TEMA 5

EVALUACIN EN PSICOLOGA CLNICA 2014-2015

APUNTES MODIFICADOS POR ITZAL PUCHOL DE UN/A ESTUDIANTE GENEROSA/O

TEMA 5: EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS

DE ANSIEDAD

Introduccin

1.1. Descripcin

Los trastornos de ansiedad son una de las alteraciones emocionales ms

comunes en la poblacin adulta e infantil. Este grupo de trastornos puede ser
entendido como el conjunto de alteraciones desadaptadas de una reaccin
emocional normal y necesaria que se traduce en sentimientos de tensin,
aprensin, nerviosismo y preocupacin, y al que subyace un correlato reactivo del
sistema nervioso autnomo y cognitivo, caracterizado por la anticipacin de un
peligro o amenaza. La elevada intensidad y frecuencia de esta reaccin emocional
como su interferencia en el funcionamiento adaptativo de las personas en su vida
cotidiana es lo que le confiere la cualidad de trastorno o alteracin patolgica.
De acuerdo con la clasificacin del manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales, DSM-IV-TR, bajo este grupo de trastornos se incluyen las
siguientes alteraciones:

Crisis de angustia.
Agorafobia.
Trastorno de angustia con agorafobia.
Trastorno de angustia sin agorafobia.
Fobia especfica.
Fobia social.
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
Trastorno de estrs postraumtico (TEP).
Trastorno de estrs.
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG).
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica.
Trastorno inducido por sustancias.
Trastorno de ansiedad no especificado.

Siguiendo la futura clasificacin DSM-V se tratarn como trastornos con entidad

propia e independientes de los trastornos de ansiedad, el TOC y el TEP. Se incluye
tambin bajo el epgrafe de los trastornos de ansiedad el trastorno de ansiedad de
separacin (TAS) recogido en la seccin de trastornos de la infancia del DSM-IV-TR.

1.2.Epidemiologa y Curso

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La prevalencia de los trastornos de ansiedad en poblacin adulta vara segn el tipo

de alteracin que se trate. En poblacin adulta, pueden oscilar desde el 1 al 13%. En
poblacin infantil y adolescente ha sido estimada en poblacin general entre el 5 y el
10%. Los trastornos ms prevalentes son las fobias especficas y las sociales,
seguidas del TAG. El menos prevalente para ser el trastorno de pnico sin agorafobia.
En relacin con las tasas de prevalencia por sexos, las chicas informan de ms altos e
intensos niveles de ansiedad en la poblacin normativa, subclnica y clnica. No
obstante, las tasas de prevalencia por sexos varan en funcin del tipo de trastorno,
destacando las diferencias entre sexos en la agorafobia y las fobias especficas.
El periodo de edad en el que la mayora de los trastornos de ansiedad se
inician es entre los 6 y 21 aos. Suelen tener un inicio ms temprano las fobias
especficas, la fobia social y el trastorno de ansiedad por separacin. Es
importante matizar, que en la infancia es frecuente la presencia de miedos
transitorios o evolutivos, muchos de los cuales remiten antes de llegar a la
adolescencia sin que adquieran la entidad de fobias especficas.

1.3.Factores Etiolgicos y Factores Asociados

Son muchos los factores que estn implicados en los problemas de ansiedad. Son
mltiples las vas que generan una alteracin concreta de ansiedad, indicando las
complejas transiciones entre los diferentes factores que estn en la base de este tipo
de problemas. Entre los principales factores vinculados a la ansiedad destacan:

Factores familiares y genticos: Gran parte de las personas que padecen un

trastorno de ansiedad informan de antecedentes familiares, lo que sugiere
tanto la presencia de factores genticos como la transmisin
intergeneracional mediante pautas de aprendizaje o patrones relacionales
con la familia de origen. Estudios de gemelos sugieren que alrededor del
33% de la varianza en la ansiedad infantil es debida a influencias genticas.
Factores temperamentales: Dimensiones temperamentales, como la
afectividad negativa, neuroticismo o inhibicin conductual se han hallado
como factores que aumentan el riesgo de aparicin de los trastornos de
ansiedad as como el aumento de la probabilidad de ser heredados. La
inhibicin conductual ha sido uno de los factores que ha recibido mayor
atencin, especialmente entre los nios que han mostrado este rasgo de
manera ms estable desde la niez hasta la adolescencia.
Exposicin a acontecimientos estresantes e incontrolables: La exposicin
e incontrolabilidad de los acontecimientos vitales estresantes se ha asociado
con la aparicin de trastornos de ansiedad, preferentemente en la infancia.
Influencia del aprendizaje: Consistentemente con los principios de
condicionamiento procedentes de la psicologa del aprendizaje, un gran
porcentaje de personas que han tenido historias de condicionamiento directo

