Tema I: Perspectivas en psicologa clnica.

El hecho clnico

- Historia de la Psicologa Clnica.

- El hecho clnico y el acto clnico.

Psicologa Clnica

Ambito de accin de los Psiclogos Uruguay importante desarrollo desde

los comienzos de la Psicologa Universitaria.
Historia: Perfil particular por influencia de la Psicologa Social y el
Psicoanlisis.
En nuestro medio: ms all de las definiciones habituales que se refieren al
estudio, diagnstico y tratamiento del comportamiento anormal.
Psicologa naci vinculada a la Fisiologa y a los laboratorios experimentales.
Desde el inicio y antes de su "nacimiento cientfico", la Psicologa estuvo
vinculada al mundo de la salud en el diagnstico y el tratamiento de las
enfermedades mentales.
La vinculacin de la Psicologa con enfermedad mental ha recibido la
denominacin Psicologa Clnica.

Definicin
Instituto de Psicologa Clnica
La Psicologa Clnica se ocupa de la investigacin, comprensin e intervencin de las
condiciones que pueden generar malestar o sufrimiento a las personas en los distintos y
variados contextos en los que puedan tener lugar; y, en las dimensiones, individual,
grupal, familiar, institucional y comunitaria. (2010 Documento de creacin del
Instituto de Psicologa Clnica. Facultad de Psicologa. Universidad de la Repblica)

En el campo clnico,
LA INTERVENCIN PSICOLGICA EST VINCULADA A:
DIAGNSTICO
PSICOTERAPIA
ASESORAMIENTO EN DIFERENTES MBITOS: hospitalara, jurdico,
educativos, etc.
(2010 Documento de creacin del Instituto de Psicologa Clnica. Facultad de
Psicologa. Universidad de la Repblica)

En el diccionario de la Real Academia

Consulta: Accin y efecto de consultar. Accin de atender el mdico a sus

pacientes en un espacio de tiempo determinado.
Intervencin: Accin y efecto de intervenir. Venir entre.
Diagnstico: expresin que se form a partir del verbo diagignoskein
distinguir, discernir, discriminar, compuesto por el prefijo dia- a travs
(como en difano) y gignoskein conocer. Este verbo griego proviene de la raz
indoeuropea gno-, que tambin dio origen al latn cognoscere (conocer).

Intervenciones Clnicas Psicolgicas

En el Programa Modalidades y Efectos de las Intervenciones Clnicas en Servicios de
Salud (2012) se las define como: El abordaje tcnico realizado en la clnica psicolgica
que busca responder a la solicitud de ayuda ante un sufrimiento psquico
Relacin profesional y humana de uno o varios consultantes con uno o varios
psiclogos que utiliza procedimientos psicolgicos y conocimientos sobre el psiquismo
para responder a la solicitud de ayuda y habilita la produccin de sentidos, con fines
diagnsticos y/o teraputicos.
Intervencin psicolgica

La intervencin psicolgica implica realizar acciones que inciden o influyen en otros

con determinada intencin transformadora de los sistemas o dispositivos subjetivos e
intersubjetivos de relacin interpersonal. En otras palabras, implica el intento de ejercer
cierta influencia sobre otros y promover as determinados efectos. Intervenir en
psicologa es entonces tomar parte en un asunto, problema o conflicto. Interponer un
criterio asociado a un conjunto de acciones dirigidas a mediar o interceder desde la
psicologa en determinada situacin de carcter problemtico para los sujetos
involucrados. De esta manera, la intervencin psicolgica es de hecho una intro-
misin en los asuntos internos de la persona. Si seguimos el juego de palabras, es
posible pensar que en psicologa, intervenir significa internarse en los asuntos,
problemas o conflictos de la persona con el objetivo de cumplir una misin (Garca R.;
Raventos C. 2011, p.24).

El deseo del paciente es fundamental para que haya intervencin (hay algunas
excepciones: psicticos, nios, etc.).

De la historia

Tres momentos:
1) Comienzos del siglo XX hasta dcada del 40. Primeras inquietudes clinicas.
Autodidactas en medicina y psiquiatra.
2) Desde la dcada del 40 hasta la del 80. Pedro Vizca: clnica mdico-psicolgica
en donde los psiclogos trabajan con nios y se dictan cursos. Facultad de
humanidades: Licenciatura en Psicologa.
3) Despus de la dcada del 80. Escuela Universitaria de Psicologa.
En Amrica Latina:
-Psicologa experimental: psicometra
-Psicologa Clnica (2da mitad de la dcada del 40)
-Psicologa comunitaria
Dcada del 60, Licenciatura de Psicologa en Facultad de Humanidades y Ciencias.
Entrecruzamiento con otras Facultades Cursos, Tareas de Extensin Universitaria
Ejercicio profesional y perfil del psiclogo clnico.
Teoras que sustentaban la clnica Psicoanlisis (W Baranger, m. Langer, grupo
Izquierda Freudiana, Movimiento de la psiquiatra francesa (H. Ey) y norteamericana
(Erikson, M. Mead) y la antipsiquiatra (Laing, Cooper, Bassaglia)
Dictadura Cierre de la licenciatura
Sigue la formacin de Psiclogos en:
Escuela de Tecnologa Mdica (Fac. de Medicina)
Formacin privada en psicologa.
EUP dictadura 1978
EUP democracia 1985
IPUR - 1987
Facultad de Psicologa 1994
1999 Reglamentacin de la carrera
Asimilacin del psiclogo con psicoterapeuta.
Por su particular historia en el Uruguay la Psicologa Clnica ha adquirido un perfil
peculiar que se caracteriza por tener una perspectiva social de la clnica (influencia
de la Psicologa Social y el Psicoanlisis). Por esta razn no se adecuan las
definiciones que habitualmente se hacen de esta rea. Trabajamos con procesos
complejos y dinmicos que abordan no slo el componente individual y/o grupal
sino tambin las estructuras sociales, polticas, econmicas, etc., que los envuelven
y le dan sentido.

Del Psicodiagnstico a la Consulta Psicolgica.

En este momento creemos estar en una etapa de transicin intentando procesar un
cambio del psicodiagnstico hacia la consulta psicolgica. Qu sentido tiene esta
modificacin del trmino? Si bien la funcin diagnstica no es abandonada, sta se
integra en un nuevo contexto donde destacamos la demanda. Pretendemos articular
motivo de consulta manifiesto, motivo de consulta latente, demanda, conflictiva. Es
decir, elaboramos una estrategia clnica que nos permita comprender la situacin y
acercarnos a un diagnstico situacional, de la conflictiva y estructural con el objetivo
de poder operar sobre la misma y as tender a la resolucin de la consulta (de Souza L.,
Vazquez M. (1990) p.16.)

Consulta e Intervencin Psicolgica.

Plan de estudios 1988

rea de Diagnstico e Intervencin Psicolgica.

Intervenciones diagnsticas dentro de las que se diferencian estrategias:

Procesos diagnsticos,
Consulta,
Orientacin

Servicios clnicos (SAP, SAPPA, UODA, Clnica Psicoanaltica de la Unin)

La consulta psicolgica como una de las estrategas de posible de intervencin
psicolgica y de resolucin de la consulta.

Base epistemolgica.
Enunciados bsicos.

Kuhn T. y la nueva imagen de la ciencia

El modelo historicista del desarollo de la ciencia plantea:
Establecimiento de un paradigma (modelos reconocidos por la comunidad
cientfica que dan solucin a problemas)
Ciencia normal
Crisis
Revolucin cientfica
Establecimiento de un nuevo paradigma
Kuhn, Thomas S. (2005). La estructura de las revoluciones cientficas. Espaa:
Fondo de Cultura Econmica.
La prctica cientfica desde el constructivismo epistemolgico

Constructivismo epistemolgico.
La realidad es una construccin.
La dicotoma sujeto-objeto queda abolida. La realidad no existe sin el sujeto.
Aproximacin a la verdad.
Pensamiento Complejo.
Morin E. (2001) El mayor aporte de conocimiento del siglo XX fue el
conocimiento de los lmites del conocimiento. La mayor certidumbre que nos ha
dado es la imposibilidad de eliminar lo incierto, no slo en la accin, sino en el
conocimiento (p.59)
Morin E. (2001) La cabeza bien puesta. Buenos Aires: Nueva Visin.

Pluralismo en Psicoanlisis

Bernardi R. (1994) plantea las distintas posiciones en el psicoanlisis actual como

paradigmas o matrices disciplinarias ordenadoras de la experiencia. Existen
coincidencias, contradicciones y complementariedad pero no se puede sistematizar en
una matriz general y ordenadora dichas relaciones.
La mejor aproximacin al problema parece ser la de comparar estos paradigmas a
distintos lenguajes entre los cuales la traduccin slo es posible en forma parcial.
Significa esta pluralidad de lenguajes que debamos aceptar el subjetivismo, el
relativismo escptico o el caos y la irracionalidad? Soy conciente de estos riesgos, pero
tambin los riesgos de signo opuesto a los que se exponen las soluciones dogmticas
uniformizadoras. (p.445)
Bernardi R. (1994) Sobre el pluralismo en Psicoanlisis. Revista Psicoanlisis ApdeBA,
16 ( 3). 433- 455

El Psicoanlisis como marco terico

Modelo pulsional (Freud)

Inconciente.
Pulsin
Conflicto Defensa.
Yo Ello Superyo
Realidad psquica.
Narcisismo.
Transferencia Contratransferencia. Repeticin

Modelo Relacional (Winnicott, Fairbain, Mitchell, Kenberg, Kohut, Stern...)

El sujeto se constituye en el vnculo con el otro.

Self otro espacio entre ambos.
Transferencia Contratransferencia. Edicin.
El modelo relacional se basa en la premisa de que los esquemas repetitivos de la
experiencia humana no se derivan (como en el modelo pulsional) de la bsqueda de la
gratificacin de presiones y placeres inherentes sino de una tendencia general a
conservar la continuidad, las conexiones y la familiaridad del mundo personal e
interactivo. Existe una poderosa necesidad de conservar el sentimiento duradero de
uno mismo relacionado con una matriz de otras personas y con referencia a ellas, en
trminos de transacciones reales y de presencias internas. (p.47)
Mitchell S. (1993) Conceptos relacionales en psicoanlisis una integracin. Mxico:
Siglo Veintiuno Editores.

La nocin de Situacin

Fiorini H. (1992) la entiende como la causalidad multideterminada por diversas

series de fenmenos que la configuran.
La situacin supone la convergencia de series causales.
Una serie causal es una clase homognea de fenmenos que responden a cierta
legalidad, a cierto encadenamiento causal que es propio de esa clase de
fenmenos.
Series: Familiar; Corporal; Evolutiva; Laboral; Social; Prospectiva; Clnico
psiquitrica
Individual, induplicable, indivisible
El sujeto se va produciendo en situaciones, por lo tanto la situacin es
constitutiva.
La situacin es causa y efecto al mismo tiempo
La clnica es situacional porque la produccin de subjetividad y sus vicisitudes
transcurre dentro de un contexto, de un devenir en situacin.
Situacin en sentido contrario a estructura.
No hay produccin psquica fuera de lo contextual.

El Mtodo Clnico

Clnica (Diccionario de la real academia) nos interesan dos acepciones de la palabra:

a) Ejercicio prctico de la medicina relacionado con la observacin directa del paciente
y con su tratamiento. Un tratado de clnica.
b) Conjunto de las manifestaciones de una enfermedad.
Psicologa Clnica:
El documento inicial que da origen al Instituto de Psicologa Clnica (2010) se dice:
La Psicologa Clnica se ocupa de la investigacin, comprensin e intervencin de las
condiciones que pueden generar malestar o sufrimiento a las personas en los distintos y
variados contextos en los puedan tener lugar; y, en las dimensiones, individual,
grupal, familiar, institucional y comunitaria.

Conocimiento de lo singular. Estudio de un caso. (No aplica reglas generales)

Observacin sistemtica
Mirada y escucha clnica
Ulloa (1964) diferencia tres momentos:
Ver --- Actitud clnica,
Pensar --- Estructura de demora, y
Actuar --- Veracidad pertinente.

El hecho clnico

REALIDAD
(lo que sucede, existe, pertenece a lo real)
ACONTECIMIENTO
HECHO CIENTFICO
(lo que es establecido y reconocido por observacin)
Dicen como es el mundo pero tambin estn condicionados por nuestra especie, lengua,
teora, etc.
Deben someterse a verificacin.
MEDICINA cama

Hecho Clnico Psicoanaltico

En el encuentro analtico -relacin transferencia contratransferencia- el hecho clnico se
constituye ante la sorpresa, el exceso o frente a lo obvio que cobra otro sentido
Ogden (1998) habla de la molesta sensacin de no saber, de la capacidad de
sorprenderse de ese analista que es capaz de ser siempre el principiante que aprende
aquello que crea saber.
Ogden (1998) La frontera primaria de la humana experiencia.Madrid: Julian Yebenes.

Hecho cientfico
Hecho clnico
Hecho clnico psicoanaltico
Hecho clnico psicoanaltico fuera de la situacin psicoanaltica
Del sntoma a la neurosis de transferencia, del hecho clnico al hecho clnico
psicoanaltico
Hechos clnicos psicoanalticos propiamente dichos (en la situacin analtica)

Caractersticas de los hechos clnicos

Objetivarlos para hacerlos comunicables.
Conexin con la estructura psquica del paciente (aspecto estable).
Se repiten pero nunca de la misma forma (aspecto cambiante).
Grado de predictibilidad.
Carcter intersubjetivo de los hechos clnicos.

Presentacin de una situacin clnica que permita trabajar los hechos clnicos
psicoanalticos

Validacin del proceso clnico

Cmo se conducen los psicoanalistas en las sesiones?
Trabajan dentro de los lmites de sus Orientaciones de fondo.
Imparcialidad y receptividad.
Atencin flotante.
Esperan recibir la preocupacin ics del paciente -hecho clnico-.
Recuerdos de material pasado, ideas prevalentes que impactan y se vinculan con
lo escuchado y experimentado -hechos clnicos-.
Conjunto de hechos clnicos psicoanalticos.
Emergen las interpretaciones.

Como se conducen los psicoanalistas fuera de las sesiones?

Fuera de la matriz transferencial la participacin es menos emocional.
Orientaciones de trabajo seleccin focalizada de hechos clnicos.
 Hiptesis fundamentadas, organizacin de las hiptesis donde se vnculan las
observaciones en un modelo causal.
MICRO - VALIDACIN: monitoreo subjetivo de la verdad de lo que est
sucediendo.
MACRO VALIDACIN: actividades fuera de la sesin con el propsito de
preguntarse que ocurri en la misma, un paso hacia la validacin

Kenberg O. (1994) dice que cada interpretacin es un hiptesis a la espera de

confirmacin o refutacin segn la respuesta del paciente.
Incremento del insight o instrospeccin emocional
Surgimiento de nuevo material asociativo.
Cambios en los sntomas o en las conductas.
Wallerstein (1992) existe mayor consenso en las teoras clnicas que en las
formulaciones metapsicolgicas.

Podemos decir que la Psic. Clnica se ocupa de la investigacin, comprensin e

intervencin de las condiciones que pueden generar malestar o sufrimiento a las
personas en los distintos y variados contextos en los que puedan tener lugar; y en
las dimensiones: individual, grupal, familiar, institucional y comunitaria.

La cuestin del HECHO- realidad psquica- realidad material

Hecho clnico pensamiento clnico

Bibliografa
El texto en un contexto: La clnica situacional
Dr. Carlos Emilio Antar

Remarcar la articulacin entre el individuo y su contexto, puede ser considerada obvia, sin
embargo, como dice Laing: "Lo obvio literalmente hablando, es lo que se levanta en el camino
de uno enfrente de uno contra uno".

Cuando nos referimos a una clnica situacional, vamos ms all de la idea recin
mencionada, porque: en el concepto de articulacin no est incluida la relacin dialctica...;
por lo tanto nos acerca ms a una concepcin sumatoria que de produccin.

Cada sujeto es producido como tal en la interrelacin con otro. La intersubjetividad implica, no
slo la repeticin, sino la produccin de significados inditos. Produccin no es repeticin.

La clnica es situacional porque la produccin de subjetividad y sus vicisitudes transcurre dentro

de un contexto, de un devenir en situacin.

Por lo tanto, en este trabajo planteamos dos ideas:

1- La idea de situacin propone una clnica diferente a la estructural

2- No hay produccin psquica fuera de lo contextual

1- La teora estructural tiende a ubicar al sujeto dentro de un modelo que dificulta considerar
lo nuevo en l. Despliega las ideas de: causa, origen, determinismo, repeticin, y una cierta
concepcin del tiempo organizado-desplegado secuencialmente en un antes, ahora y despus.
Nos dara la ilusin de un conocimiento totalizante, que propone develar lo oculto y
preexistente. El desprendernos de esta lgica de pensamiento puede ubicarnos en el
desconocimiento y la incertidumbre.
Por otra parte, pensar en situacin no descarta lo oculto e incluye la posibilidad de lo an no
advenido.

Sera compatible a la antinomia Parmnides-Herclito, donde el primero deca todo lo que hay
existe desde siempre; en tanto que el segundo despliega la idea de un permanente devenir,
permitiendo la emergencia de lo nuevo. Se conecta en la actualidad con las ideas de Prigogine,
que en su desarrollo sobre el caos y las estructuras disipativas, da lugar al azar. ste
posibilitara el establecimiento de un nuevo orden, de manera que la indeterminacin no puede
dejar de ser incluida.

2- Podramos decir que el trmino situacin no designa un solo objeto o acontecimiento ya que
nunca experimentamos o formamos juicios sobre ellos aisladamente, sino slo en relacin con
un contexto. Tiene la cualidad de unir los elementos constitutivos, dando a sta todo su
carcter nico, formando una situacin individual, indivisible e induplicable. Ningn
problema puede plantearse o siquiera adquirir sentido, si no es en forma situacional. Una
situacin en principio se define desde un punto problemtico, porque ste asigna la pertenencia
o no de los trminos de la misma.

El sujeto no es el que controla una situacin, no es el que se sustrae al contexto, sino que l
tambin es parte del mismo. Por lo tanto, el analista y el paciente forman parte de la situacin
analtica, modificando la subjetividad de ambos.

Lo que otorga un sesgo particular a una consulta clnica, ms all del factor histrico de cada
uno de los integrantes y del conjunto, es la singularidad presente en cada situacin; sta es
efecto y causa al mismo tiempo. Propuesta que nos independiza de aquello predeterminado.

Pensar en situacin implica hacerlo desde una lgica diferente, propone que no hay
conocimientos totalizantes y nos enfrenta a la posibilidad de descubrir-producir sus propios
saberes situados.

La lgica estructuralista implica preexistencia a develar, espacio de la representacin, pasado

reactualizado, presente resignificado. La lgica situacional agrega a lo anterior: existencia a
devenir, espacio de la presentacin, futuro a producir.

Esto no implica ni la plena indeterminacin ni la apologa de la contingencia.

La clnica situacional no es sumatoria de diferentes elementos en juego, tampoco la

articulacin de los mismos, ni la intencin de entender un hecho psquico desde
diversos abordajes. La clnica situacional implica la lectura de la subjetividad como
resultado de la multiplicidad y heterogeneidad en la constitucin misma del psiquismo.

El mtodo clnico, los psicoanalistas y la institucin

Autor: Jimnez, Juan Pablo

La clnica y el mtodo psicoanaltico

En griego, klinik, era el nombre que se daba a la prctica mdica junto a la cama (klin) del
enfermo. El diccionario Merriam Webster de lengua inglesa agrega que "clnico" es todo aquello
que involucra observacin directa del paciente, lo que es diagnosticable o est basado en esa
observacin. En concordancia con esta analoga mdica, el paciente psicoanaltico yace
"reclinado" en el divn y la clnica psicoanaltica es la actividad prctica que se desarrolla en la
sesin, adems del conjunto de conocimientos tericos que se basan en la observacin o
"escucha" del paciente en sesin. Un amplio consenso sustenta la afirmacin de que los
conocimientos psicoanalticos surgen de la llamada situacin psicoanaltica y desde ah hay
que entender la definicin que Freud di en 1923 en el artculo de Enciclopedia: "Psicoanlisis
es el nombre: 1 De un procedimiento para la investigacin de procesos anmicos apenas
accesibles de otro modo. 2 De un mtodo de tratamiento de trastornos neurticos que se
funda en esta investigacin y 3 de una serie de conocimientos psicolgicos logrados por tal va
que poco a poco crecen hasta amalgamarse en una nueva disciplina cientfica" (1923a GW,
p.211; la traduccin es ma).

