LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 21 TAHUN DENGAN F.32.3 (EPISODE

DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK) DD F.25.1
(SKIZOAFEKTIF TIPE DEPRESIF), F.31.5 (GANGGUAN AFEKTIF
BIPOLAR EPISODE KINI DEPRESIF BERAT DENGAN GEJALA
PSIKOTIK), dan F.23.2 (GANGGUAN PSIKOTIK LIR-SKIZOFRENIA
AKUT)

Disusun Oleh :
Budiwan Putri Ediningtyas J500090038

Pembimbing:
dr.Setyowati, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014

LAPORAN KASUS
I. Identitas
 Nama : Nn. TW
Usia : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Plumbon, Sambung Macan, Sragen
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : TKW
Tanggal Masuk RS : 23 Mei 2014
Tanggal Pemeriksaan : 24Mei 2014
No. Rekam Medik : 052981

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis.
- Autoanamnesis dilakukan pada tanggal24Mei 2014di BangsalDrupadi
RSJD Surakarta.
- Alloanamnesis diperoleh dari keluarga pasien (ibu pasien), ditelepon pada
tanggal 26 Mei 2014.
A. Keluhan Utama
Bingung, mondar-mandir tanpa sebab yang jelas
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien perempuan usia 21 tahun diperiksa tanggal 24 Mei 2014 di
bangsal Sembodro RSJD Surakarta. Pasien mengenakan pakaian berwarna
biru, seragam dari RSJD dan tampak cukup rapi. Pasien datang dari
tempat tidur dengan cara berjalan seperti robot dan memperkenalkan diri
sebagai Nn. TW, tanggal lahir 7 November 1992, usia 21 tahun, tinggal di
Plumbon, Sambung Macan, Sragen. Pasien mengaku tahu alasan dibawa
ke IGD RSJD Surakarta, karena pasien sendiri yang meminta untuk
dibawa ke RSJD agar cepat sembuh dari penyakitnya. Tetapi saat ditanya
penyakitnya apa, menjawabnya karena badannya kaku. Pasien mengatakan
datang ke RSJD diantar oleh ibu, adik, dan pamannya karena bingung dan
kaku pada wajah, tangan dan kedua kakinya + 2 minggu yang lalu. Pasien
mengaku anak ke tiga dari 4 bersaudara. Pasien bercerita bahwa sebab dari

1
 pasien bingung itu yang pertama karena masalah ibu dan bapaknya yang
sering bertengkar dan teriak-teriak, yang kedua adiknya yang selalu
ngeyel jika diberi tahu, dan yang ketiga masalah dengan pacarnya. Pasien
bercerita bahwa pacarnya mempunyai pacar lagi tetapi sudah meninggal,
dan pacar pasien masih bisa berkomunikasi lewat FB.
Pasien mengaku pernah ke Jakarta selama 4 hari untuk menemui
pacarnya. Di Jakarta pasien tidur di kost pacarnya dan tidur satu kamar.
Pasien mengaku tidak boleh keluar oleh pacarnya karena takut ketahuan
oleh orang dan keluarga pasien, dan pasien takut menjadi bahan omongan
orang lain. Pasien mengatakan pacarnya tidak mau memperkenalkan
pasien dengan keluarganya. Pasien juga mengaku sering bertengkar
dengan pacarnya karena pasien sering membuka dompet pacarnya dan
sering mencaritahu kebenaran pacarnya yang mempunyai pacar lagi.
Kemudian pasien pergi ke kost temannya (cewek) karena sering
bertengkar dengan pacarnya. Ketika tidur di kost temannya yang cewek
tersebut pasien merasa mendengar suara yang memukul-mukul tembok
dan berjalan di atas genting kost temannya tersebut. Kemudian pasien
keluar dan ditawarin kopi serta salak oleh pemilik kost. Setelah minum
kopi pasien mengaku pasien tiba-tiba ling-lung dan langsung kembali ke
kamar dan tidur. Keesokannya pasien pulang diantar pamannya yang ada
di Jakarta naik mobil. Ketika dimobil pasien merasa ada kekuatan yang
memasukinya. Pasien juga mengaku mendengar bisikan suara laki-laki
yang berkata iki kabeh salahmu. Pasien juga mengatakan merasa tidak
berguna, dan menyusahkan orang lain. Pasien juga mengaku pernah
mencoba melukai dirinya sendiri. Pasien juga bercerita kalau pacarnya
akan memutilasinya. Pasien mengaku sulit untuk tidur, dan tidak nafsu
untuk makan.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan Ibu pasien, Ny. M melalui telepon.
Ibu pasien mengatakan membawa anaknya ke IGD RSJD Surakarta karena

