FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Bryan Eliezer Situmorang Tanda Tangan

NIM : 112016100
Dr. Pembimbing : dr. Suryadi Susanto, Sp.A
...

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. MF Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : jakarta, 20 februari 2004 Umur : 13 tahun 8 bulan
Suku bangsa : jawa Agama : Islam
Pendidikan : SMP Alamat : Kp. Duri RT 006/004
Duri Kosambi, cengkareng, Jakarta
Hubungan dengan orang tua : anak kandung barat, DKI Jakarta

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis: Ibu Farida, 40 tahun, Ibu kandung.
Tanggal : 27 februari 2017. Jam : 18.00 wib.

Keluhan Utama:
Timbul bercak-bercak merah pada seluruh tubuh, sejak 2 hari SMRS..

Riwayat Penyakit Sekarang:

Lima hari sebelum masuk Rumah Sakit(SMRS), pasien mengalami demam tinggi,
demam yang terjadi naik turun dan biasanya panas dan menggigil terutama pada waktu
malam. Pasien mengalami batuk dan dahak berwarna bening disertai hidung tersumbat.
Pasien juga menjadi lemas dan ada nyeri di tenggorokan, disertai sulit menelan Pasien
juga mengeluh diare sejak dari demam timbul. Buang air besar encer, terdapat ampas,

1
tidak ada lendir, tidak disertai darah, diare sebanyak 3 kali setiap hari, kira-kira 2 gelas
aqua setiap kali BAB.

Empat hari SMRS, pasien masih mengalami demam dengan pola yang sama,
Pasien mengeluh mata berair disertai kemerahan tanpa disertai rasa gatal. keluhan batuk
pilek masih menetap, frekuensi diare masih menetap. Nafsu makan dan minum pasien
menurun disertai terasa mual setiap kali pasien makan dan minum.

Tiga hari SMRS, ibu pasien memberikan anaknya obat demam yang dibeli
diwarung berupa paracetamol, namun demam hanya mengalami penurunan dan demam
kembali tinggi. Mata berair disertai kemerahan tanpa disertai rasa gatal masih tampak.
Batuk disertai pilek masih dialami pasien. Diare yang dialami pasien masih menetap.
Nafsu makan dan minum menurun dan disertai muntah setiap kali makan dan minum.

Dua hari SMRS, muncul bercak-bercak merah yang tampak di badan pasien.
Pasien masih mengalami demam tinggi yang menetap. Batuk dan dahak berwarna bening
disertai hidung tersumbat masih dirasakan. Mata berair dan kemerahan disertai adanya
kotoran pada mata. Buang air besar encer, terdapat ampas, tidak ada lendir, tidak disertai
darah, diare sebanyak 3 kali setiap hari, kira-kira 2 gelas aqua setiap kali BAB masih
menetap. Pasien juga menjadi lemas dikarenakan pasien sudah tidak nafsu makan dan
minum dan disertai muntah setiap kali makan dan minum.

Satu hari SMRS, bercak tersebut menyebar ke tangan dan kaki, bercak berwarna
merah muda dan tidak gatal, demam tinggi masih menetap, batuk dan hidung tersumbat
masih menetap, mata kemerahan disertai sekret pada kedua mata. Diare masih menetap
dan disertai nyeri pada perut. Ibu pasien mengatakan ada teman sekolah pasien yang
mengalami hal serupa.

Pasien datang dibawa oleh kedua orangtuanya ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan
timbul ruam-ruam sejak 2 hari yang lalu. Ruam berawal dari bagian tubuh dan keesokan
harinya menyebar ke bagian tangan dan kaki, ruam berwarna merah dan tidak gatal.
Pasien mengeluh nyeri di tenggorakan, nyeri tenggorokan disertai batuk berdahak
selama 4 hari, dahak pasien berwarna bening dan disertai hidung tersumbat dan bersin-bersin.
Sekret hidung bening dan tidak disertai darah.