Es fcil ver que en la definicin dada por Freud se establece un encadenamiento triangular
estrecho entre el procedimiento interpretativo, psicoanlisis como hermenutica, el mtodo
de tratamiento, psicoanlisis como teraputica y la serie de conocimientos psicolgicos (y
psicopatolgicos) psicoanlisis como ciencia. En este tringulo, la hermenutica conduce a la
teraputica y ambas a la teora; a su vez, la teora se constituye en teora de la tcnica la que,
en una suerte de circularidad, codetermina, ahora como heurstica, a la hermenutica y a la
terapetica. Toda la discusin posterior a Freud sobre la validez del mtodo psicoanaltico
como mtodo clnico, se relaciona con el grado de rigidez o laxitud que se atribuya a este
encadenamiento. En este sentido, un aspecto importante de la llamada crisis del psicoanlisis
se relaciona con las crecientes objeciones que, desde dentro y fuera del movimiento analtico,
han salido al paso de la validacin del mtodo psicoanaltico, segn lo defini Freud, como la
nica fuente de referencia para la prctica clnica.
En este punto, y desde el principio, quisiera dejar establecida mi opinin diciendo que la
relacin entre mtodo interpretativo, teraputica y ciencia psicolgica es mucho ms compleja
de lo que Freud crey. Pienso que, efectivamente, tanto el cambio teraputico como la
construccin de la teora se nutren de otras fuentes que no aparecen explcitadas en el modelo
de tres eslabones descrito. En breve, afirmo que la tcnica es mucho ms que la aplicacin de
la teora y, al revs, la teora se nutre de otras fuentes, que van ms all de la clnica. Ms an,
creo que en la misma obra de Freud es posible mostrar que la frmula de la enciclopedia es
demasiado esquemtica y deja fuera otros factores que influyen en la praxis del cambio
teraputico y en la construccin de la teora analtica.
LA RELACIN ENTRE INTERPRETACIN Y CAMBIO:

LA TESIS DEL JUNKTIM

Pero volvamos al hilo central que me he propuesto en este trabajo examinando la articulacin
entre los dos primeros eslabones, es decir, la relacin entre la investigacin del inconsciente en
la sesin a travs de la interpretacin que busca el insight, y la curacin. En palabras de Freud,
"en psicoanlisis existi desde el comienzo mismo una yunta [Junktim] entre curar e investigar;
el conocimiento aportaba el xito (teraputico), y no era posible tratar de enterarse de algo
nuevo, ni se ganaba un esclarecimiento sin vivenciar su benfico efecto. Nuestro procedimiento
analtico es el nico en que se conserva esta preciosa conjuncin.

En esta cita slo me interesa destacar la relacin biunvoca entre autoconocimiento y cambio,
el nfasis puesto en el trabajo de logro de insight, esto es, en el trabajo interpretativo, donde las
condiciones relativas al vnculo interpersonal, es decir, la relacin emocional y de trabajo entre
analista y paciente, parecieran no tener el mismo estatuto epistemolgico cuando se trata de la
"cura analtica de almas", esto es, del cambio teraputico.
Por cierto, sera injusto afirmar que Freud no consider los aspectos del vnculo entre paciente
y analista en su concepcin de la cura. Baste recordar que en una de sus recomendaciones
sobre tcnica, en 1913, responda as a la pregunta de cundo empezar con el trabajo
interpretativo: "Nunca antes de haberse establecido en el paciente una transferencia eficaz,
un rapport en toda regla con nosotros. La primera meta del tratamiento est en ligarlo a la cura
y a la persona del mdico" (Freud 1913c, SA, p.199; la traduccin es ma). Segn Freud, esto
ltimo se ver malogrado si desde el principio no adoptamos una actitud emptica, nica capaz
de promover elattachement (la palabra es de Freud) del paciente al analista.

Con todo, el vnculo emptico y amoroso es para Freud una condicin extrnseca a la cura.

A pesar de lo anterior, y en contraposicin con ello, hay una consistente evidencia histrica que
indica que el fundador del psicoanlisis tena una compresin pluralista de la tcnica y que
aplicaba un amplio espectro de medios teraputicos, segn la cual l fue el primero en
modificar su tcnica de acuerdo con el tipo de paciente y de padecimiento. Esto significa que el
Freud de los escritos tcnicos no es el mismo de su propia prctica. De ser as, estamos frente
a una innegable tensin, la que, por lo dems, estimo es aplicable a todos los psicoanalistas,
quienes, en nuestra prctica, frecuentemente hacemos cosas diferentes de las que oficialmente
estamos dispuestos a reconocer. Que se me entienda bien: No me refiero a iatrogenias o a
fallas ticas; pienso ms bien en todas aquellas modificaciones tcnicas cotidianas que se
revelan como necesarias desde el punto de vista teraputico, pero que son rpidamente
criticadas por nuestro supery analtico (Figuera 1994), representante de la institucin y de la
tcnica interiorizada durante nuestra formacin como la "nica aceptable". Esta escisin entre
prctica idealizada y prctica real, ms que una crtica, es una constatacin que necesita ser
tomada muy en serio, por las importantes repercusiones que tiene sobre la concepcin habitual
de los procesos de construccin de teora en psicoanlisis.
La tensin entre una tcnica idealizada y otra real, donde la primera pas a contener el
verdadero psicoanlisis y a ser garante de la identidad del psicoanalista, y la segunda cobr
matices de clandestinidad, determin histricamente una polarizacin entre dos tcnicas
psicoanalticas: Una, que lleg a ser clsica y oficial, est centrada en el logro de insight a
travs de la interpretacin de la transferencia, en la repeticin y la reconstruccin gentica, y
otra, que se centra en la experiencia emocional innovadora del "aqu y ahora" y el
establecimiento y mantencin de la relacin de trabajo o alianza teraputica, rpidamente cobr
un cierto carcter subversivo (Cremerius 1979; Thom 1986).
Slo me interesa llamar la atencin sobre el hecho de que una tcnica que considere
seriamente la intervencin del vnculo con el paciente an no ha sido capaz de encontrar un
fundamento terico que la eleve al rango primersimo que desde el principio hemos otorgado a
la interpretacin. Esto quizs no tendra importancia si sta ltima fuera suficiente o aplicable
universalmente. El problema es que no es as y la investigacin moderna en resultados y
proceso en psicoanlisis parece demostrar, cada da ms, el carcter independiente del vnculo
emocional como factor curativo. Existe una profusa literatura psicoanaltica acerca de la
metapsicologa de la accin interpretativa, totalmente desproporcionada frente a la importancia
de la relacin intersubjetiva como factor de cambio. Por cierto, tenemos una teora de las
relaciones de objeto y una teora de la identificacin como consecuencia de la prdida (en
"Duelo y Melancola") pero, a mi entender, stas no dan cuenta cabal de los procesos que
suceden en y por la presencia de un otro significativo. Quizs ha llegado el momento de dar el
paso desde una teora de las relaciones de objeto hacia una teora de las relaciones de
sujeto que haga plena justicia a la accin mutativa de la interpretacin dentro del lecho de la
relacin intersubjetiva entre paciente y analista.
En Amrica Latina, algunos clnicos lcidos hicieron notar hace tiempo la discrepancia relativa
entre interpretacin y mejora. A principio de los setenta, Jos Blger (1972), en un trabajo
sobre los factores curativos, afirm que en psicoanlisis hay que distinguir entre lo que l llam
los efectos mayuticos, que tienen que ver con el logro de insight, y los efectos curativos.
Blger afirm que todos los analistas hemos tenido pacientes en los cuales el logro de
autoconocimiento (por eso el uso del trmino mayutico) va muy por delante de los resultados
teraputicos y otros donde, al revs, los cambios no son para nada proporcionales a los
insights logrados a travs del proceso analtico.
Todo lo anterior arroja nueva luz sobre la controversia secular entre el valor relativo del insight y
de la experiencia emocional. De acuerdo con esto, el apoyo es una dimensin inseparable de
la actividad del analista. Si es el paciente quien define lo que es apoyo, entonces ste puede
estar dado por muchas cosas: por la estructura del tratamiento, por la sensacin de trabajo en
comn, por las transferencias positivas no chocantes o, incluso, por una buena interpretacin
que produzca en el paciente la sensacin de haber sido comprendido. De este modo, el apoyo
existe en cualquier forma de psicoterapia, tambin en el psicoanlisis y no es ms que otra
expresin de la importancia del vnculo interpersonal como factor curativo genrico o
inespecfico6.

En resumen, lo que actualmente podemos decir sobre la articulacin entre los dos primeros
eslabones del mtodo psicoanaltico, es que la afirmacin de Freud de que investigacin y
curacin conforman una yunta, es una idealizacin de la prctica. Aun cuando en psicoanlisis
la relacin entre interpretacin y cambio siga siendo central, sta no es total ni tampoco
absoluta, pues depende de otros factores, el principal de los cuales ha resultado ser el estado y
calidad del vnculo afectivo y de trabajo entre paciente y analista. De este modo, la relacin
entre logro de insight y curacin no debe verse como un a priori del mtodo psicoanaltico, sino
ms bien como una unin que la pareja analista paciente construye artesanalmente en el
trabajo cotidiano, sesin a sesin. (Jimnez 1994).

LA CLNICA COMO ILUSIN

Veamos ahora la segunda articulacin en el modelo de tres eslabones del mtodo
psicoanaltico, es decir, la posibilidad de construir una ciencia psicolgica terica
(metapsicolgica y psicopatolgica) y terico-prctica (teora de la tcnica) exclusivamente a
partir de la investigacin clnica, esto es, que est basada slamente en el trabajo de
observacin y escucha del paciente en sesin. Segn esto, el corpus de conocimiento
psicoanaltico sera producto de un proceso colectivo de acumulacin de inferencias clnicas,
que ya dura algo ms de un siglo, sobre la base de una muestra seleccionada de pacientes, los
pacientes en psicoanlisis. Adems de ser ahora evidente que la acumulacin de
conocimientos no ha conducido a un corpus ordenado y sistemtico sobre el cual haya un
consenso colectivo, en lo referente a la teora general y a la psicopatologa psicoanaltica esta
afirmacin parece ser nuevamente una idealizacin. Paul Ricoeur (1970), ha demostrado que el
estudio psicoanaltico de la religin, el arte, la ciencia y el derecho, es parte esencial de la
construccin terica psicoanaltica. Lo que quiero decir es que, ya en la obra de Freud, la
observacin clnica no fue la fuente nica y exclusiva del logro de conocimientos analticos.
Por otro lado, existe un grave problema en los procesos de acumulacin de conocimientos que,
de acuerdo con Freud, deberan "amalgamarse" hasta constituir una disciplina cientfica. A
diferencia de otras ciencias, en psicoanlisis los conocimientos, ms que acumularse
ordenadamente, parecen "amontonarse" sin mucha "disciplina", hasta el punto de que se habla
de la "babelizacin" del psicoanlisis (Asln 1989). Los nuevos conocimientos no descartan a
los antiguos y muchos declaran la imposibilidad de llegar a un consenso mnimo. Este
desarrollo no parece haber sido previsto por Freud ni por la primera generacin de
psicoanalistas.
En contra de la posibilidad de construir una ciencia psicolgica sobre la base de la acumulacin
de la puesta en comn de datos logrados a partir de la "escucha" de analistas individuales en
sesin, se han agregado en la ltima dcada importantes argumentos. Al introducir la regla de
la "atencin parejamente flotante", Freud pens en un inicio en que era posible una "lectura"
imparcial del "material" apoyado en las asociaciones libres del paciente. Sin embargo, poco
despus cay en cuenta de la existencia de "puntos ciegos" que introducan un sesgo
sistemtico en la escucha analtica. Por razones de principio entonces, es imposible una
escucha homognea que conduzca al consenso colectivo. Diversos autores han mostrado el
efecto de las teoras del analista en la escucha selectiva del material (Pulver 1987, Arlow &
Brenner 1988, Bernardi 1989). Sandler (1983) destaca la importancia de la teora implcita del
analista en su trabajo con el paciente. Meyer (1988) ha entregado evidencias de que la
ecuacin personal del analista se manifiesta tambin en estilos cognitivos idiosincrticos que
condicionan la actitud del analista su modo de sentir y de pensar, frente a su paciente. Por
su parte, Stein (1991) ha sugerido que "las reacciones emocionales del analista en anlisis
dependen de las convicciones tericas que ste tenga acerca de aquello que constitutye, o no,
un buen anlisis" (p.326). Para Thom y Kchele (1989), en la mente analizante del analista se
puede distinguir, adems del precepto de la atencin parejamente flotante y de la
contratransferencia, la ecuacin personal, una teora personal y de escuela y una visin latente
del ser humano y del mundo; desde ese complejo cognitivo, el analista escucha el material del
paciente y toma las decisiones tcnicas en la conduccin del tratamiento (Jimnez 1994).
Pero, hay otro argumento que a mi entender es mucho ms fuerte y que, sorpresivamente,
viene de la epidemiologa psiquitrica, un campo bastante ajeno a los intereses corrientes de
los psicoanalistas clnicos. Buscando una explicacin a las grandes disparidades de
expectativas pronsticas sobre los padecimientos entre clnicos e investigadores del curso
natural de las enfermedades psiquitricas, que a menudo lleva a mutuas descalificaciones, los
epidemilogos Patricia y Jacob Cohen (1984) describieron lo que llamaron "la ilusin del
clnico" definindola como la atribucin de las caractersticas y curso evolutivo de aquellos
pacientes que estn actualmente en tratamiento a toda la poblacin que padece esa condicin
y que potencialmente consulta por ella.
Numerosos estudios muestran que la mayora de los pacientes psicoteraputicos reciben una
cantidad relativamente pequea de sesiones de terapia. En los Estados Unidos, se estima que
la duracin promedio de la psicoterapia es de 5 a 8 sesiones (Howard y cols. 1992; Garfield
1986; Phillips 1985).
Estudios realizados en EEUU y Europa sobre la utilizacin de los servicios del sistema de
atencin psicoteraputica, revelan la paradoja de que la mayora de los pacientes acuden a un
nmero relativamente pequeo de sesiones, mientras que la mayor parte del tiempo disponible
de los psicoterapeutas es empleado en tratamientos de larga duracin. Mientras ms
experiencia y aos de profesin tengan, psicoterapeutas y psicoanalistas atendern una
muestra cada vez ms restringida y seleccionada de pacientes, a los cuales les dedicarn
mayor tiempo. De este modo, se entiende que los pacientes crnicos, que son los menos, usen
la inmensa mayora de las sesiones, sean vistos por sus terapeutas como apropiados para un
modelo de tratamiento de alta frecuencia y creen una impresin desproporcionada en sus
terapeutas. Salta a la vista que los pacientes psicoanalticos pertenecen a este tipo de
pacientes "crnicos". La "historia natural" del paciente psicoanaltico suele revelar el paso
previo por psicoterapias de duracin variable antes de llegar a tenderse en el divn. Los
estudios muestran que dos son los subgrupos que se pueden distinguir en el conjunto de
pacientes que finalmente se somete a tratamientos prolongados y de alta frecuencia: uno de un
alto nivel educativo y otro de un alto grado de perturbacin.
Si aceptamos que los conceptos y teoras, tanto sobre la gnesis de las enfermedades
mentales y psicosomticas como sobre la tcnica de su tratamiento, han sido construidos como
inferencias ms o menos organizadas a partir de la experiencia clnica con los pacientes que
estn largamente en tratamiento, es decir, sobre la base de menos de un 1% del total de la
poblacin consultante, surge de inmediato la legtima pregunta de si una teora de la tcnica as
construida es directamente generalizable a la mayora de los pacientes en psicoterapia,
quienes, de hecho, permanecen pocas sesiones en tratamiento. Las consecuencias del sesgo
muestreal es que nuestras teoras clnicas son ms pesimistas y los criterios de mejora ms
estrictos que la opinin de los pacientes, quienes, de hecho, tienen en este sentido la ltima
palabra.
Por otro lado, las caractersticas de la curva de adherencia a tratamientos psicoteraputicos
ofrece un fundamento racional a la impresin generalizada de que en las ltimas dcadas
hemos asistido a un cambio epidemiolgico en la muestra de pacientes que buscan
psicoanlisis: los pacientes que ahora consultan parecen ser mucho ms perturbados que los
de los aos cincuenta. El "envejecimiento" del movimiento psicoanaltico parece haber tenido
por consecuencia que los pacientes ms sanos recurran a terapias ms breves o a otras
formas de tratamiento.
La ilusin del clnico se da tambin en el campo de los modelos hermenuticos que el analista
aplica al interpretar el inconsciente del paciente en sesin. Daniel Stern (1987) ha acuado la
diferenciacin entre el "beb clnico", construido retrospectivamente a partir del tratamiento con
pacientes adultos, y el "beb observado", producto de las investigaciones modernas de la
relacin temprana madre-hijo. Por cierto, existen tantos "bebs clnicos" como teoras
psicoanalticas del desarrollo, muchas de las cuales son contradictorias entre s. La funcin de
la investigacin emprica es entonces validar externamente las construcciones clnicas .
Muy resumidamente, la diferencia crtica entre el "beb clnico" y el "beb observado" que ha
sido puesta de manifiesto por la investigacin emprica de la relacin temprana madre-hijo,
exige enterrar tres mitos clnicos: el adultomrfico segn el cual el lactante es como soy yo,
elteoricomrfico segn el cual el lactante es como mi teora lo construye y el patomrfico
segn el cual el lactante siente y piensa como mi paciente psictico (Sander 1980,
Peterfreund 1980).

DE LA CLNICA A LA INSTITUCIN PSICOANALTICA

En lo anterior, he intentado mostrar que el mtodo psicoanaltico no es un crculo cerrado. La
autarqua del mtodo psicoanaltico clnico no es ms que una ilusin. Los tres eslabones del
mtodo, el hermenutico, el teraputico y el terico, se nutren de hecho de otras fuentes,
adems de la ideal retroalimentacin circular descrita por Freud.
De este modo, el psicoanlisis ha perdido el contacto con las disciplinas vecinas, la psicologa y
las neurociencias (Bucci 1997). Como consecuencia de ello, carecemos de las articulaciones
tericas y metodolgicas necesarias para establecer nexos con los potentes desarrollos
recientes de la psiquiatra biolgica. Una identidad psicoanaltica ms abierta y comunicada con
el mundo nos ayudara a reconectar la clnica psicoanaltica con su entorno natural, la
psicologa y la psiquiatra, la investigacin emprica en proceso y resultados, las ciencias
sociales y literarias, etc.
En segundo lugar, los psicoanalistas debemos acercarnos a la psiquiatra. En los ltimos aos,
hemos observado en el instituto de nuestra asociacin psicoanaltica que a los candidatos
psiquiatras les cuesta cada vez ms aceptar, por razones cientficas y ticas, que ciertos
anlisis sean conducidos sin una coterapia medicamentosa. La psicofarmacologa ha hecho
avances importantes y es insensato, e imposible, seguir ignorndolos.

Debemos pensar seriamente en la manera de insertarnos en las universidades y,

eventualmente, en compartir la formacin psicoanaltica, aun cuando no la prctica clnica, con
estudiosos de otras disciplinas, como ciencias sociales, filosofa o neurociencias. La
investigacin clnica no basta, es necesario desarrollar la investigacin bsica en psicoanlisis
y la investigacin en proceso y resultado, nica posibilidad, no slo de establecer puentes de
dilogo con tantas disciplinas vecinas y con los agentes que determinan las polticas de salud,
sino tambin para validar hiptesis clnicas y, eventualmente, para abrir un nuevo e indito
campo de generacin de hiptesis que hagan avanzar al psicoanlisis como ciencia.