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o indirecto presentan miedos o fobias a determinados estmulos. Es

importante sealar que existen personas que, aun habiendo experimentado
experiencias traumticas con determinados estmulos, no desarrollan
problemas fbicos. Esto sugiere que no es condicin necesaria para la
aparicin del trastorno de ansiedad la experiencia previa de experiencias
aversivas. Lo que parece ocurrir es que la aparicin de episodios
traumticos
de condicionamiento interacta con factores predisponentes o de
vulnerabilidad. En realidad, un porcentaje muy elevado de los nios que
presentan una fobia ha experimentado un condicionamiento directo.
Procesos sociales e interpersonales: Entre los procesos sociales e
interpersonales cabe destacar la influencia de los iguales y de la
familia. Factores que se han asociado con estas influencias han sido la
pobreza, la psicopatologa de los padres o la exposicin a experiencias
traumticas, las cuales pueden aumentar la vulnerabilidad al desarrollo
de trastorno de ansiedad. Desde la Teora del Apego, los nios
identificados con apego inseguro tienen ms probabilidad de
manifestar un trastorno de ansiedad y a presentar mayor sensibilidad a
la ansiedad. El sobrecontrol, la sobreimplicacin o la conducta intrusiva
por parte de los padres tambin se han asociado con la presencia de
trastornos de ansiedad en los nios. Estas actitudes parentales
parecen dificultar, por una parte, el aprendizaje del afrontamiento
directo de las situaciones que generan miedo a los nios y la
transmisin del mensaje de que determinados estmulos son
amenazantes o peligrosos.
Sesgos cognitivos y distorsiones: Los trabajos sobre el PI han
encontrado que existen una variedad de sesgos relacionados con los
problemas de ansiedad, como la focalizacin atencional sobre las seales
amenazantes, la interpretacin de las situaciones ambiguas como
amenazantes, la interpretacin de las sensaciones de ansiedad como
peligrosas y con graves consecuencias, las expectativas de autoeficacia, o
las expectativas de peligro, ansiedad y sensibilidad a la ansiedad.

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Tipo de Trastorno Descripcin

Ansiedad de separacin Ansiedad relacionada con la separacin de figuras de referencia del
nio
Pnico sin agorafobia Aparicin recurrente de episodios intensos de miedo o molestia bien
inesperados o bien sealados por una estimulacin especfica, con
preocupacin y quejas respecto a nuevos ataques o a sus
implicaciones.
Pnico con agorafobia Trastorno de pnico junto con agorafobial La ansiedad se elva en
situaciones donde escapar o recibir ayuda/axilio puede resultar difcil.
Agorafobia Reacciones de miedo intenso acompaado de evitacin ante
situaciones donde escapar o recibir ayuda/auxilio puede resultar difcil
(estar solo, lugares masificados, espacios cerrados, etc)
Fobia especfica Reacciones de miedo intenso acompaado de evitacin injustificada
ente determinados objetos o situaciones (animal, ambiental, sangre-
inyeccin, situaciones).
Fobia social Reacciones de miedo intenso o vergenza acompaada de evitacin a
situaciones sociales en las que la persona est expuesta a
desconocidos y/o puede ser evaluada y enjuiciada.
Ansiedad generalizada Ansiedad persistente con preocuapacin excesivasobre diversos
contenidos y de difcil control acompaada de moderados sntomas
somticos.

Evaluacin para la Delimitacin del Problema:

Contrastacin de Hiptesis Diagnsticas

Para la identificacin de un problema especfico de ansiedad y su diagnstico se

han utilizado fundamentalmente las entrevistas estructuradas, cuando se trata de un
diagnstico categorial y las escalas de puntuacin, cuando se pretende realizar un
diagnstico dimensional.

2.1 Instrumentos de Evaluacin Utilizados: Descripcin y

Evidencias de Fiabilidad y Validez

2.1.1. Entrevistas estructuradas

Descripcin
Las entrevistas estructuradas o semiestructuradas son las herramientas de
eleccin para realizar un diagnstico clnico. Diferentes entrevistas han sido
desarrolladas para la evaluacin de los trastornos de ansiedad tanto en nios como
en adultos. En el caso de los nios, la entrevista para la evaluacin especfica de los
trastorno de ansiedad es la ADIS diseada a partir de los criterios diagnsticos
DSM-IV en sus dos versiones, una para nios (ADIS-C) y otras para padres (ADIS-
P). Otras entrevistas estructuradas que pueden ser usadas para el diagnstico de

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estos trastornos son la DISC-IV para nios, la DICA para nios y adolescentes, la
Entrevista K-SADS, Entrevista de Evaluacin Psiquitrica para Nios y
Adolescentes CAPA para nios (CAPA-N) y otra para padres (CAPA-P), y la
entrevista para nios y adolescentes ISCA. La mayora de estas entrevistas poseen
versiones para nios y para padres y permiten evaluar no slo trastornos de
ansiedad sino gran parte de las alteraciones recogidas en los manuales
diagnsticos. En espaol estn disponibles las entrevistas ADIS y DISC-IV.
Tabla 2: Principales Caractersticas de las Entrevistas Diagnsticas para Nios yAdolescentes 1
Identificacin Aplicacin y Formato Dimensiones
Versin para padres (ADIS-IV:P) y para nios
Trastornos de ansiedad de
Entrevista para el (ADIS-IV). Se compone de bloques de
acuerdo con la clasificacin del
Diagnstico de los preguntas agrupadas en los diferentes
DSM-IV. Adems incluye
Trastornos de trastornos de ansiedad. Contiene preguntas
secciones para evaluar otros
Ansiedad en Nios si/no y escalas de gravedad e interferencia en
trastornos del estado de nimo,
segn el DSM-IV el funcionamiento graduadas de 0 a 8. Tiempo
abuso de sustancias y
ADIS-IV. 2-3 horas. Altamente recomendada para el
trastornos somatomorfos.
diagnstico de los problemas de ansiedad.