2
 Pasien mengeluh mata berair dan kemerahan tanpa disertai rasa gatal 3 hari sebelum
masuk rumah sakit
Pasien juga mengeluh demam sejak 5 hari yang lalu, demam bersifat naik turun dan
disertai menggigil terutama pada malam hari. Pasien belum pergi berobat sampai sebelum
masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan tidak membaik dari hari pertama demam timbul.
Pasien mengeluh diare sejak demam timbul, BAB encer ada ampas sebanyak 3 kali
setiap hari, jika ditakar sebanyak 2 gelas aqua setiap 1 kali BAB, BAB lendir dan darah
disangkal oleh pasien. Pasien tidak nafsu makan dan minum sejak demam. Pasien mengeluh
mual hingga muntah setiap kali makan atau minum. Pasien juga merasa lemas semenjak
timbulnya demam.
Pasien tidak pernah mengeluh hal seperti ini sebelumnya, diketahui bahwa teman
sekolahnya memiliki keluhan yang sama seperti pasien.

Riwayat Kelahiran (Birth History)

Tempat lahir ( ) Di Rumah (X) Rumah Sakit ( ) Rumah Bersalin

Ditolong oleh (X) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun
( ) Lain-lain : .....................
Jenis persalinan (X) Normal ( ) SC
Komplikasi persalinan : tidak ada
Usia kandungan : 37 minggu
BB lahir : 3.000 gram
PB lahir : 45,0 cm

Riwayat Imunisasi
(+) BCG, 1 kali (Diberikan saat usia 2 bulan)
(+) DPT, 3 kali (Diberikan saat usia 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan)
(+) Polio, 4 kali (Diberikaan saat lahir, usia 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan)
(+) Hepatitis B, 3 kali (Diberikan saat lahir, usia 1 bulan dan 6 bulan)
(+) Campak, 1 kali (Diberikan saat usia 9 bulan)
Kesan Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap. Booster DPT yang keempat belum dilakukan,
serta booster polio yang kelima juga belum dilakukan.

3
Riwayat Nutrisi (Nutritional History):
Susu : ASI, susu formula, 6 kali/hari
Makanan padat : Di mulai umur 6 bulan
Makanan sekarang : Nafsu makan : menurun selama sakit
Variasi : bubur, sayur, ayam, telur, ikan, pisang
Frekuensi : 2 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Saat ini pasien berusia 13 tahun dengan riwayat tumbuh kembang sesuai dengan usianya,
dimana pasien sekarang sedang menempuh pendidikan sekolah menengah pertama(SMP)
pasien duduk di kelas 1 SMP. Sewaktu duduk disekolah dasar pasien tidak pernah tinggal
kelas dan prestasi pasien waktu duduk di sekolah dasar dikatakan cukup baik oleh ibu pasien.
Pasien juga mengikuti Club Badminton sejak usia 8 tahun.

Anak mulai mengangkat kepala sambil tengkurap usia 3 bulan, duduk usia 7 bulan,
merangkak usia 10 bulan, berjalan sendiri usia 1 tahun. Dari pemeriksaan tumbuh kembang
pasien sesuai dengan usia perkembangan.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ))

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam
(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

Riwayat Keluarga

4
 Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +

Asma +

Tuberkulosis +

Hipertensi +

Diabetes +

Kejang Demam +
Epilepsy +

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Keterangan: = Ayah (laki-laki)

= Ibu (perempuan), kakak (perempuan)
= Pasien (laki-laki)

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya, pasien merupakan anak bungsu dari
dua bersaudara. Pasien tinggal dirumah saat hari libur sekolah. Saat dirumah, pasien
makan dari makanan yang dimasak oleh ibunya. Rumah pasien merupakan bangunan
permanen. Fasilitas MCK dalam keadaan bersih. Sumber air untuk keperluan MCK
adalah air PDAM, sedangkan air minum diperoleh dari air kemasan isi ulang. Pasien
sering bermain dengan teman sekolah dan teman sekitar rumahnya

