos y virolgicos; sin embargo, difieren respecto a las recomendaciones
vlidas para el adulto en cuanto a que debe considerarse la seguridad de la madre y
del nio.
Zidovudina (AZT) es el frmaco disponible con mayor experiencia en embarazadas,

debido a las claras ventajas que esta ofrece, como ser: excelente paso transplacentario,
buena tolerancia y necesidad de varias mutaciones genticas para inducir resistencia,
sin embargo dentro de sus efectos colaterales est el hecho de que produce anemia,
motivo por el cual se recomienda solo como alternativo y no de primera eleccin.
Lamivudina (3TC) , aunque tiene tambin un adecuado paso transplacentario y es

bien tolerada, tiene el inconveniente que solo se requiere una mutacin gentica
para inducir resistencia la cual se presenta rpidamente en presencia de replicacin
viral cuando se usa sola o en combinacin con zidovudina por lo que se recomienda
utilizarla siempre en terapia triple.
Tenofovir (TDF), es un inhibidor de la transcriptasa reversa anlogo de los nucletidos,

es bien tolerado y es uno de los medicamentos recomendados para le prevencin
46 de la transmisin materno infantil, sin embargo, tambin se ha asociado, en algunos
pacientes, a cierto grado de deterioro renal, por lo que en mujeres embarazadas con
algn grado de deterioro renal se debera tener cuidado en su administracin.
Nevirapina (NVP) , pertenece a la familia de los inhibidores no anlogos de la

transcriptasa reversa, y es otro de los frmacos antirretrovirales ms utilizados en
la gestacin por que atraviesa adecuadamente la barrera placentaria. Posee
una frgil barrera gentica que favorece el desarrollo de mutaciones que confieren
resistencia cruzada al Efavirenz; presentndose esta situacin con un 20% de
frecuencia en individuos expuestos a su administracin como monoterapia, por lo que
su administracin solo se indica en terapia triple. Sin embargo la Nevirapina puede

producir reacciones alrgicas, por lo que no se recomienda su uso si el recuento de
CD4+ en la mujer es mayor a 250 cel/mm3.
Efavirenz (EFV), de la misma familia que la Nevirapina, Efavirenz estaba asociado a

defectos del tubo neural, sin embargo estudios recientes 1,2 han demostrado que el riesgo
es menor al de la poblacin general, por lo que guas terapeticas internacionales 3 y
las recomendaciones la OPS/OMS incluyen este medicamento. En nuestro pas est
1
updated systematic review and metaanalysis. AIDS, 2011, 25:23012304.
2
antiretroviral therapy: a systematic review and meta-analysis. AIDS, 2013, 27:1403-1412.
3 British HIV Association. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women
2012. HIV Medicine, 2012, 13(Suppl. 2):87157.
disponible la tableta combinada de dosis fija de Tenofovir + Efavirenz + Lamivudina,
debido a que el Efavirenz entre sus efectos colaterales puede ocasionar cambios de
humor, trastornos del sueo, depresin y otros, por estos motivos es mejor administrar
efavirenz una o dos horas antes de dormir.
Estudios actualizados han demostrado que efavirenz es un medicamento
seguro durante el embarazo

Atazanavir/Ritonavir (ATV/r) Es un medicamento que pertenece a la familia de los
inhibidores de la proteasa, en la terapia antirretroviral para adultos se recomienda
solamente como esquema de segunda lnea, sin embargo tambin puede utilizarse en
mujeres embarazadas, con suficiente seguridad, su perfil de tolerancia es mejor que
Lopinavir/ritonavir, produce menos efectos gastrointestinales, y menos Dislipidemia,
aunque produce mayor hiperbilirrubinemia.
Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) Tambin de la familia de los inhibidores de la proteasa, en
la terapia se tiene mayor experiencia en su uso para la PTMI que el ATV/r, sin embargo
requiere mayor cantidad de comprimidos (2 cada 12 horas) y sus efectos colaterales 47
gastrointestinales ocasionan ms abandonos que con ATV/r.
Estos dos ltimos Inhibidores de la Proteasa, se indicarn a las mujeres embarazadas,
solamente cuando se haya demostrado alergia al Efavirenz.
8.1.3 Esquemas de terapia antirretroviral recomendados
Los esquemas recomendados a administrarse en la embarazada VIH positiva se describen
en la Tabla 4.
Tabla 4. Esquemas recomendados para inicio de terapia en mujeres embarazadas
El esquema de primera eleccin de TARV para mujeres embarazadas es:

TDF + 3TC + EFV
Esquemas Alternativos
AZT + 3TC + NVP o EFV
AZT + 3TC + ATV/r o LPV/r
En el caso de ser imprescindible la suspensin temporal del TARV, por ejemplo por
hipermesis gravdica que justifique esto, los frmacos antirretrovirales debern ser
suspendidos considerando que, cuando se est utilizando nevirapina como parte del
esquema de terapia antirretroviral, esta debe suspenderse 7 a 10 das antes del resto
de frmacos para evitar la aparicin de resistencias.
En caso de que la mujer embarazada haya estado recibiendo terapia antirretroviral la
recomendacin es mantener el esquema con el cual la mujer qued embarazada.
En el intraparto, se recomienda mantener el esquema de terapia antirretroviral sin
realizar modificaciones ni incrementar las dosis.
En los recin nacidos de madres VIH+, se debe iniciar antirretrovirales de manera
profilctica dentro de las primeras 8 horas, tratamiento con Zidovudina en solucin
oral por 6 semanas en todos los casos; pudiendo aadirse otro antirretroviral en casos
especficos (Ver Atencin de recin nacido).
8.1.4 Dosis de frmacos antirretrovirales utilizados en el embarazo, parto y
para el recin nacido expuesto al VIH
En el siguiente cuadro se presentan las dosis de los frmacos antirretrovirales que ms
se utilizan durante la PTMI de VIH durante la gestacin, parto y posparto, para la madre
y el recin nacido.
Tabla 5. Medicamentos para la Madre utilizados para PTMI
Medicamento Presentacin Dosis
48 Tenofovir / Lamivudina / Tableta combinada 300/300/600mg/24 hrs (Una tableta
Efavirenz 300/300/600mg cada da)
300mg/150mg/12 horas (Una tableta
Zidovudina / Lamivudina Tableta de 300/150 mg
cada 12 horas)
200/mg/12 horas (Una tableta cada
Nevirapina* Tableta de 200mg
12 horas)
Efavirenz Tableta de 600 mg 600mg/da (Una tableta cada da)
400mg/100mg/12 horas (Dos
Lopinavir / Ritonavir Tableta de 200/50mg
tabletas cada 12 horas)
300/100mg/24 horas (Una tableta

Atazanavir / Ritonavir Tableta de 300/100mg
cada da)
Tabla 6. Medicamentos para el nio para PTMI

Medicamento Presentacin Dosis
Zidovudina Frasco 50mg/5ml 4mg/Kg/do cada 12 hrs
Lamivudina Frasco 50mg/5ml 4mg/Kg/do cada 12 hrs
Menos de 3Kg: 3ml c/12 hrs.
Nevirapina* De 3kg 5.9kg: 5ml c/12 hrs.
Frasco 50mg/5ml
De 6kg 9.9kg: 8ml c/12hrs.
De 10kg 14kg: 10ml c/12 hrs.
* En el caso de la Nevirapina, se debe comenzar la administracin con la mitad de la dosis