1
Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen
En cuanto a las entrevistas estructuradas para adultos, adems de la
entrevista para el diagnstico de los trastornos de ansiedad ADIS-M traducida al
espaol que evalan especficamente los trastornos de ansiedad se pueden
mencionar, la Entrevista Diagnstica Internacional Compuesta CIDI, Entrevista
SCID-I (versin investigacin) y SCID-IV (versin clnica), y su versin SADS-LA
que se incluye en la entrevista SADS para los trastornos afectivos y la
esquizofrenia. Estas entrevistas son ms complejas y requieren entrenamiento
previo.
IDENTIFICACIN APLICACIN Y FORMATO DIMENSIONES

Entrevista Adultos. 9 mdulos diseados para 9 Segn DSM-IV, la SCID-I tiene fines de
SCID-I* y SCID-CV reas de psicopatologa. Contiene investigacin y explora cada alteracin. La
preguntas sondeo y especficas de cada SCID-CV es para uso clnico y explora las
trastorno 45-90de aplicacin alteraciones ms frecuentes.

Entrevista para el Preguntas si/no y otras con Likert de 8 Se trata de una entrevista estructurada que
Diagnstico de los puntos agrupa diferentes preguntas correspodientes a
Trastornos de ansiedad distintos criterios diagnsticos de los
ADIS-M trastronos de ansiedad recogidos en el DSM-
IV
*altamente recomendada
Slo aparecen las que son materia de examen

Evidencias de Fiabilidad y Validez para el Diagnstico Mediante

Entrevistas
A pesar de que las entrevistas diagnsticas estructuradas son escasamente
utilizadas por los clnicos, son las medidas ms fiables y vlidas para la realizacin
de un diagnstico categorial. Se han mostrado buenas evidencias de validez y

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fiabilidad para la DICA, la DISC-IV, la CAPA y la ISCA. De todas estas entrevistas, la

ADIS es la que trabajos aportan evidencias de validez para la ADIS tanto en la
versin para padre como para nios. Wood et al. Encontraron evidencias de validez
concurrente en nios y adolescentes atendidos en un servicio de salud mental, los
cuales estaban evaluados de fobia especfica, ansiedad por separacin, ansiedad
generalizada y trastorno de pnico. La entrevista ADIS ha mostrado igualmente una
elevada correspondencia con los factores que proporciona la Escala
Multidimensional para la Ansiedad en nios y adolescentes MASC. Su fiabilidad se
ha documentado con valores prximos y superiores a .70 tanto en nios como
adultos. No obstante, no es una buena medida para diferenciar entre niveles de
agorafobia.
La validez de la entrevista estructurada CIDI ha sido cuestionada en diferentes
estudios para el diagnstico de los trastornos de ansiedad, aunque su
concordancia con los diagnsticos de ansiedad realizados con la SCID son
buenos. Se le ha criticado su eleva rigidez y estandarizacin lo que impide evaluar
preguntas para clarificar cuestiones diagnsticas que puedan plantearse.
La entrevista SADS ha mostrado claras evidencias de fiabilidad en numerosos
estudios de fiabilidad interjueces. A pesar de sus buenas propiedades, no es la
entrevista ms utilizada para el diagnstico de los trastornos de ansiedad.
La entrevista ADIS, por su especificidad y calidad psicomtrica, es la
entrevista ms recomendada para el diagnstico de los trastornos de ansiedad
seguido de la SCID por la acumulacin de adecuadas evidencias psicomtricas
que tambin ha mostrado el diagnstico de los trastornos de ansiedad. La
utilidad clnica de ambas se valorado muy positivamente.
2.1.2. Escalas de puntuacin
Descripcin
Las escalas de puntuacin son una alternativa a las entrevistas para la consecucin
de un diagnstico. Su objetivo es establecer un diagnstico dimensional en funcin de
la significacin de las puntuaciones obtenidas de acuerdo con los baremos
poblacionales de la prueba. Entre las escalas de puntuacin podemos diferenciar dos
tipos:

a) Escalas globales u mnibus: Escalas de puntuacin que incluyen una

medida general de ansiedad centrada en diferentes sntomas o dimensiones
ms que en los criterios diagnsticos de un trastorno especfico. Son utilizadas
para la identificacin de un posible trastorno de ansiedad o para la delimitacin
de la intensidad o frecuencia de los sntomas de un diagnstico establecido.
b) Escalas especficas: Son aquellas que permiten identificar un trastorno
particular o algunas de sus dimensiones. Son escalas ms prximas al
diagnstico categorial sin llegar a proporcionarlo.
Dentro de las escalas ms especficas encontramos:

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Para la fobia especfica y la fobia social, muchas de las escalas se han

diseado para valorar la severidad de estas alteraciones, tales como el
Inventario de Ansiedad y Fobia Social SPAI, el Inventario de Fobia Social
SPIN, la Escala de Ansiedad Social de Liebowitz LSAS, el Cuestionario
de Miedo a las Serpientes FSQ, el Inventario de Ansiedad Dental DAI, el
Cuestionario de Claustrofobia CLQ, Cuestionario de Miedos FQ o el
Inventario de Miedos Revisado para Nios FSSC-R.
Para el trastorno de pnico y la agorafobia, la Escala de Gravedad de
Trastorno de Pnico PDSS o el Cuestionario de Fobia y Pnico de
Albania APPQ.
Para el TAG, el Cuestionario de Ansiedad y Preocupacin WAQ.
Para el TAS puede utilizarse el Cuestionario de Ansiedad por Separacin
de Inicio Temprano CASIT, el Cuestionario de Ansiedad por Separacin
en la Infancia versin para nios CASI-N y para padres CASI-P. Adems
de la Escala para la Evaluacin de la Ansiedad por separacin SAAS.