2
 kaku pada bagian tangan dan kaki yang sudah sejak + 2 minggu dan
sebelunya pasien sering mondar-mandir. Ibu pasien mengatakan pasien
baru dibawa ke RS karena sebelumnya diobatkan ke dukun dan
pengobatan tradisional tetapi tidak ada perubahan.
Ibu pasien bercerita + 3 mggu yang lalu anaknya pergi ke Jakarta
untuk menemui pacarnya. Setelah pulang dari Jakarta pasien masih sempat
bercerita kepada Ibunya bahwa pernah tidur di kontrakan pacarnya,
sempat makan berdua, dan uang pasien diminta pacarnya untuk membeli
sepeda motor. Pasien juga masih sempat bermain sepeda dan kemudian
berhenti mendadak, badan terasa kaku dan tidak bisa digerakkan.
Ibu pasien juga mengatakan setelah pulang dari Jakarta anaknya juga
menjadi pendiam, sering menyendiri, menangis tiba-tiba, dan sering
ketakutan dikarenakan merasa mau dimutilasi oleh pacarnya, serta pasien
juga merasa takut dan teriak jika mendengar suara motor. Ibu pasien
mengatakan pasien pernah mencoba bunuh diri. Ibu pasien juga
mengatakan jika makannya susah dan harus dipaksa, di rumah hanya
berdiam diri dan kadang mondar-mandir serta sulit tidur. Ibu pasien
mengaku sebelumnya anaknya tidak pernah seperti ini.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
disangkal
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat asma : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
d. Riwayat rawat inap : disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : disangkal
b. Riwayat trauma kepala : disangkal
c. Riwayat kejang : disangkal
d. Riwayat hilang kesadaran : disangkal
4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok : disangkal
b. Riwayat alkohol : disangkal

3
 c. Riwayat konsumsi NAPZA : disangkal
D. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Saat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit apapun atau
mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Pasien lahir spontan, cukup bulan,
berat badan cukup, menangis spontan, tidak terdapat trauma maupun cacat
bawaan saat lahir dan di bantu oleh bidan.
2. Riwayat Masa Anak
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusinya dan diasuh oleh
ibunya. Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita sakit berat.
3. Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (usia 3-11 tahun)
a. Kebiasaan makan: Pasien minum ASI sampai usia 6 bulan, setelah 6
bulan memakan makanan tambahan.
b. Maternal deprivation: Mulai berjalan usia 1 tahun, perkembangan
bahasa dan motorik cukup baik, pola tidur teratur.
c. Toilet training: Ibu yang mengajarkan toilet training yang benar.
d. Gejala-gejala dan problem perilaku: Pasien ketakutan jika lampu kamar
dimatikan pada saat tidur.
e. Kepribadian diwaktu kecil: Ramah, hubungan dengan saudara baik.
f. Mimpi atau fantasi: Tidak timbul dalam usia dini.
4. Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir (dari pubertas sampai remaja)
a. Hubungan Sosial: sikap pasien dengan saudara dan teman baik,ramah,
bersahabat, dan ikut organisasi.
b. Riwayat Sekolah: pasien lulus perguruan tinggi D3 akutansi
c. Perkembangan Kognitif dan Motorik: baik
d. Problem Emosi atau Fisik Khusus Remaja: normal
e. Riwayat Psikoseksual
1) Pengetahuan seksual didapat dari orang tua dan sekolah
2) Onset pubertas: perkembangan ciri seks sekunder (sudah
berkembang)
3) Aktivitas seksual masa remaja: tertarik dengan lawan jenis (laki-
laki)
4) Sikap terhadap lawan jenis: baik.
f. Latar Belakang Agama: pasien beragama islam, melaksanakn sholat 5
waktu dan mendapatkan pendidikan agama dari dari orang tua dan
sekolah
5. Riwayat Masa Dewasa

