FORMULIR PENGKAJIAN KELUARGA SEHAT

NOI
Provinsi : Kecamatan : :
D
Kabupaten/Kot Desa/Kelurah Nom
: : RT RW
a an or

Umur Indikator Keluarga Sehat

Hub. Mengik
No. Nama dng Bersali Imunisa ASI Pertum Tidak Jamban
uti Hiperte Schizop Air JKN/AS
Th Bl KK n di si eksklus buhan TB Paru meroko keluarg
progra nsi re-nia bersih KES
Yankes lengkap if balita k a
m KB
TUMBU
KB SALIN IMUN ASI TB HIPER SCHIZO ROKOK AIR JAMBAN JKN
H
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Rekapitulasi

Kode pengisian : (Y = Ya, T = Tidak, N = Null/Tidak relevan/Tidak diukur)

BUKU KODE

N Hasil
Indikator Definisi Operasional Kode
o. pengukuran
1. Keluarga mengikuti Jika keluarga merupakan pasangan usia Ya Y
program KB subur, suami atau isteri atau keduanya Tidak T
terdaftar secara resmi sebagai
peserta/akseptor KB dan/atau
menggunakan alat kontrasepsi
(Ditanyakan pada anggota rumahtangga,
status menikah, umur 10 54 tahun dan
tidak hamil)
2. Ibu bersalin di fasilitas Jika di keluarga terdapat ibu pasca bersalin Ya Y
kesehatan (usia bayi 0 11 bulan), persalinan ibu Tidak T
tersebut dilakukan di rumah sakit atau
puskesmas atau klinik
(lihat catatan kehamilan/buku KIA)
3. Bayi mendapat imunisasi Jika di keluarga terdapat anak (usia 12 23 Ya Y
dasar lengkap bulan), telah mendapatkan imunisasi HB0, Tidak T
BCG, DPT-HB1, DPT-HB2,DPT-HB3, Polio1,
Polio2, Polio3, Polio4 dan Campak
(lihat catatan kehamilan/buku KIA)
4. Bayi diberi ASI eksklusif Jika di keluarga terdapat balita (> 6 23 Ya Y
selama bulan), balita tersebut selama 6 bulan Tidak T
6 bulan pertama (usia 0 6 bulan) hanya diberi air
susu ibu saja (ASI eksklusif)
5. Pertumbuhan balita Jika di keluarga terdapat balita (2 59 Ya Y
dipantau tiap bulan bulan), terhadap balita tersebut bulan yang Tidak T
lalu ditimbang berat badannya untuk
dicatat di Posyandu
6. Penderita TB Paru yang Jika di keluarga terdapat anggota keluarga
berobat sesuai standar usia >15 tahun menderita batuk sudah 2
(dua) minggu berturut-turut belum sembuh
atau didiagnogsis sebagai penderita

N Hasil
Indikator
o.
6. Penderita TB Paru yang
berobat sesuai standar
7. Penderita hipertensi
berobat teratur
8. Penderita gangguan jiwa
berat (schizophrenia) tidak
ditelantarkan (mendapat
pelayanan pengobatan)
Tuberkulosis (TB) Paru, penderita tersebut
berobat sesuai dengan petunjuk
dokter/petugas kesehatan
Definisi Operasional Kode
pengukuran
a. Pernah di diagnosis menderita TB Paru Ya Jika (a) Ya dan (b) Ya Y
Tidak Jika (a) Ya dan (b)
b. Meminum obat TB Paru secara standar Ya Tidak T
Tidak Jika (a) Tidak dan (c)
c. ART pernah menderita batuk berdahak Ya Ya T
2 minggu disertai satu atau lebih Tidak Jika (a) Tidak dan (c)
gejala Tidak N
Jika di keluarga terdapat anggota keluarga
usia >15 tahun yang berdasar pengukuran
adalah penderita tekanan darah tinggi
(hipertensi), ia berobat sesuai dengan
petunjuk dokter/petugas kesehatan
(Hasil pengukuran tekanan darah, normal
(sistole < 140 dan diastole < 90),
hipertensi (sistole 140 dan diastole
90)
a. Menderita hipertensi Ya Jika (a) Ya dan (b) Ya Y
Tidak Jika (a) Ya dan (b)
b. Meminum obat hipertensi secara teratur Ya Tidak T
Tidak Jika (a) Tidak N
Jika di keluarga terdapat anggota keluarga
yang menderita gangguan jiwa berat,
penderita tersebut diobati / tidak
ditelantarkan dan / atau dipasung
a. Pernah di diagnosis menderita Ya Jika (a) (b) dan (c) Ya T
schizophrenia Tidak Jika (a) (b) Ya dan (c)
b. Meminum obat schizophrenia secara Ya Tidak Y

N Hasil
Indikator
o.
9. Tidak ada anggota
keluarga yang merokok
10 Keluarga memiliki akses /
. memakai air bersih
11 Keluarga memiliki akses /
. menggunakan jamban
sehat
teratur Tidak Jika (a) Ya dan (b)
c. Ada ART dipasung Ya Tidak T
Tidak Jika (a) Tidak dan (c)
Ya T
Jika (a) Tidak dan (c)
Tidak N
Definisi Operasional Kode
pengukuran
Jika tidak ada seorang pun anggota Ya Y
keluarga yang sering atau kadang-kadang Tidak T
menghisap rokok atau produk lain dari
tembakau, termasuk di sini adalah jika
anggota keluarga tidak pernah atau sudah
berhenti dari kebiasaan menghisap rokok
atau produk lain dari tembakau
Jika keluarga memiliki akses air leding
PDAM atau sumur pompa, atau sumur gali,
atau mata air terlindung untuk keperluan
sehari-hari
a. Apa tersedia sarana air bersih Ya Jika (a) Ya dan (b) Ya Y
dilingkungan rumah Tidak Jika (a) Ya dan (b)
b. Jenis sumber airnya terlindung Ya Tidak T
Tidak Jika (a) Tidak N
Jika keluarga memiliki atau menggunakan
sarana untuk membuang air besar (kakus)
berupa kloset atau leher angsa atau
plengsengan
a. Apa tersedia jamban keluarga dan Ya Jika (a) Ya dan (b) Ya Y
saniter Tidak Jika (a) Null dan (b) Ya
Tidak tersedia Y
jamban (Null) Jika (a) Null dan (b)
 b. Apa biasa buang air besar di jamban Ya Tidak T
Tidak Jika (a) Tidak dan (b)
Ya T

12 Sekeluarga sudah menjadi Jika seluruh anggota keluarga memiliki Ya Y

. anggota JKN/ASKES kartu keanggotaan Badan Penyelenggara Tidak T
Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan/atau
kartu kepesertaan asuransi kesehatan
lainnya

FORMULIR PENGKAJIAN KELUARGA SEHAT

Kad
Provinsi : Jawa Timur Kecamatan : Dau :
er
Kabupaten/Kot Desa/Kelurah
: Malang : Landungsari
a an

Indikator Keluarga Sehat

No Mengik
Bersalin Imunisa ASI Pertum Tidak Jamban
NOID uti Hiperte Schizop Air JKN/ASK
. di si eksklusi buhan TB Paru meroko keluarg
progra nsi re-nia bersih ES
Yankes lengkap f balita k a
m KB
RT / RW / TUMBU JAMBA
KB SALIN IMUN ASI TB HIPER SCHIZO ROKOK AIR JKN
NO H N
1. 051401 Y T N N Y N N N Y T Y Y
2.
3.
4.
5.
 6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Kode pengisian : (Y = Ya, T = Tidak, N = Null/Tidak relevan/Tidak diukur)