Es importante resaltar que estas escalas proporcionan un diagnstico

dimensional centrado en la gravedad de los sntomas y que requieren ser
completadas con criterios temporales y diferenciales para establecer un
diagnstico categorial acorde a los sistemas de clasificacin al uso.
Evidencias de Fiabilidad y Validez para el Diagnstico Mediante
Escalas de Puntuacin
Las escalas de puntuacin han mostrado adecuadas propiedades psicomtricas. La
mayora de las escalas cuentan con una elevada consistencia interna y adecuada
fiabilidad test-restest, adems discriminan entre sujetos con y sin ansiedad.
Las escalas CMAS-R y STAIC discriminan acertadamente entre nios con
trastornos de ansiedad y sin ellos. Cuando se pretende discriminar entre
trastornos, estas escalas diferencian correctamente entre trastornos de ansiedad y
problemas de conducta, no obstante, estas mismas escalas muestran un
elevado solapamiento en el perfil correspondiente a nios con trastornos de
ansiedad respecto de aquellos que padecen un TDAH o un trastorno
emocional. Por lo que las evidencias de validez discriminativa son parciales.
En cuanto a las escalas MASC y SCARED, adems de su alta consistencia interna
y su capacidad discriminativa entre sujetos con y trastornos de ansiedad, muestran
mejores niveles de discriminacin entre diferentes trastornos de ansiedad. Por otra
parte, las correlaciones con el Inventario de Depresin Infantil CDI son muy altas. Por
tanto la discriminacin de estas medidas para los problemas de conducta, el
TDAH y la depresin es limitada especialmente para estas dos ltimas
alteraciones.
En relacin con la especificidad (verdaderos negativos) y sensibilidad
(verdaderos positivos) de las escalas , tienden a seleccionar ms falsos
positivos que verdaderos positivos y su capacidad para identificar ciertos
trastornos de ansiedad es limitada, principalmente en varones.

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Entre las escalas de puntuacin, destacan para el diagnstico, tanto por sus
propiedades psicomtricas como por su utilidad clnica, FSSC-R, MASC y SPAIC,
todas ellas para nios. Para el diagnstico de las fobias ninguna escala de
puntuacin ha llegado a proporcionar garantas suficientes de realizar el
diagnstico. El en trastorno de pnico, la Escala de Gravedad del Trastorno de
Pnico PDSS puede ser de utilidad clnica para el diagnstico, especialmente por la
informacin sobre los diferentes aspectos que aporta sobre este trastorno. Para la
ansiedad generalizada puede contribuir adecuadamente al diagnstico, el Cuestionario
de Ansiedad y Preocupacin WAQ.

2.2.Diagnstico Diferencial

Tarstornos de Ansiedad Direrencial

Trastorno de Ansiedad Problemas de tirioides, alteraciones cardiacas

debido a enfermedad
mdica
No consume sustancias que generen efectos fisiolgicos de ansiedad (eg. Cannab
Trastorno de Ansiedad cocana, anfetas, cafena) NI ha abandonado bruscamente depresores ((OH,
Inducido por sustancias barbitricos)
Identificar los ataques de Pnico en el contexto de otros trastornos (car
situacionales): TOC, TEPTImportante identificar la presencia de AP inesperados
situaciones relacionadas
Diferenciar de: a)trastorno dismrfico corporal (preocupacin por la apariencia); b)Fobia social o espe
Trastorno de Pnico y
(preocupacin por un objeto o situacin concreta).c)episodio depresivo mayor (pensami
Agorafobia
catastrficos);d)TAG(preocupacin vs obsesin);e)Hipocondra (no obsesiones ni rituales); f) Tras
delirante no especificado/esquizofrenia (conciencia de enfermedad); g) Trastorno tics o movimi
estereotipados (no vinculacin con obsesiones); h)supersticiones o comportamientos repetidos (con
de alcohol, parafilias, pautas para comer).
Atender al contenido de las preocupaciones y los pensamientos para diferenciar
Trastorno de Ansiedad distintos trastornos: sociales (FS), objetos especficos(FE), separacin(TAS), ev
Generalizada traumtico (TEPT), pensamientos intrusivos egodistnicos en forma de urgencia
imgenes e impulsos (TOC)
Diferenciar de: a) Trastorno de angustia con agorafobia (el AP se limita a situaci
sociales); b) TAS (temor a ser separado de padres o cuidadores); c) Trastornos generaliz
Fobia Especfica y Fobia del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad (falta de inters por los dem
Social miedo social); d) Trastorno de la personalidad por evitacin (a veces son equiparables-ad
diagnstico adicional); e)Ansiedad que suscita hablar en pblico, escenarios, timidez reuni
sociales (malestar e interferencia ms leve).
Diferenciar de:a)TAG (ansiedad resulta de separacin respecto del hogar y de las pers
vinculadas); Trastorno de angustia (ansiedad no se refiere a la incapacidad que genera
crisis de angustia inesperada); T disocial (la ansiedad por la separacin no es la respons
Ansiedad de Separacin del absentismo escolar y el nio acostumbra a estar fuera de casa); Fobia social o Estad
nimo (la negativa a ir a la escuela se explica mejor por estas alteraciones); Trast
psicticos (si aparecen experiencias perceptuales inusuales suelen basarse en una percep
errnera de un estmullo real y son reversibles ante una persona vinculada).
Dado el solapamiento que se produce entre trastornos, el diagnstico de una
alteracin particular no siempre es claro, incluso cuando utilizamos una

