LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Karanganyar
Agama : Islam
Pekerjaan : Serabutan
Pendidikan : SD
Status : menikah
Suku : Jawa
No Rm : xxxxxx
Tanggal masuk : 10 Juni 2014
Tanggal periksa : 20 Juni 2014

B. RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 20 juni 2014 di bangsal Sadewa
RSJD Surakarta.
Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 20 juni 2014 dengan via telepon.

1. Keluhan utama
Mengamuk dan ingin mencelakai orang lain
2. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Autoanamnesis
Pasien dibawa oleh keluarganya (ibu, istri) TNI dan polisi ke
RSJD Surakarta pada tanggal 6 juni 2014. Penampilan pasien saat
dianamnesis pasien mengenakan kaos seragam RSJD Surakarta,
mengenakan peci putih dikepalanya, penampilan kurang rapi,
perawatan diri kurang. Pasien menjawab pertanyaan dari pemeriksa
dengan spontan, artikulasi jelas, intonasi cukup jelas, volume cukup.

1
Pasien mampu memperkenalkan diri sebagai seorang laki-laki yang
bernama Tn. S, usia 33 tahun, dan tinggal di karanganyar.
Pasien mengaku bercerita bahwa pasien tidak tahu kenapa dibawa
ke RSJD Surakarta. Pasien merasa tidak sakit dan tidak butuh
pengobatan. Pasien dibawa ke
merasa marah karena keluarganya membawa pasien ke RSJD
Surakarta dengan secara paksa. Pasien tidak tahu kenapa keluarganya
membawanya ke RSJD. Pasien tidak merasa sakit dan merasa dirinya
baik-baik saja.
Pasien menceritakan dulu pernah bersekolah di salah satu SD,
SMP dan SMA di Sragen. Setelah tamat SMA pasien mengaku
melanjutkan pendidikannya ke S1 Jurusan Ilmu Kedokteran di
Semarang. Pasien bercerita bahwa pada saat koas adik pasien jatuh sakit
(mengalami gangguan jiwa). Adik pasien menjalani pengobatan rawat
jalan di RSJ Semarang dan bertempat tinggal di kos-kosan pasien.
Pasien pada saat itu merasa terbebani beban mental karena mempunyai
adik yang mengalami gangguan jiwa.
Pasien mengaku setelah lulus koas, menjalani praktik dokter
selama beberapa tahun di suatu klinik. Pasien juga selalu mendaftar tes
pegawai negeri, tapi masih belum diterima sampai melewati batas usia
sebagai syarat calon pendaftar.
Pasien mengaku kalau menjadi seorang dokter itu tidak gampang,
karena mempunyai tugas/beban yang berat dan pasien merasa tidak
mampu terhadap beban profesinya tersebut. Pasien langsung merasa
jenuh dan ingin mengakhiri profesinya sebagai dokter. Pasien mengaku
sudah memiliki istri, pasien mengatakan bahwa pasien sudah menikah
saat paien sedang dalam menjalani masa koasnya (dokter muda).
Beberapa tahun setelah berhenti dari profesinya tersebut, pasien
bercerai dengan istrinya. Sejak saat itu pasien memutuskan untuk
pulang ke daerah asal dan beralih profesi menjadi seorang petani.
Pasien juga menambahkan bahwa menjadi seorang petani itu sangat

2
menyenangkan karena disamping tidak ada beban yang berat,
pekerjaannya juga sangat mudah.
Pasien mengatakan bahwa pasien membenci adiknya yang telah
membawa pasien ke RSJD, pasien merasa bahwa adiknya
membencinya sehingga memasukkan kakanya ke RSJD. Pasien juga
mengaku tidak pernah mendengarkan bisikan-bisikan ataupun sesuatu
yang tidak telihat orang lain.
Pasien mengaku tidak pernah mengkomsumsi obat terlarang
maupun minuman beralkohol. Pasien mengaku mulai kecanduan rokok
semenjak berhenti dari profesi dokternya sampai sekarang. Pasien
mengaku beragama Islam dan tidak rutin shalat 5 kali dalam sehari.