durante 2 semanas, y posteriormente subir a la dosis completa.
Todos los antirretrovirales para los recin nacidos deben ser administrados en las
primeras 6 horas de vida.
8.1.5 Efectos Adversos de los frmacos antirretrovirales
Toxicidad de los ITRN
El efecto adverso ms importante asociado a esta clase de antirretrovirales es la toxicidad
mitocondrial que puede tener una serie de manifestaciones clnicas incluyendo
esteatosis heptica y acidosis lctica.
Hay estudios que demuestran que la frecuencia de alteraciones clnicas de toxicidad
mitocondrial es baja utilizando frmacos como la zidovudina o la lamivudina, pero es
mayor cuando se usan otros como la estavudina (que ya no se encuentra disponible en
Bolivia) en especial cuando se combinaba con didanosina.
Otras alteraciones comunes con el uso de estos frmacos son: anemia, neutropenia,
nuseas, cefalea, insomnio, dolores musculares, astenia, diarrea. Otros menos comunes
incluyen pancreatitis, reacciones de hipersensibilidad.
Toxicidad de los ITRNN 49
Es posible la aparicin de toxicidad asociada al uso de nevirapina en la embarazada,
especialmente en mujeres que comienzan a tomarlo durante la gestacin.
Los casos ms graves que se han publicado son hepatotoxicidad (incluyendo hepatitis
fulminante) y reacciones cutneas de hipersensibilidad (incluyendo el sndrome de
Stevens-Johnson).
El riesgo de hepatotoxicidad depende del nmero de linfocitos CD4+, encontrando en
diversos estudios que las mujeres con un conteo mayor de 250 cl/mm3 tienen ms
probabilidades de padecerlas que aquellas con un conteo inferior a esto.
Otros efectos adversos que se pueden presentar con este grupo de ARV son: nuseas,
fiebre, cefalea y pruebas de funcin heptica alteradas.
Toxicidad de los IP
Los IP pueden desencadenar una diabetes o exacerbar una diabetes preexistente.
Por otra parte, la gestacin es una situacin de riesgo para el desarrollo de hiperglucemia
por lo que en embarazadas tratadas con IP se debe vigilar estrechamente la glucemia.
Algunos de los efectos colaterales adversos de esta clase de frmacos son: diarrea,
nuseas, dolores abdominales, astenia o exantemas.
A largo plazo pueden ocasionar: hepatitis, aumento del colesterol y triglicridos,
diabetes, lipodistrofia, disfuncin sexual.
8.1.6 Cambios de frmacos antirretrovirales
Los cambios de terapia antirretroviral durante el embarazo van a estar condicionados
por la aparicin de efectos adversos o por falta de eficacia.
Sin embargo, si el diagnstico del embarazo acontece en una mujer que ya estaba
recibiendo terapia, la recomendacin es mantener el esquema en el que la mujer se
encontraba y no realizar cambios.
8.2 Situaciones Clnicas y recomendaciones de TARV
A continuacin, se presentan una serie de posibles escenarios a enfrentar durante el
embarazo y las recomendaciones teraputicas con antirretrovirales. Sin embargo, cada
caso se valorar de forma individual tomando en cuenta adems, todos los factores que
aseguren el cumplimiento adecuado del tratamiento por parte de la usuaria.
8.2.1 Escenario No. 1: Gestante VIH+ diagnosticada y con TARV antes del
embarazo
Cuando una mujer con VIH se encuentra con TARV y queda embarazada,
50 independientemente de las semanas de gestacin, del conteo de linfocitos CD4+ y de
su condicin clnica, debe continuar su tratamiento de base si este ha sido efectivo
en la supresin de la carga viral.
Las usuarias que han estado recibiendo NVP previo al embarazo y tienen una adecuada
supresin viral y tolerabilidad a ese esquema deben continuar con el mismo esquema
de terapia antirretroviral independientemente del conteo de linfocitos CD4+.
En la gestante:
Preparto: Continuar la TARV con las precauciones mencionadas.
Intraparto: La madre debe continuar con su esquema de terapia antirretroviral. Se
recomienda cesrea programada.

Posparto: Despus del parto se continuar con el esquema de TARV establecido.
En el Recin Nacido:
AZT jarabe por 4 a 6 semanas a partir de las 6 a 8 horas despus del parto a dosis
de 4 mg/kg cada 12 horas durante al menos 6 semanas.
Se suspender la lactancia materna 4 y se darn sucedneos de la leche materna.
4 Se proveer de manera gratuita de Leche Sucednea hasta los 6 meses, y de leche de seguimiento hasta el ao
de edad.
8.2.2 Escenario No. 2: Embarazada VIH diagnosticada durante la atencin
prenatal
Independiente del estado clnico, virolgico o inmunolgico, debe iniciarse terapia

antirretroviral a partir de las 14 semanas de gestacin, pudiendo iniciarse antes si cumple
con los criterios de inicio para adultos. Ver criterios de inicio y flujograma.
En la gestante:
Control Prenatal:
Iniciar TDF + 3TC + EFV, a las 14 semanas o antes si cumple con los criterios de
inicio para adultos.
En caso de reacciones alrgicas:

AZT+3TC+LPV/r
Intraparto: La madre debe continuar con su esquema de terapia antirretroviral. Se

recomienda cesrea programada.
51
Posparto: Despus del parto se continuar con el esquema de TARV establecido.
En el Recin Nacido:
de 4 mg/kg cada 12 horas durante al menos 6 semanas.
Se suspender la lactancia materna y se darn sucedneos de la leche materna.
8.2.3 Escenario No. 3: Gestante VIH+ que se presenta y diagnostica en las

etapas finales del embarazo y el trabajo de parto
La eficacia de las intervenciones disminuye cuando la mujer no tiene una adecuada
atencin prenatal. En las mujeres que se presentan en etapas finales del embarazo debe
iniciarse inmediatamente el tratamiento combinado y programar la cesrea.
Si la mujer se presenta en el momento del parto se deben administrar los componentes
intraparto y postparto, aunque se haya perdido la oportunidad de indicar el componente
pre natal.
En la gestante:
Intraparto: Se proceder a iniciar de manera inmediata primera dosis de
AZT+3TC+NVP va oral. Despus de la primera dosis se contina solo con AZT-
3TC va oral cada 3 horas hasta el nacimiento.
Si an no se ha iniciado el trabajo de parto o la madre no ha roto membranas,
el parto debera realizarse preferentemente por cesrea de urgencia. Solo se
considerar la va vaginal cuando la gestante llegue con una dilatacin mayor a 4
cm y/o membranas rotas.
Posparto: La mujer debe continuar con esquema Tenofovir/Efavirenz/Lamivudina
(una tableta cada da), hasta confirmar su diagnstico con Elisa y Western Blot. Si el
diagnstico es negativo se deben suspender todas las medidas teraputicas.
En el Recin Nacido:
de 4 mg/kg cada 12 horas; adems de
NVP jarabe si la madre no ha recibido este medicamento durante el parto,
administrando una primera dosis de 2 mg/kg (solucin, 10 mg en 1 ml) dentro de las
primeras 12 horas de vida y una segunda dosis a las 72 horas de vida. En cambio,
si la madre recibi NVP durante el parto, el recin nacido tendr niveles de este
durante las primeras 72 horas de vida, motivo por el cual solo se administrar una
nica dosis del frmaco a las 48-72 horas.
52
Se suspender la lactancia materna y se darn sucedneos de la leche materna.
8.2.4 Escenario No. 4: Recin nacido de madre VIH+ que no pudo recibir
profilaxis con antirretrovirales
En este caso, debido a que se ha omitido el componente preparto e intraparto, las

posibilidades de disminuir la TMI estn limitadas al componente postparto en el nio.
En estos nios se recomienda realizar el estudio virolgico lo antes posible (idealmente

tomando la primera muestra inmediatamente al nacimiento antes de iniciar la profilaxis
y la siguiente a las 6 semanas) a fin de poder determinar rpidamente el estado del nio
y evaluar la necesidad de tratamiento.
En el Recin Nacido:
La profilaxis ARV debe iniciarse en el nio tan pronto como sea posible hasta las
48 horas de producido el parto. En estos casos se recomienda administracin de
terapia combinado con AZT+3TC+NVP con la siguiente pauta:
Primera semana: Se administrar NVP a 2 mg/kg/da iniciando la primera dosis

lo antes posible, tratar que sea en las primeras 12 horas de vida. A partir del 5
da se administrar a 4 mg/ kg/da;
Segunda semana: se proseguir con una dosis de 4 mg/kg/da del da 8 al 14
inclusive. Una vez interrumpido el tratamiento con NVP, mantener AZT y 3TC
durante 15 das, para disminuir la posibilidad de desarrollo de resistencia a
NVP.
La duracin total de la profilaxis es de 4 semanas, las dos primeras con AZT+3TC+NVP

