SEORANG PEREMPUAN USIA 31 TAHUN DENGAN

(F.31.5) GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR, EPISODE KINI DEPRESI

BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK DD (F.33.3) GANGGUAN DEPRESI
BERULANG, EPISODE KINI BERAT DENGAN PSIKOTIK, dan (F.20.4)
DEPRESI PASCA SKIZOFRENIA

Disusun Oleh :
Budiwan Putri Ediningtyas J500090038

Pembimbing:
Dr. Setyowati, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014

LAPORAN KASUS
I. Identitas
Nama : Ny. NR
Usia : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Mojosongo, Solo
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan Terakhir : D3 Akutansi
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal Masuk RS : 29 April 2014
Tanggal Pemeriksaan : 16 Mei 2014
No. Rekam Medik : 045939
II. Riwayat Psikiatri
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis.
- Autoanamnesis dilakukan pada tanggal16 Mei 2014di Bangsal Drupadi
RSJD Surakarta.
- Alloanamnesis diperoleh dari keluarga pasien (ibu pasien), ditelepon pada
tanggal 19 Mei 2014.
A. Keluhan Utama
Pasien sering menyendiri, diam, tiba-tiba menangis sendiri
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien diperiksa tanggal 16 Mei 2014 di bangsal Drupadi RSJD
Surakarta. Pasien mengenakan seragam dari RSJD, dan tampak cukup
rapi. Pasien mampu memperkenalkan diri sebagai Ny. NR, usia 31 tahun,
dan tinggal di PMI. Pasien datang ke RSJD Surakarta diantar petugas PMI
karena sering menyendiri, diam, tiba-tiba menangis sendiri tanpa sebab
yang jelas, dan meminta maaf kepada semua orang yang ditemui. Pasien
tahu sekarang berada di RSJD Surakarta tetapi tidak tahu alasan dirinya
dibawa kemari, pasien juga merasa dirinya tidak sakit. Pasien mengatakan
sudah 2 kali masuk RSJD Surakarta, awal masuk tahun 2013 dan yang
terakhir tahun 2014 dengan keluhan yang sama. Pasien megatakan
sebelum ke RSJD surakarta pasien pernah masuk di Puri Waloyo 2 kali,

1
yang pertama pada tahun 2007 dan yang kedua 2008 dengan keluhan yang
sama.
Pasien mengaku pertama kali di RSJD Surakarta merasa bingung,
merasa berada pada ruangan yang sempit, gelap, dan tidak bisa tidur
karena pasien lebih senang begadang, takut jika tidak dapat melaksanakan
sholat malam, nanti akan jauh dari Allah. Pasien juga merasa jika sudah
dekat dengan Allah pasien tidak perlu makan, serta merasa tidak berguna
dan bersalah.
Pasien mengatakan merasa bersalah dengan suami, anak, dan ayahnya.
Pasien ingin menjadi wanita seutuhnya. Sering berkata kasar pada
suaminya dan tidak mau diajak pulang ke rumah suaminya yang ada di
Wonogiri. Sejak itu pasien sudah tidak pernah bertemu dengan suaminya
sampai sekarang. Pasien juga merasa tidak bisa merawat anaknya dan
merasa belum bias membuat bangga ayahnya sebelum ayahnya
meninggal. Pasien juga bercerita bahwa ibu dan ayahnya sudah berpisah
dan ayahnya tidak diperbolehkan untuk menjenguk pasien dan kakak-
kakak pasien. Pasien mengaku ibunya temperamental, sering menyuruh
pasien untuk berbuat jahat pada suaminya dan juga sering memarahi
pasien dan kakak-kakak pasien. Selain itu, pasien juga mendengar ada
seseorang yang berbisik ke telinganya menyusuh pasien untuk berbuat
jahat, menjelek-jelekan orang lain, sampai saat ini bisikan itu kadang
masih muncul. Jika bisikan itu muncul pasien langsung mengambil air
wudhu dan sholat. Pasien juga mengaku dulu sempat melakukan tindakan
bunuh diri 2 kali yaitu dengan cara melukai lehernya dengan silet dan
menjeburkan diri ke sumur, pasien mengaku masih bisa selamat karena
pasien bisa berenang.
Pasien juga mengaku kalau dirinya dapat menyembuhkan orang yaitu
dengan cara berdoa kepada Allah SWT, mengajak ngobrol, dan memijit
orang yang sakit tersebut. Pasien juga mengaku dulu waktu di PMI
mempunyai anak asuh yang harus disembuhkannya dari penyakit. Pasien