Los fundamentos de la tcnica psicoanaltica

Horacio Etchegoyen
36. La situacin analtica
1. Intento de definicin
Segn el Diccionario de la Real Academia, situacin quiere decir accin y efecto de situar y
situar, del latn situs, es poner a una persona o cosa en determinado sitio o lugar. De esta
forma podramos decir, en principio, que cuando hablamos de situacin analtica con los
trminos del lenguaje ordinario lo que queremos decir es que el tratamiento analtico tiene un
sitio, un lugar. Podemos decir en trminos muy generales, entonces, que el anlisis (o la cura)
tiene lugar en la situacin analtica.
La situacin analtica se ha definido como una particular relacin entre dos personas que se
atienen a ciertas reglas de comportamiento para realizar una tarea determinada que destaca
dos papeles bien definidos, de analizado y analista. La tarea que estas dos personas se
proponen consiste en la exploracin del inconsciente de una de ellas con la participacin
tcnica del otro.
Al definir la situacin analtica como el conjunto de transacciones que sobrevienen entre
analizado y analista en funcin de la tarea que los rene estamos implicando que hay reglas
que deben ordenar esa relacin. Son normas que se han ido estipulando empricamente en
funcin del mejor desarrollo en la tarea analtica, y siguen siendo, sin ninguna modificacin
sustancial, las que Freud propuso en sus artculos de tcnica en los aos diez.
2. Situacin y campo
La diferencia entre situacin y proceso reside fundamentalmente en que la primera tiene una
referencia espacial y el segundo incluye necesariamente el tiempo.
Ahora bien, si dejamos de lado el tiempo y definimos la situacin analtica como el conjunto de
transacciones entre analizado y analista en funcin de los roles que cada uno cumple y de la
tarea que los rene, decimos que la situacin analtica es un campo.
Entendemos aqu por campo la zona de interaccin entre el organismo y su medio, ya que
estos dos factores no pueden separarse: las cualidades del organismo derivan siempre de su
relacin con el conjunto de las condiciones en que se encuentra. As como el campo
psicolgico se define por la interaccin del organismo y su ambiente, del mismo modo, el
campo analtico resulta de la interaccin del paciente y el ambiente, que incluye la persona y el
rol del analista.
3. La situacin analtica como campo dinmico
El punto de partida de Willy y Madelaine Baranger es que la situacin analtica no
puede ya entenderse como la observacin objetiva de un analizado en regresin por un
analista-ojo. Semejante descripcin peca de unilateral dado que, ms all de su no
discutida neutralidad, el analista interviene de hecho y de derecho en la situacin que l
mismo contribuy a crear.
Los dos miembros de la pareja analtica estn ligados complementariamente y ninguno
de los dos puede ser entendido sin el otro.
Lo que distingue al campo psicoanaltico, dicen los Baranger, es que se configura como
una fantasa inconsciente. Estas dos teoras, el campo y la fantasa inconsciente, quedan
conectadas cuando se afirma que la fantasa inconsciente que aparece en el campo es
siempre una fantasa en la cual participan sus dos integrantes.
El tratamiento psicoanaltico es una estructura, porque sus elementos tienen que ver los
unos con los otros y cada uno define a los dems. Por esto los Baranger afirman que la
reaccin del analizado slo puede entenderse teniendo en cuenta que se da en funcin
del analista, que en esa estructura hay un compromiso de ambas partes, de donde surge
una fantasa que les es comn.
Slo es fecundo el trabajo analtico cuando se da este fenmeno de resonancia en que yo
siento lo que siente mi paciente, y a travs de esta fantasa compartida va a surgir el
insight. Hasta que no se logre esta fantasa compartida, el analista no har ms que
teorizar acerca del paciente. Esta fantasa es un efecto del campo y aqu campo no es
simplemente el lugar donde tiene lugar la situacin analtica sin del lugar de la
interaccin.
Lo que estructura el campo bipersonal de la situacin analtica es esencialmente una
fantasa inconsciente. Pero sera equivocado entenderlo como una fantasa inconsciente
del analizado solo. El analista, afirman, no puede ser espejo porque un espejo no
interpreta. Por lo tanto no podemos concebir la fantasa bsica de la sesin sino como
una fantasa de pareja. En resumen, la fantasa de campo se crea entre los dos miembros
de la pareja analtica, algo radicalmente distinto de los que son separadamente cada
uno de ellos. Esta fantasa inconsciente bipersonal, objeto de la interpretacin del
analista, es una estructura constituida por el interjuego de los procesos de
identificacin proyectiva e introyectiva y de las contraidentificaciones que actan con
sus lmites, funciones y caractersticas distintas dentro del analizado y del analista.
4. Sobre el concepto de campo
El mrito de los Baranger es haber entendido la situacin analtica como un campo, un
campo de interaccin y de observacin, un campo en que no est solamente el analizado
sino tambin el analista, un campo en que el analizado no est slo ya que lo acompaa
el analista como observador participante, segn deca Pichon siguiendo a Sullivan.
Otros autores piensan que la situacin analtica configura efectivamente un campo de
interaccin y observacin, pero sostienen que lo distintivo del campo psicoanaltico es
que los datos de observacin provienen del paciente, mientras que el analista que
observa y participa se abstiene rigurosamente de aportarlos. El objetivo de la situacin
analtica es crear un campo de observacin donde los datos son proporcionados
exclusivamente por el analizado (Zac, 1968).
Lo mismo que Zac piensa Bleger cuando habla de la entrevista y dice que la primera
regla fundamental a este respecto es tratar de obtener que el campo se configure
especialmente y en su mayor grado por las variables que dependen del entrevistado.
A diferencia de lo que dicen Bleger y Zac, los Baranger no creen que el analista pueda
mantenerse en ese plano.
5. Situacin analtica y alianza teraputica
Al definir la alianza teraputica como el ncleo de la situacin analtica
contraponindola al proceso analtico con epicentro en la neurosis de transferencia,
Zetzel tiene en cuenta la diferencia que hace David Rapaport cuando contrapone el ello
y el yo como dos sistemas antagnicos en cuanto a la movilidad de la energa.
Utilizando este modelo, entonces, Zetzel dice que la situacin analtica tiene su base en
la alianza teraputica, donde existen cambios pero son muy lentos; el proceso analtico,
por su parte, mucho ms rpido y mvil, corresponde a la modalidad energtica del
inconsciente, del ellos, que se plasma en la neurosis de transferencia. Se puede decir,
tambin, que, desde el punto de vista de esta autora, el tratamiento analtico consiste en
que, gradualmente, a medida que son analizadas, ciertas reas que originariamente
pertenecan a la neurosis de transferencia se integren a la estructura yoica pasando a
pertenecer a la alianza teraputica. En este cambio, en realidad, estriba la esencia de la
terapia analtica, lo que significa tanto como decir que, en la medida que se analiza
determinado conflicto en la neurosis de transferencia y se lo puede hacer consciente,
pasa a ser patrimonio del yo, una nueva faceta del yo que establece una relacin real con
el analista, dado que si en alguna forma se puede definir la alianza teraputica es como
un tipo real de relacin con el analista.
De esta forma queda convincentemente definida la naturaleza de la accin teraputica
del psicoanlisis como trasposicin de un sector al otro, que aumenta la integracin del
yo y cambia los procesos energticos.
37. Situacin y proceso analticos
Bla Grunberger ofrece una visin original de la forma en que se constituye la situacin
analtica y se desarrolla el proceso. Su punto de partida es que la situacin analtica
debe separarse de la transferencia que recorre el proceso analtico en toda su extensin.
Deslinda, siguiendo a Baudouin, la transferencia analtica del rapport analtico. La
frmula que propone Grunberger, una vez que ha definido estos dos conceptos, es
analizar la transferencia, esto es la resistencia, y dejar que el rapport opere por su
cuenta.
De esta forma, el papel del analista como espejo cobra un nuevo sentido. El analista
debe constituirse estrictamente en el alter ego del paciente, espejo cuya nica funcin es
la de dejar que el paciente se vea all reflejado. Para cumplir su misin, el analista debe
ser slo una funcin, sin soporte material, invisible y siempre detrs del analizado, ya
que de otra manera expulsa al analizado de la posicin narcisista que le es propia.
La posicin (o estado) narcisista que se acaba de describir aparece desde el comienzo
del anlisis, mientras que la transferencia se establecer lentamente y mucho ms tarde;
y opera, en realidad, en sentido contrario: mientras la transferencia es fuente de
resistencias (la resistencia de transferencia), el estado narcisista se revela como el
primun movens del proceso analtico.
El placer narcisstico que el paciente deriva del hecho de estar en anlisis es
precisamente la condicin necesaria para que la situacin analtica se establezca
firmemente y la terapia tenga buen xito.
Cuando expone sus conclusiones al final de este original estudio, Grunberger vuelve a
sealar que el elemento narcisista (por difcil que sea precisar el concepto) es el factor
dinmico que proporciona su fuerza propulsora al proceso psicoanaltico.
En la situacin analtica el analizado se encuentra frente a s mismo por intermedio del
analista y en circunstancias especiales que estimulan una regresin narcisstica
controlada que brinda la posibilidad de un desarrollo especfico, el proceso analtico. La
libido narcisstica liberada es la que provee a la situacin analtica de la energa
dinmica que va a operar a lo largo de todo el proceso.
37. Situacin y proceso analticos
1. Repaso breve
En el captulo anterior definimos provisionalmente la situacin analtica como el sitio en
que se desarrolla el tratamiento en cuanto relacin entre dos personas que asumen
papeles definidos para realizar una determinada tarea; y utilizamos como base de
nuestra discusin los trabajos de los Baranger, Zetzel y Grunberger. En esos escritos la
situacin analtica se describe desde perspectivas bien distintas: para los esposos
Baranger la situacin analtica es un campo dinmico donde surge una fantasa
compartida, mientras que para Zetzel la situacin analtica es lo estable, lo que forma la
alianza teraputica y se contrapone a la neurosis de transferencia, y, por fin, para
Grunberger la situacin analtica es el remanso narcisista que motoriza el proceso.
2. Situacin y proceso
Otros autores argentinos, como Bleger y Zac, proponen que la situacin analtica se
defina a partir del proceso. Bleger estableci que el proceso psicoanaltico, como todo
proceso, necesita un no-proceso para poder realizarse y dijo que esa parte fija o estable
es el encuadre (setting). El encuadre queda as definido como un conjunto de constantes
gracias a las cuales puede tener lugar el proceso psicoanaltico.
Continuando la lnea de pensamiento iniciada por Bleger, Joel Zac estudia justamente
esas constantes del psicoanlisis y las define en principio como factores variables que
Freud estableci (o fij) de acuerdo con ciertas hiptesis previas.
La idea directriz de Freud al fijar las constantes del encuadre -sigue Zac- es la de sentar
las condiciones ms favorables para el desarrollo de la cura- De esta forma, el encuadre
consiste en el conjunto de estipulaciones que aseguran el mnimo de interferencias a la
tarea analtica, al par que ofrecen el mximo de informacin que el analista puede
recibir.
3. Las tres constantes de Zac
Zac sostiene que en el tratamiento analtico existen tres tipos de constantes. Las
primeras derivan de las teoras del psicoanlisis y son de las que acabamos de
ocuparnos. A estas constantes Zac las llama absolutas, porque aparecen en todo
tratamiento psicoanaltico ya que guardan relacin directa con las hiptesis definitorias
de nuestra disciplina. Frente a estas constantes absolutas estn las relativas, que son de
dos tipos, las que dependen de cada analista y las que derivan de la pareja particular que
forman ese analista y ese analizado. Si bien estas constantes son relativas, no dejan de
ser fijas una vez que se han establecido.
Entre las constantes relativas que dependen del analista podemos mencionar algunos
rasgos de su personalidad, su ideologa cientfica y otras ms concretas como el lugar en
que tiene su consultorio, el tipo y estilo de sus muebles, as como tambin las
regulaciones de sus honorarios, feriados, etctera. La poca y la extensin de sus
vacaciones son constantes que dependen bsicamente del analista. La estabilidad del
ritmo del trabajo, en cambio, pertenece a las constantes absolutas, de modo que el
psicoanalista no podr cambiar a su arbitrio el tiempo ya fijado de sus vacaciones o de
sus feriados, por ejemplo.
Zac distingue, por ltimo, un tercer tipo de constantes, tambin relativas, que dependen
de la pareja, no ya del psicoanlisis ni del psicoanalista, es decir de la pareja que forman
concretamente un determinado analista y su analizado.
Las constantes del encuadre son, pues, normas empricas dictadas por Freud a partir de
su experiencia clnica, que lo llev a poner un marco definido y estricto a su relacin
con el paciente para que el tratamiento se desarrollara en la mejor forma posible, con la
menor perturbacin posible. Algunas de estas normas son las que rigen cualquier tipo de
tarea entre dos personas, como el intercambio de tiempo y dinero, el lugar y el tiempo
del encuentro, etctera, porque ninguna tarea puede realizarse si no se estipulan algunas
reglas para llevarla a cabo; pero no son estas las que ms nos interesan sino otras, las
que derivan especficamente del tratamiento analtico, desea singular relacin que se
establece entre el analista y su paciente.
Los descubrimientos de Freud destacan la importancia del desarrollo de un proceso
singular en su relacin con el enfermo, que desde 1895 haba llamado transferencia. Se
sabe empricamente que toda circunstancia que revele algo perteneciente al mbito
personal del analista, puede perturbar ese desarrollo. El encuadre est destinado a
proteger al enfermo de esas revelaciones y tambin al analista de sus propios errores,
que perturban el proceso y, consiguientemente, perjudican al paciente y a l mismo.
El encuadre es entonces el marco que alberga un contenido, el proceso. Entre el proceso
analtico y el encuadre se da, pues, una relacin continente/contenido. Este contenido
consiste en la por dems singular relacin de analista y analizado, que se compone de
tres elementos: transferencia, contratransferencia y alianza teraputica. Este contenido
es esencialmente variable, cambiante, nunca igual; por esto Freud comparaba el anlisis
a la partida de ajedrez, donde slo la apertura y el final podrn ser pautados, nunca el
medio juego. Para que este proceso surja y se desarrolle debe existir un marco lo ms
estable posible, el encuadre.
5. Sobre las normas del encuadre
La frecuencia y la duracin de las sesiones son constantes absolutas ms bien que
relativas. La mayora de los analistas piensan que el ritmo ms conveniente para el
anlisis es el de cinco sesiones por semana.
En cuanto a la extensin de las sesiones, pocos analistas cuestionan que su duracin
debe ser poco ms o menos que los clsicos cincuenta minutos.
6. De la actitud analtica
Los consejos de Freud no slo se refieren a las constantes del encuadre sino tambin a la
actitud mental del analista que, en ltima instancia, les da a aquellas su sentido y valor.
Se entiende por actitud mental del analista su disposicin a trabajar con el paciente
realizando en la mejor forma posible la tarea a la que se ha comprometido y que
consiste en explorar sus procesos mentales inconscientes y hacrselos comprender.
Freud tipific la actitud mental del analista en dos normas, la regla de abstinencia y la
reserva analtica, condensada en la famosa metfora del analista espejo. En sus
Consejos de 1912 dice Freud estas palabras memorables El mdico no debe ser
transparente para el analizado, sino, como la luna de un espejo, mostrar slo lo que es
mostrado. La reserva analtica es necesaria, pues, para que la situacin analtica se
pueda establecer.
La regla de abstinencia se refiere a que el analista no debe gratificar los deseos del
paciente en general y desde luego particularmente sus deseos sexuales.
Hay dos formas pues de entender el encuadre, como hecho de conducta o como actitud
mental.
Desde un punto de vista formal o conductista, el encuadre es ciertamente un acto de
conducta y hasta un rito en el mejor sentido de la palabra. Este aspecto, sin embargo,
con ser una condicin necesaria del trabajo analtico, nunca ser a mi juicio suficiente
para que el proceso se desarrolle de veras.
El encuadre es sustancialmente una actitud mental del analista, concretamente la actitud
mental de introducir el menor nmero de variables en el desarrollo del proceso. A esto
se le debe llamar en ltima instancia encuadre, y no slo a una determinada conducta.
39. El proceso analtico
1. Discusin general
En los tres captulos anteriores estudiamos especialmente la situacin analtica y, luego
de pasar revista a diferentes formas de entenderla, nos inclinamos por conceptuarla
como un lugar, un sitio, un espacio sin tiempo, donde se establece la singular relacin
que involucra al analizado y al analista con papeles bien definidos y objetivos
formalmente compartidos en cuanto al cumplimiento de una determinada tarea.
Vimos tambin que la situacin analtica requiere un marco para establecerse, que es el
encuadre (setting), donde yacen las normas que la hacen posible. Estas normas tienen su
razn de ser en las teoras del psicoanlisis y del psicoanalista y surgen de un acuerdo
de partes que constituye el contrato analtico.
A partir de la situacin analtica as concebida se desarrolla la tarea analtica a travs del
tiempo configurando el proceso psicoanaltico, al cual dirigiremos ahora nuestra
atencin.
2. El concepto de proceso
Quizs la acepcin ms amplia ms amplia y general de proceso es la que lo define en
funcin del tiempo, es decir, para cada valor de la variable tiempo se fija un cierto
estado en el sistema en estudio. Cuando nosotros disponemos ciertos acontecimientos de
la vida del analizado en un orden temporal estamos definiendo un proceso en cuanto
ordenamos los acontecimientos en funcin del tiempo.
En una segunda acepcin de la palabra proceso todo lo que va sucediendo en el tiempo
cobra unidad en cuanto a un estado final determinado. El proceso marcha hacia un
objetivo y termina cuando lo alcanza.
La tercera acepcin de proceso tiene que ver con un encadenamiento causal. Es decir,
los estados posteriores estn de alguna manera determinados por los anteriores, sea en
forma continua o discreta.
Hay todava una cuarta forma de usar la palabra proceso y es como una sucesin de
eventos con sus conexiones causales ms las acciones que el terapeuta va imprimiendo
en ciertos momentos para que la secuencia sea esa y no otra. Es comprensible que si
nosotros pensamos que cada estado depende de lo anterior, entonces trataremos de hacer
algo para lograr un cambio en la secuencia. Este modelo me parece que es el que ms se
adapta al proceso psicoanaltico y nos ofrece una convincente explicacin de lo que
hacemos.
El proceso teraputico para ser tal tiene que provocar cambios, porque si as no fuera no
sera un proceso en el sentido de la segunda y tercera acepcin; y esos cambios son los
que nosotros tratamos de propiciar con la interpretacin.
3. De la naturaleza del proceso psicoanaltico
Cuando tratamos de indagar cul es la naturaleza del proceso psicoanaltico, esto es,
cul es su esencia o su raz, llegamos a un punto donde aparecen dos concepciones
opuestas y al parecer irreconciliables. Para una de ellas, el proceso psicoanaltico surge
espontnea y naturalmente de la situacin analtica en que analizado y analista quedan
ubicados; para la otra, en cambio, el proceso es un artificio, por no decir un artefacto, de
las rigurosas condiciones en que se desarrolla el anlisis y a las cuales el paciente se
tiene que adaptar (o someter).
Cuando se sostiene que el proceso psicoanaltico es natural y se le niega todo tipo de
artificio, se est pensando en que la transferencia es un proceso bsicamente
espontneo, que hay en todos nosotros una tendencia natural a repetir en el presente las
viejas pautas de nuestro remoto pasado infantil, que no es para nada necesario presionar
o inducir al analizado para que esto suceda. Se pasa por alto, ciertamente, que todo
proceso donde interviene la mano del hombre es artificial.
Quienes defienden la otra alternativa, en cambio, y afirman que el proceso analtico es
un producto artificial de nuestra tcnica, empiezan por decir que la relacin que impone
el setting analtico a los dos participantes de la cura es por dems rgida y convencional,
carece de toda espontaneidad y es reconocidamente asimtrica.
Para salir de estas ubicaciones extremas, que no resultan las mejores para discutir,
digamos mejor que ciertos autores sostienen que el proceso analtico es natural en
cuanto busca poner en marcha el crecimiento mental detenido por la enfermedad.
Los que no se resignan con esta labor tan poco estimulante, sostienen al contrario que el
proceso analtico es por definicin creativo, original, irrepetible. Lo que el analista diga
o no diga, lo que el analista seleccione para interpretar, la forma como interpreta todo
le da al proceso analtico su sello; y de ah que no haya dos anlisis iguales ni ningn
analizado sea el mismo para dos analistas.
En general, todos los analistas admitimos que el anlisis es un proceso de crecimiento y
tambin una experiencia creativa. Todo depende, entonces, a cul de estos dos aspectos
preferimos darle el primer lugar. Yo personalmente me inclino por la primera alternativa
y pienso que la esencia del proceso consiste en levantar los obstculos para que el
analizado tome su propio camino. La creacin del analista consiste, para m, en ser
capaz de darle a su analizado los instrumentos necesarios para que l solo se oriente y
vuelva a ser l mismo. El analista es creativo ms por lo que revela que por lo que crea.
4. Resea de las principales teoras
Podramos definir ahora el proceso psicoanaltico como un devenir temporal de sucesos
que se encadenan y tienden a un estado final con la intervencin del analista. Digamos
para ser ms precisos que estos sucesos se relacionan entre s por fenmenos de
regresin y progresin, que el estado al que tienden es la cura (sea esta lo que fuere) y
que la intervencin del analista consiste bsicamente (o exclusivamente) en el acto de
interpretar.
Hay varias teoras que tratan de explicar el desarrollo del proceso analtico y de ellas las
que a mi juicio goza de mayor predicamento es la teora de la regresin teraputica.
Si bien la mayora de los psiclogos del yo abrazan decididamente la teora de la
regresin en el setting, hay tambin dentro de esa corriente de pensamiento quienes no
lo aceptan, como Arlow y Brenner y Calef y Weinshel, entre los principales. Weinshel,
como otros psicoanalistas de San Francisco, entiende el proceso analtico a partir de la
idea (bien freudiana por cierto) de resistencia.
La propuesta de la escuela kleniana para dar cuenta de la dinmica del proceso analtico
debe buscarse, a mi juicio, en la angustia de separacin.
Dentro de los autores poskleinianos, pienso que quien ms se ocup del tema ha sido
Winnicott, cuyas ideas transitas por un camino distinto y original. Para este autor, el
setting analtico facilita y permite un proceso de regresin que es indispensable para
desandar un camino equivocado, para restaar las heridas del desarrollo emocional
primitivo.
5. Las observaciones de Weinshel
Weinshel va a tomar como punto de partida la clara posicin de Freud, en cuanto a que
el proceso analtico consiste en levantar las represiones existentes, lo que equivale a
decir que nuestro trabajo consiste en resolver la resistencia del analizado. De esta forma,
el proceso psicoanaltico es algo que se da entre dos personas, analizado y analista, que
trabaja conjuntamente y donde habr relaciones de objeto, identificaciones y
transferencias.
El psicoanlisis es, para Bernfeld, una conversacin especial, donde el paciente tiene
que asociar libremente. En un momento dado de esta sofisticada conversacin va a
aparecer un obstculo, que es lo que nosotros conceptuamos como resistencia y
Bernfeld llama ocular un secreto, que puede ceder y seguirse de una confesin,
facilitada por una intervencin del otro, que en nuestra prctica es la interpretacin del
analista. Luego de la confesin de su secreto, el analizado puede continuar su
conversacin. Esto se repite muchas veces, y en esta dialctica entre secreto y confesin
influida por la interpretacin del analista consiste para Bernfeld el proceso analtico.
Como tuve oportunidad de decirle a Weinshel en Buenos Aires, coincido con su
concepcin del proceso analtico como un trabajo que realizan juntos el analizado y el
analista para vencer las resistencias pero no con el esquema metodolgico de Bernfeld.
Creo que la palabra secreto es aplicable a lo consciente (o a lo sumo a lo preconsciente)
pero no al inconsciente sistmico, que es el rea estricta de nuestro trabajo.
Por otra parte, dejando de lado el esquema de Bernfeld, y yendo a la misma concepcin
de Weinshel, el nfasis de las resistencias no siempre parece hacer justicia a la
complejidad del proceso analtico, donde la resistencia y lo reprimido configuran un
inextrincable par dialctico y no deben separarse tajantemente.
Vale la pena recordar aqu lo que ha dicho Giovacchini sobre las resistencias. Analizar
las resistencias no es lo mismo que vencerlas o superarlas, ya que esta actitud puede
crear una atmsfera restrictiva y moralizante que no es buena para el proceso analtico y
menos en los pacientes ms graves.
Las ideas de Weinshel, en fin, parecen ser ms aplicables para el caso neurtico que
para los ms severos.
40. Regresin y encuadre
Si bien los autores mismos reconocen de entrada las diferencias tericas que los
separan, coinciden en que existe una regresin que contribuye al proceso que lo
constituye en parte y es parte intrnseca e imprescindible de l. Distinguen dos tipos de
regresin, la regresin patolgica caracterstica de la enfermedad que trae el paciente al
tratamiento y tiene un carcter eminentemente defensivo y la regresin til, operativa o
al servicio del yo que favorece la tarea teraputica.
Digamos desde ya que, dentro del pensamiento freudiano, los conceptos de fijacin y
regresin son la clave explicativa de la psicopatologa; pero no fueron nunca
transportados a la situacin analtica.
1. La regresin teraputica
Es bien sabido que muchos psiclogos del yo afirman rotundamente, que el proceso
analtico es de naturaleza regresiva, que tal regresin se produce como respuesta al
setting y es la condicin necesaria para que se constituya una neurosis de transferencia
analizable.
Como he procurado mostrar al hablar de alianza teraputica y tambin en las lecciones
sobre interpretacin, las interpretaciones que tanto teme Rapaport no son en realidad
tales sino maniobras descalificatorias del analista por ignorancia o por conflictos muy
fuertes de contratransferencia. Otras veces se trata de una reaccin teraputica negativa
del analizado que busca dejar en falta al analista.
En la misma lnea de pensamiento se coloca Elizabeth R. Zetzel cuando dice que la
neurosis de transferencia se desarrolla despus de que las defensas del yo han sido
suficientemente socavadas para que se movilicen los conflictos instintivos ocultos hasta
entonces.
El segundo factor a tener en cuenta para entender la teora de la regresin teraputica de
la psicologa del yo es la afirmacin de que el encuadre en que se desarrolla el
tratamiento psicoanaltico promueve el fenmeno de la regresin.
El tratamiento psicoanaltico, en cuanto tarea que el analista le propone al paciente,
exige pues un pesado esfuerzo, que se resuelve mediante un mecanismo de defensa
especfico, la regresin. La atmsfera analtica pone en tensin toda la estructura
psicolgica del analizado, y de ello resulta un proceso regresivo. Este proceso de
regresin, se afirma, es distinto a los que puede sufrir el individuo en su vida de
relacin; y esta diferencia radica en el setting donde tiene lugar.
Los psiclogos del yo piensan que el encuadre fue diseado por Freud justamente para
provocar la regresin del paciente y para que puede ser regulada por el analista.
Dejando a salvo diferencias personales, todos ellos piensan que el encuadre implica
privacin sensorial, frustracin afectiva, limitacin del mundo objetal y ambiente
infantil.
La privacin sensorial no slo se refiere a lo auditivo, sino tambin a lo visual, de ah
que el silencio del analista, lo mismo que su temporaria invisibilidad, siguen siendo
para muchos analistas un rasgo indispensable del proceso analtico.
Entienden adems estos autores que la atmsfera de privacin en que necesariamente
tiene que realizarse el anlisis, la reserva del analista, la asimetra de la relacin, etc.,
son factores que condicionan el proceso regresivo, en cuanto limitan o anulan la
relacin de objeto.
Por fin, muchos sino todos los autores que estamos considerando piensan que la
regresin se debe a que el encuadre infantiliza al paciente.
Joseph Sandler, destacado discpulo de Anna Freud, da a la palabra regresin el sentido
especfico de surgimiento de experiencias pasadas, a menudo infantiles, que aparecen
como una caracterstica del proceso analtico.
Leowald afirma que el proceso analtico se propone que el yo reasuma su desarrollo
(interferido por la enfermedad) en relacin con el analista como nuevo objeto. Concluye
que esto se logra por la promocin y utilizacin de una regresin controlada.
Tambin Lacan acepta plenamente la teora de la regresin teraputica; slo difiere en
que no es la falta de relacin de objeto sino la demanda lo que crea la regresin. El
analista se calla y con esto frustra al hablante, ya que lo que este le pide es, justamente,
que le responda.
Similar a la de Lacan y Menninger es la actitud de Reik, segn el cual el silencio es un
factor decisivo para que se instituya la situacin analtica despertando en el analizado la
obsesin de confesar.
Quiero mencionar el acuerdo de David Liberman con Ida Macalpine en cuanto a la
importancia de la atmsfera analtica en la produccin de la regresin transferencial.
2. Discusin
La regresin en el proceso psicoanaltico tiene que ver con la enfermedad y no con el
encuadre. El paciente viene con su regresin, su enfermedad es la regresin.
El encuadre no la fomenta, la regresin ya est; lo que hace el encuadre es detectarla y
contenerla.
El tratamiento psicoanaltico no promueve la regresin, ms all del coeficiente entre
equilibrio y desequilibrio emocional de la persona que lo enfrenta, como podran
hacerlo para el caso otras experiencias vitales significativas y difciles (casamiento o
divorcio, examen, nombramiento en un cargo importante, nacimiento o muerte en la
familia).
Examinemos con ms detenimiento los factores del encuadre que condicionaran la
regresin, empezando por la privacin sensorial. Toda tarea que requiere esfuerzo y
concentracin mental trata de evitar los estmulos que la perturben. Son las condiciones
que nos procuramos cuando queremos leer, escuchar msica o mantener una
conversacin seria. Si en estos casos se produce una regresin no la vamos a atribuir a
la atmsfera de recogimiento sino a la psicopatologa del sujeto.
De la mano con la sensorial, va la privacin del mundo objetal, que comprende dos
casos, cuando el analista est en silencio o cuando habla. El analista est siempre
presente en la sesin, ya que aunque est callado est escuchando. El analizado puede
considerar ese silencio como privacin si decide que la atencin del analista no le basta;
pero esto ya es un rendimiento de su fantasa.
En el otro caso, cuando el analista habla e interpreta la neurosis transferencial est claro
que no hay ms privacin del mundo objetal que la surgida de los deseos edpicos y
pregenitales.
Qu decir de la frustracin afectiva y el ambiente infantil (o infantilizante)? A veces los
analistas olvidamos que la frustracin es algo que slo se puede definir en un contexto
determinado y es, al mismo tiempo, una opinin del sujeto.
Se insiste tambin mucho que el divn analtico, el dilogo asimtrico y la reserva del
analista no pueden sino fomentar la regresin. Se vuelve a confundir tambin aqu la
realidad objetiva con las fantasas y los deseos infantiles del paciente.
En otras palabras, la regresin depende del grado de enfermedad, no del setting.
3. Comentario
Como los procesos vitales que se estudian en biologa, psicologa y sociologa, el
anlisis se desarrolla siempre con avances y retrocesos que se alternan y se contraponen.
Este curso le es propio, no lo crea el encuadre. En trminos generales podemos
considerar que este opera como conflicto actual, mientras que la disposicin del
paciente dar cuenta de los fenmenos regresivos que van apareciendo, segn la serie
complementaria. En cambio, la actividad interpretativa del analista, si es acertada, lleva
en general el proceso hacia adelante en trminos de crecimiento, integracin o cura. Es
esto lo especfico del anlisis, porque el conflicto actual con el encuadre no es ms
significativo que cualquier otro de la vida real.
La diferencia radical entre la experiencia del anlisis y otras de la vida cotidiana reside
en que la conducta patolgica del paciente recibe un trato distinto. El paciente repite, el
analista no. Podemos diferir, y mucho, en el grado y tipo de participacin del analista;
pero todos consideramos que la relacin es asimtrica. Ningn analista pone en duda la
necesidad de ser reservado y de no participar con opiniones, consejos, admoniciones y
referencias personales.
En franca oposicin a los que creen que el encuadre tiene por finalidad promover la
regresin, yo pienso como muchos otros autores, que el encuadre detecta y denuncia, a
la par que contiene la regresin.
Hasta donde le es posible, el encuadre lejos de fomentar evita los fenmenos regresivos.
En conclusin, el encuadre no fue diseado para promover la regresin, sino, al
contrario, para descubrirla y contenerla. No es que la neurosis de transferencia sea una
respuesta al encuadre sino que el encuadre es la respuesta ms vlida y racional de
nuestra tcnica frente a los fenmenos de transferencia.
4. Las ideas de Arlow y Brenner
Estos autores piensan, por de pronto, que la situacin analtica ha sido diseada con la
intencin de alcanzar los objetivos de la terapia analtica, esto es, ayudar al paciente a
lograr una solucin de sus conflictos intrapsquicos a travs de la comprensin, que le
permitir manearlos en forma ms madura.
41. La regresin como proceso curativo
1. Sobre el concepto de regresin
Para entendernos en la compleja discusin que sigue, conviene replantear el concepto
mismo de regresin, tal como Freud lo introdujo, donde distingue tres tipos de
regresin: a) regresin topogrfica, que tiene que ver con un recorrido de adelante hacia
atrs en el rea de los sistemas; b) regresin temporal, que revierte el camino del tiempo
y nos lleva hacia el pasado, y c) regresin formal, donde se vuelve desde los mtodos de
expresin ms maduros a los ms primitivos.
El concepto de regresin, pues, debe usarse en forma ms rigurosa, debe ser ms
restrictivo, porque a veces puede configurarse una regresin tpica que no sea
simultneamente formal o cronolgica; se pueden dar muchas combinaciones, aunque
en la prctica lo ms frecuente es que los tres tipos de regresin marchen juntos.