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(+) Merah/Eritema (+) Turgor
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

5
Mata
(+) Merah (-) Nyeri
(+) Sekret (-) Kuning/ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret

Hidung
(-) Rhinnorhea (+) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing/foreign body
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (+) Mukosa Hiperemis
Tenggorokan
(+) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
(+) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar
Abdomen
(+) Mual (+) Muntah
(+) Diare (-) Konstipasi
(+) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria (-) Hematuria
(-) Eneuresis (mengompol)
Saraf dan otot
(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak
(-) Kejang

6
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata : 40 kg
Berat badan tertinggi : 42 kg
Berat badan sekarang : 39 kg

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.

Tanda-tanda vital: TD= 110/90 mmHg T = 38,0oC RR = 26 kali/menit

HR = 128 kali/menit

Antropometrik: TB = 150 cm BB = 39 kg IMT =

Lingkar kepala = tidak dilakukan

Lingkar lengan = 18,5 cm

BB/U = 56,67%

TB/U = 96,7%

BB/TB = 92,8%

Kulit : sawo matang, turgor normal, tidak sianosis, tidak ada petechiae, terdapat
makulapapular eritematous diseluruh tubuh

Kepala : normocephalic

Mata : sklera tidak ikterik, konjuntiva anemis +/+, sekeret +/+, fotofobia

Telinga: normotia, simetris, liang lapang, ada serumen

Hidung : tidak ada septum deviasi, terdapat sekret

Tenggorokan : faring hiperemis, tonsil T1-T1, uvula terletak ditengah dan tidak hiperemis

Leher : simetris, trakea di tengah, KGB tidak membesar

Thoraks:
Paru-paru
Inspeksi : bentuk normal, tidak ada retraksi sela iga, pergerakan dada sama,
terdapat makulapapular eritematous diseluruh tubuh

7
 Palpasi : tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronki

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga IV garis midklavicularis kiri

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Abdomen:
Inspeksi : datar, simetris, terdapat makulapapular eritematous diseluruh tubuh
Palpasi : terdapat nyeri tekan epigastrium
Perkusi : bunyi timpani
Auskultasi : bising usus normal
Hati : tidak teraba pembesaran hati
Limpa : tidak teraba pembesaran limpa
Ginjal : tidak teraba pembesaran ginjal

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus : hipotonus/ hipetonus/ normotonus
Massa : hipotrofi/ hipertrofi/ normal
Sendi : aktif

Kekuatan : +5/5 +5/5 Sensori : + +

+5/5 +5/5 + +

Edema : - - Sianosis: - -

- - - -

Lain-lain : Akral hangat, CRT <2 detik

8
Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Delirium : tidak ditemukan
Orientsi tempat, waktu, orang : orientasi penuh
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : tidak ditemukan
Rangsang meningeal: Kaku kuduk (negatif) Kernig (negatif)

Brudzinsky (negatif) Laseque (negatif)

o Saraf otak I : tidak anosmia

o Saraf otak II : refleks cahaya positif
o Saraf otak III : tidak ptosis, refleks cahaya positif
o Saraf otak IV : gerak bola mata ke segala arah positif
o Saraf otak V : refleks menghisap positif
o Saraf otak VI : gerak bola mata ke segala arah positif
o Saraf otak VII : tersenyum, meringis, menutup mata simetris
o Saraf otak VIII : pendengaran tidak ditemukan kelainan
o Saraf otak IX : deviasi uvula dalam batas normal tidak ditemukan kelainan
o Saraf otak X : disfonia tidak ditemukan, disfagia tidak ditemukan, refleks muntah
positif
o Saraf otak XI : mengangkat bahu secara simetris
o Saraf otak XII : tidak ada deviasi lidah, tidak ada fasikulasi, tidak tremor
o Uji koordinasi : normal, tidak ditemukan kelainan

