Professional Documents
Culture Documents
PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama : Tn. A
Umur : 65 Tahun
Alamat : Garut
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sunda
2. RIWAYAT KESEHATAN
Pada saat melakukan pengkajian klien datang ke posyandu dengan keluhn sakit kepala sejak 3 hari
yang lalu, klien mengatakan sakitnya berdenyut-denyut serta terasa kaku kuduk, sakitny dating
sewaktu-waktu, klien tampak memegang kepalanya, sebelumnya klien pernah berobat ke dukun tetapi
tidak ada perubahan, klien juga mengatakan nyeri sendi dan penglihatannya kabur, klien bertanya-
tanya tentang penyakitnya, dan saat ini penyakit yang di rasakan oleh klien adalah hipertensi
Klien juga pernah merasakan pusing, nyeri sendi dan gatal-gatal 3 bulan terakhir ini,
3. STATUS FISIOLOGIS
3.1 Postur tulang belakang : postur tulang belakang klien saat berjalan tegap.
TD : 160/90 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR : 20 x/menit
BB : 45 kg
a. Kepala
Normocephalus, rambut tampak ubanan, dan kelihatan kotor, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
pada kepala dan tidak ada benjolan.
b. Mata
Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, penglihatan
kabur, tidak ada peradangan, tampak menggunakan kaca mata, tidak ada nyeri dan tidak ada benjolan.
c. Hidung
Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret pada hidung, tidak ada
nyeri tekan, penciuman masih cukup baik.
Mulut tampak sedikit kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan, gigi tampak kuning,
tampak careas gigi dan gigi tampak ompong, sudah hilang tiga, mengalami kesulitan saat mengunyah
dan tidak ada kesulitan saat menelan.
e. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada peradangan, tidak nyeri tekan pada
bagian belakng telinga (mastoideus), tidak ada benjolan, pendengaran masih bagus
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena jugularis, klien
mengeluh leher bagian belakang, terasa berat (kaku kuduk).
g. Dada
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan.
h. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
i. Genetalia
Tidak terkaji
j. Ekstremitas
Kekuatan otot tangan kanan dan kiri 4, kaki kanan dan kiri 4
k. Integument
Kebersihan cukup baik, warna kulit hitam, lembab, tidak ada gangguan pada kulit.
Klien mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan saat bangun dari tempat duduk baik kursi maupun
lantai, dan tampak klien tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. Setelah berdiri klien berhenti
sejenak lalu berjalan, saat duduk klien tampak duduk secara perlahan, pandangan mata kabur, klien
mengeluh pusing dan terasa berat di leher bagian belakang, saat mengambil sesuatu klien tampak
perlahan-lahan dan terkadang dibantu, klien merasakan nyeri pinggang saat membungkukkan badan.
Klien tampak berjalan dengan perlahan-lahan tanpa alat bantu seperti tongkat, melangkah secara hati-
hati dan perlahan, jalan tampak sempoyongan.
5. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan hubungan dengan anak-anaknya baik, selalu berkumpul dengan anak-anaknya
karena ke empat anaknya tinggal bersama, klien juga mengatakan terkadang berinterakasi dengan
tetangga sekitar rumahnya.Komunikasi dengan tetangga sekitar masih bagus dan baik, emosi
terkadang tidak stabil jika banyak pikiran, klien kooperatif saat diajak bicara dan memberikan umpan
balik dari sesuatu yang sedang dibicarakan
6. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Katz index
1. Mandi
2. Berpakaian
3. Ke Kamar Kecil
4. Berpindah Tempat
5. BAK/BAB
6. Makan/Minum
Keterangan : klien dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan
aktif dari orang lain.
Pertanyaan :
JUMLAH Benar : 6
Salah : 4
Interpretasi :
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan hasil 7 benar dan 3 salah
ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Ny s kerusakan ringan.
Musim :kemarau
Tanggal :11
Bulan :maret
Panti :-
Wisma:-
1. kursi
2. meja
3. kertas
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
Total nilai 30 18
Interpretasi hasil :
Dari hasilMMSE (Mini Mental Status Exam)di dapatkan hasil 21 ini menunjukkan bahwah NY S
mengalami gangguan kognitif sedang.
Klien mengatakan tidak pernah merasa sedih dan selalu merasa ceria, klien tidak pernah berkecil hati
tentang masa depan karena klien merasa senang tinggal bersama cucu dan istrinya, klien tidak pernah
merasa gagal dalam membimbing anak-anaknya karena berhasil dalam menjadi kepala keluarga, klien
juga merasa puas dengan keadaannya yang sekarang, klien mengatakan cepat lelh apabila melakukn
aktivitas yang berlebihan.
a. Masalah Emosional
Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur. Tetapi terkadang Klien terbangun pada malam hari
untuk kencing, Klien mengatakan tidak pernah mempunyai masalah dengan orang lain dan klien tidak
pernah mengkonsumsi obat tidur mupun obat penenang serta klien mengatakan tidak pernah
mengurung diri.
10. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
a. Nutrisi
Klien mengatakan biasa makan 3 kali sehari terkadang tidak teratur dengan menhabiskan 2 porsi
makanan dengan lauk pauk seadanya, klien tidak senang makan tampa garam, klien juga mengatakan
makan makanan yang sama dengan keluarganya tampa adanya perbedaan makanan, klien minum 7-8
gelas per hari.
Klien tidur kurang lebih 4-6 jam perhari, klien sering terbangun saat malam hari karenan ingin
kencing, klien jarang tidur siang, klien sering merenung nasib cucu-cucunya, saat waktu luang klien
biasanya bermain dengan cucu nya.
c. Eliminasi
Klien tidak mengalami gangguan saat BAB dan BAK.Klien BAB 1 kali per hari dengan konsistensi
lembek dan BAK 4-5 kali per hari lancar tanpa ada gangguan.
d. Pola aktivitas
Klien masih bisa melakukan kegiatan dapur seperti memasak, mencucui piring, klien berusaha untuk
mandiri dan tidak merepotkan anak-anaknya.
e. Personal hygiene
Klien mengatakan biasanya mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore harimenggunakan sabun, sikat gigi
setiap kali mandi, menggunakan pasta gigi, biasanya mengganti pakaian 2 hari sekali
a. Pemukiman
Luas bangunan rumah klien 6:5, klien tinggal bersama dengan istri dan 3 orang cucu-cucunya, bentuk
rumah petak dengan jenis bangunan atap rumah menggunakan atap genteng berdindingkan tembok,
lantai semen. Kebersihan lantai kurang, ventilasi <15% luas lantai dan teras pengap, pencahayaan
kurang karena tidak ada ventilasi dan ukuran rumah yang sempit, cara pengaturan dalam hal menata
perabotan kurang dimana sepeda gayung di letakkan di ruang tamu dan tertumpuk dengan barang-
barang yang lain, alat rumah tangga tidak lengkap karena karpet atau kursi tempat duduk tamu tidak
ada.Kulkas tidak ada dan tempat gallon untuk air bersih tidak ada dan banyak yang lainnya.
b. Sanitasi
sumber penyediaan air bersih yaitu sumur dan NY S mengatakan air yang diminum air biasa tanpa
direbus, pengelolaan jamban bersama dengan jenis jamban leher angsa dan dengan jarak < 10 meter
dari sumber air, sarana pembuangan air limbah tidak lancer, bekas sampah biasanya dibuang
sembarang ke kali
c. Fasilitas
klien tidak memelihara ternak dan tidak bekerja sebagai nelayan, anak-anaknya kebanyakan bekerja
sebagai buruh batu, tidak terdapat sarana olah raga, taman dan ruang pertemuaan.Sarana hiburan yang
ada hanyalah televisi.
Klien mengatakan dilingkungannya tidak ada alat penanggulangan kebakaran dan bencana Sarana
komunikasi yang dimiliki yaitu handphone.
B. DIAGNOSA
1. Analisa Data
- sakit kepalanya
berdenyut-denyut
- Klien mengatakan Pembuluh darah tidak
tearasa kaku di kuduknya
dapat mengembang
- Klien mengatakan
sakit kepaalanya dating
sewaktu-waktu
Vasokonstriksi pembuluh
- Klien mengeluh darah
penglihatannya kabur
DO:
- TTV
TD
TD: 160/90 mmHg
N: 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
BB: 45 kg
- Klien mengatakan
makan makanan yang sama
dengan keluarganya, tampa Kurang informasi mengenai
adanya perbedaan
penyakit dan terapi
DO:
- Klien bertanya
tentang penyakitnya.
- TTV
N: 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
BB: 45 kg
- Klien mengatakan
makan makanan yang
dengan yang di konsumsi
keluarga Hipertensi
Vasokontriksi
DO:
Pembuluh darah ginjal
- Klien mengatakan
makan makanan yang sama
dengan keluarganya
- TTV:
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
BB: 45 kg
Peningkatan aldosteron
Retensi Na
edema
4. Rumusan Diagnosa
a. Gangguan rasa aman nyeri berhubungan dengan Peningkatan tekanan vaskuler serebral di
tandai dengan klien Mengeluh pusing kepala dan leher bagian belakang terasa berat dan sakit/nyeri,
pusing dirasakan terutama saat berjalan, skla nyeri 5, Klien tampak sering memegangi kepalanya,
penglihatan kabur, TTV : TD :60/90 mmHg, N:87 x/menit, S: 36,7 oC, RR: 20 x/menit, BB: 45
kg.