"Singularidad e Interdisciplina"
Lic. Raquel Lubartowski.
PSICOLOGA CLNICA
En diferentes mbitos acadmicos y sociales de formacin y/o debates acerca de
polticas de Salud surgen interrogantes concernientes a "qu es" "la psicologa clnica" y
cules son las funciones del psiclogo clnico. En el presente trabajo tratar de situar
las preguntas mencionadas sin dejar de lado el sesgo sustancialista filtrado en ambas.
Para abrir el campo conceptual subyacente en estas interrogantes que a su vez enuncian
un territorio acadmico condicionante de un rol profesional, propongo reflexionar sobre
dos tpicos: singularidad e interdisciplina.
Es habitual que en algunos sectores de nuestra comunidad Psi circulen un conjunto de
supuestos bsicos en relacin a Ps. Clnica. deslizamientos poltico-institucionales que
muchas veces segmentan y justifican, desde una ptica exclusivamente pragmtica, el
hecho que la importante produccin clnica que caracteriza nuestro medio profesional
no se refleje o contraste con la produccin y/o sistematizacin del pensar clnico en
psicologa. Parecera que "lo clnico" no fuera conceptualizable establecindose una
falsa oposicin entre clnica y teora. Estos supuestos bsicos subyacentes podramos
resumirlos en los siguientes ejes. -La idea que "lo clnico" es exclusivamente un mtodo
que remite a una pura pragmaticidad. -La Clnica asimilada a prctica. -La Clnica
Psicolgica como opuesta al paradigma social comunitario y por tanto subsumida en un
concepto de "individual" fusionado con "consultorio" -"consulta". -La Psicologa
Clnica como campo tributario de una multiplicidad acrtica de postulados tericos que,
convenientemente mezclados daran como resultado una suerte de colcha de retazos
"terica" validada por un viejo adagio: "la clnica es soberana".
ORGENES Y LINAJES. Hay varios acuerdos entre los psiclogos implicados en
historiar el tema, en situar las referencias fundancionales de la Psicologa clnica en la
Universidad de Pennsylvania en marzo de 1896 en torno a un "caso" a cargo de Lightner
Witmer que fue el "primero en hablar de clnica psicolgica, de la psicologa clnica y
del mtodo clnico en psicologa".
Asimismo L. Witmer diriga y editaba una revista la Psychological Clinical (1)El
"caso" de referencia apareca en una compleja articulacin neurolgico-social
(condiciones neurolgicas y problemas de conducta, se trataba de un adolescente
"Antisocial") lo cual planteaba, por su irreductibilidad neurolgica y/o social, la
necesidad de recurrir a mtodos de entrevista de reconstruccin biogrfica, o sea a un
abordaje psicolgico. Estos mtodos que luego devienen en entrevistas psicolgicas
propiamente dichas, hicieron emerger la figura del psiclogo significativamente
demarcada del laboratorio psicofsico y experimental caractersticos de la psicologa
cientfica de la poca- situndole en el campo de la palabra y el relato. Este
movimiento inaugural de la clnica psicolgica propicia el surgimiento del enfoque
investigativo "ideogrfico, que funda y es fundado por la psicologa clnica; ste
mtodo se articula en el estudio sistemtico de lo singular, sin producir leyes generales
sino postulados y apuntala lo que posteriormente F.Ulloa nomin "veracidades
pertinentes".
Es en el marco de los postulados provenientes de la clnica mencionada que a su vez es
tributaria de enfoques behavioristas se produce el empalme con lo que ser llamada la
tradicin dinmica o sea teoras y corrientes psicolgicas de raigambre psicoanaltica
considerada como el referente significativo y co-instituyente de la psicologa clnica.
Robert Watson anota: "Muchos de los actuales avances en psicologa clnica nacen de la
tradicin dinmica. En lo referente a las fuentes de tales influencias S.Freud por
supuesto es la ms importante. l y sus colegas analistas afectaron profundamente el
pensamiento de muchos psiclogos clnicos que, en su mayor parte, fueron receptores
pasivos de dichas influencias"
ENTRE DOS GUERRAS. En el marco de lo que podramos irnicamente llamar el
siglo de las guerras y el exterminio, las dos guerras mundiales produjeron desafos
profundos a los conocimientos psicolgicos y demandaron a las producciones terico-
clnicas de "gabinete", su salida al campo de batalla .Esta salida enfrenta a los
contingentes de psiclogos a situaciones clnicas impensadas desde las teoras y
requiere de abordajes en cierta forma subversivos en la medida que el sujeto
clinado portador de padecimientos subjetivos cuestiona y en el mejor de los casos
desplaza las teorizaciones vigentes.
Precisamente en la guerra el psicoanlisis haba experimentado su primer
reconocimiento pblico. En el tratamiento de neurticos de guerra y personas con
temores de guerra se super a la psiquiatra clsica con sus mtodos de tratamiento
violentos (aislamiento ayuno, baos de larga duracin y aplicacin de fuertes descargas
elctricas) no tuvo xito. Los psicoanalistas lograban con procedimientos psicolgicos
(combinaciones de hipnosis analtico catrtica, el hablar en el psicoanlisis y la
interpretacin de los sueos) un mejor resultado y despertaron con ello el inters del
psicoanlisis.
En ste punto me interesa sealar que si bien la psicologa clnica comparte con la
medicina el significante "Clnico" sus orgenes y construcciones son diferentes.
La Psicologa Clnica desde sus orgenes se articula en relacin a postulados
interdisciplinarios y asimismo, sus conocimientos se ubican en tramas de saberes
contextualizados es decir impregnados por lo que la cultura el arte y las sociedades
poseen como acervo antropolgico que no es exclusivamente acadmico- ya que ste
reside y se guarda en la memoria colectiva de la diversidad de momentos histrico-
sociales. Desde sta perspectiva la produccin de cientfica del psiclogo clnico, es
siempre crtica de s misma, sabe de sus lmites e incompletud. Esta contextualizacin e
interdisciplina requiere por tanto, el dilogo permanente con otras fuentes de saber
acerca de la subjetividad asumiendo que sus conocimientos no poseen un carcter de
asertividad sino, por el contrario se funda y reconoce los lmites de sus proposiciones
conceptuales y metodolgicas.
La Psicologa Clnica, por tanto, intenta aprehender el sujeto clinado persona/s
grupo/s libro/s-en la variabilidad de los contextos socioeconmico-culturales
particulares y su vigencia como abordaje situado en el paradigma salud-enfermedad, se
acenta en el marco de nuestras sociedades contemporneas. La psicologa clnica junto
a algunas filosofas y literaturas ,intentan destituir las ilusiones ominosas creadas por el
pensamiento nico, uniforme y acabado que desgarr la modernidad e impuso
mtodos de investigacin desligados del deseo, exclusivamente apegados a mtodos la
uniformidad cuyo emblema parecera residir en la curva de Gauss.
A MODO DE PUNTUACIN. -La Psicologa Clnica puede y de hecho es pensada
desde diferentes articulaciones tericas no hay, por tanto, una sola psicologa clnica.
-Desde este posicionamiento la psicologa clnica no es un mtodo sino un paradigma
estructurado por y estructurante de la complejidad de los sujetos clinados. "un corpus de
conocimientos cientficos, valores, creencias, tcnicas de una comunidad en un
momento dado de su historia".(Kuhn).La complejidad de la Psicologa Clnica
determina que en sus elaboraciones conceptuales, se construyan postulados que puedan
dar cuenta de aquellas problemticas del conocimiento que se generan en relacin a lo
que he nominado "objetos terico clnicos portadores de transdisciplinariedad" (Palabra
y relato, gnero, salud-enfermedad) Pensar la clnica psi como paradigma conlleva en
primer lugar la asuncin que "hechos son aquellos que el paradigma permite percibir y
ningn otro (9)lo cual significa asumir que el cuestionamiento del paradigma clnico
propio, slo puede provenir desde otros paradigmas. Esta nocin nos reenva a los
lmites de los conocimientos disciplinares y a la necesidad de construir, desde el vamos
zonas inter-disciplinarias. La Interdisciplina constituye, por tanto, una dimensin tica
del pensamiento en tanto reconoce lmites y escotomas as como necesidades de
aperturas hacia lo desconocido y/o lo conocido por otras, otros, en primer lugar por
aquellas y aquellos que nos confan sus relatos. La psicologa clnica interdisciplinaria
es la nica garanta contra la burocratizacin del pensamiento y el neoliberalismo
conceptual Psi. que impregna muchos sectores y comunidades cientficas.
Quinodoz J. (1994) Hechos clnicos o hechos clnicos psicoanalticos?
Hechos y hechos clnicos
El trmino hecho clnico es de origen mdico y denota un fenmeno observado por un
mdico con un paciente ms exacto, por etimologa a la cabecera del paciente: la
palabra clnico viene de la palabra griega para cama (kline). Por ejemplo, si un paciente
est afiebrado y tiene el cuello rgido, el mdico ver esto como un hecho clnico
caracterstico de la meningitis.
La palabra francesa fait (hecho) tiene varios significados diferentes en el diccionario. El
primer sentido de la palabra y el ms general es lo que ha sucedido, lo que ha tenido
lugar, sin ninguna especificacin de su localizacin o forma. El segundo sentido y el
ms limitado tiene que ver con la relacin entre el hecho y la realidad: un hecho es lo
que en efecto existe, lo que pertenece al dominio de lo real. El primer sentido amplifica
el campo en el cual el fenmeno tiene lugar, el cual no necesariamente pertenece a la
realidad concreta: por ejemplo, un hecho puede haber sucedido o tenido lugar en el
camp de la subjetividad o sea en la realidad psquica que es el campo del
psicoanlisis. Sin embargo, hasta en psicoanlisis encontramos que el trmino hecho es
utilizado a menudo en su sentido restricto, en relacin con lo real, en detrimento de su
sentido general, el cual, sin embargo, me parece ser el ms apropiado a la naturaleza de
los fenmenos de la realidad psquica.
Un hecho clnico tambin debe ser distinguido de un hecho cientfico. Nuevamente, de
acuerdo con el diccionario un hecho cientfico es definido como lo que es reconocido
y establecido por observacin; generalmente un hecho se considera cientfico si es un
hecho de observacin que realmente existe, independientemente del observador.
Aunque se ha sabido desde algn tiempo que la subjetividad del observador tambin es
relevante para el establecimiento de los hechos cientficos, por ejemplo en la Fsica, a
pesar de ello persiste la idea arraigada de que un hecho clnico por incluir la palabra
hecho pertenece necesariamente al campo de lo material, de la realidad completa.
Por esta razn deseo enfatizar que la yuxtaposicin de los dos trminos clnico y hecho
implica algo diferente del concepto de hecho tomado aisladamente: no es simplemente
una cuestin de observacin del fenmeno real en la forma en que lo hace la concepcin
establecida de los hechos cientficos. En mi opinin, la asociacin de las dos palabras
clnico y hecho amplia el concepto de hecho, aadiendo a los hechos clnicos no solo
una dimensin humana porque los fenmenos concernientes son observados en seres
humanos sino tambin un aspecto relacional y subjetivo.
Colocando los hechos clnicos en su campo especfico se deduce d elo anterior que el
concepto de un hecho clnico es inseparable del de un campo, ya que este ltimo hace
posible especificar el escenario de los hechos clnicos relevantes. El mismo hecho
clnico puede tener un significado en un campo pero no en otro.
En la medicina, el concepto de hecho clnico est muy ligado al concepto de campo: en
la medida que el mdico, habiendo identificado los hechos clnicos los colocar en su
campo apropiado a travs de su diagnstico: ste es un paso necesario antes de iniciar
cualquier terapia.
Hechos clnicos en el campo del psicoanlisis
Tambin el psicoanalista debe comenzar colocando los hechos clnicos en su campo
especfico.
Con cada descubrimiento sucesivo Freud distingui gradualmente las caractersticas de
los fenmenos propios del campo psicoanaltico: el inconsciente, el complejo de Edipo,
la repeticin de la neurosis infantil en la vida adulta y la reproduccin de dicha neurosis
en la relacin de transferencia y contratransferencia.
Considero que la clase de hechos psicoanalticos se puede subdividir en aquellos que
caen fuera de la situacin psicoanaltica y aquellos que se dan dentro de la situacin
psicoanaltica.
Hay muchas circunstancias en las cuales un psicoanalista puede observar eventos
psquicos que son significativos desde su punto de vista. Los puede observar no slo en
las consultas o entrevistas de evaluacin inicial, sino tambin en las psicoterapias de
orientacin psicoanaltica, o simplemente en los lapsus tpicos y actos fallidos de la vida
diaria.
Sin embargo, desde mi punto de vista, creo que lo que hace falta en todas estas
situaciones es el potencial para que los eventos psquicos significativos se
desenvuelvan, de manera que puedan ser elaborados en el contexto esencial de la
relacin de transferencia-contratransferencia, una condicin que el tratamiento
psicoanaltico satisface.
Si definimos el concepto de un hecho clnico dentro del campo del psicoanlisis,
debemos entonces relacionar este concepto con el de un sntoma psicoanaltico, porque
como Freud mostr, el sntoma debe ser tomado en la neurosis de transferencia para que
sea resuelto.
En estos trminos, el propsito del tratamiento es el de transformar los sntomas de la
neurosis infantil del paciente, con su tendencia repetitiva, en los sistemas de la neurosis
de transferencia a travs del contacto con la persona del analista.
En resumen, para m, un hecho clnico psicoanaltico corresponde al momento en el que
el psicoanalista comprende todo el complejo de elementos significativos que observa en
la relacin de transferencia-contratransferencia, juzgndolos modificables por
interpretacin, resolviendo as la neurosis de transferencia, y los sntomas.
A este respecto, los hechos clnicos psicoanalticos difieren fundamentalmente de los
hechos clnicos como tales, porque en el caso de los hechos clnicos, el psicoanalista
permanece como observador fuera de la situacin y el paciente como el observado. Lo
inverso ocurre en la situacin psicoanaltica propiamente dicha, en la cual el analista
busca que el paciente desempee un papel activo y descubra tanto como le sea posible
los eventos psquicos significativos que fluyen de sus palabras: la funcin del
psicoanalista es la de revelar.
A travs del concepto de hecho clnico buscamos, en primer lugar, comprender los
elementos de lo que observamos en el psicoanlisis, de manera que sea ms fcil
asignarles un lugar, y por ende, hasta cierto punto objetivarlos para as hacerlos
comunicables. Esto nos permite compartir nuestra experiencia y construir teoras. En
primer lugar, compartir las experiencias psicoanalticas con el paciente para darle la
capacidad de beneficiarse con los hechos clnicos que l puede observar en su propia
vida psquica. En segundo lugar, compartir nuestra experiencia con nuestros colegas.
Otro aspecto de los hechos clnicos es su conexin con la estructura psquica del
paciente, una de cuyas caractersticas es un grado de permanencia, an cuando la
organizacin psquica se est rehaciendo constantemente. Un paciente con cierto tipo de
organizacin puede entonces tender a expresar su realidad psquica a travs de hechos
clnicos caractersticos, tales como sntomas, rasgos de carcter o patrones de conducta
apropiados para cierto tipo de relacin objetal implicado por tal organizacin.
Mientras que la estructura psquica de un individuo dado puede exhibir alguna
permanencia en su organizacin deber notarse que las caractersticas de dicha
organizacin pueden manifestarse a travs de una amplia variedad de hechos clnicos.
Nuestra conclusin deber ser entonces que en psicoanlisis, los hechos clnicos
psicoanalticos ya sean observables repetidamente o slo en ocasiones aisladas son el
reflejo de una organizacin que tiene cierta permanencia en un paciente en particular o
sea, su estructura psquica. Se deriva de lo anterior que cada tipo de organizacin
psquica ser manifestado a travs de fenmenos de transferencia especficos, para los
cuales pueden corresponder fenmenos contratransferenciales especficos.
Los hechos clnicos psicoanalticos seguramente son eventos que se repiten
constantemente, pero nunca son el mismo dos veces, construyndose y destruyndose
nuevamente para reaparecer en una multitud de formas efmeras diferentes, pero sin
embargo, reteniendo una cierta constancia.
En otras palabras, el componente estable de los hechos clnicos psicoanalticos es
inseparable de su componente cambiante, as como la realidad psquica que ellos
reflejan es doble, estable y cambiante.
Otra consecuencia de la estabilidad relativa de los hechos clnicos psicoanalticos, a
pesar de su movilidad, es que los fenmenos de la vida psquica asumen un grado de
predictabilidad.
Esto nos habilita para estar ms atentos a las reacciones del paciente, para permitirle
concientizarse de sus reacciones inconscientes.
Dada la naturaleza de la realidad psquica, los hechos clnicos en psicoanlisis poseed
dos aspectos caractersticos: en primer ligar tienen un significado manifiesto, y en
segundo lugar, un significado latente, o sea, inconsciente siendo el segundo
inseparable del primero.
El funcionamiento de la relacin analista-analizando constituye un todo.
El concepto de contenido manifiesto responde por lo que es observable, aquellos que
creemos poder describir como objetivo, mientras que la nocin de contenido latente
da cuenta de lo que se dice ser subjetivo o sea, aquello que refleja los hechos clnicos
psicoanalticos revelados dentro de la relacin analtica una revelacin que no es
fcilmente comunicable fuera de dicha relacin.
El examen del aspecto latente de las palabras dichas y el despertar de la realidad
psquica del paciente resalta no slo el carcter subjetivo sino tambin el intersubjetivo
de los hechos psicoanalticos: porque no slo es una cuestin de la subjetividad del
observador sino tambin la del paciente y de la relacin entre ambas subjetividades.
El punto de vista intersubjetivo coloca ms nfasis en la creacin comn de los dos
protagonistas en la relacin analtica, relegando la realidad psquica de cada uno para un
segundo plano, mientras que el concepto de identificacin proyectiva como un medio de
comunicacin enfatiza ms la interrelacin de dos realidades psquicas en sus
transformaciones mutuas, sin descartar, por esto, los momentos en los que el analizando
y el analista comparten la misma experiencia emocional con el sentimiento de ser uno.
Me inclino hacia una concepcin de la relacin psicoanaltica basada en el enfoque de
Bion, quien la ve como una comunicacin continua de dos vas, entre dos mentes en
estado constante de transformacin, con momentos de fusin y momentos de
comunicacin, y con una asimetra necesaria entre analizado y analista. Es esencial no