b. Alloanamnesis
Pasien dibawa ke IGD RSJD Surakarta pada tanggal 10 juni 2014
karena menurut keluarganya saat dirumah, pasien sering mengamuk dan
marah-marah tanpa sebab yang jelas dan sering melempari rumahnya
sendiri dengan batu. Sebelum dibawa kje RSJD pasien membakar
tumpukan daun/tanaman bambu kering, keluarga dan orang-orang di
sekitar rumah yang melihatnya mengira pasien akan membakar rumah
dan dengan segera langsung mematikan api tersebut.
Menurut keluarga, awal mula pasien timbul gejalasejak adik
pasien mengalami gangguan jiwa (tidak diketahui sakit apa) yang pada
saat itu pasien sedang menjalani masa-masa koas (dokter muda).
Keluarga pasien mengatakan mungkin karena pasien malu,dan merasa
bersalah sebagai seorang dokter tetapi tidak bisa menyembuhkan
adiknya pasien frustasi. Menurut keluarga, pasien sering berbicara
sendiri dan mudah tersinggung.
Menurut adik pasien, pasien sudah menikah saat sedang
menjalani pendidikan koas dan sekarang sudah dikaruniai 2 orang anak.
Setelah pasien mengalami gangguan jiwa, pasien bercerai dengan
istrinya dan kemudian pasien beralih profesi menjadi seorang petani.

3
 Menurut pamannya, sebelum sakit pasien merupakan anak yang ramah,
rajin, cerdas, pintar bergaul, dan baik terhadap siapa saja.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat gangguan jiwa
Pernah dirawat di RSJD Surakarta 2 kali, yaitu pada tahun 2008
dan 2012.
2. Gangguan psikosomatik
Alergi : disangkal
Atritis Rheumatoid : disangkal
Colitis ulseratif : disangkal
3. Riwayat gangguan medis
Riwayat cedera kepala : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
4. Riwayat penyalahgunaan obat/zat
Riwayat merokok : + (1 hari 1 bungkus)
Riwayat minum alcohol : disangkal
Riwayat konsumsi obat terlarang : disangkal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal
Keadaan ibu pasien saat hamil dan melahirkan tidak ada masalah.
Hamil selama 9 bulan, lahir secara spontan dan langsung menangis.
Tidak terdapat trauma saat lahir. Ibu tidak mengalami sakit apapun
selama hamil dan tidak mengkonsumsi obat tertentu selama hamil.
2. Masa kanak-kanak awal (sampai usia 3 tahun)
Kebiasaan makan : minum asi sampai 6 bulan, setelah 6 bulan makan makanan
tambahan.

4
Maternal deprivation : Mulai berjalan usia 1 tahun, perkembangan bahasa dan
motorik cukup baik.
Toilet training : ibu yang mengajarkan toilet training yang benar.
Gejala-gejala dari problem perilaku : ketakutan saat ditinggal sendiri.
Kepribadian waktu kecil : hubungan dengan saudara baik.
Mimpi dan fantasi tidak muncul dalam usia dini.
3. Masa kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun)
Pasien bersekolah di SD dengan nilai cukup baik dan lulus.
4. Masa kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai remaja)
a. Hubungan Sosial
Sikap pasien terhadap keluarga dan teman-teman ramah dan
bersahabat, pasien memiliki banyak teman.
b. Riwayat Sekolah
Pasien bersekolah di SD,SMP dan SMA di Sragen. Nilai yang
didapat pasien cukup tinggi dan lulus.
c. Perkembangan kognitif dan motorik
baik
d. Problem emosi atau fisik khusus remaja
tidak didapatkan
e. Riwayat Psikoseksual
Pengetahuan seksual didapat dari orangtua, sekolah dan teman
Onset pubertas (perkembangan cirri seks sekunder sudah berkembang)
Aktivitas seksual masa remaja : tertarik dengan lawan jenis (perempuan)
Sikap terhadap lawan jenis : baik.

f. Latar belakang asmara

Pasien beragama Islam dan pasien mendapatkan pendidikan agama
dari orang tua dan sekolah.
5. Masa dewasa

5
 Riwayat pekerjaan : Pasien adalah lulusan sarjana kedokteran
umum, pasien pernah praktik sebagai dokter umum. Setelah
bercerai pasien beralih profesi menjadi petani.
Aktivitas sosial : semenjak sakit pasien jarang bersosialisasi di luar
rumah, pasien jarang bergabung dengan tetangga-tetangga.
Kehidupan seksual masa dewasa : pasien sudah menikah dan sudah
memiliki 2 anak.
Riwayat hukum dan kemiliteran : pasien tidak pernah berurusan
dengan hukum dan kemiliteran.