y las dos ltimas con AZT+3TC.
Una segunda opcin es la utilizacin de AZT + NVP con la siguiente pauta:
AZT: jarabe a las 6-8 horas posparto a dosis de 4 mg/kg cada 12 horas durante
4-6 semanas;
NVP: se administrar una primera dosis de 2 mg/kg (solucin, 10 mg en 1 ml)
dentro de las primeras 12 horas de vida y una segunda dosis a las 72 horas de
vida.
Se suspender la lactancia materna se le proveer leche sucednea.
La mujer deber realizarse las pruebas laboratoriales de CD4+ y Carga Viral, adems de
una valoracin clnica para determinar inicio y esquema de tratamiento si corresponde, 53
de acuerdo a protocolos.
Nio abandonado, o cuando la madre no estuviere presente, o no se pudiesen
realizar pruebas a la madre.
En estos casos se recomienda realizar una prueba rpida al nio, comprendiendo que
los anticuerpos que sern detectados son los de la madre, si la prueba rpida es reactiva,
significa que el nio estuvo expuesto al VIH durante el embarazo y parto, si el nio tiene
una prueba rpida no reactiva significa que no estuvo expuesto.
La prueba rpida utilizada en esta situacin solamente sirve para determinar si el nio
estuvo expuesto o no al VIH, no tiene valor diagnstico, el mismo debe realizarse con
prueba de carga viral, solamente a los nios expuestos, de acuerdo a lo especificado en
esta gua.
9 CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL RECIN NACIDO
9.1 Evaluacin del recin nacido expuesto al VIH (hijo/a de madre con VIH)
Los cuidados del recin nacido expuesto al VIH durante la etapa perinatal se deben
enfocar en reducir el riesgo de infeccin por medio de la profilaxis postexposicin,
bsqueda intencionada de signos y/o sntomas de infeccin por el VIH y seguir el
calendario recomendado para solicitar las pruebas de laboratorio que confirmen
o descarten la infeccin; y en caso de que se confirmara el diagnstico iniciar el
tratamiento antirretroviral lo ms antes posible.
En ausencia de intervenciones para reducir la transmisin materno-infantil (TMI), los

rangos de transmisin van del 13 al 42%. El 70% adquirir la infeccin en el parto o el
alumbramiento (periodo periparto), 10% durante la gestacin (particularmente, a partir
del tercer trimestre) y 20% durante la lactancia. Los factores de riesgo que incrementan
el porcentaje de TMI son: carga viral materna elevada, recuento bajo de clulas CD4+
en la madre, avanzada enfermedad materna, prematuridad, ruptura prolongada de
54 membranas, modo de alumbramiento, infeccin materna primaria y lactancia materna.
La zidovudina reduce la TMI del VIH por una variedad de mecanismos. La exposicin
prenatal al medicamento disminuye la carga viral en la sangre y en las secreciones
genitales de la madre, cuando se administra zidovudina prenatalmente y en el
intraparto, atraviesa la placenta llegando a tener niveles sistmicos del medicamento en
el feto, los cuales lo protegen durante el alumbramiento, momento en el cual existe una
exposicin importante a la sangre materna y secreciones genitales infectadas con el
virus. La profilaxis postexposicin en el neonato, lo protege de aquellos virus que hayan
podido acceder a la circulacin a travs de la transfusin materno-fetal, exposicin a
mucosas que incluye el tracto gastrointestinal por aspiracin de sangre y/o secreciones
y debido a los procedimientos obsttricos. Para disminuir al mximo la TMI se debe
aplicar profilaxis anteparto (embarazo), intraparto y postparto. Dado que la exposicin
del lactante a la leche materna y a la premasticacin de los alimentos slidos otorgados
al nio por el cuidador infectado por el VIH pueden ser fuente de transmisin del
virus, se debera contraindicar estas prcticas para evitar el contagio al lactante. En este
sentido, y para poder llevar a cabo todas estas prcticas de prevencin, se debe realizar
el screening de VIH a toda mujer tan pronto como se confirme su embarazo, en caso de
ser negativo, se debe repetir la prueba al tercer trimestre del embarazo.
Tabla 7. Resumen de las intervenciones en los nios/as expuestos al VIH cuya
madre recibi terapia durante el embarazo
Evento Intervencin
Inicio de Zidovudina (AZT) 4mg/kg/do cada 12hrs por 6 semanas o 15mg cada
Nacimiento
12 horas (>2500g)/10mg cada 12 horas (<2500g).
0-6hrs
Inhibicin de lactancia en madre (medicamentos/vendaje compresivo)
No aplicar Vacuna BCG**
1 sem Control peditrico habitual

Vigilar adherencia a AZT y posibles reacciones adversas
Solicitar 1 carga viral (1mes)

2-6 sem
Bilirrubinas, Fosfatasa Alcalina).
Suspender AZT
55
Iniciar Trimetroprim/sulfametoxazol (cotrimoxazol 150/750mgm2da) cada
6 sem
resultado de carga viral.
Resultado de 1 carga viral:
POSITIVA:
6-8 semanas Cotrimoxazol durante todo el primer ao)
NEGATIVA: Suspender cotrimoxazol y aplicar esquema de vacunacin
habitual
Solicitar 2 carga viral
POSITIVA:
3 meses Psicologa. (Vacunacin de acuerdo a valoracin***)

NEGATIVA:
Vacunacin habitual segn calendario (PAI)

4-12 meses
18 meses Serologa (Elisa) para el VIH
*La leche materna est contraindicada en todo momento despus del nacimiento. Se proveer
de leche sucednea para los primeros 6 meses y leche de seguimiento hasta el ao de edad, de
manera gratuita.
**La vacuna BCG no se recomienda en nuestro medio, hasta que se confirme el estado
serolgico del nio/a.
***En casos de inmunosupresin severa se debe usar de preferencia la vacuna IPV (polio
inactivada), no aplicar hasta que se confirme el estado serolgico del nio/a.
9.2 Antecedentes perinatales y examen fsico
Para los nios expuestos al VIH es trascendental la historia materna, ya que esta
permite establecer el riesgo de transmisin al recin nacido segn se hayan llevado a
cabo las medidas de prevencin durante el embarazo y el alumbramiento. La historia
obsttrica de la madre debe incluir: antecedentes de enfermedades de transmisin
sexual, fecha de diagnstico de VIH en la madre, momento en que la madre inici
tratamiento antirretroviral, tipo de tratamiento recibido, adherencia al mismo, ltima
carga viral previo al nacimiento, recuento materno de clulas CD4+, estado clnico
materno, prematuridad, tipo de alumbramiento, tiempo de ruptura de membranas. Se
debe recalcar en este punto, que si la madre no se realiz la prueba de VIH durante
el control prenatal, se debe realizar la prueba rpida a la madre y/o al recin nacido
para detectar anticuerpos contra el VIH (duracin de la prueba 15 minutos). Todos
estos datos obtenidos en la anamnesis, como los resultados de las pruebas deben ser
manejados de manera confidencial por el personal de salud.
La exploracin fsica de los neonatos expuestos al VIH es generalmente normal, slo en
una bajo porcentaje de aquellos casos expuestos y con infeccin por el VIH presentan
56 algunos datos clnicos tpicos de infeccin por el VIH y cuyo inicio de presentacin es
habitualmente a partir del tercer mes de vida e incluyen presencia de linfoadenopatas,
esplenomegalia y hepatomegalia. El retraso en el crecimiento y desarrollo psicomotor
son comunes en el primer ao de vida en los nios/as con infeccin por el VIH, por lo
que la revisin meticulosa de estos puntos debe ser prioritaria en los nios/as expuestos
al virus y que an no se ha descartado la infeccin.
9.3 Diagnstico del lactante expuesto al VIH
Como es bien conocido, el diagnstico de infeccin por el VIH en los nios/as
menores de 18 meses requiere el uso de pruebas virolgicas, ya que el empleo de
pruebas de deteccin de anticuerpos (serologa) no determina el estado de infeccin

en esta poblacin debido a que los anticuerpos maternos que atraviesan la placenta
no desaparecen completamente de la sangre de algunos lactantes hasta los 18 meses
de vida. Las dos pruebas virolgicas ms usadas son las pruebas de amplificacin de
cidos nucleicos: reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) de DNA del VIH-1 y PCR
de RNA del VIH-1. La PCR de DNA detecta clulas asociadas al DNA proviral y la PCR
de RNA detecta el RNA del virus en plasma. En nuestro medio contamos con la prueba
de PCR de RNA del VIH-1, comnmente llamada carga viral. Ambas pruebas tienen
elevada sensibilidad y especificidad a partir de las 4 a 6 semanas de vida. Hasta que
no se haya descartado o confirmado la infeccin por el VIH en el lactante, el estado de
VIH del lactante se considera indeterminado y el diagnstico que se debera manejar
en este momento es de exposicin perinatal al VIH. La infeccin se puede excluir
presumiblemente con dos resultados negativos de las pruebas virolgicas, habiendo
sido tomado el primero a las 2 o ms semanas de vida y el segundo al primer mes o
ms de edad. En nuestro medio la primera prueba de carga viral se solicita al mes y
la segunda prueba a los tres meses. Por otro lado, dos pruebas virolgicas positivas
confirman el diagnstico de infeccin por VIH en el lactante, debiendo iniciar ya el
tratamiento antirretroviral cuando la primera prueba es positiva sin tener que esperar el
resultado de la segunda prueba. (Ver Flujograma)
La prueba de ELISA a los 18 meses se realiza con el fin de confirmar la prdida de
la transferencia pasiva de anticuerpos maternos, o descartar transmisin por lactancia
materna.
En los nios/as mayores de 18 meses, el diagnstico definitivo de la infeccin por el
VIH puede hacerse con una prueba de deteccin de anticuerpos (serologa) de la misma
manera como se realiza el diagnstico en el adulto.
Cuadro 5. Flujograma de diagnstico de VIH para nios/as recin nacidos y

menores a 18 meses de edad
HIJO DE MADRE INFECTADA POR VIH
57
MENORES DE 18 MESES MAYORES DE 18 MESES
DETERMINACIN DE ANTICUERPOS DE
PRUEBA DE CARGA VIRAL
ENTRE 4 A 6 SEMANAS DE VIDA ACUERDO A ALGORITMO NACIONAL
POSITIVO NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO
CONFIRMAR REPETIR A LOS