olvidar que el encuadre psicoanaltico y el proceso forman parte de una relacin
continente-contenido, en el sentido de Bion, y que el descubrimiento y el trabajo
elaborativo de los hechos clnicos psicoanalticos depende del funcionamiento
satisfactorio de esta relacin.
Resumen
Un hecho clnico queda definido por el campo en el que se sita. En el campo del
psicoanlisis el autor distingue entre hechos clnicos psicoanalticos que proceden de
fuera de la situacin analtica, por ejemplo en entrevistas o en el psicoanlisis aplicado,
y hechos clnicos psicoanalticos procedentes de dentro de la situacin psicoanaltica,
donde encuentran su valor pleno en la relacin de transferencia y de contratransferencia.
Son caractersticas de los hechos clnicos psicoanalticos el ser observables y
comunicables, y el tener a la vez un aspecto fijo uno transformativo.
Ulloa, F. (1974) Lecturas para una aproximacin a la organizacin de una
comunidad clnica
Hecho Clnico-hecho social
Autor: Vinocur de Fischbein, Susana
Introduccin
El ttulo de este trabajo presupone una antinomia entre el campo privado de lo clnico y
el campo pblico de lo social respecto de lo que sera categorizable como un hecho
relevante a la prctica psicoanaltica. El psicoanlisis, al igual que otras ciencias, posee
un mtodo que le es propio y singular, adecuado a sus metas. Precisamente, una de las
ms importantes contribuciones del psicoanlisis ha consistido en hacer evidente que
tanto una teora cientfica acerca de hechos empricos como una descripcin de hechos
psquicos estn sujetas a los efectos del inconsciente. De ah que el psicoanalista en el
contexto de la sesin tiene presente su doble funcin de observador cientfico (con
todo el matiz de objetividad que tal funcin conlleva) y de operador clnico (con el
todo el matiz inherente a la subjetividad puesta en juego en su quehacer).
Realidad psquica, realidad social, una perspectiva psicoanaltica
La inclusin del trmino realidad ineludiblemente nos lleva a definir otra antinomia
que habitualmente se presenta como propia del psicoanlisis: la atinente a la realidad
psquica versus lo que categorizara como una clase de realidad material: la realidad
social. Sin embargo, esta oposicin o contradiccin encierra la condicin de
complementariedad en tanto no hay posibilidad de constitucin de una realidad psquica
sin la contribucin y el interjuego de elementos provenientes de la realidad material.
La realidad psquica, intrnsecamente ligada a los procesos inconscientes, que
involucran vivencias, experiencias, afectos, representaciones, fantasas, pensamientos,
deseos, no slo no toma aparentemente en cuenta a la realidad material sino que la
sustituye con una resistencia y consistencia comparables a las de aqulla. En este
sentido, las fantasas primordiales y sus derivados (mitos, sueos, sntomas) constituyen
el paradigma de los contenidos mentales pertenecientes al dominio de realidad
psquica.
Sin embargo, ni Freud ni sus sucesores se encerraron en teorizaciones que ignorasen el
peso de la realidad factual y social en la estructuracin del psiquismo subjetivo. De
hecho, en Pulsiones y destinos de pulsin (1915), Freud introdujo las polaridades que
remiten a las relaciones involucradas entre el sujeto y las exterioridades que le
significan su cuerpo y el mundo cualificndolas de real, econmica y biolgica
sucesivamente: sujeto (yo)-objeto (mundo exterior), placer- displacer, activo-pasivo.
Precisamente, apoyndose sobre las polaridades anteriormente mencionadas, J. Puget y
col. (1993) propusieron una cuarta polaridad: yo-Otros. sta, denominada social, surge
de la necesidad de reconocer que la estructura social en la que estamos inmersos [...]
imprime un sello propio a las representaciones mentales correspondientes a los vnculos
que establece el sujeto con el conjunto de los semejantes que integran la comunidad.
Se fundara as otro espacio psquico que, ms all de lo intra-subjetivo y lo inter-
subjetivo, alojara a las representaciones correspondientes a lo trans-subjetivo, es decir,
los vnculos entre el yo y el mundo cultural.
Comprobamos as que el orden cultural se registra en el psiquismo del sujeto a la vez en
forma singular y compartida, como hijo y como miembro de la sociedad. El orden social
contribuye, desde esta ltima perspectiva, a modelar el ideal del yo, cuya funcin se
torna esencial para moderar tanto la intensidad de las emociones y de los pensamientos
constitutivos de las valoraciones intrapsquicas, as como las concordancias y los
desacuerdos que se plasman en la interaccin de los sujetos y que contribuyen a la
constitucin de la autoestima y del sentimiento de s. El ideal del yo se instaura como la
va preferencial de acceso de las representaciones culturales al psiquismo subjetivo,
determinando inconscientemente las actitudes y conductas individuales. Ciertas
corrientes antropolgicas actuales sostienen que las as llamadas representaciones
pblicas (Sperber, 1996) tejen una red representacional del orden social, en la que se
despliegan los enunciados culturales, desde los conocimientos cientficos hasta las
creencias y mitos compartidos.
La existencia de una realidad exterior social, sustentadora de valores e instituciones y
productora de acontecimientos no nos es ignorada, ni nos es indiferente. Nos involucra
tanto como a nuestros pacientes. Sabemos que junto a la necesidad de cierta represin
de lo pulsional en beneficio de lo cultural, como una exigencia universal, se encuentran
las exigencias particulares relativas a la preservacin de medios sociales especficos, las
que no el sujeto sino un sujeto dado debe aceptar. La gradacin desde una total
aceptacin hasta un total rechazo de esas exigencias inevitablemente subyace a la
escucha analtica. El sujeto-analista no deja de ser sujeto-social (Aulagnier, 1979),
cuyas opiniones (conscientes) y valoraciones (inconscientes) forjan sus juicios (y
prejuicios) acerca de las imposiciones de la realidad social. Su evaluacin de lo que de
ellas es necesario, til o excesivo (Puget, 1995), y an ms, perjudicial, aadira,
intervendr en su funcionamiento como analista.
Qu es entonces un hecho social para la sociologa?
A este fin he recurrido a la visin ya clsica de Durkheim. sta es una categora de
hechos que consiste en maneras de actuar, pensar y sentir, fijas o no, investidas de un
poder coercitivo externo al individuo, en virtud del cual ejerce un control sobre l.
Aclara Durkheim que consisten de representaciones y acciones, que no pueden
confundirse ni con los fenmenos orgnicos ni con los psquicos que, por otra parte, no
tienen existencia sino en y por la conciencia del individuo. Constituyen una nueva
especie de hechos y al no tener al individuo como sustrato sino a la totalidad de la
sociedad poltica o a cualquiera de los grupos parciales que la conforman, slo a ellos
debe asignrseles la denominacin de sociales y pertenecen al campo propio de la
sociologa.
Los fenmenos sociales expresan un cierto estado de la mente colectiva y sus
manifestaciones privadas no lo son en sentido estricto ya que dependen, segn este
autor, de la constitucin orgnica y psquica del sujeto. Sin embargo, tambin contienen
algo de social ya que parcialmente reproducen el modelo colectivo.
En sntesis: Un hecho social es cualquier manera de actuar, incluso de ser, que haya sido
consolidada, es decir, que sea general sobre la totalidad de una sociedad dada, mientras
tenga una existencia propia, independientemente de sus manifestaciones individuales,
capaz de ejercer un poder de coercin externa sobre los sujetos; poder, a su vez,
reconocible debido a la existencia de alguna sancin pre-determinada, o a travs de la
resistencia que el hecho opone a cualquier accin individual que lo amenace.
La acepcin filosfica de hecho
La filosofa se ha ocupado desde diferentes ngulos de la nocin de hecho (Ferrater
Mora, 1951). Una historia filosfica de sta nocin sera no slo larga sino adems
complicada. Seleccionaremos, por lo tanto, y muy brevemente, aquellos datos
pertinentes a nuestra perspectiva psicoanaltica, ya que estas teoras subyacen ms o
menos inconscientemente a nuestras lecturas clnicas y conceptualizaciones
metapsicolgicas. La referencia a un hecho puede ser, segn los casos, a un hecho
(fenmeno o proceso) natural, o a uno humano (una situacin determinada). Se puede
destacar en l tanto su realidad hic et nunc (aqu y ahora) como la idea de un proceso
temporal. A veces se ha considerado el hecho como el resultado de un hacer, otras como
el principio de lo verdadero. Desde el positivismo clsico (Comte), no cabe duda que se
ha enfatizado que solamente los hechos brutos o los hechos generales (complejos o
prolongaciones de hechos brutos) son realidades positivas, objeto de conocimiento
efectivo. Desde la vertiente opuesta de la fenomenologa se ha destacado la
diferenciacin y simultneamente la inseparabilidad de hecho y esencia. Para
Husserl todo hecho es contingente, o sea que podra ser esencialmente algo distinto de
lo que es.
Por ltimo, una clasificacin ms abarcativa que pretende comprender en general todos
los tipos de hechos es la propuesta por M. Scheler (1958). De acuerdo a este autor hay
tres clases fundamentales de hechos: 1) Los hechos fenomenolgicos, hechos
primarios u originarios, anteriores a toda interpretacin o construccin. Son hechos
puros, cuyo contenido son los fenmenos, no las apariencias, aprehendidos por medio
de la intuicin fenomenolgica, independientes de las funciones sensibles por las
cuales o en las cuales son dados. stos a su vez se dividen entre los puramente
lgicos o de la esfera formal y los materiales, que son como universales concretos.
2) Los hechos dados en la concepcin natural del mundo, los hechos del sentido
comn que aparecen a la percepcin ordinaria, y 3) Los hechos cientficos, tratados
por las ciencias, resultado de construcciones que pueden interpretarse de diversos
modos.
En el bosque
Un cuento del escritor japons R. Akutagawa, inmortalizado a travs de la pelcula
Rashomon, nos permite a modo de vieta clnica ejemplificar cmo le es posible a
nuestra percepcin organizar y dar forma de hechos, de sucesos reales en tiempo y
espacio, segn define el diccionario, a los datos recolectados por nuestra sensorialidad
y filtrados por nuestras experiencias inconscientes y conscientes. Es decir, habra aqu
una categorizacin realizada desde un mundo bsicamente subjetivo, fundado desde los
procesos de resignificacin.
Cada una de las versiones de la historia agrega detalles al hecho crudo o bruto,
original de una muerte. Los relatos de los sucesivos personajes, especialmente los tres
ltimos, los de los protagonistas, van expresando emociones y pasiones encontradas que
se superponen como capas de cebolla y construyen sentidos subjetivos que nos permiten
reinterpretar a posteriori los hechos de la historia. Cmo conciliar la fidelidad de un
registro de la realidad exterior con la coexistencia de las pasiones, podramos decir del
mundo pulsional, que implica un designio vinculado a la bsqueda de un objeto apto
para su satisfaccin? Cul es la categora entonces a la que pertenecen estos hechos: al
mundo de lo fsico, al mundo de lo psquico? Se encuentran estos mundos totalmente
divorciados?
Este relato nos arroja de lleno en una de las dificultades bsicas, una paradoja a
resolver: est por un lado el hecho en s, elemento del mundo externo, que
aparentemente se le impone al observador como un dato sensorial evidente, la evidencia
de lo visto: nadie duda y no se ha desmentido que haya un cadver. Pero, como ya
hemos visto, los sucesivos relatos subjetivos, las palabras odas, elementos sensoriales
provenientes del mundo interno, permiten construir teoras que dan razn de ese hecho
y de all surgirn diversas interpretaciones de ste: Se trata de un duelo, de un asesinato
o de un suicidio?
Esta historia da cuenta, una vez ms, de que no hay observacin, y consecuentemente
no hay hecho, que est por fuera del marco terico dentro del cual se lo percibe. La
observacin recorta lo material de modo tal que el hecho se define en funcin de una
preconcepcin terica ya dada aunque no siempre explicitada. Los datos se
transforman en hechos cuando se sitan y resignifican en un contexto pertinente.
La conceptualizacin constituye un segundo tiempo, el tiempo del a posteriori, en el que
se reflexiona sobre lo observado, los datos recogidos y reconocidos por el alcance y los
lmites subjetivos de la percepcin y luego considerados como hechos a partir de un
proceso de pensamiento.
En principio, que una observacin en cualquier campo sea creble es una cuestin
de convencin social. Los tiempos cambian, nuestras teoras y todo aquello que
dbamos por sentado puede que cambie tambin. Aunque lo plausible cambie tambin
por el influjo de la cambiante teora sobre nuestra observacin, y los hechos, tanto los
del sentido comn tal como aparecen a la percepcin ordinaria, como los hechos
cientficos sean resultados de construcciones diversamente interpretables, eso no
significa en absoluto que toda construccin sea vlida.
Un intento de articulacin
La necesidad de definir de algn modo la entidad hecho clnico psicoanaltico
involucra relevantemente no slo nuestra clnica cotidiana (como su mismo nombre lo
indica) con los pacientes sino adems nuestra personal posicin terica apuntalada
frecuentemente en forma implcita, y sin un exhaustivo rigor epistemolgico, en alguna
de las nociones filosficas anteriormente consideradas. La variada y rica literatura al
respecto muestra la existencia de acentuadas divergencias: desde la postura
hermenutica ms extrema hasta la radicalmente empirista.
La primera afirmar que no hay hechos en s, y por lo tanto no los habr clnicos
tampoco, sino que es funcin del psicoanalista construir un todo coherente, buscando las
verdades del sujeto mediante la interpretacin, la construccin y la reconstruccin,
verdades concebidas como relatos o narrativas que crean y organizan las historias de
vida. Las narrativas no constituiran meras versiones sobre la realidad, sino que por
medio del compartido trabajo dialgico de interpretacin y construccin llevado a cabo
por el paciente junto al analista, abriran el acceso a una resignificada verdad histrica,
cuya verosimilitud tendra eficacia teraputica (Viderman, 1970), (Spence, 1982, 1994),
(Schafer, 1980, 1994).
Es decir, esta posicin se fundamentara no slo en una consideracin de los hechos tal
como los abordara un historiador: describibles, narrables, plenamente historiables
(Ricoeur, 1975), sino adems como el resultado de construcciones interpretables de
diferentes modos. En este punto el analista deviene enteramente dependiente de la teora
que sustenta.
La segunda, enfatizar que la emergencia de hechos en la situacin clnica es ms
dependiente de la capacidad intuitiva y observacional del analista que de las teoras
(Ahumada, 1994). El hecho clnico remitira as a un conjunto especial de conductas en
la situacin teraputica de la cual es un evento (Issaharoff, 1996). Esta posicin est
obviamente ms emparentada con la perspectiva positivista, los hechos como
fenmenos o procesos temporales, dotados de una realidad hic et nunc.
Posiblemente la asociacin de las palabras clnico y hecho facilite el malentendido de
que el hecho clnico concierna primordialmente al dominio de la realidad material,
debido a que la primera se vincula a la clnica mdica, situacin que conduce a
considerar a la segunda en sus sentido de suceso real en el tiempo y espacio. Pero en
nuestro ejercicio clnico, en el contexto de la situacin analtica, el dominio de la
realidad es como bien sabemos la escena de la realidad psquica, campo de la
intersubjetividad, situacin que no implica ni la no existencia de la observacin ni la
dominante ausencia de objetividad.
Ah donde desde la sociologa se impone una disyuncin o escisin (subjetivo/ social;
externo/ interno), desde el psicoanlisis se intenta no obstante establecer una
conjuncin que da cuenta de la complementariedad antes mencionada. Es en este punto
en el que el concepto de paradoja, que integra no slo contrarios sino lo simultneo en
tiempo y espacio, al adquirir riqueza metafrica en su traslacin y utilizacin
 psicoanaltica a travs de las ideas de Winnicott y otros (Searles, Racamier, Anzieu), nos
abre un campo frtil para intentar dicha conjuncin.
La experiencia analtica en s misma da origen a paradojas. La inclusin de la idea de
realidad psquica, aparentemente contraria a una realidad material, pero cuya
virtualidad no deja sin embargo de producir efectos sobre esta ltima (otro aspecto de la
complementariedad), sirve a la incorporacin y transformacin, como nuevos
contenidos de un continente psquico (Bion, 1963), de los hechos que le pertenecen. La
tolerancia de la paradoja, consistira en aceptar que el trabajo del anlisis constituye
una experiencia intermedia que se despliega en una zona transicional, zona que
acta como bisagra entre la realidad externa y el mundo interno, permitiendo una
continuidad entre ambos. En el devenir de un tratamiento, el hecho social se abrira
lugar incorporndose al psiquismo como un hecho nuevo que se integra y cambia
sentidos.
Como analistas, por obra de la transferencia, tambin ocupamos un espacio
transicional en el que estamos y no estamos, en el que somos y dejamos de ser, en el
que adquirimos suprema importancia y nos volvemos intangibles, en el que los objetos
no son ni totalmente internos ni totalmente externos. Nuestra funcin, respecto de los
hechos sociales, sera no slo la de proveer el ambiente facilitador (campo dinmico
intersubjetivo) sino adems, frente a la presencia de un objeto concreto (hecho real-
social), propiciar la creacin de un nuevo objeto transicional (su transformacin en
hecho clnico) a travs de un trabajo fundamentado sobre el interjuego transferencial-
contratransferencial, creacin que sin duda no hubiera sido posible si ese objeto
novedoso no hubiera ya estado all de alguna forma.
Es el establecimiento de un campo intersubjetivo dinmico (Baranger, 1994) el que
seala la posibilidad de un proceso analtico, en el que una crnica descriptiva de la
actualidad del paciente puede transformarse en material clnico, relato contenedor de
hechos clnicos, interpretables en relacin a un pasado que comienza a significarse
en el presente y a incluir la dimensin temporal del futuro.
Tema II: Tcnica de la intervencin clnica.
- El concepto de consulta e intervencin clnica.
- La dada transferencial y la alianza de trabajo en los dispositivos
de intervencin clnica.
- Los modos de intervencin clnica: consulta, diagnstico, consulta
teraputica, psicoterapia.
- Las herramientas tcnicas: esclarecimiento, sealamiento,
confrontacin, interpretacin, etc.
- Las formas de resolucin de las consultas, las estrategia clnicas
segn las formas de sufrimiento psquico.