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entrevista diagnstica estructurada.

La presencia conjunta de dos o ms alteraciones es bastante frecuente en nios y

adolescentes. Las tasas de comorbilidad estimadas en este tipo de trastornos es del
91% en poblacin clnica y por encima del 70% en poblacin general. Entre adultos, la
comorbilidad asociada a los trastornos de ansiedad puede alcanzar entre el 30 y el
80%. La fobia especfica es el trastorno que ms aparece de forma conjunta con
otros trastornos de ansiedad y el TAG el que menos. La depresin es el
sndrome que mayores tasas de comorbilidad presenta con los trastornos de
ansiedad.

Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso y

la Planificacin del Tratamiento

Para realizar una conceptualizacin del caso que gue las decisiones sobre la
planificacin del tratamiento es necesario evaluar las variables relevantes que la
investigacin ha encontrado relacionadas con los trastornos de ansiedad. La
identificacin y evaluacin de estas variables debe responder al conjunto de
hiptesis que pueden explicar la aparicin de un trastorno de ansiedad. Los
instrumentos administrados debern contrastar la formulacin de estas
hiptesis.
Las diferentes teoras que han tratado de explicar los trastornos de
ansiedad han destacado variables especficas que parecen estar implicadas
en los mecanismos de origen y mantenimiento de estas alteraciones.
En los trastornos de pnico, se han destaco variables relevantes como la
aprensin ansiosa centrada en las sensaciones somticas ante la aparicin de
alarmas, la sensibilidad a la ansiedad y la interpretacin catastrfica de las seales.
Estas variables se han asociado con el elevado miedo a las sensaciones corporales
y somticas que experimentan estas personas bajo la creencia de que las
sensaciones son perjudiciales y peligrosas. Los pensamientos sobre la prdida de
control y la falta de autoeficacia percibida en el afrontamiento del miedo son otros
de los componentes implicados en este tipo de trastorno. Dado que en muchas
ocasiones se acompaa de agorafobia a las variables anteriores se aaden otros
elementos que deben ser evaluados: la gravedad fbica en determinados espacios
y el grado de malestar suscitado, y las diferentes estrategias de evitacin a
situaciones temidas, tanto activas como encubiertas. Es claro el papel de la
evitacin en el mantenimiento de la ansiedad. La evitacin mantiene las respuestas
de ansiedad mediante reforzamiento negativo y mediante la interrupcin de los
procesos de extincin y habituacin que permitiran su desaparicin. De ah la

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importancia de evaluar la evitacin a las situaciones temidas, los problemas de

movilidad o las conductas de seguridad (formas encubiertas de evitacin). La falta
de autoeficacia percibida para enfrentar el problema y exponerse a las condiciones
estimulares temidas es tambin un facilitador de la evitacin.

Tabla 4: Variables Relevantes e Instrumentos para la Conceptualizacin del

Trastorno de Pnico (Contrastacin para las Hiptesis de
Conceptualizacin)2
Cuestionario de
Miedo a las sensaciones corporales y Sensaciones 18 tems. Sensaciones somticas
somticas. experimentadas.
Corporales BSQ 2/3.

Pensamientos sobre prdida de Cuestionarios de

Cogniciones 14 tems. Cogniciones relacionadas con
control, posibilidad de padecer una
agorafbicas la prdida de control y preocupacin
enfermedad grave (anticipaciones ACQ 2/3.. fsica.
catastrofistas). Autorregistros.

24 tems. Subescalas:
Gravedad fbica a determinados Cuestionario de Agorafobia,Sangre/dao, Fobia social,
espacios y grado de malestar. Miedos FQ 2/3.. Ansiedad/depresin, Valoracin global
de los sntomas fbicos.

Evitacin conductual, situacin, Programacin de un itinerario en coche,

cognicin (expectativas de ansiedad, Test conductuales y autobs o a pie por diferentes lugares de
pensamientos catastrofistas) y Autorregistros en una ciudad. Autorregistro de Unidades
emociones (nivel de ansiedad 0-10). vivo. Subjetivas de Ansiedad.

Trastorno de Pnico (Hiptesis de Conceptualizacin)

Hiptesis Instrumentos Dimensiones y Caractersticas

Sensibilidad ansiedad: Creencia de Inventario de 16 tems. Preocupacin fsica,
que las sensaciones de ansiedad son Sensibilidad a la Incapacitacin mental, Preocupacin
perjudiciales. Ansiedad ASI 2/3. social.