2
 juga mengatakan pernah merasa sangat senang sekali yaitu saat berada di
PMI bisa melihat matahari terbit dan suara kicauan burung serata dapat
berkumpul dengan temannya di PMI.
Saat ditanyakan orientasi tempat, waktu, orang, dan situasi, pasien
mampu menjelaskan ini hari apa, mampu membedakan siang dan malam
hari, pasien juga mengetahui jika pasien sedang berada di RSJD Surakarta,
dan bahkan pasien mampu menyebutkan nama-nama teman satu bangsal.
Pasien dapat berinteraksi dengan baik dengan teman-teman satu bangsal,
dan pasien tahu kalau situasi saat itu sedang ramai.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu kandung pasien yang dilakukan
melalui telepon pada tanggal 19 Mei 2014.
Ibu pasien mengaku tidak tahu anaknya dimasukkan ke RSJD
Surakarta, setahu ibunya pasien di titipkan di Panti PMI. Ibu pasien
bercerita pasien menjadi pendiam, sering menangis sendiri tanpa sebab
yang jelas, dan sering meminta maaf kepada semua orang yang ditemui
oleh pasien karena pasien merasa bersalah. Keluhan pasien dirasakan
sejak awal kuliah pada tahun 2006. Ibu pasien juga bercerita pasien pernah
dirawat di Puri Waloyo sebanyak 2 kali. Setelah pulang dari Puri Waloyo
pasien melanjutkan kuliahnya sampai lulus D3 akutansi. Saat kuliah ibu
pasien mengaku pasien senang, dapat berteman dengan baik dan
beraktivitas seperti biasa sebelum pasien sakit.
Ibu pasien mengaku pasien pernah mencoba bunuh diri sebanyak 2
kali dengan cara melukai lehernya dngan silet dan menjeburkan diri ke
sumur. Ibu pasien bercerita bahwa pasien menikah 2 kali. Pernikahan
pertama tahun 2007 dan mempunyai satu anak perempuan. Tahun 2010
diceraikan oleh suami pertamanya oleh karena pasien kumat, dengan
keluhan yang sama. Ibu pasien mengatakan pasien merasa bersalah karena
tidak bisa merawat anaknya. Kemudian pasien menikah lagi tahun 2011
memiliki satu anak perempuan lagi, tetapi pasien ditinggalkan suaminya.

3
 Ibu pasien mengaku suami kedua pasien sering menjual barang-barang,
tidak mau bekerja dan tidak bertanggung jawab. Setelah ditinggalkan
suaminya pasien mengalami keluhan yang sama dan dikirim ibunya ke
Panti PMI dibantu oleh petugas kesehatan .
Ibu pasien mengatakan selama di Panti PMI pasien merasa senang dan
bisa bergaul dengan teman yang lain, tetapi ketika pulang kerumah pasien
kembali berdiam diri, tidak mau mengurusi anaknya, dan tidak mau
melakukan aktifitas sehari-hari. Selama di Panti PMI ibu bercerita bahwa
anakanya tidak pernah minum obat sehingga pasien sering kumat dan
masuk ke RSJD Surakarta.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Diakui, sudah 4 kali pasien masuk RSJD Surakarta dan 2 kali masuk
Puri Waloyo. Pertamakali masuk tahun 2007 dan terakhir mondok bulan
Maret 2014.
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat asma : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
d. Riwayat rawat inap : pernah rawat inap 2 kali di RSJD
Surakarta.
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : disangkal
b. Riwayat trauma kepala : disangkal
c. Riwayat kejang : disangkal
d. Riwayat hilang kesadaran : disangkal
4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok : disangkal
b. Riwayat alkohol : disangkal
c. Riwayat konsumsi NAPZA : disangkal
D. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Saat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit apapun atau
mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Pasien lahir spontan, cukup bulan,
berat badan cukup, menangis spontan, tidak terdapat trauma maupun cacat
bawaan saat lahir dan di bantu oleh bidan.

4
2. Riwayat Masa Anak
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusinya dan diasuh oleh
ibunya. Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita sakit berat.
3. Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (usia 3-11 tahun)
a. Kebiasaan makan: Pasien minum ASI sampai usia 6 bulan, setelah 6
bulan memakan makanan tambahan.
b. Maternal deprivation: Mulai berjalan usia 1 tahun, perkembangan
bahasa dan motorik cukup baik, pola tidur teratur.
c. Toilet training: Ibu yang mengajarkan toilet training yang benar.
d. Gejala-gejala dan problem perilaku: Pasien ketakutan jika lampu kamar
dimatikan pada saat tidur.
e. Kepribadian diwaktu kecil: Ramah, hubungan dengan saudara baik.
f. Mimpi atau fantasi: Tidak timbul dalam usia dini.
4. Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir (dari pubertas sampai remaja)
a. Hubungan Sosial: sikap pasien dengan saudara dan teman baik,ramah,
bersahabat, dan ikut organisasi.
b. Riwayat Sekolah: pasien lulus perguruan tinggi D3 akutansi
c. Perkembangan Kognitif dan Motorik: baik
d. Problem Emosi atau Fisik Khusus Remaja: normal
e. Riwayat Psikoseksual
1) Pengetahuan seksual didapat dari orang tua dan sekolah
2) Onset pubertas: perkembangan ciri seks sekunder (sudah
berkembang)
3) Aktivitas seksual masa remaja: tertarik dengan lawan jenis (laki-
laki)
4) Sikap terhadap lawan jenis: baik.
f. Latar Belakang Agama: pasien beragama islam, melaksanakn sholat 5
waktu dan mendapatkan pendidikan agama dari dari orang tua dan
sekolah
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan: pasien belum pernah bekerja
b. Riwayat Pendidikan: Pasien lulusan D3 Akutansi
c. Riwayat Perkawinan: pasien menikah 2 kali
d. Riwayat Agama: pasien adalah pemeluk agama Islam, dantaat
beribadah.
e. Riwayat Aktivitas Sosial: pasien sering bersosialisasi di luar rumah,
memiliki banyak teman di berbagai tempat.

5
 f. Riwayat Psikososial: Pasien menyukai lawan jenis.
g. Riwayat Kemiliteran: tidak diketahui
h. Riwayat Hukum: tidak diketahui

E. Riwayat Keluarga
Genogram

Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: blok merah menunjukkan meninggal

: pasein

III.Pemeriksaan Status Mental

A. Diskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan usia 31 tahun tampak sesuai umur,
berambut lebat sedikit bergelombang, dan perawatan diri cukup baik.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien normoaktif, tidak menunjukkan perilaku yang berlebihan.
3. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan spontan. Volume
sedang, intonasi jelas, artikulasi jelas
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak mata (+) adekuat
B. Kesadaran
a. Kuantitatif : CM E4V5M6
b. Kualitatif : Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : labil
2. Afek : Depresif

6
 3. Keserasian : serasi
4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
D. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan : D3 Akutansi
2. Daya Konsentrasi : Baik
3. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : Baik (dapat mengenali tempat dimana ia berada)
c. Waktu : Baik (menyebutkan waktu dengan benar)
d. Situasi : Baik (dapat mengenali kondisi sekitar)
4. Perhatian
Baik (perhatian tidak mudah teralih, tidak mudah terpengaruh oleh
pasien lain yang mengganggunya).
5. Daya ingat
a. Daya ingat segera : Baik (pasien dapat mengingat kata yang
diucapkan pemeriksa)
b. Daya ingat jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat makanannya
saat sarapan)
c. Daya ingat jangka panjang : Baik (pasien dapat menyebutkan nama
keluarganya)
6. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat melanjutkan peribahasa dimengerti artinya.
7. Bakat Kreatif
Menyanyi
8. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan berpakaian tanpa
bantuan orang lain.
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (+) halusinasi auditori (mendengar bisikan menyuruh
untuk berbuat jahat dan berkata kasar)
2. Ilusi : (-) tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada
F. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas : Relevan
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Gangguan isi pikir : Waham kebesaran, waham bersalah

7
 b. Bentuk pikir : Non realistik
G. Pengendalian Impuls
Baik, mampu mengendalikan kemarahan dan keinginan yang dimiliki.
H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realita : Tidak terganggu
I. Tilikan
Derajat 1
J. Taraf Kepercayaan
Secara keseluruhan informasi yang didapat dari pasien dapat
dipercaya.
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan
1. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : TD 120/80 mmHg
Nadi 84 x/m
RR 20x/m
T0 36,40 C
Thorase : Cor dan Pulmo DBN
Abdomen : DBN
Ekstremitas : DBN
Gastrointestinal : DBN
Urogenital : DBN
Gangguan khusus : -
2. Status Neurologis
a. Nn. Craniales : DBN
b. Meningeal sign : -
c. Gejala peningkatan TIK : -
d. Mata : Pupil bulat sentral diameter 3mm, isokor,
reflex cahaya +/+, reflex kornea +/+
e. Motorik
1. Tonus : Normotonus
2. Turgor kulit : < 2 detik / baik
3. Koordinasi: DBN
4. Reflek fisiologis : reflek patologis
+ - -
+
f. Sensibilitas : Normoestesi - -
g. +
Susunan fungsi vegetative: DBN
h. Fungsi luhur : DBN
i. Gangguan khusus : DBN