Conceptualizaciones tericas y tcnicas de las intervenciones clnicas.

Intervenciones Clnicas
 Psicodiagnstico
Fernndez A. (1994) "proceso con roles diferenciados, en el que una persona solicita
ayuda a un psiclogo en relacin a un padecimiento que lo aqueja. El proceso es de
duracin limitada y gira en torno a la investigacin para la descripcin y comprensin
centrado en el motivo de consulta y en relacin a la personalidad total del consultante.
Finaliza siempre con la devolucin de cierta informacin de utilidad para quien consulta y
abarca los tiempos presente, pasado y futuro". (p27)
Dos formas de Psicodiagnsticos: Estudio Psicolgico y Consulta Psicolgica
Fernndez A (1994)
Estudio Psicolgico: proceso realizado a punto de partida de una derivacin y
cuando la persona no logra hacer suya la demanda.
Consulta Psicolgica: proceso donde el sujeto expresa una motivacin propia
aunque llegue derivado. "Proceso por el que una persona recurre a un
profesional de la psicologa en busca de una respuesta, orientacin o solucin
de su padecer psquico".
Consulta Psicolgica
Proyecto de Creacin del Servicio UODA (1991)
La consulta clnica psicodiagnstica, es el marco donde transcurre un proceso
Psicodiagnstico, conceptualizado, no como una sucesin de momentos, sino como una
articulacin de carcter dinmica, flexible y dialctica.
El objetivo fundante de la consulta psicolgica est dado en la posibilidad de dar
respuesta a la situacin clnica planteada, en trminos de orientacin, resolucin y/o
derivacin. Para esto es necesario la comprensin diagnstica de los niveles situacional,
dinmico y estructural del consultante.
 Este objetivo particulariza y da especificidad al encuadre de este quehacer clnico. En
tanto posea esta cualidad, el encuadre se convierte en un instrumento capaz de sostener
eficientemente el objetivo y el desarrollo del proceso.
El marco referencial terico psicoanaltico y con un encuadre especfico.
Opera con el mtodo clnico
La entrevista es la herramienta fundamental
Los tests son utilizados de acuerdo a su pertinencia en la estrategia clnica.
de Souza L. (2008)
La Consulta Psicolgica es una de las intervenciones posibles que tienen los
Psiclogos ante la solicitud de ayuda realizada por uno o varios consultantes...
La Consulta Psicolgica es un proceso de diagnstico e intervencin psicolgica. En el
vnculo consultante psiclogo, se atiende y responde al pedido de ayuda habilitando
la produccin de sentidos del sufrimiento psquico y relacional del sujeto, y si es
posible actuar para encontrar soluciones al mismo."
Estrategias posibles:
Diagnstico psicolgico propiamente dicho
Consulta teraputica
Cristforo A. (2002) dice: concebimos la consulta psicolgica como una instancia
donde habilitamos un espacio para pensar junto con el que consulta (conslere =
pensar habitualmente consigo mismo o con otro), sea este un sujeto, una pareja, una
familia, etc. Esto supone una interrogante que plantea quien viene a consultar, y una
interrogante para quien la recibe. El planteo de tales interrogantes y la bsqueda de
una respuesta, es la forma como abordamos esa situacin que se nos plantea. No
implica que el objetivo sea encontrar la respuesta precisa y nica, sino que hacemos
hincapi especialmente en el movimiento que se produce en el proceso mismo de la
bsqueda (p.30)

Intervencin Psicolgica
Muniz A. (2005)
"Intervenir proviene del venir-entre. Esto involucra al menos dos sujetos, los
que inauguran una novedosa forma de encuentro para subjetivarse. ..todo
encuentro produce algo del nivel de lo nuevo, no previsto, sin marca previa que
no es simple repeticin. Esto jaquea la clsica nocin de transferencia
 entendida como pura actualizacin de algo histrico.
...Esta novedad del encuentro es lo que produce y habilita un espacio para
pensar desde una ptica diferente lo que se des-cubre con otro. ..salva aquella
discusin sobre la condicin de teraputico o no del Psicodiagnstico. Es
teraputico pero no el Psicodiagnstico, sino el encuentro y lo que all se
produce
Muniz A. (2005) menciona la otra acepcin de intervenir que tiene relacin con el
operar.
"Hacer-con implica no ser mera pantalla, sino operar en la bsqueda,
develando a manera de explorador curioso los caminos ocultos del sufrimiento.
La intervencin es una modalidad de prctica psicolgica que favorece cambios
en el consultante a partir del uso de una estrategia que se va construyendo en
un tiempo acotado" (p18)
Seala como estrategias posibles:
- Psicodiagnstico
- Evaluacin Psicolgica
- Orientacin.

Psicodiagnstico como acontecimiento

Kacero E. ( 2003)
es una coproduccin con otro que participa en ese juego vincular, acotado en
el tiempo. En la medida en que lo que emerge de esa relacin aparece como
algo distinto, no vivido hasta el momento, puede ser considerado como un
acontecimiento
Acontecimiento: como algo que sucede imprevisto, novedoso sin dejar de
considerar la repeticin de patrones vinculares.
de Souza L., Vzquez M (1990) se refieren a la consulta como un acontecer
clnico.

El diagnstico en el marco de la intervencin psicolgica

Diagnosticar es discernir, conocer racionalmente algo de modo lcido y perspicaz
penetrando en lo cognoscible y enjuiciarlo diciendo algo. Es conocer y reconocer los
signos tiles para fijar la identidad de algo. (Couso M. 2009)
El psicoanlisis introdujo en la tarea diagnstica un tercer registro; no basta con
registrar, agrupar signos y categorizar sndromes (conjunto de signos y sntomas) para
atribuibles una causa; sino que es imperioso detectar, el funcionamiento de las
organizaciones psquicas inconscientes propias de las alteraciones manifestadas.
Diagnosticar es enunciar. (Couso M. 2009)

Mirada diagnstica y Escucha diagnstica.

Diagnosticar supone construir sentidos en un proceso de formulacin de
hiptesis que sern o no confirmadas en la clnica. (de Souza L. 2008)
Bleichmar, H. (1998) advierte sobre el riesgo de recurrir a un pensamiento
reduccionista en psiquiatra, como en psicoanlisis, y adherir a sistemas de
creencias simplificantes. Entiende que estos sistemas proporcionan
explicaciones abarcativas que brindan sensacin de poder y dominio sobre la
realidad

Couso M. (2009) plantea que en la trama diagnstica hay tres momentos:

Constitutivo
Durante el primer tiempo histrico imper el afn clasificatorio de observar, agrupar
signos y sntomas.
Era un enfoque limitado, pues buscaba ms explicar lo encontrado que comprenderlo.
El diagnstico se apoya en la posibilidad de comparar y concluir, dada por la
repeticin.
Operativo
En la medida que el clnico lee y relee, reflexiona acerca de los datos. Conoce y
reconoce, generando as en esa actividad, que es dialctica, una operacin de
discernimiento.
La accin de separar y discernir tiene una funcin que devela y deconstruye en lo
diagnosticado; es decir de ese cmulo de datos e informaciones que se tiene, se pasa a
un proceso donde es posible discernir con profundidad para operar en el proceso.
Temporal
El diagnstico, es trama histrica de bsqueda y esclarecimiento, apunta a discriminar
y reconocer, la estructuracin de la personalidad. Opera mostrando la realidad del
pasado y no el pasado de la realidad en la cual se asienta.
La tarea diagnstica es el ir develando lo que permite reencontrar la reinscripcin
-ahora dominante- de un proceso influyente del pasado, en la pretensin de un porvenir
posible.
De esta forma el diagnstico no queda slo en una dimensin temporal ya que integra
tambin lo posible, en tanto que conoce y reconoce. Es una tarea donde se revaloriza
lo vivido y se apunta al futuro, (anticipa lo posible), pronstico. Trasciende en el aqu
y ahora, lo actual y lo que fue, interrogndose acerca de los horizontes posibles.

Alianza teraputica
Transferencia y Contratransferencia

Alianza Teraputica o Alianza de Trabajo

Orgenes...
Ya Sigmund Freud (1913) plantea que "el primer objetivo del tratamiento es
ligar al paciente a la cura y a la persona del mdico".
Sandor Ferenczi (1932) fue el primero en sugerir que era esencial que los
pacientes no slo recordaran sino revivieran el pasado problemtico en la
relacin teraputica.
Tambin el primero en considerar el rol de la personalidad y la experiencia del
analista en el proceso de tratamiento.
Subray la importancia del analista como persona real y reconoci el impacto
del analista en la puesta en escena de la transferencia-contratransferencia.
nfasis en la simpata y en el rol del analista como persona real.

Greenson (1967) plantea la alianza de trabajo como un fenmeno ms racional

que se dara entre ambos componentes del vnculo facilitado por el encuadre.
Describa la relacin tereaputica como consistente en una configuracin de
transferencia y una relacin real (reconociendo que el lmite es algo artificial).
Sigue la tradicin de la atencin de la psicologa del yo sobre los aspectos reales
de la relacin teraputica, que desarrolla la nocin del trabajo o la relacin
teraputica.
Interaccin entre el analista y el paciente.
Relacin no neurtica, racional y razonable que el paciente tiene con su analista
y que le permite trabajar intencionadamente en la situacin analtica.
Basada en el deseo consciente e inconsciente de cooperacin y de aceptacin de
 ayuda.
Permita modificaciones en la postura analtica tradicional y el uso de medidas
no interpretativas.
Animaba a una mayor flexibilidad tcnica.
Permita tambin la adaptacin de las tcnicas analticas a una mayor gama de
pacientes.
Greenson la conceptualiza como la capacidad del paciente y del terapeuta para
trabajar intencionadamente juntos en el tratamiento que ellos haban aceptado.
Aunque las reacciones de transferencia del paciente podran reforzar la alianza
de trabajo, el ncleo esencial de la alianza es la relacin real, subrayando la
importancia de la racionalidad y la objetividad en terapia.

La alianza teraputica supone:

La posibilidad de verse a s mismo como uno vera a otro.
La capacidad de tolerar la frustracin.
La confianza bsica.
La identificacin con las metas del tratamiento.
Concepto que puede ser extendido fuera del psicoanlisis.

Otras consideraciones....
Henry y Strupp (1994) plantean que dentro del vnculo se diluyen los
lmites entre lo que corresponde a la relacin real, al efecto de la
transferencia y al de otros componentes inconscientes de la alianza que
pueden ser entendidos como patrimonio de la sugestin.
Hougaard (1994) diferencia la "relacin personal" (que incluye los
sentimientos de confianza, esperanza, etc.) de la "relacin
colaborativa", sealando que la primera determinar la calidad de la
alianza por encima de los aspectos ms racionales.
Hartley (1985) divide la alianza en "relacin real" (que incluye
distorsiones y tambin confianza y respeto autntico) y la "alianza de
trabajo" como capacidad de trabajar juntos en pos de un objetivo.
Bordin (1979) organiza conceptualmente la nocin de alianza
teraputica, incluyendo tres aspectos:
 a) establecimiento y desarrollo de vnculo,
b) acuerdo sobre metas u objetivos del proceso teraputico,
c) acuerdos sobre tareas y responsabilidades para alcanzar esas metas.
Estos tres niveles estn hoy en da jerarquizados en los estudios sobre
alianza teraputica e inclusive fueron operacionalizados en escalas
(Pinsoff, 1986; Bernal et al., 1995).

Todos estos investigadores intentan siempre diferenciar en la Alianza teraputica:

a) elementos ms racionales ("colaboracin", "trabajo", "acuerdo",
"experiencia", etc., que atribuye al aspecto realista de la relacin.
b) otros elementos menos racionales ("apoyo", "vnculo afectivo",
"confianza", etc.), que se incluyen ms como fenmeno transferencial. A ste se
le atribuye, a su vez, mayor poder de producir adherencia y cambio comprobado
en una investigacin de Martnez, Araos y Lobos (1997).

Alianza psicoteraputica y cambio...