DOS MESES DE INFORMAR INFORMAR
DOS MESES
LA LTIMA POSITIVO NEGATIVO
DESPUS DE LA
LTIMA PRUEBA PRUEBA
POSITIVO NEGATIVO
INFORMAR INFORMAR
POSITIVO NEGATIVO ELISA
A LOS 18 MESES
Fuente: Gua de Tratamiento Antirretroviral Peditrico 2011
9.4 Manejo del recin nacido expuesto al VIH

El cuidado ptimo de los nios/as expuestos al VIH incluye:
- Reconocer e identificar que el nio/a ha estado expuesto al VIH.
- Reducir el riesgo de transmisin del VIH de la madre al hijo/a.
- Determinar el estado de VIH en el nio/a expuesto.
- Recordar que la exploracin fsica del neonato puede no revelar ningn signo
o estigma de infeccin por VIH.
- La profilaxis contra el VIH debe iniciarse inmediatamente despus del
nacimiento (en las primeras 6 horas de vida) durante las primeras 6 semanas
de vida.
- A partir de las 6 semanas de vida, debe iniciarse profilaxis para Pneumocystis
jiroveci con Trimetoprima-sulfametoxazol (cotrimoxazol) hasta que no se haya
descartado el diagnstico de infeccin por VIH y debe continuarse durante
todo el primer ao de vida si se confirma la infeccin por el VIH.
- Realizar las pruebas virolgicas para excluir o identificar a los lactantes con
infeccin por el VIH.
- Realizar un hemograma completo a las cuatro semanas de vida y en aquellos
pacientes que presenten datos clnicos de anemia.
58 - En aquellos nios/as en quienes se descart la infeccin por el VIH se debe
realizar bsqueda de anticuerpos para el VIH (ELISA) a los 18 meses, con el fin
de confirmar la prdida de la transferencia pasiva de anticuerpos maternos, o
descartar transmisin por lactancia materna.
9.5 Profilaxis con zidovudina
Todos los nios/as expuestos al VIH deben recibir de manera postnatal zidovudina para
disminuir la transmisin perinatal. Para un mximo efecto, la zidovudina debe iniciarse
lo ms cercano al nacimiento, idealmente antes de las primeras 6 horas de vida. La
zidovudina debe continuarse administrando hasta el da 42 de vida (6 semanas) a una
dosis de 4mg/kg/dosis por va oral cada 12 horas en los recin nacidos mayores a la
semana 35 de gestacin o 15mg cada 12 horas en los recin nacidos mayores de 2500g
y 10mg cada 12 horas en los menores de 2500g.
El efecto secundario ms frecuente de la zidovudina es anemia, aunque tambin puede
presentarse neutropenia y elevacin de enzimas hepticas. La decisin de descontinuar
la profilaxis antirretroviral antes del las 6 semanas se debera evaluar en conjunto con
el especialista en enfermedades infecciosas.
La profilaxis antirretroviral se debe descontinuar si el resultado de la prueba de PCR
(carga viral) es positiva para el VIH, debiendo iniciarse en ese momento el tratamiento
antirretroviral (medicacin combinada). El principal motivo por el que no se usa
monoterapia como tratamiento es que esta prctica favorece el desarrollo de resistencia
por parte del virus.
Es importante hacer notar que aquellos recin nacidos que son atendidos despus de
las 72 horas de vida pueden no ser beneficiarios de la profilaxis post exposicin, por lo
que no est indicada en estos casos, lo que debe hacerse con estos nios es confirmar
el estado serolgico mediante prueba de carga viral, e iniciar terapia antirretroviral
Triasociada si el resultado es positivo.
9.6 Seguimiento del recin nacido expuesto al VIH
Los principales elementos a considerar en el seguimiento del nio/a nacido de una
madre con VIH estn relacionados con el diagnstico precoz de la infeccin, la
alimentacin, el crecimiento y desarrollo y la identificacin precoz de los potenciales
efectos secundarios de los antirretrovirales, ya sean los usados en la madre o los usados
en el nio/a como parte del esquema de profilaxis de la infeccin por VIH. Es necesario
considerar el desarrollo de resistencias a algunos frmacos utilizados en los esquemas
de prevencin, especialmente a nevirapina, tanto en la madre como en el nio/a si
resultara definitivamente infectado. Asimismo es muy importante evaluar el estado de
exposicin a tuberculosis e indicar isoniacida cuando sea necesario.
El seguimiento del nio/a expuesto a VIH se realizar en el contexto de la atencin
posnatal y peditrica comunes, incluyendo el control del nio/a sano/a, el diagnstico y 59
tratamiento de las infecciones comunes de la infancia y las inmunizaciones sistemticas.
9.7 Inmunizaciones
Las inmunizaciones de los nios/as expuestos al VIH son las mismas recomendadas
en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), si bien se sabe que las vacunas
de agentes vivos no se recomiendan en nios/as infectados por el VIH y que estn
severamente inmunocomprometidos, se recomienda la administracin de estas vacunas
ya que los beneficios son mayores a los riesgos potenciales en los nios/as expuestos
al VIH que se encuentran asintomticos. Es as que el calendario de vacunas en los
primeros meses de la vida del nio/a expuesto a VIH no difiere con el calendario del
nio/a no expuesto/a salvo por alguna consideracin sobre la vacunacin frente a la
polio y la BCG (microorganismos vivos atenuados). En nios/as con inmunosupresin
severa o que se encuentren sintomticos al momento del diagnstico se recomienda
diferir la vacuna BCG y no administrar la vacuna contra la polio, debindose cambiar
en lo posible la vacuna contra la polio inactivada de uso intramuscular. En los pases en
vas de desarrollo como el nuestro, donde es elevada la prevalencia de tuberculosis, la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda la administracin de la vacuna
BCG a todos los recin nacidos asintomticos, independientemente de la infeccin por
VIH materna.
9.8 Recomendaciones sobre la alimentacin del recin nacido - Lactancia
Se recomienda evitar la lactancia materna, por el riesgo de transmisin que existe
cuando la madre VIH positiva amamanta al recin nacido. Para la sustitucin se tiene a
disposicin leche sucednea para ser administrada hasta los 6 meses de vida y leche de
seguimiento desde los 6 hasta los 12 meses. OPS/OMS recomienda que esta es la mejor
opcin, siempre que se cumpla las condiciones AFASS (aceptable, factible, asequible,
sostenible y segura).
La lactancia mixta (leche materna y frmula lctea) presenta mayor riesgo de transmisin
que la lactancia materna exclusiva o que la alimentacin exclusiva con frmula lctea
y debe evitarse en todos los casos.
Las madres deben recibir consejera y apoyo por lo menos durante los dos primeros
aos de vida del nio/a, a fin de asegurar una alimentacin adecuada. La consejera
deber incluir los riesgos y los beneficios de estas formas alternativas de alimentar al
nio/a, las tcnicas para llevarlas a cabo y los mtodos teraputicos para la supresin
de la produccin de leche materna cuando sea necesario.
Por lo tanto, se recomienda lo siguiente:
Todas las madres deben recibir consejera y orientacin nutricional para la
alimentacin de sus hijos/as.
Sustitucin de lactancia materna por frmula lctea cuando se den las
60 condiciones AFASS.
De ninguna manera esta aconsejada la lactancia mixta.
Se ha observado un pobre crecimiento entre los nios/as infectados/as por el VIH, lo
que contribuye a la disfuncin del sistema inmune que se asocia a progresin de la
enfermedad y disminucin en la sobrevida. No hay mucha diferencia en el crecimiento
de los nios/as expuestos al VIH en comparacin con los nios/as sanos/as, sin
embargo patrones anormales de crecimiento son frecuentes en nios/as infectados/as
por el VIH. Una gran variedad de alteraciones del crecimiento y el desarrollo se han
descrito y que afectan tanto al peso como a la talla que pueden ser evidenciados incluso
tan temprano como a los 3 meses de vida y que pueden irse agravando conforme
transcurre el tiempo. Dada la conocida asociacin entre el crecimiento y la funcin