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

2
Altamente recomendados para la conceptualizacin.
3
Altamente recomendados para la evaluacin del tratamiento.

El TAG, se ha explicado a partir de componentes biolgicos, conductuales y

cognitivos, La preocupacin caracterstica de este tipo de trastorno se ha entendido
como una estrategia de evitacin cognitiva, tanto de la activacin psicofisiolgica
como de las imgenes mentales de contenido aversivo que la persona experimenta.
Esta evitacin refuerza negativamente la preocupacin e impide que se produzca
una extincin de la ansiedad al interrumpir la exposicin continuada a la
estimulacin aversiva. Otros de los mecanismos implicados en el mantenimiento de
la preocupacin son: la valoracin positiva que realiza sobre las preocupaciones
como medio de afrontamiento o solucin de problemas y las creencias negativas
sobre los riesgos de preocuparse, el miedo a que ocurra lo que temen o la prdida

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de control. La primera (preocuparse es bueno) apoya la conducta rumiadora y la

refuerza, y la segunda (la preocupacin es perjudicial) genera intolerancia a la
preocupacin que induce al incremento de la ansiedad. Esta intolerancia se
relaciona con uno de los elementos de vulnerabilidad cognitiva vinculados a la
preocupacin y la intolerancia a la incertidumbre, lo cual se traduce en un grupo de
creencias negativas concretas.
Trastornos de Ansiedad Generalizada (hiptesis de Conceptualizacin5 )
Hiptesis Instrumentos Dimensiones y Caractersticas
Cuestionario de
Preocupacin del 16 tems. Likert 1-5. Intensidad y
Gravedad de los sntomas acordes gravedad de los sntomas asociadas a la
con TAG. Estado de Pensilvania
PSWQ6/7. preocupacin.

Cuestionario de
Calidad de Vida 31 tems. 8 dominios: Salud, Familia,
Actividad, Finanzas, Comunidad, Trabajo,
Interferencia en la satisfaccin y QLQ6/7. Metas y Seguridad.
calidad de vida. Cuestionario de
Calidad de Vida 17 tems. Diferentes dominios: Felicidad
global y Satisfaccin.
QOLI6/7.
25 tems. 5 subescalas: Facilita solucin
Pensamientos positivos sobre la Cuestionario Por qu problemas, Ayuda y motiva, Protege de
Preocuparse
preocupacin y su justificacin. dificultades, Previene resultados
WW-II 6/7 negativos, Es un rasgo de personalidad.
27 tems Likert 5
Creencias negativas Escala de intolerancia puntos. E.g., Tener
sobre la incertidumbre a la Incertidumbre incertidumbre significa
y sus implicaciones ISUS 6/7 que eres raro, que
eres desorganizado.
Tendencia a ver los problemas como Cuestionario de
12 tems. Likert 5 puntos. Reacciones y
amenazas, dudar sobre la habilidad Orientacin a
pensamientos ante la confrontacin de
para resolverlos, ser permisivos sobre Problemas Negativos determinados problemas.
los intentos desolucin. NPOQ 6/7.
25 tems. 5 subescalas: Supresin,
Cuestionario de Sustitucin neutral o positiva, Distraccin,
Supresin de pensamientos y Evitacin Cognitiva Evitacin acciones/situaciones,
evitacin cognitiva que contribuye CAQ 6/7. Transformacin imgenes en
a una preocupacin incontrolable. pensamientos.
5
Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.
6
Altamente recomendados para la conceptualizacin.
7
Altamente recomendados para la evaluacin del tratamiento.

Desde los modelos explicativos de las fobias especficas, la evaluacin de estos

tratamientos enfatizan la identificacin de las condiciones estimulares que disparan
las situaciones fbicas, las conductas de evitacin implicadas en el mantenimiento
de estas reacciones y las cogniciones relativas a las distorsiones o a las
expectativas de peligro y ansiedad.
En la conceptualizacin de la fobia social se han identificado desde variables
temperamentales como la inhibicin conductual, hasta factores biogrficos
relativos a las experiencias sociales negativas y a la presencia de un apego
inseguro en la infancia. Todas ellas se han sealado como responsables de la
sensibilizacin de estas personas a las interacciones interpersonales y a la
adquisicin de una elevada ansiedad social. La excesiva focalizacin de la atencin

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en las seales sociales, la elevada sensibilidad a stas y la percepcin de las

situaciones sociales como amenazantes o peligrosas son procesos cognitivos
asociados con el padecimiento de este tipo de fobia. Bien por la evitacin reiterada
a las experiencias sociales, bien por una inadecuada socializacin, es frecuente
observar escasas habilidades sociales que les permitan un desempeo asertivo
adecuado para el manejo de las situaciones sociales. Por tanto, la evaluacin de las
habilidades sociales debe ser otro de los objetivos de la evaluacin. Adems, el
miedo al ridculo, la intolerancia a los sentimientos de vergenza o la excesiva
preocupacin por la evaluacin y valoracin de los dems aumentan la ansiedad
anticipatoria a las situaciones sociales, favoreciendo la evitacin y el escape. La
autopercepcin como personas incapaces de desenvolverse con xito en las
situaciones sociales les lleva a experimentar una alta ansiedad ante tareas o
actividades propias de una interaccin social. Dada la asociacin de esta alteracin
con el consumo de alcohol como reductor de la ansiedad, es recomendable explorar
tambin estas reas cuando identifiquemos un problema de fobia social. Un
importante debate en relacin con la fobia social es la delimitacin de esta
alteracin respecto de su carcter especfico (la ansiedad social se limita a una
situacin especfica) o generalizado (a varias situaciones). Esta distincin lleva a la
importancia de realizar un adecuado diagnstico diferencial con el trastorno de
personalidad por evitacin y a la controversia de si se trata o no de una misma
alteracin.
Tabla 6: Variables relevantes e Instrumentos para la Conceptualizacin del Trastorno de
Fobia Social y Fobia Especfica (Contrastacin para las Hiptesis de
Conceptualizacin).8