La calidad de la alianza teraputica es el predictor ms robusto del xito
del tratamiento.
Elizabeth Zetzel (1956. 1966) defendi formalmente por primera vez
que era esencial para la efectividad de cualquier intervencin
teraputica. Plante que la alianza depende de la capacidad fundamental
del paciente para establecer una relacin estable de confianza, basada en
sus experiencias evolutivas tempranas.
Si bien el concepto de alianza teraputica no es unvoco, su valor
predictivo de cambio psquico y evolucin aparece claramente en las
investigaciones, que la identifican como factor curativo especfico
(Luborsky, 1988; Bergin, 1966).

Lester Luborsky (1970) y Edward Bordin (1979) realizan una reformulacion

transterica del concepto de alianza. Bordin (1979) sugiere que una buena alianza es el
prerrequisito para el cambio en todas las formas de psicoterapia, conceptualizndola
como compuesta por tres componentes independientes: tareas, objetivos y vnculos.
Esto subraya la naturaleza compleja, dinmica y multidimensional de la alianza.
Safran y Muran (1998) enfatizan el valor del vnculo: "De hecho, se puede afirmar que
el desarrollo y resolucin de problemas a travs de la alianza no es un simple requisito
para el cambio sino ms bien la esencia del proceso de cambio".

Binder (1998) remarca que la interiorizacin de la experiencia que se da en el vnculo

funciona como agente directo de cambio, junto con otros elementos que surgen a partir
del mismo.

Desde la perspectiva intersubjetiva y relacional, la vivencia de una experiencia

relacional constructiva con el terapeuta se considera como un componente crtico del
cambio. De hecho, se podra decir que el proceso de desarrollo y la resolucin de
problemas en la alianza no son los prerrequisitos del cambio, sino que constituyen la
esencia misma del proceso de cambio.

Jessica Benjamn (1990) fue pionera al manifestar que el proceso de negociacin entre
dos subjetividades diferentes se halla en el ncleo del proceso de cambio.

Las rupturas en la alianza teraputica constituyen el camino real hacia la comprensin

de los principios organizativos centrales del paciente.

Frank (1982) describe los llamados factores comunes a toda psicoterapia que incluyen
decisivamente la fuerza del vnculo y del encuadre para promover el cambio.

Tanto la descripcin de estos factores como toda la terminologa utilizada para

caracterizarlos (rapport, "confianza bsica", "efecto emptico", etc.) conduce a incluir
el concepto de sugestin que Freud trabaja en toda su obra -a veces como sinnimo de
transferencia positiva sublimada y otras como efecto del ideal.

Problemas planteados...
Carece de sentido distinguir entre alianza y transferencia porque todos los aspectos de
la relacin estn determinados por las experiencias pasadas. (Charles Brenner,1979).

Peligro del concepto de alianza: podra llevar a los terapeutas a dejar sin analizar
algunos aspectos de la transferencia y promover un mayor nfasis en el cambio a travs
de la sugestin en lugar de hacerlo mediante la comprensin. (Charles Brenner,1979).

Jacques Lacan (1973) consideraba que la idea de la alianza entre el terapeuta y una
parte racional de la psique del paciente como algo que promueve un tipo de
conformidad con el deseo del otro.

Charles Hanly (1992) planteaba que el concepto de alianza podra conducir a una
sobreevaluacin del rol desempeado por los procesos conscientes, racionales y a pasar
por alto la importancia de los procesos inconscientes.

Las rupturas de la alianza constituyen un problema, pero a su vez se convierten en un

camino real hacia la comprensin de los principios organizativos centrales del paciente,
lo que permite generar intervenciones tiles para enfrentarlas.

Las rupturas estn constituidas o por desacuerdos sobre las tareas y objetivos de la
terapia o por problemas en la dimensin del vnculo (si bien los desacuerdos sobre las
tareas u objetivos teraputicos reflejan, a menudo, tensiones en la dimensin del
vnculo, y vice versa).

Desde la perspectiva relacional...

Avances recientes han extendido el nfasis interpersonal en la
participacin y subjetividad del terapeuta, influidos por la teora
feminista, el discurso constructivista social y la nocin de
intersubjetividad ( Aron, 1996).
El pensamiento relacional se opone a la demarcacin rgida entre sujeto y
objeto, entre observador y observado, con nfasis en la razn y la
racionalidad.
Lo real o irreal, la verdad o la no-verdad es sustituida por el
reconocimiento de la existencia de verdades mltiples que se construyen
socialmente.
El nfasis psicoanaltico clsico en la neutralidad y abstinencia ha dado
paso a uno en la "interaccin, puesta en escena, espontaneidad,
mutualidad y autenticidad" (Mitchell, 1997).
 El concepto de alianza se ha extendido a otras tradiciones teraputicas,
en las que ha adquirido un estatus central (perspectiva cognitivo-
conductual, tericos experienciales, terapia de pareja, de grupo, terapia
estratgica, etc.
La alianza teraputica es la "variable integrativa quintaesencial" (Wolfe
y Goldfried, 1988).
Con el creciente predominio del pensamiento relacional, el psicoanlisis
se aleja de la postura idealizada de abstinencia y relacional del terapeuta,
ofreciendo una gama ms amplia para la flexibilidad tcnica.

Transferencia
Sigmund Freud
Pilar del tratamiento psicoanaltico.
Fenmeno constante y regular en la terapia
Relacin entre mdico-paciente. Falso enlace.
Coercin asociativa, fracaso del mtodo. Resistencia Externa.
Desplazamiento del afecto de una representacin a otra.
Paciente: no recuerdo / deseo en relacin al terapeuta en tiempo presente.
La transferencia y el proceso de elaboracin onrica: similitudes y conexiones.
Teora ms amplia y comprensiva de la transferencia, donde define la
transferencia.
Son reediciones, recreaciones de las mociones y fantasas que a medida que el
anlisis avanza no pueden menos que despertarse y hacerse conscientes, pero lo
caracterstico... es la sustitucin de una persona anterior por la persona del mdico...
toda una serie de vivencias psquicas anteriores no es revivida como algo pasado, sino
como vnculo actual con la persona del mdico. (Freud, 1905, p. 101).
Transferencia y resistencia.
Seala cercana al conflicto inconsciente.
Terminacin prematura / falla en la interpretacin de la transferencia.
Herramienta fundamental para la cura y obstculo.
Existe fuera y dentro del tratamiento.
En el tratamiento se la hace consciente.
Origen y funcin de la transferencia: fenmeno ertico (influencia del
 descubrimiento del Complejo de Edipo).
Modelos, estereotipos o cliss. Surgen de la disposicin innata y las
experiencias de los primeros aos, que se repiten en el curso de la vida.
Libido insatisfecha (consciente e inconsciente) se dirigir hacia al analista u
otra persona. Continua actitud de bsqueda.
Neurosis de transferencia reemplaza a la neurosis corriente.
Tratamiento psicoanaltico: libido-proceso regresivo (imagos infantiles)-acceso
a la conciencia-anlisis de la resistencia.
Transferencia positiva y transferencia negativa.
Fenmeno repetitivo.
Estrategia del paciente para resistirse (no recordar). Transformar el recuerdo en
algo actual, presente.
Transferencia: gobernada por la repeticin (principio explicativo y gentico) y la
pulsin de muerte.
Impulso-repeticin de situaciones del pasado ms all del principio de placer.
Resistencia a la transferencia- movilizada por el principio de placer.
Luego de 1920 no hay ms modificaciones a su teora de la transferencia.

Principales caractersticas de la transferencia

Relacin de objeto peculiar de origen infantil, inconsciente (proceso primario),
entremezcla pasado y presente.
Corresponde a la fantasa, a la realidad psquica.
Deseos, sentimientos e impulsos que aparecen en la situacin actual deben explicarse
en referencia al pasado.
Se actualiza lo esencial del conflicto infantil.

Laplanche J., Pontalis J. (1971).

"Designa en psicoanlisis el proceso en virtud del cual los deseos inconscientes se
actualizan sobre ciertos objetos, dentro de un determinado tipo de relacin establecida
con ellos y, de un modo especial, dentro de la relacin analtica. Se trata de una
repeticin de prototipos infantiles, vivida con un marcado sentimiento de actualidad.
Casi siempre lo que los psicoanalistas denominan transferencia, sin otro calificativo, es
la transferencia en la cura. La transferencia se reconoce clsicamente como el terreno en
el que se desarrolla la problemtica de una cura psicoanaltica, caracterizndose sta por
la instauracin, modalidades, interpretacin y resolucin de la transferencia".

Otros aportes....
Elemento inherente al hombre en relacin con otros.
En la cura: neurosis de transferencia, neurosis artificial o nueva edicin
de la neurosis clnica.
Neurosis de transferencia, Transferencia psictica (regresin a la
dependencia)
En la consulta o intervencin psicolgica: Se trabaja en transferencia. Es
un instrumento de diagnstico.

Contratransferencia
Sigmund Freud (1910):
Respuesta emocional del analista a los estmulos que provienen del paciente,
como el resultado de la influencia del analizado sobre los sentimientos
inconscientes del mdico.
La introduce como concepto tcnico, por primera vez en 1910, y la menciona
expresamente slo tres veces en su obra, aunque hay indicios de que la sigue
pensando. No elabor una teora de la contratransferencia.
La define en funcin del analizado y la conceptualiza como obstculo: es un riesgo;
algo a dominar, reducir, eliminar.
Si bien la plantea como un obstculo que debe ser removido, dice que la
experiencia prueba claramente que nadie puede ir ms all de sus puntos ciegos,
por lo cual, se halla inclinado a exigir al analista, como norma general, el
conocimiento de su contratransferencia y su vencimiento como un requisito
indispensable para ser analista.
Advierte que cada analista llega slo hasta donde le permiten sus propios
complejos y resistencias interiores y, por lo tanto enfatiza la importancia del
anlisis propio (primero, en 1910, del autoanlisis y luego, en 1912, del anlisis
didctico), y que ste se profundice de manera ininterrumpida a medida que
trabaje con los pacientes.
Jerarquiza la funcin del analista como espejo: El mdico no debe
 ser transparente para el analizado, sino como la luna de un espejo
mostrar slo lo que le es mostrado.
Introduce la metfora del telfono, donde ...(el analista) debe volver hacia el
inconsciente emisor del enfermo su propio inconsciente como rgano receptor,
acomodarse al analizado como el auricular del telfono se acomoda al
micrfono. ...lo inconsciente del mdico se habilita para reestablecer, desde los
retoos a l comunicados de lo inconsciente, este inconsciente mismo que ha
determinado las ocurrencias del enfermo... ha de (...) servirse as de su
inconsciente como instrumento del anlisis....
Paula Heimann (1950).
Abarca todos los sentimientos que experimenta el analista hacia su
paciente. Su tesis es que la respuesta emocional del analista hacia su paciente,
dentro de la situacin analtica, representa uno de los instrumentos ms
importantes para su trabajo. Es un instrumento de investigacin acerca del
inconsciente de su paciente.
Intenta erradicar la idea de un analista sin sentimientos, inhumano, y
mostrar el significado operacional de la contratransferencia.
Hace hincapi en que la situacin analtica es una relacin entre dos personas,
que la diferencia de otros no por la presencia de sentimientos en uno y la
ausencia en el otro, sino por la intensidad de sentimientos que experimenta el
analista y el uso que hace de ellos, siendo factores interdependientes. Lo crucial
es el aspecto cuantitativo.
La respuesta emocional inmediata del analista hacia su paciente es una
indicacin significativa de los procesos inconscientes del paciente, y le llevan a
una mayor comprensin.
La exigencia freudiana de que el analista reconozca y controle su
contratransferencia no lleva a la conclusin de que esta es un factor molesto y
que el analista debe volverse insensible y distante, sino que debe usar su
respuesta emocional como clave de acceso al inconsciente del paciente.
La contratransferencia incluye las reacciones del analista hacia:
- las transferencias del paciente,
- el material que trae el paciente,
- las reacciones del paciente hacia el analista como persona.
 La sensibilidad del analista debe ser extensiva, ms que intensiva,
mvil y con capacidad de diferenciacin.

La contratransferencia del analista no es slo parte esencial de la relacin analtica, sino

tambin creacin del paciente; es parte de la personalidad del paciente.

Seala la resistencia a la contratransferencia, indicio de la existencia de los residuos

neurticos del analista, que aparece siempre que ste sienta la tendencia de alejarse de la
situacin analtica hacia una relacin interpersonal normal.

Advierte del peligro de que su enfoque no represente una pantalla para las deficiencias
del analista, ya que no debe imputarle a su paciente lo que a l le pertenece.
Importancia del auto-anlisis y autoformacin continuos para mejorar la percepcin.

Plantea que no est de acuerdo con comunicar al paciente aspectos de la

contratransferencia, ya que considera tal honestidad parecida a una confesin, que es
una carga para el paciente, y se apartara del anlisis.

El uso de la contratransferencia no es incompatible con la actitud de neutralidad y

abstinencia para el desempeo de la funcin analtica.

En el Congreso XVI Congreso Internacional Psicoanaltico (Zurich, 1949) plantea: "La

contratransferencia del analista es un instrumento de investigacin para el
inconsciente del paciente" "Este entendimiento en el nivel ms profundo, viene a la
superficie en forma de sentimientos, los cuales el analista nota en las respuestas de sus
pacientes, en su contratista nota en las respuestas de sus pacientes, en su
contratransferencia".

Pretende erradicar la idea del analista sin sentimientos" (1950). La

contratransferencia abarca todos los sentimientos que el analista experimenta hacia el
paciente.

Heinrich Racker (1948).

La contratransferencia abarca los impulsos y sentimientos hacia el analizado;
 es, en buena parte, una respuesta emocional a la transferencia del paciente y
puede, como tal, indicar al analista qu es lo que sucede en el analizado en su
relacin con el analista. No es solamente obstculo, sino instrumento de la cura,
y tiene tambin la cualidad de dar un destino distinto a la antigua relacin de
objeto que tiende a repetirse.
La contratransferencia ya no se ve slo como un peligro sino tambin como un
instrumento sensible, que puede ser muy til para el desarrollo del proceso
psicoanaltico.

Conceptualiza la dinmica de la contratransferencia, diciendo que opera en tres

formas:
- como obstculo, con el peligro de escotomas o puntos ciegos,
- como instrumento, para detectar qu es lo que est pasando en el paciente,
- como campo en el que el analizado puede realmente adquirir una experiencia viva y
distinta de la que tuvo originariamente (mejor dicho, de la que cree haber tenido).
Segn estos tres factores, el analista es no slo el intrprete sino tambin el objeto de
la transferencia.

Donald Winnicott (1960).

" se describe como las caractersticas neurticas del analista que malogran la
actitud profesional y perturban el curso del proceso analtico, tal como es determinado
por el paciente".

Laplanche y Pontalis (1974).

"Conjunto de las reacciones inconscientes del analista frente a la persona del analizado
y, especialmente, frente a la transferencia de ste".

Toms Bed (1992).

Plantea que existe una ambigedad terminolgica que acaso le corresponda una
ambigedad conceptual, ya que el prefijo contra puede ser entendido en dos
sentidos: como opuesto a, como en contrahecho, o enfrente a, como
contrapunto. Obstculo e instrumento del trabajo analtico.
La contratransferencia est en un cono de sombra, es la oveja negra de la
teora de la tcnica. Cuanto ms se profundiza sobre ella, menos se la quiere.
 Destrona al terapeuta de su sitial de privilegio, horizontaliza la relacin
teraputica, y el peso de la psicopatologa ya no recae enteramente sobre el
paciente.
Seala que la contratransferencia positiva sublimada, respuesta a la
transferencia positiva sublimada, ser el instrumento til y valioso.
Se refiere a las perturbaciones de la contratransferencia. Menciona la
contraidentificacin proyectiva, donde el terapeuta puede reaccionar frente a las
identificaciones proyectivas del paciente como si real y concretamente hubiera
adquirido y asimilado aspectos que se le proyectaron, como si dejara de ser l
para transformarse en lo que el paciente quiso que se convirtiera.
Otras contratransferencias resistenciales aparecen como diversas estrategias
del analista, algunas educativas, otras conductoras o de raigambre tico-moral,
pero siempre emparentadas con el ocultamiento represivo. O como
transgresiones analticas, o mejor dicho para-analticas: actuaciones,
complicidades defensivas o existenciales frente a situaciones diversas. Por ej.,
una sugerencia tica puede filtrarse sigilosamente en el campo, vehiculizada
bajo formas no verbales: miradas, tono de voz, mmica o gestos.
Todas las variantes de la contratransferencia obstculo o negativa citadas
podran englobarse bajo el rtulo de contratransferencia narcisista en un
sentido general del trmino.
En el momento en que dos zonas de resistencia terapeuta-paciente entran en
resonancia mutua, se producen complicidades, ya sea masoquistas o sdicas,
simbiticas o narcisistas, que pueden sostenerse indefinidamente, y hasta
extenderse a la vida del analista, a circunstancias fuera del encuadre analtico.
Narcisismo del analista y compensaciones.
Confundiendo deseo del analista con deseo personal del analista, a veces la
contratransferencia se instrumenta abusivamente y desde ah se le entiende como
material del paciente, con el agravante de la frecuente proyeccin que el
paciente hace en el analista.
La contratransferencia debe ser discriminada de la transferencia del analista
hacia su paciente, especialmente en algunos aspectos poco reconocidos. A veces
se desarrollan neurosis de transferencia, que pueden o no ser resueltas
analticamente. La transferencia del analista hace a su paciente. Estos aspectos
 poco reconocidos son, por ej., la contratransferencia, pero esta vez del
paciente, particularmente en su deseo de ubicarse como objeto de deseo del
analista.

Algunas consideraciones....
El prefijo contra puede entenderse con dos significados distintos, acepciones
que operan continuamente y a veces contradictoriamente en las definiciones.
Pareceran apuntar a dos procesos psquicos distintos, si no a dos teoras acerca
de la contratransferencia:
- opuesto, lo que se opone, por ej., dicho y contradicho; ataque y
contraataque.
- paralelo, se emplea como lo que hace balance en busca de equilibrio; por
ej., punto y contrapunto.
En el primer sentido, contratransferencia significa que as como el analizado
tiene su transferencia, el analista tiene tambin la suya; de esta forma la
contratransferencia se define por la direccin, de aqu para all. La otra acepcin
establece un balance, un contrapunto, que surge del comprender que la reaccin
de uno no es independiente de lo que viene del otro.
Aqu comienza una gran controversia para definir la contratransferencia y
delimitarla de la transferencia.
La mayora de los analistas piensa, como Freud, que los sentimientos y las
pulsiones de la contratransferencia surgen en el inconsciente del analista como
resultado de la transferencia del paciente. Para Lacan est planteado como lo
contrario.
Para resolver el dilema hay que fijar una arbitraria direccin del proceso, pero
deja de ser arbitrario, cuando se funda por entero en las constantes del encuadre.
El encuadre, y dentro de l la reserva analtica justifican que llamemos por
definicin transferencia a lo que proviene del paciente y contratransferencia a la
respuesta del analista y no al revs. Esta decisin define el campo, el rea del
trabajo analtico.
El encuadre opera como una referencia contextual que permite que se de este
juego de transferencia y contratransferencia; es la estructura sintctica donde
los significados de ambos conceptos van a adquirir su significacin. Ordena una
 relacin distinta y particular, no convencional y asimtrica, entre el analista y
el paciente.
Llamar a un fenmeno transferencia y al otro contratransferencia denota que el
proceso analtico se inicia con la transferencia, como el contrapunto musical,
donde hay primero un canto al que responde el contracanto. El trmino
contratransferencia implica, pues, que el punto de partida es la transferencia del
paciente.
A la transferencia, desencadenada pero no creada por la situacin de la cura,
responder el analista con su contratransferencia, ambas motores y obstculos
del proceso analtico.

Intervencin
El psiclogo cuando interviene estar atento a las respuestas, a la escenificacin y
lenguaje corporal del paciente y a su propia contratransferencia.

Rasgos relacionados con la comunicacin con el paciente

El arte de hablar a un paciente es muy diferente de la conversacin de sociedad,
el interrogatorio o la conferencia.
El elemento esencial es una actitud subyacente de intencin teraputica.
Este compromiso de ayudar al consultante deber ser manifiesto o estar latente
en todas las interacciones con el paciente, desde la primera entrevista hasta la
ltima.