del sistema inmune y la progresin de la enfermedad entre los nios/as infectados/as,
un conocimiento e intervencin temprana a este nivel permite identificar a aquellos
nios/as con un crecimiento y desarrollo inadecuado que permita brindar cuidados
nutricionales especiales que mejoren el curso clnico de la enfermedad y la calidad de
vida; es en este sentido que la valoracin y seguimiento por el servicio de Nutricin es
fundamental en el manejo multidisciplinario del nio/a expuesto/a al VIH hasta que se
descarte el diagnstico de infeccin por el VIH.
10. PLANIFICACIN FAMILIAR
El personal de salud deber orientar a la mujer y su pareja, sobre el uso adecuado del
condn en sus relaciones sexuales, como una medida general a fin evitar embarazos no
deseados y la transmisin del VIH, asociado a otro mtodo adicional.
Aunque la fertilidad puede estar reducida en las mujeres con VIH, especialmente en
casos de pacientes con bajo ndice de masa corporal, sida, enfermedades oportunistas
como la tuberculosis, o que consumen drogas, estos pacientes deben utilizar sistemas
contraceptivos eficaces, otorgndoles acceso a mtodos de control de natalidad y
planificacin familiar.
En una mujer que vive con el VIH y haya elegido un mtodo anticonceptivo, se
recomienda el uso concomitante del condn, en todas sus relaciones coitales.
Se recomienda adicional al uso del condn, la utilizacin o aplicacin de otro mtodo
anticonceptivo seguro asociado, para evitar adems del embarazo, la transmisin
horizontal del virus a la pareja no infectada, la transmisin de virus resistentes a los
frmacos antirretrovirales y la transmisin de otras infecciones de transmisin sexual 61
incluyendo el virus del papiloma humano.
10.1 Mtodos de barrera
10.1.1 Condn masculino y femenino
Su eficacia protectora frente al embarazo y las infecciones de transmisin sexual como
el VIH est sobradamente demostrada cuando se usa correctamente.
Se recomienda adicional al uso del condn, la utilizacin o aplicacin de otro mtodo
anticonceptivo seguro (anticonceptivos orales) asociado, para evitar adems del
embarazo, la transmisin horizontal del virus a la pareja no infectada, la transmisin de
virus resistentes a los frmacos antirretrovirales y la transmisin de otras infecciones de
transmisin sexual incluyendo el virus del papiloma humano.
10.1.2 Diafragma
No se recomienda su uso en parejas discordantes dado que la exposicin de gran
parte de la mucosa vaginal, junto a los micro traumas ocasionados por su insercin
y la disrupcin epitelial ocasionada por la crema espermicida que se debe asociar,
incrementa el riesgo de transmisin horizontal del virus.
10.1.3 Espermicidas
No se deben utilizar ya que no ofrecen proteccin contra la infeccin del VIH y su uso
puede incrementar el riesgo de transmisin del virus debido a la disrupcin epitelial de
la mucosa vaginal que ocasionan.
10.1.4 Anticoncepcin hormonal
No existen dudas sobre su efecto protector frente a la fertilidad, sin embargo, diferentes
estudios observan un incremento del riesgo de la transmisin del virus con su utilizacin
como mtodo exclusivo, dado que no impiden la exposicin al semen y/o secreciones
vaginales. Por tanto, se recomienda asociar siempre a este mtodo uno de barrera, el
condn.
10.1.5 Anticonceptivos hormonales combinados

Va oral: su absorcin puede estar limitada en casos de diarrea o vmitos prolongados,
como en ocasiones sucede en pacientes en tratamiento antirretroviral.
Los anticonceptivos se metabolizan en el hgado por lo que est contraindicado su uso
en pacientes con afectacin de la funcin heptica: alcoholismo, hepatitis y algunas
combinaciones de antirretrovirales.
Va transdrmica (parche): evitan la metabolizacin heptica, pero su alto costo
puede limitar su utilizacin.
62 10.1.6 Progesterona
Se trata de una opcin razonable en pacientes en que est contraindicado el uso de
estrgenos, existiendo varias alternativas:
Va oral (mini pldora): inhibe la ovulacin en el 97% de los ciclos, no hay estudios
acerca de su uso en pacientes infectadas por el VIH.
Inyeccin intramuscular: requiere ser administrada peridicamente
10.1.7 Pldora de Emergencia (Levonorgestrel)

Las pacientes infectadas por el VIH que deciden utilizar el preservativo como nico
mtodo anticonceptivo, deben ser informadas de la existencia de la pldora postcoital,
para las ocasiones en que se produzca una rotura del preservativo, indicndoles que
deben solicitarlo en un plazo de tiempo inferior a 72 horas.
10.2 Interacciones entre el tratamiento antirretroviral y los anticonceptivos

hormonales
El etinilestradiol y la progesterona se metabolizan en el hgado y en el intestino delgado
mediante el sistema enzimtico del citocromo p450. Algunos antirretrovirales, inhiben
dicho citocromo, disminuyendo la metabolizacin heptica de estas hormonas y, como
consecuencia de ello, aumenta su concentracin en plasma. Sin embargo, no se debe
modificar la dosis del anticonceptivo en el caso de que la paciente desee continuar con
este mtodo.
Otros antirretrovirales inducen los citocromos, incrementando la metabolizacin
heptica de dichas hormonas y como consecuencia disminuye su nivel en plasma
y su efecto anticonceptivo. En estas ocasiones, y en caso de que la paciente desee
continuar con dicho mtodo anticonceptivo, se recomienda utilizar dosis de 50g de
etinilestradiol (generalmente tomando 2 comprimidos diarios de las pldoras actuales
de 30 y 20 g).
Otro medicamento de uso frecuente en pacientes infectadas por el VIH que interfieren
con el citocromo p450 es la rifampicina, que disminuye el efecto anticonceptivo hasta
4 semanas despus de haber finalizado el tratamiento.
10.2.1 Dispositivo Intrauterino (DIU)

Las ventajas de este mtodo anticonceptivo se derivan de su comodidad, efectividad (el
porcentaje de fallos oscila entre el 0.1-0.2%), larga duracin (5 aos).
Sin embargo, puede existir un incremento del riesgo de transmisin del virus asociado
al mayor volumen y duracin de la menstruacin, la inflamacin genital y los posibles
microtraumas del epitelio del pene en contacto con los hilos del DIU. Es recomendable
bajo estas circunstancias el uso del DIU para la prevencin del embarazo y del condn 63
para la prevencin de la transmisin del VIH.
10.2.2 Esterilizacin masculina o femenina
Se trata de un mtodo seguro y permanente (el porcentaje de fallos en la vasectoma del
varn es de 1:2,000 y en la ligadura de trompas de la mujer de 1:200). Sin embargo,
ninguno de estos procedimientos protege de la transmisin horizontal del virus y parece
ser que las parejas en que uno de los miembros se ha realizado una esterilizacin
definitiva prescinden con mayor frecuencia del uso del condn, y por tanto se
incrementa el riesgo de transmisin del virus.
11. DIAGNSTICO SFILIS CONGNITA
11.1 Clnico:
El Treponema pallidum est presente en la sangre en los estadios tempranos y puede ser
transmitido al feto. El paso a travs de la placenta suele ocurrir entre las semanas 16 y
28 del embarazo, pero se han descrito casos desde la semana 9.
La probabilidad de que una mujer embarazada transmita la enfermedad al feto est

relacionada con la fase de la infeccin, siendo durante el primer ao de la enfermedad
y sin tratamiento de aproximadamente 90% y disminuyendo en las etapas tardas. El
pronstico de los nios infectados por sfilis durante la vida intrauterina no est bien
establecido pero se ha estimado una tasa de eventos negativos del 50 al 80% que
incluyen aborto, feto muerto, bajo peso al nacer, prematuridad o infeccin neonatal.
Todos los hijos de mujeres que presentaron sfilis durante el embarazo deben ser
estudiados para determinar si presentan evidencia de la enfermedad.
64
En todos los casos se recomienda realizar los siguientes procedimientos:
- Estudio anatomopatolgico de la placenta,