6. Genogram keluarga

Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: sudah meninggal
: Pasien
: tinggal serumah
:keluarga yang menderita penyakit serupa

E. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

Deskripsi umum
Penampilan : Laki-laki usia 43 tahun, sesuai umur, perawatan diri kurang
Pembicaraan : Volume kecil, intonasi cukup, artikulasi jelas

6
Perilaku dan aktivitas psikomotor : Hipoaktif, terfiksasi
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, kontak mata tidak adekuat
Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis E4V5M6
Kuantitatif : Berubah
Alam perasaan
Mood : Disforik
Afek : menyempit
Keserasian : Tidak serasi
Empati : tidak dapat diraba rasakan
Fungsi intelektual (kognitif)
Taraf pendidikan : pengetahuan dan kecerdasan mampu berfungsi sesuai
pendidikan dengan intelegensinya.
Daya konsentrasi : baik
Orientasi :
Waktu : baik
Tempat : baik
Orang : baik
Daya ingat :
Daya ingat segera : baik
Daya ingat jangka pendek : baik
Daya ingat jangka panjang : baik
Pikiran abstrak : tidak terganggu
Kemampuan menolong diri: dapat makan dan minum sendiri tanpa dibantu
Gangguan persepsi
Halusinasi : (-)
Ilusi : (-)
Derealisasi : (-)
Depersonalisasi: (-)
Proses pikir
Bentuk : realistik

7
Arus : koheren
Isi : Waham (-)
Daya nilai
Realita : baik
Sosial : baik
Pengendalian impuls : pasien tidak mampu mengendalikan dorongan kemarahan
Tilikan : derajat I
Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik
Status internus
Keadaan umum : tidak tampak kesakitan, gizi kesan cukup
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 86x/mnt
Suhu : 36,7 C
RR : 20 x/mnt
Sistem Kardiovaskuler : dalam batas normal
Sistem Respiratori : dalam batas normal
Sistem musculoskeletal : dalam batas normal
Sistem Gastrointestinal : dalam batas normal
Sistem Urogenital : dalam batas normal
Gangguan khusus : tidak terdapat gangguan

Status neurologis
Gejala rangsang selaput otak :
Gejala tekanan intracranial (-)
Mata : gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb tidak ditemukan)
Bentuk pupil : isokor
Reaksi cahaya : +/+
Reaksi konvergensi : normal

8
Reaksi kornea : dalam batas normal
Pemeriksaan ophtalmologi : tidak dilakukan
Fungsi motorik : dalam batas normal
Sensibilitas : dalam batas normal
Susunan saraf vegetative : dalam batas normal
Fungsi-fungsi luhur : dalam batas normal
Gangguan khusus : tidak terdapat gangguan

Ikthisar Penemuan Bermakna

Seorang laki-laki usia 43 tahun, mengenakan pakaian kurang rapi..
Ketika ditanya pasien hanya menjawab seperlunya dan sepatah-patah.
Dan ketika pasien ditanya mengapa dibawa kemari pasien di bawa
paksa oleh keluarganya dan tidak tahu kenapa dibawa ke RSJD,pasien
mengaku tidak merasa sakit.
Pada pemeriksaan status mentalis didapatkan laki-laki usia 43
tahun, penampilan sesuai umur, perawatan diri kurang baik,
psikomotor hipoaktif, terfiksasi, pembicaraan volume sedang, intonasi
dan artikulasi jelas, sikap terhadap pemeriksa tidak kooperatif, tatapan
mata tidak adekuat. Kesadaran compos mentis berubah, mood disforik,
afek tumpul, keserasian tidak sesuai, empati tidak dapat diraba
rasakan. Gangguan persepsi (-), bentuk pikir realistik, waham (-), arus
pikir koheren.