Competente:
El psiclogo clnico tiene que ser competente de impartir una nueva mirada,
ampliacin de conciencia o facilitar el insight
Depender de su capacidad de expresar con palabras los pensamientos, fantasas
y sentimientos de los que el paciente no tiene cabal conciencia y presentrselos
de tal modo que le sea til para la comprensin del conflicto y/ o motivo de
consulta
Tenemos que traducir sobre la marcha de nuestro propio vocabulario al lenguaje
vivo del paciente.
Las intervenciones del psiclogo como instrumentos tcnicos
 Modalidades de intervencin verbal
Modalidades de intervencin no verbal

Modalidades de intervencin no verbal

Escucha
El ritmo verbal, tono de voz
Lenguaje corporal
El silencio

La escucha
Es la capacidad que presenta el psiclogo clnico para escuchar lo manifiesto y
lo latente del discurso del paciente.
La escucha activa tambin implica la observacin de la escenificacin, la
corporeidad, emocionalidad y tono de comunicacin del paciente.
Ritmo verbal y tono
Es un elemento a tener en cuenta el ritmo verbal y el tono de las comunicaciones
que realiza el psiclogo.
Para ello es muy importante manejar la empata y sintonizar con el estilo
comunicacional del consultante.
Regular que nuestro tono de voz no sea imperativo o irruptivo, o autoritario.
Un ritmo pausado y con un tono adecuado favorecer la alianza teraputica.
El lenguaje corporal
La presencia, entendida como el estar en disposicin de escucha y ayuda,
implica la coherencia entre las manifestaciones verbales del psiclogo y su
propio lenguaje corporal
El silencio
La destreza en la comunicacin verbal depende tambin en el clnico de su
empleo del silencio.
Es imperativo que el psiclogo sea capaz de tener paciencia.
El paciente necesita nuestro silencio para seguir en detalle sus propios
pensamientos, fantasas y sentimientos.

Comunicacin con el paciente

 Comprendemos el significado del material del consultante, mediante la empata, el
conocimiento terico, nuestra propia experiencia teraputica, las supervisiones, etc.
A la hora de comunicar algo al consultante, debemos decidir: qu es lo que se dir,
cundo, cmo y para qu.

Modalidades de intervencin verbal

Explorar
Confrontar
Aclaracin
Interpretar
Construccin (no se trabajar dicho concepto al no ser una herramienta tcnica
de la consulta psicolgica)
Explorar
Explorar es intervenir haciendo preguntas
Se pueden hacer preguntas introductorias para abordar un tema
Son tpicas: Por qu consulta? Cules son sus problemas?, pero tambin las
preguntas introductorias estn durante toda la intervencin, por ejemplo cuando
iniciamos la exploracin de otros aspectos del paciente (vnculos, estilos vinculares,
emocionalidad, regulacin afectiva, etc.)
Se hacen preguntas de profundizacin luego que se situ en el tema o rea a
explorar
Cunto le limita esto que le pasa? Cmo vive ciertos acontecimientos, etc.)
Confrontar
En la confrontacin es hacer evidente un fenmeno psquico, tiene que resultar
explcito para el Yo consciente del consultante.
Por ejemplo, antes de poder interpretar la razn que pueda tener un paciente para
evitar cierto tema en la consulta tenemos que ponerlo frente al hecho de que est
evitando algo.
A veces el mismo paciente reconocer el hecho y nos evitar ese trabajo.
Pero antes de pasar a otra cosa, debe quedar asentado que el paciente discierne
dentro de s el fenmenos psquico que estamos tratando de analizar.
La confrontacin lleva al paso siguiente, la aclaracin.
Aclaracin
La aclaracin se refiere a aquellas actividades que tienden a enfocar ntidamente
los fenmenos psquicos que se estn tratando.
Hay que extraer los detalles significantes y separarlos cuidadosamente de la
materia extraa
Interpretacin
Interpretar significa hacer consciente un fenmeno inconsciente o preconsciente.
Ms exactamente, significa hacer consciente el significado, el origen, la historia,
el modo o la causa inconsciente de un suceso psquico dado.
Significa hacer que el Yo razonable y consciente se d cuenta de algo que tena
olvidado.
Esto por lo general requiere de ms de una intervencin.
La exploracin, la confrontacin y aclaracin son pasos previos que hacen
posible llegar a enunciar una interpretacin
 Interpretando vamos ms all de lo fcilmente comprensible y observable por el
pensamiento lgico y consciente ordinario.
Las reacciones del paciente son necesarias para determinar si la interpretacin es
vlida o no.
Para hacer entrar el Yo del paciente efectivamente en sta labor psicolgica es
condicin previa que lo que ha de ser interpretado sea primero mostrado y
aclarado.
Resistencia
La resistencia es un concepto operativo; no es algo nuevo creado por la
intervencin psicolgica.
La situacin analtica slo se convierte en el escenario donde se manifiestan esas
fuerzas de resistencia.
Las resistencias operan en el interior del paciente, esencialmente en su Yo
inconsciente, si bien ciertos aspectos de su resistencia pueden ser accesibles a su
Yo conservador y opinante.
Tenemos que distinguir entre el hecho de que el paciente est resistiendo, cmo
se resiste, a qu
Se resiste y por qu lo hace.
El concepto de resistencia se compone de 3 elementos.
un peligro
Una fuerza impelente para proteger el Yo (irracional)
Y una fuerza que impulsa a correr el riesgo, el Yo pre adaptativo
Resistencia & defensa
El concepto de defensa entraa 2 constituyentes:
Un peligro y un instrumento protector.
La concepcin de la defensa se refiere a diversas actividades inconscientes del
Yo, pero podemos distinguir entre mecanismos de defensa profundos,
inconscientes y automticos y lo que estn ms cerca del Yo consciente.
Un paralelo entre resistencia y defensa es que hay jerarquas de resistencias
como de defensas.
La prctica
Es necesario tener estos conceptos tericos presentes a la hora del trabajo en
consultas psicolgicas, intervenciones y psicoterapias.
De la superficie a la profundidad.
Acercarnos al Yo antes que al ello y superyo.
Tener presente los aspectos conscientes, preconscientes e Inconscientes del Yo

Tema III: Dispositivos de intervencin. Psicoterapias. (Semana 9 a

16)

Desarrollo histrico y constitucin de la psicoterapia como campo

de estudio, indagacin e investigacin.
Metodologa y techn en la psicoterapia. Modelizaciones y diseos.
La psicoterapia y los dispositivos de intervencin: individual, pareja, familia, grupos,
instituciones, etc.
Psicoterapia Psicoterapia Psicodinmica
Definicin de Psicoterapia
A) La psicoterapia se basa en la relacin profesional y humana de uno o varios
pacientes con uno o varios especialistas.
La relacin profesional exige roles tcnicos especficos y asimtricos.
Se basa en una relacin entre personas que estn de acuerdo en trabajar juntas.
Se exige que quin la practica tenga un entrenamiento especfico en las tcnicas
que va a emplear adems de una formacin bsica a nivel clnico y
psicopatolgico.
B) Utiliza determinados procedimientos psicolgicos y conocimientos sobre el
psiquismo.
La existencia de un cuerpo de hiptesis tericas y tcnicas que fundamenta la
prctica.
C) Promueve el cambio psquico, buscando aliviar un sufrimiento o favorecer el
desarrollo de la persona y de sus vnculos.
El cambio que se intenta lograr puede ponerse de manifiesto en las distintas
reas de la conducta: mente, cuerpo, mundo externo.
El sufrimiento puede deberse a un trastorno definible en trminos de los diagnsticos
habituales, tipo DSM o CIE (en otro nivel PDM u OPD), o corresponder a problemas y
conflictos individuales y/o interpersonales de naturaleza ms amplia, los cuales, aunque
no entren en una clasificacin nosogrfica, tienen el efecto de perturbar el desarrollo o
el funcionamiento social de la persona, constituyendo para ella y para quienes la rodean
una fuente de limitacin o malestar.
Definicin de Psicoterapia
La psicoterapia es el conjunto de instrumentos terico tcnicos, que regulados
por una constancia espacio-temporal, se propone una metodologa de accin, que
incluye especialmente la relacin interpersonal y se propone una finalidad que es
la transformacin del sufrimiento psquico en una modalidad de vida activa a la
realidad (Rodrguez Nebot, 2009)
Alcance del concepto de Psicoterapia
Las definiciones anteriores abarcan un conjunto de tcnicas que coinciden en las
caractersticas sealadas por ella, si bien se diferencian en distintos aspectos a nivel de
la teora y de la tcnica.
En un sentido ms amplio, toda relacin de ayude incluye una actitud
psicoteraputica en la medida en que el profesional busca ayudar a la persona que
consulta a afrontar psquicamente la situacin por la que est pasando y, aunque no est
aplicando una tcnica determinada, lo hace actuando de forma reflexiva,
informada y crtica, es decir, atendiendo al efecto de sus intervenciones y actuando
de conformidad con las reglas del arte.
Interrogantes
1) Es efectiva la psicoterapia?
2) Cul tratamiento para quin?
3) Diferenciacin y/o integracin de las diferentes psicoterapias?
4) Investigacin en psicoterapia.
5) Psicoterapia y/o psicofrmacos?
6) Aspectos ticos.
7) Evaluacin.
8) La psicoterapia en el Uruguay.
9) La formacin de psicoterapeutas en el Uruguay.
Las terapias psicolgicas son parte esencial del cuidado de la salud. Existe
abrumadora evidencia de su efectividad para tratar una amplia variedad de problemas
y enfermedades relacionadas con la salud mental.
Gua del National Institute of Mental Health de Gran Bretaa (2004).
La psicoterapia es tambin eficiente desde el punto de vista de la relacin costo-
beneficio.
Eficacia: una psicoterapia es eficaz cuando logra cumplir con los objetivos planteados.
Resultados

Efectividad: Cuando no se cumple con los objetivos pero el paciente se beneficia, el

programa de psicoterapia no es eficaz pero si efectivo.

Eficiencia: Se refiere a la relacin entre los resultados y los recursos

El usuario tiene el derecho a estar informado sobre la existencia de este recurso.
La evidencia disponible a favor de la eficacia, efectividad y eficiencia de las
intervenciones psicoteraputicas, as como el riesgo de la iatrogenia, obliga:
1) a plantear la necesidad de la inclusin de la psicoterapia en los servicios de salud que
se ofrecen a la poblacin, y
2) a desarrollar sistemas de evaluacin y mejora la calidad de las psicoterapias ofrecidas
y de capacitacin y formacin continua de los terapeutas.
Qu tratamiento, por quin, es ms efectivo para este individuo con este problema
especfico, bajo qu estado de circunstancias y cul es el modo de llevarlo a cabo.
Pregunta realizada por Paul en 1967.
Nivel diagnstico
Una visin general de la situacin y trastornos de la persona.
a) Una comprensin de: los problemas o conflictos, las vulnerabilidades y recursos
existentes en la persona y en sus vnculos, las posibilidades de xito y de las razones
que hacen preferible ese abordaje psicoteraputico a otro.
Para responder la pregunta de para quin en trminos de para qu trastorno o de para
qu problema.
TIPOS DE PSICOTERAPIA
La caracterizacin de las psicoterapias es compleja, as como la estimacin de su
nmero. La gua clnica de Ontario distingue cuatro grandes familias de psicoterapias:
a.- Las basadas en una mayor comprensin de s mismo y de los conflictos pasados y
presentes.
modelo : el psicoanlisis
b.- En la adquisicin y aprendizaje de nuevos comportamientos.
modelo: la terapia cognitivo-comportamental
c.- En la modificacin de las pautas de relacin interpersonal dentro del abordaje del
sistema relacional como un todo.
modelo: la terapia sistmica
d.- En facilitar nuevas experiencias en el aqu y ahora.
modelo: terapias experienciales y corporales
Revista de Psiquiatra Dr.Ricardo Bernardi y otros
Modelos de psicoterapia
Se proponen tres prototipos o modelos tomando en cuenta:
a) el tipo de problemas
b) la severidad de los mismos,
c) la cronicidad
d) las caractersticas del paciente, incluyendo su motivacin.
Modelo 1: Counseling
a) Problemas:
- adaptacin a cambios en la vida, enfermedades, prdidas
- estrs y ansiedad situacional
- depresin subclnica o humor descendido
- problemas relacionales
- dificultades en la relacin interpersonal (afirmacin personal, auto confianza,
intimidad)
b) Gravedad: baja a moderada
c) Cronicidad: comienzo reciente (menos de un ao, excepto problemas relacionales)
d) Factores del paciente: preferencia de tratamientos breves
SE RECOMIENDA TRATAMIENTOS FOCALIZADOS BREVES (6-12 SESIONES)
DIRIGIDOS A AFRONTAR LA CRISIS, COMPRENDER SENTIMIENTOS,
IDENTIFICAR LOS PROBLEMAS, EXPLORAR Y/O TOMAR DECISIONES,
DISMINUIR EL ESTRS
Modelo 2: Terapias cognitivo comportamental
a) Problemas:
- marcada ansiedad sintomtica
- depresin, asociada a pensamientos negativos acerca de s
- problemas comportamentales (alimentacin, sueo, etc.)
b) Gravedad: moderada a severa
c) Cronicidad: persistencia de los motivos en el tiempo (meses)
d) Factores del paciente: preferencia por el cambio sintomtico o motivos concretos y
prcticos.
SE RECOMIENDA LOS TRATAMIENTOS ESTRUCTURADOS FOCALIZADOS
EN EL CAMBIO SINTOMTICO O EN OBJETIVOS CONCRETOS Y PRCTICOS
ESTABLECIDOS EN ACUERDO ENTRE PACIENTE Y TERAPEUTA.
Modelo 3: Tratamientos Psicoanalticos
a) Problemas:
- problemas de personalidad o dificultades interpersonales
- presentacin sintomtica donde los problemas pueden ser entendidos por el modo en
que el paciente vive su vida o su manera de ver el mundo.
b) Gravedad: moderada a severa, deseo de autoconocimiento.
c) Cronicidad: persistencia de los motivos en el tiempo (meses)
d) Factores del paciente: inters en la auto exploracin, capacidad de tolerar la
frustracin y el dolor psquico
SE RECOMIENDA LOS TRATAMIENTOS DIRIGIDOS A LA COMPRENSIN DE
SI MISMO Y QUE PROMUEVEN EL CAMBIO INTERIOR, USUALMENTE DE
LARGA DURACIN.
Psicoterapia Psicoanaltica
Psicoterapia Psicodinmica
Para delimitarla es necesario referirnos a dos premisas constitutivas:
a) el Psicoanlisis como marco referencial bsico no exclusivo para entender la gnesis
y el funcionamiento del psiquismo
b) la utilizacin del encuadre y tcnicas propias del Psicoanlisis adaptadas al sujeto y la
demanda
PSICOTERAPIA PSICOANALTICA
Marco referencial terico:
- Hiptesis del Inconsciente. Represin -Conflicto. Trastorno o Dficit
- Sexualidad Infantil y Complejo de Edipo
- Narcisismo
Mtodo Psicoanaltico:
Camino para acceder al Inconsciente;
nfasis en la transferencia contratransf.
Asociacin libre Atencin flotante
Re - edicin o edicin

Caractersticas distintivas de la tcnica psicodinmica

Psicoterapia psicodinmica refiere al:
Rango de tratamientos basados en conceptos y mtodos psicoanalticos que involucran
encuentros menos frecuentes y puede considerarse ms breve que el Psicoanlisis
propiamente.
La frecuencia de las sesiones son tpicamente una a dos veces por semana y el
tratamiento puede estar limitado en el tiempo o no
La esencia es explorar aquellos aspectos del yo que no son totalmente conocidos,
especialmente cuando son manifestados y potencialmente influidos por la
relacin teraputica.
Una terapia exitosa busca adems de la remisin sintomtica la presencia de
capacidades psicolgicas positivas y recursos
Se logra a travs de un proceso de auto-reflexin, auto exploracin y
descubrimiento de s mismo, que tiene lugar en el contexto de una relacin entre
terapeuta y paciente: segura, profunda y autntica
Caractersticas que la distinguen de otro tipo de terapias (Blagys y Hilsenroth,
2000)
1) Foco en la expresin de afectos y emociones
2) Exploracin de los intentos de evitar pensamientos y sentimientos que generan
malestar
3) Identificacin de temas recurrentes y patrones (patterns)
4) Discusin de experiencias pasadas (foco en el desarrollo)
5) Foco en relaciones interpersonales (relaciones objetales y apego)
6) Foco en la relacin teraputica
7) Exploracin de la vida de fantasa (pensamientos que se vinculan a deseos, miedos,
fantasas, sueos, etc)
Psicoterapia psicodinmica
Forma de tratamiento de los desrdenes psquicos basado en el modelo psicoanaltico
para la comprensin del s mismo, los conflictos pasados y presentes, el sufrimiento y el
funcionamiento psquico. Se trabaja con la tcnica psicoanaltica fundamentada en el
trabajo del vnculo paciente-terapeuta, desde las concepciones de la transferencia y la
contratransferencia, apuntando fundamentalmente al cambio psquico, ampliando el
campo de conciencia tanto a nivel de la memoria declarativa, como procedural. Se
incluye la nocin de foco teraputico, lo que implica tener en cuenta para quin est
dirigido, con qu problemas se va a trabajar y qu cambios se propone lograr
Psicoterapias Psicodinmicas - algunas modalidades actuales
Psicoterapia Psicodinmica Breve
Psicoterapia Psicodinmica Focalizada
Psicoterapia Relacional de larga duracin y baja frecuencia Coderch
Psicoterapia Relacional Breve. Safran y Muran
Psicoterapia Focalizada en la Transferencia. Kenberg
Psicoterapia basada en la Mentalizacin. Fonagy
Enfoque modular transformacional para el tratamiento de la depresin.
Bleichmar
Modelo de O. Kernberg de la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia
Modalidad manualizada para pacientes con trastorno lmite, est basada en los
siguientes puntos
1. Marco estable con definicin de los lmites del encuadre.
2. Actividad del terapeuta centrada sobre problemas de juicio de realidad,
mecanismos proyectivos y distorsiones del tratamiento.
3. La transferencia negativa debe ser tolerada
4. Intervenciones del terapeuta que establezcan puentes entre sentimientos y
acciones.
5. Elaboracin de comportamientos autodestructivos mediante confrontacin y
clarificacin.
6. Los acting out deber ser bloqueados a travs del establecimiento de lmites
sobre acciones potencialmente peligrosas para el paciente, otros y el tratamiento.
7. Intervenciones basadas en el aqu y el ahora (especialmente en las fases
iniciales del tratamiento).
8. Atencin a la contratransferencia como aspecto esencial del trabajo
teraputico.
Modelo de P. Fonagy de la Psicoterapia basada en la mentalizacin
Tratamiento manualizado dirigido a pacientes borderline y trastornos de la personalidad
Basada en la teora de la mentalizacin: funcin que se desarrolla en los primeros aos
de la vida, en la medida en que el nio pueda establecer relaciones de apego seguro con
cuidadores sensibles a sus necesidades, que posean la capacidad de considerarlo como
alguien con estados mentales (deseos, afectos, creencias, fantasas, etc.) y de aprehender
y tener en cuenta dichos estados en su relacin con el nio.
La capacidad de mentalizar es necesaria para que seamos capaces de comprender el
comportamiento propio y ajeno en trminos de estados mentales, regular nuestras
emociones y establecer relaciones interpersonales satisfactorias.

Psicoterapia
Conjunto de instrumentos terico-tcnicos, que regulados por una constancia espacio-
temporal, se propone una metodologa de accin, que incluye especialmente la relacin
interpersonal y se propone una finalidad que es la transformacin del sufrimiento
psquico en una modalidad de vida activa a la realidad.
Encuadre:
Formalizacin explicita del contrato.
- Espacio y tiempo
- Metodologa del trabajo
Dispositivo:
Agenciamiento de mltiples encuadres que producen un territorio de expresin
existencial verbal y extra-verbal.
Psicoterapia:
Intervenciones verbales
1) Sealamiento
2) Interpretacin
3) Construccin
4) Escansin
5) Indicacin
Estrategias abordaje clnico:
Oferta-demanda
 Anlisis de la demanda- encargo -pedido
Descripcin de sntomas y problemas
Diagnostico estructural dinmico situacional
Potencialidad de trabajo: Logstica
Economa: Salarios, ingresos, honorarios
Instrumentacin tcnica (encuadre, reglas)
Cartografa

Corrientes fundamentales en psicoterapia:

Psicoanaltica
Dinmica
Gestalt
Psicodrama
Bioenergtica
Sistmica
Cognitiva