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
KPR + +
APR + +
Refleks Patologis - -
Refleks Primitif - -

9
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
Hemoglobin : 15,2 g/dl
Hematokrit : 45,9 %
Leukosit : 5.636/uL
Trombosit : 253.900/Ul
KIMIA KLINIK
Elekrolit
Natrium (Na) : 136
Kalium (K) : 3,4
Gula Darah
Glukosa Darah sewaktu : 112

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis:
Seorang laki-laki umur 13 tahun dibawa oleh ibunya ke rumah sakit karena bercak-
kemerahan di seluruh tubuh sejak 2 hari yang lalu, demam naik turun sejak 5 hari yang lalu
dan lebih meningkat pada malam hari dan disertai dengan batuk. Nyeri tekan epigastrium
disertai mual dan muntah. Pasien mengeluh mata berair dan kemerahan tanpa rasa gatal. BAB
encer ada ampas sebanyak 3 kali setiap hari, jika ditakar sebanyak 2 gelas aqua setiap 1 kali
BAB, BAB lendir dan darah disangkal oleh pasien.

Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan fisik anak tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis,
Mata terdapat kemerahan, faring hiperemis, kulit terdapat terdapat makulapapular
eritematous diseluruh tubuh

DIAGNOSIS KERJA:
Dasar diagnosis : Morbili dengan diare akut dehidrasi ringan sedang

Dari hasil anamnesis penyakit ini dipertimbangkan menjadi diagnosis kerja karena gejala
klinis pasien menyerupai gejala demam, adanya nyeri pada tenggorokan dan tanda yang khas
pada morbili 3C (Cough, Coryza, Conjungtivitis). Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan
maculopapular eritem diseluruh tubuh, disertai dengan turgor kulit yang menurun dan mata
yang cekung disebabkan adanya diare dari 5 hari yang lalu

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
Rubela :

10
Dasar diagnosis yang mendukung : berupa demam sakit kepala, hidung tersumbat,
malaise, dan ruam kulit.
Dasar diagnosis yang tidak mendukung : pola demam yang berbeda, umumnya demam
pada rubela bersifat menetap tidak meningkat terus menerus seperti
(morbili/measless/rubeola), ruam dimuka dan menyebar kebawah dengan cepat dimulai dari
leher, badan dan ekstremitas, ruam pada hari pertama merata dibadan, kemudian pada hari
kedua ruam dimuka menghilang, dan pada hari ketiga ruam di ekstremitas lebih jelas,
sementara tempat lain menghilang.
Scarlet fever :
Dasar diagnosis yang mendukung : berupa demam yang tinggi, menggigil dan
rasa,mual muntah, dan memiliki ruam kulit kemerahan
Dasar diagnosis yang tidak mendukung : pola penyebaran ruam yang berbeda pada
scarlet fever, umumnya pada scarlet fever di lipatan leher, ketiak, maupun siku berbeda
dengan rubeola yang menyeleruh di seluruh tubuh.

PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa
Ringer laktat 2000cc/24 jam
Parasetamol drip 3x400mg
Zinckid 1x20mg
Probokid 1x1cth
Cetirizine 2x1 tab

Non-Medika mentosa
Suportif: tirah baring, isolasi memadai, serta kebutuhan cairan dan kalori yang adekuat.
Berikan diet makanan lunak (mudah dicerna) dan tidak berserat. Setelah demam menurun,
dapat diberikan makanan yang lebih padat dengan kalori terpenuhi sesuai kebutuhan.

Edukasi
1) Perbanyak istirahat / tirah baring
2) Tidak batuk sembarangan
3) Gunakan Masker

11
4) Peralatan pribadi jangan dipakai bersama

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

-

PROGNOSIS :
a. Ad vitam : bonam
b. Ad functionam : bonam
c. Ad sanationam : bonam.

12