8
 3. Pemeriksaan Laboratorium
-
V. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Pasien perempuan usia 31 tahun datang dengan keluhan sering menyendiri,
diam, tiba-tiba menangis sendiri tanpa sebab yang jelas, dan meminta maaf
kepada semua orang yang ditemui. Pasien mengatakan sudah 2 kali masuk RSJD
Surakarta dengan keluhan yang sama dan sebelumnya pernah masuk di Puri
Waloyo 2 kali. Pasien mengaku pertama kali di RSJD Surakarta merasa bingung,
berada pada ruangan yang sempit, gelap, dan tidak bisa tidur karena pasien lebih
senang terjaga untuk selalu dekat dengan Allah serta merasa tidak berguna dan
bersalah suami, anak, dan ayahnya. Selain itu, pasien juga mendengar ada
seseorang yang berbisik ke telinganya menyusuh pasien untuk berbuat jahat,
menjelek-jelekan orang lain, jika bisikan itu muncul pasien langsung mengambil
air wudhu dan sholat. Pasien juga mengaku dulu sempat melakukan tindakan
bunuh diri 2 kali. Pasien juga mengaku jika dirinya dapat menyembuhkan orang
yaitu dengan cara berdoa kepada Allah SWT, memijitin, dan mengajak ngobrol
orang yang sakit tersebut. Pasien juga mengatakan pernah merasa sangat senang
sekali yaitu saat bisa melihat matahari terbit dan suara kicauan burung.
Pada pemeriksaan status mentalis, didapatkan perempuan, sesuai umur,
perawatan diri baik, psikomotor normoaktif, pembicaraan spontan, volume
cukup, interaksi dan artikulasi jelas, frekuensi bicara cukup, sikap terhadap
pemeriksa kooperatif. Konsentrasi baik, orientasi baik, perhatian baik, daya
ingat baik. Halusinasi auditorik (+), gangguan isi pikir waham kebesaran dan
waham bersalah, bentuk pikir non realistik. Kesadaran compos mentis, berubah,
mood labil, afek depresif ,serasi, empati tidak dapat dirabarasakan
VI. Evaluasi Formulasi Diagnostik
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologi yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan disability dalam
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaannya. Dengan
demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

9
 Diagnosis Aksis I
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit saat ini. Berdasarkan
data ini kemungkina organik sebagai penyebab kelainan yang menimbulkan
disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini bisa
disingkirkan.
Dari anamnesis tidak ditemukan riwayat penggunaan zat-zat adiktif dan
psikoafektif sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat psikoaktif
(F.10-F.19) dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang jelas dan
bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah, terdapat halusinasi auditorik dan
waham bersalah dan kebesaran, serta terdapat perubahan yang konsisten dan
bermakna dalam perilaku pribadinya.
Berdasarkan data-data tersebut diatas, maka sesuai kritera PPDGJ III, aksis I,
diusulkan diagnosis untuk pasien ini sebagai (F 31.5) gangguan Afektif Bipolar,
Episode Kini Depresi Berat dengan Gejala Psikotik karena ditemukan adanya
kriteria gangguan mood (depresi dan manik) yang disertai dengan adanya gejala
psikotik (halusinasi dan waham).
Diagnosis Aksis II
Berdasarkan autoanamnesis, pasien merupakan pribadi yang mudah bergaul
walaupun jarang menceritakan masalah dirinya kepada orang lain.
Diagnosis Aksis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan, status interna, neurologis, tidak didapatkan
kelainan.
Diagnosis Aksis IV
Berdasarkan autoanamnesis, gejala pasien timbul saat pasien terdapat masalah
dengan ibunya.
Diagnosis Aksis V
GAF 50 41

10
VII. Evaluasi Multiaksial
Aksis I : (F 31.5) Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresi
Berat dengan Gejala Psikotik
Aksis II : Tidak ada diagnosa
Aksis III :Tidak ada diagnosa
Aksis IV :Masalah dengan primary support group(keluarga)
Aksis V : GAF 50-41
VIII. Diagnosis Banding
F33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat dengan Gejala
Psikotik
F20.4 Depresi paska Skizofrenia
IX. Daftar Masalah
1. Organobiologik : tidak ada kelainan
2. Psikologik
a.Gangguan alam perasaan
b. Gangguan persepsi (halusinasi auditori)
c.Gangguan Proses Pikir (isi pikir)
d. Gangguan penilaian realita
e.Tilikan diri (derajat 1)
X. Rencana Terapi
a. Psikofarmaka
1. Resperidon 2 x 2 mg
2. Chlorpromazine 1 x 100 mg
3. Amitriptiline 2x25mg
b. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin control
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien

11
 b. Menyarankan keluarga agar member suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien.
XI. Prognosis
qua ad vitam : dubia ad malam, karena pernah melakukan percobaan
bunuh diri 2 kali.
qua ad sanam : dubia ad bonam, karena pada proses penyembuhan
bisa terjadi atau tidakterjadi komplikasi.
qua ad fungsionam : dubia ad bonam, karena tergantungpenanganan segera
yang tepat dan benar.

12