- Examen fsico completo que debe incluir la bsqueda activa de las lesiones,
- Pruebas serolgicas (no treponmicas/treponmicas),
- Examen de campo oscuro de la secreciones del nio (conjuntival),
- En los casos que cumplen la definicin de sfilis congnita se recomienda la
realizacin de una puncin lumbar para la evaluacin de VDRL, citologa
y citoqumico del lquido cefalorraqudeo (LCR). Esto debe hacerse cuando
existan las condiciones apropiadas para llevar a cabo este procedimiento. Si

no hay posibilidad de realizar puncin lumbar y hay sospecha de afectacin
neurolgica, debe tratarse como neurosfilis,
- Se debe considerar la realizacin de otros estudios segn la disponibilidad y la
sospecha clnica (por ej. radiografa de huesos largos, o de trax, pruebas de
funcin heptica, evaluacin neurolgica por ecografa).
Las manifestaciones clnicas de la sfilis congnita son variadas e incluyen algunas de

las siguientes:
- Prematurez
- Retardo de crecimiento intrauterino
- Neumonitis(Neumona alba)
- Hepatoesplenomegalia
- Linfadenopata generalizada
- Manifestaciones hematolgicas: anemia, leucopenia, leucocitosis,
trombocitopenia
- Lesiones seas, osteocondritis, periostitis
- Manifestaciones mucocutneas: prpura, pnfigo palmo plantar, erupcin
maculopapular, condilomas planos, ragades, petequias
- Manifestaciones renales: sndrome nefrtico
- Manifestaciones de SNC: meningitis asptica, pseudo parlisis de Parrot
- Manifestaciones oculares: coriorretinitis, retinitis
- Otros hallazgos: fiebre, rinorrea sanguinolenta, pancreatitis, ictericia,
inflamacin del tracto gastrointestinal, hipopituitarismo, miocarditis
- Hidrops fetalis.
- Dientes de Hutchinson;
- Queratitis intersticial; 65
- Nariz en silla de montar, frente olmpica;
- Gomas en pie;
- Lesin de SNC: retardo mental, hidrocefalia, convulsiones, sordera y ceguera;
- Lesiones osteoarticulares: articulaciones de Clutton, tibia en sable, gomas seos,
escpulas en forma de campana;
- Paladar alto, mandbula protuberante, micrognatia, fisuras periorales.
11.2. Diagnstico serolgico
Los anticuerpos IgG atraviesan la placenta, por lo tanto las pruebas treponmicas y
no treponmicas pueden ser positivas en caso de sfilis materna. En estos casos se
recomienda realizar una determinacin simultnea de VDRL o RPR en la madre y el
nio (sin utilizar sangre de cordn por el riesgo de contaminacin con sangre materna)
y considerar positivos a los nios con ttulos cuatro veces mayor que los ttulos de la
madre (por ejemplo ttulo de 1/8 en la madre y 1/32 en el nio)(40,41,39,40), si bien
debe recordarse que ttulos menores no descartan de forma absoluta sfilis congnita.
12. TRATAMIENTO DE LA SFILIS MATERNA
12.1 Tratamiento de la Sfilis Materna
El tratamiento de la sfilis en una mujer embarazada debe iniciarse de inmediato

despus de obtener el resultado de una prueba de tamizaje positiva, preferiblemente
en el primer nivel de atencin a menos que las condiciones de la mujer requieran una
atencin de mayor complejidad. Con vistas a la prevencin de la sfilis congnita, se
considera adecuado si se hace al menos un mes antes del parto.
El tratamiento para sfilis primaria, secundaria y sfilis latente temprana consiste

en una dosis nica de 2.4 millones de unidades de penicilina benzatnica G por va
intramuscular.
El tratamiento para la sfilis latente tarda o sfilis latente de duracin desconocida

consiste en 7.2 millones de unidades de penicilina benzatnica G en total, administradas
en tres dosis (una por semana) de 2.4 millones de unidades de penicilina benzatnica
66 G por va intramuscular.
Se debe hacer prueba para sfilis a todos los contactos sexuales informados por
la embarazada y tratar a los positivos. La reinfeccin por la pareja no tratada es
una de las causas ms importantes de la sfilis congnita.
Todas las mujeres tratadas deben ser evaluadas con pruebas serolgicas cuantitativas
con una periodicidad de 1 a 3 meses. Un aumento de los ttulos igual o superior a 4
veces, constituye indicacin de nuevo tratamiento al considerarse fracaso teraputico,
reinfeccin o neurosfilis, que adems requiere el estudio de lquido cfalo raqudeo (si
hay disponibilidad para esta prueba).
La administracin del tratamiento debe ser supervisada y registrarse en la historia

clnica. Si no se encuentra evidencia en la historia clnica de su administracin,
el recin nacido debera ser considerado un caso de sfilis congnita.
La reaccin de Jarish Herxheimer es una reaccin consistente en fiebre y mal estado

general, debido a la liberacin de antgenos por la muerte de los treponemas. Cuando
el tratamiento se realiza en la segunda mitad del embarazo, esta reaccin podra
excepcionalmente desencadenar el trabajo de parto.
12.2 Manejo de pacientes con posible alergia a la penicilina

No existen alternativas a la penicilina de eficacia demostrada para el tratamiento de la
neurosfilis, de la sfilis congnita, de la sfilis en mujeres embarazadas y en pacientes
con VIH. Por otro lado, volver a administrar penicilina a un paciente con manifestaciones
alrgicas previas, podra causar reacciones graves e inmediatas.
Se estima que un 10% de las personas que refieren haber tenido reacciones alrgicas
graves a la penicilina permanecen alrgicas. Con el paso del tiempo la mayora de
estas personas dejan de producir inmunoglobulinas E especficas a la penicilina. Si se
pudiera determinar que las IgE especficas han desaparecido, estas personas podran ser
tratadas de manera segura con penicilina. Existen pruebas cutneas con determinantes
mayores y menores de alergia a la penicilina que podran identificar de forma eficaz a
las personas de alto riesgo de sufrir una reaccin contra la penicilina.
12.3 Desensibilizacin
Los pacientes con prueba positiva a cualquiera de los determinantes de la penicilina

pueden ser desensibilizados. Es un proceso relativamente seguro, pero laborioso que
puede ser realizado de forma oral o de forma intravenosa aunque las dos formas de
desensibilizacin no han sido comparadas, la oral parece ms segura y ms fcil de
realizar. La desensibilizacin se debe realizar en un medio hospitalario, debido a que 67
las reacciones alrgicas, aunque poco frecuentes, pueden ocurrir. La desensibilizacin
se puede completar en cuatro horas, despus de las cuales se administra la primera
dosis de penicilina.
La desensibilizacin debe realizarse bajo supervisin mdica y teniendo corticoides y

adrenalina a disposicin por si se presentara algn efecto secundario.
Este esquema deber repetirse antes de cada dosis inyectable semanal. En caso de no
poder utilizar penicilina, no se dispone de alternativas efectivas de tratamiento. Podra
utilizarse eritromicina, 500 mg/6h durante 14 das, que puede no ser suficiente para la
madre, requiriendo tratamiento con doxiciclina tras el parto con 200 mg/da durante 14
das. El tratamiento con eritromicina de la embarazada es absolutamente ineficaz para
tratar al feto, por lo que se administrar penicilina al nio segn esquema recomendado
ms adelante.
Protocolo para la desensibilizacin oral para pacientes con prueba
cutnea positiva
Penicilina V ml UI Dosis acumulada
suspensin de dosis (*) (UI/ml) (UI)
1 1.000 0.1 100 100
2 1.000 0.2 200 300
3 1.000 0.4 400 700
4 1.000 0.8 800 1.500
5 1.000 1.6 1.600 3.100
6 1.000 3.2 3.200 6.300
7 1.000 6.4 6.400 12.700
8 10.000 1.2 12.000 24.700
9 10.000 2.4 24.000 48.700
68 10 10.000 4.8 48.000 96.700
11 80.000 1.0 80.000 176.700
12 80.000 2.0 160.000 336.700
13 80.000 4.0 320.000 656.700
14 80.000 8.0 640.000 1.296.700
Periodo de observacin: 30 minutos antes de la administracin parenteral de la penicilina.
Fuente: Wendel GO Jr. Stark BJ. Jamison RB, Melina RD, Sullivan TJ, Penicillin allergy and
desensitization in serious infections during pregnancy. N Engl J. Med. 1985; 312: 1229-32
(*) El intervalo entre las dosis es de 15 minutos; tiempo transcurrido, 3 horas y 45 minutos; dosis
acumulada 1.3
13. TRATAMIENTO DE NIOS CON SFILIS CONGNITA
Todos los nios con las siguientes caractersticas:
- Evidencia clnica de sfilis congnita;