Fobia Social y Fobia Especfica (Hiptesis de Conceptualizacin)

Hiptesis
Ansiedad y
Caractersticas/Fenomenologa:
Evitacin, Expectativas, Madurez,
Miedo a la Evaluacin.
Sensibilidad a la Ansiedad.
Aproximacin Conductual.
Instrumentos Dimensiones y Caractersticas
Inventario de 45 tems (versin infantil 16 tems).
Ansiedad y Fobia Escala de 0 (nunca) a 6 (siempre). Miedo
Social SPAI9/10. a hablar en pblico, Ansiedad en
Versin para Nios situaciones escolares y comunitarias.
SPAI-C. Escala de agorafobia.
Inventario de Fobia 17 tems. Intensidad ansiedad social,
Social SPIN9/10. Malestar fisiolgico, Grado de evitacin.
Inventario de 16 tems. Preocupacin fsica,
Sensibilidad a la Incapacitacin mental, Preocupacin
Ansiedad ASI. social.
Graduacin de situaciones sociales o
temidas a las que ha de enfrentar: nivel de
ansiedad, evitacin, conductas
Situacin, pensamiento, emocin.
Registros. Conductas: Pausas, Desviacin de la
mirada, Contacto ocular, Inexpresividad,
Gesticulacin, Balanceo, Voz trmula,
Escaso discurso, Voz baja, Tartamudeo.

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Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.
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Altamente recomendados para la conceptualizacin.
10.Altamente recomendados para la evaluacin del tratamiento

Para la conceptualizacin del TAS, el anlisis de las caractersticas familiares y

las relaciones entre sus miembros son componentes fundamentales. La presencia
de una alteracin mental en la madre o el establecimiento de un apego inseguro,
son claros factores de riesgo para el desajuste infantil. La interaccin entre un nio
temperamentalmente inestable o difcil con unos padres poco responsivos y hostiles
que instauran un apego desorganizado o evitativo en el hijo es la mejor combinacin
para favorecer la aparicin de este trastorno. A esto se aade la experiencia de
acontecimientos estresantes como ser hospitalizado o la violencia familiar.
Finalmente, se han identificado algunas cogniciones en el nio implicadas en el TAS
a las que se debe atender: la sobrestimacin del peligro de separarse y la
infravaloracin de las propias capacidades para enfrentar su independencia.
Para la evaluacin de las variables implicadas en la conceptualizacin del caso
se han utilizado tambin diferentes tcnicas como la observacin conductual y los
autorregistros:

Cuestionarios: Permiten obtener una medida operativa y cuantitativa de

la variable que estima el grado de intensidad y, en algunos casos, la
posicin relativa del sujeto respecto a su grupo normativo.
Observacin conductual: En los trastornos de ansiedad se han
evaluado mediante observacin la identificacin y cuantificacin de las
siguientes conductas:
o Conductas de evitacin ante determinadas tareas.
o Juicios subjetivos sobre los niveles percibidos de miedo o ansiedad
ante determinadas situaciones o tareas. Bien los observadores,
bien los sujetos pueden valerse de escalas de puntuacin o
registros en los que aparecen determinadas categoras.
o Conductas ante situaciones de interaccin social.
o Conductas ante interacciones padre/madre-hijo.
Autorregistros: Tienen una fuerte validez convergente y discriminativa
para la evaluacin del funcionamiento social. Muchos de los autorregistros
proporcionan informacin nica para entender los problemas de ansiedad.
Son buenas herramientas para la conceptualizacin de los casos y la
planificacin del tratamiento, por la versatilidad y adaptacin al caso
particular.

3.1 Evidencias de Fiabilidad y Validez para la Evaluacin

de la Conceptualizacin del Caso
Los cuestionarios son los que mejores propiedades psicomtricas
tienen. No obstante, en muchas ocasiones los registros de observacin y
autorregistros son los ms tiles para evaluar las variables implicadas.
Entre los cuestionarios destacan diferentes instrumentos segn el trastorno del que