4
 a. Riwayat Pekerjaan: pasien belum pernah bekerja
b. Riwayat Pendidikan: Pasien lulusan SMA
c. Riwayat Perkawinan: belum menikah
d. Riwayat Agama: pasien adalah pemeluk agama Islam, dan taat
beribadah.
e. Riwayat Aktivitas Sosial: pasien sering bersosialisasi di luar rumah,
memiliki banyak teman di berbagai tempat.
f. Riwayat Psikososial: Pasien menyukai lawan jenis.
g. Riwayat Kemiliteran: tidak diketahui
h. Riwayat Hukum: tidak diketahui
E. Riwayat Keluarga
Genogram

Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan.
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: pasien

III.Pemeriksaan Status Mental

A. Diskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien adalah perempuan berusia 21 tahun, tampak sesuai usia, tampak
cukup rapi, berambut lebat dan sedikit begelombang, dan perawatan diri
cukup.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Hipoaktif
3. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, volume suara pelan, intonasi dan artikulasi
kurang jelas.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak mata (+) adekuat
B. Kesadaran

5
 a. Kuantitatif : Compos Mentis, E4V5M6
b. Kualitatif : Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : depresif
2. Afek : tumpul
3. Keserasian : serasi
4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
D. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan : mampu berfungsi sesuai dengan tingkat pendidikan dan
intelegensinya
2. Daya Konsentrasi : Baik
3. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : Baik (dapat mengenali tempat dimana ia berada)
c. Waktu : Baik (menyebutkan waktu dengan benar)
d. Situasi : Baik (dapat mengenali kondisi sekitar)
4. Perhatian
Baik (perhatian tidak mudah teralih, tidak mudah terpengaruh oleh
pasien lain yang mengganggunya).
5. Daya ingat
a. Daya ingat segera : Baik (pasien dapat mengingat kata yang
diucapkan pemeriksa)
b. Daya ingat jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat makanannya
saat sarapan)
c. Daya ingat jangka panjang : Baik (pasien dapat menyebutkan nama
keluarganya)
6. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat melanjutkan peribahasa dimengerti artinya.
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan berpakaian tanpa
bantuan orang lain.
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :(+) halusinasi auditorik (mendengar bisikan
berkomentar)
2. Ilusi :(-) tidak ada
3. Depersonalisasi :(-) tidak ada
4. Derealisasi :(-) tidak ada
F. Proses Pikir
1. Arus Pikir

6
 a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas : Koheren
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Gangguan isi pikir : Waham bersalah, waham curiga, delusion of
control
b. Bentuk pikir : Non realistik
G. Pengendalian Impuls
Baik, mampu mengendalikan kemarahan yang dimiliki.
H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realita : Tidak terganggu
I. Tilikan
Derajat 1

J. Taraf Kepercayaan
Secara keseluruhan informasi yang didapat dari pasien dapat
dipercaya.
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan
1. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : TD 115/76 mmHg
Nadi 94 x/m
RR 20x/m
T0 36,40 C
Thorase : Cor dan Pulmo DBN
Abdomen : DBN
Ekstremitas : DBN
Gastrointestinal : DBN
Urogenital : DBN
Gangguan khusus : -
2. Status Neurologis
a. Nn. Craniales : DBN
b. Meningeal sign : -
c. Gejala peningkatan TIK : -
d. Mata : Pupil bulat sentral diameter 3mm, isokor,
reflex cahaya +/+, reflex kornea +/+
e. Motorik
1. Tonus : Normotonus
2. Turgor kulit : < 2 detik / baik
3. Koordinasi: DBN