- Asintomticos pero cuya madre no recibi un tratamiento adecuado para la
sfilis materna;
- Asintomticos y cuya madre fue tratada adecuadamente pero que presentan
ttulos de RPR o VDRL superiores (4 veces) a los de la madre;
- Asintomticos y cuya madre fue tratada adecuadamente pero no se dispone de
ttulos cuantificados para comparar con la madre.
Deben recibir tratamiento con penicilina cristalina G acuosa: 50.000 unidades I/Kg.
cada 12 horas (100.000UI/Kg/da) durante los 7 primeros das de edad y continuando
despus con 50.000 unidades/kg cada 8 horas (150.000/kg/da) hasta completar 10-14
das.
En los nios que presentan manifestaciones neurolgicas el tratamiento debe mantenerse 69

siempre durante 14 das. Si se ha descartado la neurosfilis, puede considerarse el
tratamiento alternativo con penicilina procana IM a dosis de 50.000 u/kg en dosis
nica diaria durante 10 a 14 das.
Los nios asintomticos, que nacen de madres con sfilis tratada en forma adecuada y
cuyos ttulos de RPR o VDRL son similares o inferiores a los de la madre se recomiendan
administrar una sola dosis de penicilina benzatnica de 50.000 unidades/kg de peso,
independientemente del tratamiento recibido por la madre y sin necesidad de realizar
pruebas adicionales.
14. ESCENARIOS EN LA EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LOS
NIOS CON SOSPECHA DE SFILIS CONGNITA
Con el objetivo de facilitar el abordaje de los nios/as con sospecha de sfilis congnita
se presentan los siguientes escenarios.
ESCENARIO 1: Recin nacido con enfermedad probada o altamente probable:
Examen fsico anormal que es consistente con Sfilis Congnita.
Ttulo serolgico de anticuerpos no treponmicos cuatro veces mayor que los
ttulos de la madre.
Se debe realizar evaluacin extensiva y tratamiento.
ESCENARIO 2: Recin nacido con un examen fsico normal y un nivel de ttulos
serolgicos no treponmicos iguales o menores de cuatro veces el valor materno y:
La madre no fue tratada, lo fue de forma inadecuada o no tiene
documentacin de haber recibido el tratamiento.
70 La madre fue tratada con eritromicina u otro rgimen de no penicilina.
La madre recibi un tratamiento menos de 4 semanas antes del parto.
Se debe realizar evaluacin extensiva y tratamiento.
ESCENARIO 3 : Recin nacido que tiene examen de serologa no treponmica
cuantitativa o ttulos menores de cuatro veces lo de la madre y:
La madre fue tratada durante el embarazo, el tratamiento fue apropiado para
le etapa de la infeccin y se realiz 4 semanas antes del parto.
La madre no tiene evidencia de reinfeccin o recidiva.
No se requiere evaluacin extra ni tratamiento, realizar seguimiento a los 3 meses
ESCENARIO 4: Recin nacido que tiene un examen fsico normal y serologa no

treponmica cuantitativa a ttulos iguales o menores de cuatro veces la madre y:
El tratamiento de la mujer antes del embarazo era adecuado y
Los ttulos serolgicos no treponmicos de la madre se mantuvieron bajos y
estables antes y durante el embarazo y parto (VDRL < 1:2, RPR < 1:4).
No se requiere evaluacin ni tratamiento.
15. SEGUIMIENTO AL RECIN NACIDO EXPUESTO A SFILIS
Nacimiento:
Examen clnico y cuidados generales del recin nacido; vacunacin para hepatitis B
segn guas nacionales.
Confirmacin del estatus serolgico de la madre frente a la sfilis.
Madre
Seguir proceso de diagnstico serolgico y tratamiento descritos en la presente gua.
A todos los nios/as nacidos de una madre con sfilis se les debe realizar estudios
serolgicos en paralelo con la madre, utilizando una prueba no treponmica al
nacimiento para el seguimiento posterior.
3 meses de edad
Cuidados generales del nio/a, comprobar peso y estado nutricional.
Calendario general de vacunacin siguiendo las normas nacionales.
Si la serologa para sfilis de la madre fue positiva y se realiz prueba no treponmica
al nacimiento a la madre, puede realizarse la misma prueba al nio/a en este momento
para valorar la evolucin de los ttulos. 71
6 meses y subsiguientes:
Todos los nios/as seroreactivos/as para sfilis al nacimiento (o los nios/as o cuyas
madres fueron seroreactivas) deben recibir seguimiento posnatal con exmenes clnicos
y pruebas serolgicas no treponmicas cada 3 meses hasta que se negativice la prueba
o el ttulo se haya reducido en cuatro diluciones.
El ttulo de anticuerpos debe disminuir a los 3 meses y debe negativizarse a los 6
meses de edad si el nio/a no estuvo infectado/a (es decir, si el resultado positivo de la
prueba fue causado por la transferencia pasiva de IgG materna de anticuerpos) o estuvo
infectado, pero fue tratado adecuadamente.
La respuesta serolgica puede ser ms lenta en los nios/as tratados/as despus del
perodo neonatal. Si estos ttulos permanecen estables o aumentan despus de los 6-12
meses de edad, el nio/a debe ser reevaluado.
16. BIBLIOGRAFA
1. Actualizacin tcnica sobre la optimizacin del tratamiento: uso de efavirenz

durante el embarazo: una perspectiva de salud pblica. Junio del 2012.
Washington, DC: OPS, 2013.
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Caribe 2010. CLAP 2010.
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10. SADI. Primer Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral. [fecha de consulta
1 de septiembre de 2007] URL disponible en: http://www.sadi.org.ar/images/
CONSENSOTAARV2006.pdf.
11. Brasil. Ministerio de Sade. Recomendaes para Profilaxia da transmisso
vertical do HIV e terapia anti- Retroviral em gestantes. Braslia: Ministrio de
Sade; 2006. [fecha de consulta 1 de octubre de 2007].
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women with RNA virus loads <1000 copies/ml. J Infect Dis 2001; 183(Suppl4):
539-45.
73
PARTICIPARON DE LA REUNIN DE VALIDACIN
MIEMBROS DEL COMIT FARMACOTERAPUTICO
NACIONAL DE ITS VIH SIDA
PRESIDENTA DEL COMIT FRMACO TERAPUTICO NACIONAL ITS/VIH/SIDA
REPRESENTANTE TITULAR PROGRAMA NACIONAL ITS/VIH/SIDA - MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
Dra. Albania Burgos (en su representacin la Dra. Susana Sanjins)
VICE PRESIDENTA DEL COMIT FRMACO TERAPUTICO NACIONAL ITS/VIH/SIDA
REPRESENTANTE TITULAR UNIDAD NACIONAL DE MEDICAMENTOS UNIMED -
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Freddy Flores Conde
SECRETARIO DEL COMIT FRMACO TERAPUTICO NACIONAL ITS/VIH/SIDA
RESPONSABLE LOGSTICA DE MEDICAMENTOS DEL PROG. NACIONAL ITS/VIH/SIDA
Dr. Juan Vega Ticona
VOCAL 1 DEL COMIT FRMACO TERAPUTICO NACIONAL ITS/VIH/SIDA
MDICO GINECLOGO CRVIR EL ALTO
74 Dr. Gilvan Ramos Mercado
VOCAL 2 DEL COMIT FRMACO TERAPUTICO NACIONAL ITS/VIH/SIDA
EPIDEMILOGO SALUBRISTA ESPECIALISTA EN VIH
Dr. Carlos La Fuente Zerain
MIEMBRO HONORARIO NACIONAL
DEL COMIT FRMACO TERAPUTICO NACIONAL ITS/VIH/SIDA
MDICO TROPICALISTA HOSPITAL UNIVERSITARIO JAPONS (SANTA CRUZ)
Dr. Vctor Hugo Velasco
PEDIATRA INFECTLOGO HOSPITAL DEL NIO (LA PAZ)
Dra. Rosario Castro Soto