G. FORMUALSI EVALUASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan perubahan perilaku dan psikologis yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam fungsi pekerjaan
dan sosialnya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien
menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan
yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan

9
 penyakit ini. Dari hasil tersebut, kemungkinan gangguan mental organik
(F.00 F. 09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaaan zat adiktif
dan zat psikoaktif, sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku
akibat zat psikoaktif (F.10-F.19) dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala
yang jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah, mood
disforik, afek menyempit, pembicaraan spontan, perhatian tidak mudah
teralihkan, orientasi orang,, tempat dan waktu baik. Halusinasi visual tidak
didapatkan, bentuk pikir non realistic, aruspikir koheren, isi pikir waham
(-), penilaian realita dan sosial baik serta tilikan derajat 1.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental, maka
sesuai PPDGJ III, aksis 1, diusulkan diagnosis

Diagnosis Axis II
Berdasarkan alloanamnesis, pasien merupakan pribadi yang jarang
bergaul dengan teman maupun tetangganya, dan suka menyendiri. Pasien
jarang menceritakan masalahnya kepada siapapun terutama pada
keluarganya sendiri, sulit berinteraksi dengan orang lain, tidak mampu
memelihara hubungan agar berlangsung lama, bersikap tidak peduli maka
ciri kepribadian pasien anankastik.

Diagnosis Axis III

Berdasarkan status internus dan neurologis tidak didapatkan
kelainan.

Diagnosis Axis IV
Berdasarkan alloanamnesis pasien menunjukkan gejala setelah ada
permasalahan dengan keluarga dan pekerjaan.

Diagnosis Axis V
GAF 60-51

H. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL

10
 AXIS I : F.20.0 Skizofrenia paranoid
DD F.20.3 Skizofrenia tak terinci, waham menetap,
skizotipal
AXIS II : Anankastik
AXIS III : BAD
AXIS IV : masalah pekerjaan, keluarga
AXIS V : GAF 60-51

I. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : tidak ada
2. Psikologik :
a. Gangguan alam perasaan
b. Gangguan proses pikir
c. Gangguan penilaian realita dan tilikan diri

J. RENCANA PENGOBATAN
Non Farmakologis
Edukasi keluarga mengenai penyakit, terapi, efek samping pengobatan,
pentingnya kontrol dan minum obat teratur agar mengetahui kondisi pasien serta
pentingnya dukungan anggota keluarga
Edukasi kepada pasien tentang perilaku kekerasan, memberitahu pasien jika sudah
membaik mengenai penyakitnya, terapi, dan kepatuhan terapi serta kembali ke
fungsi peran di masyarakat.
Farmakologis
Chlorpromazine 1x100 mg
Risperidol 2x2 mg
Trihexy phenidyl 2x2 mg

K. PROGNOSIS
Baik
No Kriteria Chek list

11
1 Onset lambat +
2 Faktor pencetus jelas -
3 Onset akut -
4 Riwayat sosial, seksual, pekerjaan baik +

5 Promormid yang baik +

6 Gangguan mood +
7 Mempunyai pasangan -
8 Sistem pendukung baik +
9 Gejala positif -

Buruk
No Kriteria Check list
1 Onset muda +
2 Faktor pencetus jelas -
3 Onset tidak jelas -
4 Riwayat sosial, seksual, pekerjaan jelas -

5 Perilaku menarik diri, autisme +

6 Tidak menikah, cerai, duda/janda + cerai
7 Penyakit keluarga skizofrenia + adiknya
8 System pendukung yang buruk -
9 Gejala negatif +
10 Tanda dan gejala neurologis -
11 Tidak ada remisi dalam 3 bulan +
12 Banyak relaps -
13 Riwayat trauma perinatal -
14 Riwayat penyerangan +

Kesimpulan Prognosis
Ad Vitam : dubia ad Bonam

12
Ad Sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

13