+ - -
7
+
- -
+
 4. Reflek fisiologis : reflek patologis

f. Sensibilitas : Normoestesi
g. Susunan fungsi vegetative: DBN
h. Fungsi luhur : DBN
i. Gangguan khusus : DBN
3. Pemeriksaan Laboratorium
-
V. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Pasien perempuan usia 21 tahun datang dari tempat tidur dengan cara berjalan
seperti robot. Pasien datang ke RSJD karena setelah pulang dari jakarta menjadi
pendiam, sering menyendiri, menangis tiba-tiba, kaku pada bagian tangan dan
kaki yang sudah sejak 2 minggu. Pasien sering mondar-mandir dan sering
ketakutan dikarenakan merasa mau dimutilasi oleh pacarnya. Pasien juga merasa
takut dan teriak jika mendengar suara motor. bingung dan kaku pada wajah,
tangan dan kedua kakinya + 2 minggu yang lalu. Pasien merasa mendengar suara
yang memukul-mukul tembok dan berjalan di atas genting kost temannya.
Kemudian tiba-tiba ling-lung. Ketika dimobil pasien merasa ada kekuatan yang
memasukinya. Pasien juga mengaku mendengar bisikan suara laki-laki yang
berkata iki kabeh salahmu. Pasien juga mengatakan merasa tidak berguna, dan
menyusahkan orang lain. Pasien juga mengaku pernah mencoba melukai dirinya
sendiri. Pasien juga merasa kalau pacarnya akan memutilasinya. Pasien mengaku
sulit untuk tidur, dan tidak nafsu untuk makan.
Pada pemeriksaan status mentalis, didapatkan perempuan, sesuai umur,
perawatan diri baik, psikomotor hipoaktif, pembicaraan spontan, volume pelan,
interaksi dan artikulasi kurang jelas, frekuensi bicara cukup, sikap terhadap
pemeriksa kooperatif. Konsentrasi baik, orientasi baik, perhatian baik, daya ingat
baik. Halusinasi auditorik, gangguan isi pikir waham bersalah dan curiga,
delusion of control, bentuk pikir non realistik. Kesadaran compos mentis,
berubah, mood depresif, afek tumpul, serasi, empati tidak dapat dirabarasakan.

8
VI. Evaluasi Formulasi Diagnostik
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologi yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan disability dalam
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaannya. Dengan
demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit saat ini. Berdasarkan
data ini kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang menimbulkan
disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini bisa
disingkirkan.
Dari anamnesis tidak ditemukan riwayat penggunaan zat-zat adiktif dan
psikoafektif sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat psikoaktif
(F.10-F.19) dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang jelas dan
bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah, terdapat halusinasi auditori dan
waham bersalah, waham curiga, dan delusion of control serta terdapat perubahan
yang konsisten dan bermakna dalam perilaku pribadinya.
Berdasarkan data-data tersebut diatas, maka sesuai kritera PPDGJ III, aksis I,
diusulkan diagnosis untuk pasien ini sebagai Episode Depresif Berat dengan
Gejala Psikotik (F32.3) karena ditemukan adanya kriteria depresi berat yang
disertai dengan adanya gejala psikotik (halusinasi dan waham).
Diagnosis Aksis II
Berdasarkan autoanamnesis, pasien merupakan pribadi yang mudah bergaul
walaupun jarang menceritakan masalah dirinya kepada orang lain.
Diagnosis Aksis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan, status interna, neurologis, tidak didapatkan
kelainan.
Diagnosis Aksis IV

9
 Berdasarkan autoanamnesis, gejala pasien timbul saat pasien terdapat masalah
dengan ibunya.
Diagnosis Aksis V
GAF 50 41
VII. Evaluasi Multiaksial
Aksis I :F.32.3 (Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik)
Aksis II :Belum ada diagnosa
Aksis III :Belum ada diagnosa
Aksis IV :Masalah dengan keluarga dan psikososial
Aksis V :GAF 50-41
VIII. Diagnosis Banding
F.25.1 (Skizoafektif tipe depresif)
F.31.5 (Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala
psikotik)
F.23.2 (Gangguan Psikotik Lir-skizofrenia akut)
IX. Daftar Masalah
1. Organobiologik : tidak ada kelainan
2. Psikologik
a.Gangguan alam perasaan
b. Gangguan persepsi (halusinasi auditori)
c.Gangguan Proses Pikir (isi pikir)
d. Tilikan diri
X. Rencana Terapi
a. Psikofarmaka
1. Resperidone 2 x 2 mg
2. Amitriptiline 3x25 mg
b. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin control
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap

10
 2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar member suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien.
XI. Prognosis
qua ad vitam : dubia ad malam, karena pernah melakukan percobaan
bunuh diri 1 kali.
qua ad sanam : dubia ad bonam, karena pada proses penyembuhan
bisa terjadi atau tidak terjadi komplikasi.
qua ad fungsionam : dubia ad bonam, karena tergantung penanganan
segera yang tepat dan benar.

11