SOCIEDAD BOLIVIANA DE MEDICINA INTERNA
JEFA DE INFECTOLOGA HOSPITAL CLNICO VIEDMA (COCHABAMBA)
Dr. Alfredo Padilla Escalante
GINECLOGO OBSTETRA MDICO DE PVVS CDVIR SANTA CRUZ
Dra. Dolores Mayta Mayta
MIEMBRO TITULAR DEPARTAMENTAL
MDICO INTERNISTA JEFA PABELLN INFECTOLOGA HOSP. DE CLNICAS LA PAZ
Dr. David Segurondo Rendn
GINECLOGO MDICOS DE PVVS CDVIR LA PAZ
Dra. Mara Elena Caldern
PEDIATRA INFECTLOGA HOSPITAL DEL NIO (COCHABAMBA)
Dr. Walter Flores Murillo
MDICO DE PVVS CDVIR COCHABAMBA
Dr. Juan Pablo Rodrguez Auad
PEDIATRA INFECTLOGO HOSPITAL DEL NIO (LA PAZ)
Dr. Augusto Cordero Lobaton
INFECTLOGO PEDIATRA HOSPITAL DE CLNICAS LA PAZ
AUTORIDADES NACIONALES Y DEPARTAMENTALES
Dr. Rubn Colque Mollo
DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD 75
Dr. Alberto Cordero Venegas
RESPONSABLE DEPARTAMENTAL PROGRAMA ITS/VIH/SIDA SEDES COCHABAMBA
Dr. Gonzalo Borda Aguilera
RESPONSABLE DEPARTAMENTAL PROGRAMA ITS/VIH/SIDA SEDES SANTA CRUZ
Dra. Beatriz Cazas Cortez
RESPONSABLE DEPARTAMENTAL PROGRAMA ITS/VIH/SIDA SEDES LA PAZ
Dr. Jos Armando Sandoval
RESPONSABLE DEPARTAMENTAL PROGRAMA ITS/VIH/SIDA SEDES CHUQUISACA
Dr. Gunnar Cspedes
RESPONSABLE DEPARTAMENTAL PROGRAMA ITS/VIH/SIDA SEDES ORURO
Dr. Claudio Rengifo Arteaga
RESPONSABLE DEPARTAMENTAL PROGRAMA ITS/VIH/SIDA SEDES POTOS
Dr. Renzo Revollo
EN REPRESENTACIN DEL PROGRAMA ITS/VIH/SIDA SEDES BENI
INVITADOS A LA REUNIN DE VALIDACIN
Dr. Vidal Quionez
GINECLOGO OBSTETRA HOSPITAL BOLIVIANO HOLANDS
Dr. Jaime Rada
PEDIATRA INFECTLOGO HOSPITAL BOLIVIANO HOLANDS
Dr. Armando Condo
MDICO CDVIR SEDES ORURO
Dra. Rosse Mary Braez
MDICO CDVIR SEDES PANDO
Dra. Emilse Eguez
GINECLOGA OBSTETRA HOSPITAL GERMN URQUIDI Cbba.
Dr. Vctor Hugo Sequeiros
MDICO CDVIR SEDES COCHABAMBA
Dra. La Glvez Anibarro
MDICO CDVIR SEDES TARIJA
Dr. Juan Carlos Yaez
HOSPITAL SANTA BRBARA
Dra. Rosse Mary Zenteno
MDICO CRVIR YACUIBA
Dr. Andrs Vargas
MDICO DE PVVS INSTITUTO PARA EL DESARROLLO HUMANO Cbba.
Dr. Javier Mercado Surez
MDICO INTERNISTA HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS ORURO
Dr. Oscar La Fuente
MDICO HOSPITAL COMUNIDAD ENCUENTRO SANTA CRUZ
Dra. Susana Lizarazu
76 MDICO CDVIR SEDES SANTA CRUZ
Dr. Ronald Lijeron
MDICO CDVIR SEDES SANTA CRUZ
Dr. Ren Aparicio
MDICO CDVIR SEDES SANTA CRUZ
Dra. Giovanna Chiarella
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMN
Dr. Juan Ramn Singo
CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ
Dra. Dieny Gutirrez W.
COSSMIL
Dra. Leonor Fuentes Sejas

COSSMIL
Dra. ngela C.
SOCIEDAD DE GINECO OBSTETRICIA
Dra. Leticia Azcarrunz
PEDIATRA INFECTLOGA
Dra. Hi Sook Kim B.
CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA
Lic. Nancy Titichoca
UNIDAD DE EPIDEMIOLOGA SEDES SANTA CRUZ
Dra. Roxana Salamanca
RESPONSABLE VIH OPS/OMS BOLIVIA
Sra. Martha Banzer Castedo
EN REPRESENTACIN DE REDBOL

Guia para La Prevencion Transmision Materno Infantil VIH y Sifilis Congenita Low

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ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

Serie: Documentos Tcnico Normativos

353 La Paz Bolivia

I. TRANSMISIN VERTICAL DE ENFERMEDAD INFECCIOSA

GUA PARA LA PREVENCIN DE LA TRANSMISIN MATERNO INFANTIL DEL

Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

Dra. Ariana Campero Nava

Sr. Alberto Camaqui Mendoza

Dr. Rubn Colque Mollo

Dr. Rodolfo Rocabado Benavides

Dra. Carola Valencia Rivero

El Ministerio de Salud, en el marco del Plan de Desarrollo Nacional y la Poltica de

A travs del Programa Nacional ITS/VIH/SIDA desarrolla acciones orientadas a

cual el manejo de la terapia antirretroviral es bastante dinmico. Nuestro Pas, con

En este sentido los documentos, Gua de Tratamiento Antirretroviral en Adultos,

Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

Nio/a expuesto/a al VIH

Sfilis materna o gestacional

El riesgo de transmisin materno infantil puede reducirse de manera significativa a travs

En Bolivia, la va de transmisin del VIH ms frecuente, es la Va Sexual con ms del

En los ltimos 5 aos, el acceso de embarazadas a pruebas rpidas para VIH se ha

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A partir de la edicin de la presente gua, Bolivia ha adoptado la estrategia de iniciar

Para mejorar la implementacin de esta estrategia es necesario desarrollar las

La presente Gua, tiene el propsito de establecer y estandarizar los criterios de atencin

2.1 Definicin de Transmisin Materno Infantil del VIH

La Transmisin Materno Infantil (TMI) o Transmisin Vertical del VIH, es la transmisin

2.1.1 Durante el embarazo, a travs de la placenta (30% de los casos). La gran

2.1.3 Durante el puerperio, a travs de la lactancia materna un 15 a 20%

2.2 El VIH durante el embarazo

El embarazo no modifica en mayor grado la evolucin natural de la infeccin por VIH

Algunos estudios han demostrado, que antes de la introduccin de la Terapia

2.3 Sfilis Materna o Gestacional

Se considera Sfilis Materna cualquier embarazada, purpera o con aborto espontneo

La mejor forma de prevenir la infeccin por el VIH en lactantes y nios pequeos,

20 Las prioridades para la prevencin primaria en el contexto de la transmisin

Abogaca dirigida a las autoridades locales con poder de decisin, y sensibilizacin a

Incrementar el acceso a servicios de consejera y prueba del VIH, as como tamizaje

Cuadro 1. Factores que pueden influir sobre la transmisin materno fetal

4.1 Factores Maternos:

Embarazadas con enfermedad avanzada de VIH y sin terapia antirretroviral, con

La presencia de infecciones de transmisin sexual (coinfeccin VIH e ITS),

4.2 Factores Obsttricos:

Los fluidos vaginales y la sangre materna infectadas en el canal del parto,

4.3 Factores relacionados al feto y recin nacido/a:

4.4 Lactancia Materna:

Toda embarazada debe tener la oportunidad de realizarse la prueba diagnstica para el

- se le har inicialmente la Prueba Rpida de VIH cuyo principio es la deteccin

Si la embarazada tiene cualquier Prueba Reactiva/Positiva para VIH se debe iniciar la

Figura 1. Algoritmo diagnstico en mujeres embarazadas

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Laboratorios de Confirmacin: Laboratorio de Referencia Nacional INLASA, Centro Nacional

LA TRANSMISIN VERTICAL DE LA SFILIS DISMINUYE A MEDIDA QUE LA

genital se acompaa de cambios en los ganglios linfticos inguinales, encontrndose

d) La sfilis tarda ocurre varios aos despus de la infeccin

Las complicaciones cardiovasculares son las ms frecuentes y aparecen entre los