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se trate: para la conceptualizacin de la fobia la mayora de los autoinformes

propuestos son adecuados desde el punto de vista psicomtrico. Son altamente
recomendables el Inventario de Fobia Social y Ansiedad SPAI y el Inventario de
Sensibilidad a la Ansiedad ASI. En el trastorno de pnico y la agorafobia se
recomienda el uso de ASI, el Cuestionario de Sensaciones Corporales BSQ, el
Cuestionario de Cogniciones Agorafbicas ACQ y el Cuestionario de Miedos FQ. Para
la ansiedad generalizada, en la evaluacin de la preocupacin el Cuestionario de
Preocupacin PSWQ, en la evaluacin de la ansiedad, el Cuestionario de Calidad de
Vida QLQ y el Inventario de Calidad de vida QOLI y para los procesos cognitivos
implicados la Escala de Intolerancia a la Incertidumbre IUS, la Escala de Por Qu
Preocuparse WW-II, el Cuestionario de Orientacin a los Problemas Negativos NPOQ
y el Cuestionario de Evitacin Cognitiva CAQ.
La observacin y los autorregistros a pesar de sus limitaciones psicomtricas se
han recomendado segn qu trastornos para unas u otras variables implicadas en
la conceptualizacin del caso. Para fobia especfica y social se recomienda la
evaluacin de las estrategias de afrontamiento concretas que utiliza el evaluado
mediante autorregistros y observacin o las conductas de seguridad,
especialmente cuando se evalan en escenarios concretos de la vida del sujeto.
En la agorafobia, los registros de observacin sobre el grado de aproximamiento
conductual a una meta temida o el registro en vivo de las cogniciones de
anticipacin catastrofista ayudan en la elaboracin del caso.

Evaluacin para el Tratamiento, su Progreso y los

Resultados de la Intervencin

Cuando se implementa una intervencin para abordar los trastornos de ansiedad,

los clnicos necesitan herramientas y estrategias tiles para determinar el progreso del
tratamiento y los efectos generales sobre los sntomas, el diagnstico y el
funcionamiento global de la persona. Muchos de los instrumentos utilizados en el
diagnstico del trastorno o en la conceptualizacin del caso se utilizan a modo de
pretest-postest para comprobar los efectos de la intervencin y la mejora que pudiera
estar produciendo. Lo mismo ocurre con las escalas de puntuacin, las cuales deben
ser administradas no slo al principio y al final de la intervencin, sino en el curso de la
misma a fin de evaluar la evolucin del tratamiento. Dada las fluctuaciones halladas en
la administracin repetida de la mayora de las escalas, lo recomendable es
administrar aquellas que utilicemos para la evaluacin del tratamiento dos veces antes
de iniciarlo. Esto permite estimar separadamente la fluctuacin de la prueba, producida
por la mera administracin repetida, y el cambio de la puntuacin atribuible a la
intervencin.
El uso de las escalas de puntuacin son los instrumentos de eleccin para la

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evaluacin del propio tratamiento y sus resultados en cuanto que se han mostrado
sensibles a los efectos del tratamiento. En los nios los instrumentos que se
recomiendan son la Entrevista Diagnstica ADIS, el Cuestionario de Problemas de
Conducta CBCL, la Escala Revisada de Ansiedad Manifiesta para Nios CMAS-R, la
Escala de Miedos FSSC-R y la Escala Multidimensional MASC. Adems, la
observacin conductual de las conductas de evitacin, de situaciones de evaluacin
social y de interaccin padre-hijo. No obstante, la observacin conductual resulta
menos sensible a los cambios debidos al tratamiento que el resto de instrumentos.
En los adultos, para evaluar la evolucin del tratamiento en las fobias se
recomienda el Inventario de Ansiedad y Fobia Social SPAI, el Inventario de Fobia
Social SPIN y la Escala de Ansiedad Social de Liebowitz LSAS si se pretende obtener
indicadores de severidad de los sntomas, BAT (Test de Aproximacin conductual) para
obtener indicadores conductuales y la Escala de Puntuacin de Intrusividad IIRS para
explorar la evolucin del funcionamiento en su vida. Para la evaluacin del progreso
del tratamiento en casos de trastornos de pnico y agorafobia se recomiendan los
mismos instrumentos resaltados para la conceptualizacin del caso a los que se
aaden los autorregistros y los test de aproximacin conductual. Para la evaluacin de
TAS la mayora de los instrumentos utilizados para su diagnstico y la evaluacin de la
intensidad de sntomas; tambin se recomiendan tanto para la evaluacin del progreso
del tratamiento (PSWQ) como para evaluar los resultados (ADIS-IV, IUS, WW-II). La
principal limitacin psicomtrica de estos instrumentos, excepto de la ADIS, es que no
se conoce su fiabilidad interjueces.

Propuesta de un Protocolo para la Evaluacin de

los Trastornos de Ansiedad

Del conjunto de instrumentos disponibles se propone una seleccin de

instrumentos como paquete bsico de instrumentos que permiten la evaluacin vlida
y fiable de los problemas de ansiedad.

Evaluacin para el Diagnstico y Delimitacin del Problema

Entrevista diagnstica: ADIS-IV.
Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso
Escalas de puntuacin segn variables implicadas en el caso: o Fobia y fobia social: SPAI, SPIN, ASI.
o Pnico y agorafobia: ASI, BSQ, ACQ, FQ.
o Ansiedad Generalizada: PSWQ, QLQ, QOLI, IUS, WW-II, NPOQ, CAQ.
Registros conductuales ad hoc y autorregistros.

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Evaluacin para el Progreso y Eficacia del Tratamiento

Severidad de sntomas: Escalas de puntuacin (CBCL, CMAS-R, FSSC-R, SPAI, SPIN).
Indicadores conductuales: Test de aproximacin conductual y autorregistros.
Funcionamiento: Instrumentos de calidad de vida, diarios y autorregistros.

Tabla 7: Protocolo Bsico para la Evaluacin de los Trastornos de Ansiedad

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