b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi mengenai penyakit dan terapi di
tandai dengan klien mengatakan kurang tahu tentang penyakit hipertensinya, klien tampak sering
bertanya tentang penyakitnya TTV : TD:60/90 mmHg, N:87 x/menit, S: 36,7 oC, RR: 20 x/menit, BB:
45 kg.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
- Klien tampak
nyaman. 2. Untuk
mengetahui tingkat
- Tanda-tanda vital nyeri klien dengan
dalam batas normal menggunakan
terutama tekanan darah pengkajian PQRST.
(TD : normal 110-130
mmHg, diastole 70-80
mmHg) 3. Untuk
mengetahui nyeri
yang dirasakan klien
2. Kaji tingkat nyeri
sehingga bisa
klien.
ditentukan intervensi
yang tepat
selanjutnya.
4. Untuk
menghindari inssiden
kecelakaan atau
terjatuhnya karena
klien pusing.
6. Aktifitas yang
meningkatkan
vasokontriksi
menyebabkan sakit
kepala.
6. Berikan penjelasan
cara untuk meminimalkan
aktifitas vasokontriksi.
7. Kolaborasi dalam
pemberian obat analgesic
sesuai indikasi.
4. Mengurangi
2. Jelaskan sifat resiko keracunan dan
penyakit dan tujuan dari over dosis obat dan
p0engobatan dan prosedur. supaya pengobatan
lancar karena pasien
sudah paham dan
tahu mengenai obat-
obatan yang
diberikan.
3. Jelaskan pentingnya
lingkungan yang tenang,
tidak penuh dengan stress. 5. Menambah
pengetahuan klien
sehingga klien bisa
7. Evaluasi tingkat
pengetahuan klien.
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Ja
NoDx Implementasi Respon hasil Paraf
m
N : 87x/menit,
RR:20x/menit.
2. Mengkaji tingkat
2. P: Nyeri dirasakan
nyeri klien dengan
pada kepala
menggunakan skala
PQRST. Q: nyeri dirasakan
berdenyut-denyut
R:Nyeri kepala
T: nyeri dirasakan
sewaktu waktu
3. Klien mengatakan
nyeri dirasakan pada
3. Mengkaji lokasi,
kepala dan leher
intensitas, dan skala
dibagian belakang (kaku
nyeri.
kuduk), nyeri dirasakan
terus-menerus semakin
berat saat berjalan, nyeri
dirasakan pada angka 5
(skala 0-10).
4. Klien tampak
memperhatikan dan
mendengarkan
penjelasan perawat
4. Memberikan
penjelasan cara untuk
meminimalkan aktivitas
vasokontriksi seperti
mengejan saat BAB,
5. Obat sudah diberikan
batuk panjang dan
ke pasien dan
membungkuk
menjelaskan cara
. penggunaan obat dan
efek samping obat, klien
5. Memberikan terapi
tampak mengerti dengan
obat sesuai indikasi :
penjelasan perawat.
captopril 12,5 mg 1x1.
4. Klien tampak
4. Menjelaskan factor memperhatikan dan
yang memperberat tampak mengangguk dan
hipertensi, seperti akan melakukan saran
Menganjurkan klien yang diberikan perawat.
untuk tidak
mengkonsumsi makanan
yang tinggi garam dan
jangan meminum kopi,
the, merokok karena
dapat meningkatkan
tekanan drah.
2. 1. 1. Mengobservasi 1. TD : 140/90
Tanda-tanda Vital klien. mmHg
Sabtu
2. Memantau keadaan N : 84x/mnt
25-03 17
umum klien
S:36,7oCt
3. Memberikan klien
RR: 20x/mnt
penyuluhan tentang
hipertensi 2. Keadaan umum
klien baik, sudh tidak
4. Menganjurkan
ada keluhan
klien untuk menghindari
makan makanan tinggi 3. Klien tampak
garam mendengar dan mengerti
4. Klien tampak
mengikuti saran dari
perawat.
RR : 18x/menit
6. Menganjurkan
kepada keluarga untuk
tetap mempertahankan
lingkungan yang aman
dan nyaman.
E. EVALUASI
No
Hari/Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx
Sabtu S:
O:
N : 84x/menit,
S : 36,5oC,
1 RR : 20x/menit.
A:
P : intervensi dihentikan
I:
2 S:
O:
TD : 140/80 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 36,7 oC
RR : 20x/mnt
A:
P:
Intervensi dihentikan
I:
S:
O:
P:
- intervensi di hentikan
I: