Sustancias analgsicas endgenas o endorfinas

Las endorfinas son sustancias naturales sintetizadas por el cerebro que, entre otras
cosas, alivian el dolor como slo pueden hacerlo los opiceos que incluyen a la morfina,
la herona y la codena. Sin embargo, las endorfinas no tienen los efectos secundarios
que acarrean las drogas al sistema nervioso.cuando se realizan actividades fsicas fuertes
el cerebro produce una gran cantidad de sustancias llamadas endorfinas.

ACCION:

La principal accin de las endorfinas es bloquear los detectores del dolor en el cerebro.
Las zonas del cerebro implicadas en la liberacin de endorfinas para producir analgesia
se encuentran en el encfalo y el mesencfalo. Cuando nos damos un golpe sentimos
dolor en el momento mismo, pero al cabo de unos segundos generalmente ste
desaparece o se atena. Podemos decir que el cuerpo ha reaccionado al dolor
sintetizando las endorfinas necesarias para atenuarlo. El dolor que dura un breve
periodo nos brinda una seal de vital importancia, pues puede estar indicando que
biolgicamente algo funciona en forma inadecuada en nuestro cuerpo. Sin embargo, un
dolor crnico o de duracin prolongada es algo de lo que todos queremos escapar.
Segn un reconocido atleta de alto rendimiento, "el dolor duele: eso es lo que significa
la palabra".

Curiosamente, las endorfinas tienen una estrecha relacin con la liberacin de ACTH,
una de las hormonas que se liberan durante el estrs. En 1977 los doctores Roger
Guillemin y Floyd Bloom del Instituto Salk establecieron que la ACTH y un tipo de
endorfina, la beta-endorfina, se originan a partir de la misma protena, llamada POMC.
Ambas sustancias tienen un comportamiento cclico durante las 24 horas, en las que su
liberacin aumenta o disminuye dependiendo de la hora del da o las necesidades a las
que est expuesto el organismo.

Dentro del cerebro, las endorfinas buscan unirse a los receptores que estn en las
neuronas para transmitir sus mensajes qumicos. Como resultado de la activacin por el
estrs o el dolor, las endorfinas se liberan y al unirse con los receptores producen
efectos de euforia, depresin respiratoria, reduccin de la movilidad gastrointestinal y
analgesia. Los receptores, sin embargo, tambin responden al contacto con los opiceos,
es decir, las drogas derivadas de la amapola del opio como es el caso del opio mismo, la
morfina, la herona y la codena. La administracin externa de morfina y herona como
calmantes del dolor para los heridos de guerra gener una dependencia absoluta por
parte de los pacientes. Los efectos adictivos de los opiceos llamaron la atencin de los
investigadores, pues antes de conocer la existencia de las endorfinas no era fcil
explicar por qu una droga tena un receptor en nuestro cerebro que, aparentemente,
estaba diseado para recibirla a la perfeccin. Cmo ocurre la dependencia? Las
drogas derivadas del opio comparten muchas similitudes bioqumicas con las
endorfinas. Para diferenciar un grupo de otro, a las drogas se les llama opiceos y a las
endorfinas se les denomina opioides. Ahora sabemos que los receptores de las
endorfinas aceptan la unin con los opiceos dada su similitud molecular. As, cuando
los receptores en el cerebro obtienen la droga de manera externa disminuye la sntesis
de endorfinas. Al aceptar las molculas de las drogas, los receptores bloquean la
posibilidad de unin con las endorfinas naturales. Las drogas actan y generan, (cuando
menos al principio) una sensacin de bienestar. Por esto, el cerebro no acepta fcilmente
que la droga se le retire. Se ha creado una dependencia en la que el organismo necesita
las sensaciones de analgesia y euforia pero ya no puede producirlas en el propio
cerebro; al menos, no en las cantidades en las que se le administraban los opiceos.

Los opioides ejercen su accin a travs de la unin a receptores especficos que se

encuentran ampliamente distribuidos en el SNC, as como en el ap. digestivo, sistema
cardiovascular, endocrino, etc. Se han descrito cinco tipos diferentes de receptores
opioides: mu, kappa, delta, sigma y psilon; cada uno con diferentes efectos y
localizaciones. Generalmente en anestesia y cuidados crticos solo se utilizan algunos de
los opioides que actan fundamentalmente sobre los receptores (agonistas puros) Los
receptores median los efectos clsicos de la morfina; se han descrito dos subtipos: los
1 producen analgesia a nivel espinal y supraespinal, sedacin, miosis, nuseas y
vmitos, estreimiento, retencin urinaria, prurito, tolerancia y los 2 se asocian a la
depresin respiratoria y al desarrollo de tolerancia y dependencia fsica.

RECEPTORES PARA OPIACEOS:

son sustancias que se unen especficamente a los receptores opioides. Una vez unidos al receptor desarrollan
un efecto que se denomina actividad intrnseca, y por esta razn son sustancias denominadas agonistas. Los
ligandos de receptores opioides que se unen al receptor, pero no desarrollan efecto alguno, carecen de actividad
intrnseca y se denominan antagonistas opioides (Tabla 1).

Los opioides naturales y sintticos, as como los pptidos opioides endgenos, se unen especficamente y con
gran afinidad a los receptores opioides, lo que quiere decir que estas sustancias se acoplan perfectamente con
los receptores opioides. Los receptores opioides se localizan frecuentemente en la porcin final del axn
presinptico de la clula nerviosa y modulan la liberacin de los neurotransmisores al inhibir la entrada en
funcionamiento del potencial de accin, con lo que disminuye la cantidad de sustancia transmisora liberada. El
efecto de este receptor opioide es muy marcado en las clulas nerviosas que transmiten el dolor, donde la
liberacin de las sustancia transmisora del dolor o sustancia P se inhibe, lo que explica el efecto analgsico
sobre los transmisores receptores opioides. Los diferentes opioides se unen con ms o menos fuerza a los
diferentes tipos de receptores de opioides: mu (m), delta (d) y kappa (k). Los opioides preferidos por los
adictos y con un mayor efecto analgsico son los actan particularmente en los receptores

ENDORFINAS CONOCIDAS:

Los ms frecuentes son la sedacin, somnolencia, nuseas, vmitos, depresin

respiratoria, tolerancia, dependencia fsica, prurito, estreimiento o retencin urinaria.

CLASIFICACION DE LOS OPIACEOS:

Clsicamente, los opioides se han clasificado segn su origen en tres grupos: 1)

Naturales: se obtienen del jugo de la amapola, Papaver somniferum (morfina, codena,
tebana, papaverina); 2) Semisintticos: se obtienen a partir de modificaciones en la
molcula de la morfina o de la tebana (herona, hidromorfina, buprenorfina; 3)
Sintticos, divididos a su vez en 4 grupos: derivados morfinianos (levorfanol),
derivados de la difenilpropilamina (metadona, d-propoxifeno), benzomorfanos
(pentazocina) y derivados de la fenilpiperidina (meperidina, fentanilo, alfentanilo,
sufentanilo).
Una clasificacin ms til, es la que divide los opioides funcionalmente, segn su
comportamiento frente a los distintos tipos de receptores opioides.

a) Agonistas puros: se comportan como agonistas totales sobre los receptores ,

mostrando mxima actividad intrnseca (morfina, herona, meperidina, metadona,
fentanilo, sufentanilo).

b) Agonistas-antagonistas mixtos: se comportan como agonistas sobre los receptores

kappa y como antagonistas sobre los receptores (pentazocina, butorfanol). No ofrecen
ventajas sobre los agonistas potentes porque tienen un rango de dosis limitado, un efecto
analgsico techo y similares efectos secundarios, incluida la capacidad de crear
dependencia.

c) Agonistas parciales: presentan afinidad por los receptores pero su actividad

intrnseca es menor que la de los agonistas puros (buprenorfina).

d) Antagonistas: tienen afinidad por los receptores opioides pero carecen de actividad
intrnseca; desplazan de forma competitiva a los agonistas de sus receptores (naloxona).

En funcin de su potencia, tomando como referencia a la morfina, los opioides se

clasifican en:

a) Dbiles: codena dextropropoxifeno;

b) De potencia moderada: tramadol, dihidrocodena;

c) Potentes: morfina meperidina, buprenorfina, metadona, fentanilo, sufentanilo,

alfentanilo.

ACTIVACION DE LOS NOCICEPTORES Y MEDIADORES DEL

DOLOR

El dao en el tejido produce ruptura de membranas celulares y como

consecuencia de esto se liberan tanto fosfolpidos, como otras sustancias
que existen en el interior de la misma. Los fosfolpidos, por medio de la
fosfolipasa A, se convierten en cido araquidnico, precursor de las
prostaglandinas y leucotrienos. Adicionalmente hay flujo de otras sustancias
provenientes del plasma. Cuando cualquiera de las anteriores alcanza la
membrana de los nociceptores, pueden excitarlo directamente o modular su
sensibilidad para ser excitado. Las anteriores sustancias, se denominan
algognicas, y constituyen un grupo heterogneo de mediadores qumicos y
otros factores, que al hacer contacto con los nociceptores, 2 producen flujos
inicos a travs de sus membranas, que llevan a cambios en la
conductancia al sodio, potasio y calcio, cambios derivados de la apertura de
canales asociados a receptores de membrana o al efecto sobre los mismos
de la activacin de cascadas de segundos mensajeros. Como sabemos, los
nociceptores actan como transductores, es decir, que son capaces de
transformar la energa de un estmulo que les llega, en un potencial
elctrico que puede propagarse por la fibra nerviosa. Hasta el momento, se
han podido identificar algunos canales inicos en las membranas de los
nociceptores, que permiten explicar el mecanismo de transduccin qumica,
pero los canales implicados en los mecanismos de transduccin mecnica y
trmica, an no se han podido precisar en forma adecuada, con excepcin
del papel que juegan los receptores de vanilloides en la transduccin de
estmulos de calor. Los mediadores qumicos que se sabe, hasta ahora, que
estn implicados en la activacin de los nociceptores son: Iones como el H+
y el K+. Estos pueden aparecer en algunos exudados inflamatorios y
originan sobre ciertas neuronas sensoriales una despolarizacin rpida y
mantenida como consecuencia del aumento de la conductancia al Na+ y al
Ca++. Algunas veces activan nociceptores silentes. Citocinas. Las
interleukinas, el factor de crecimiento tumoral y los interferones son
citocinas. Se liberan por clulas fagocticas y estimulan indirectamente a los
nociceptores al activar la sntesis y liberacin de prostaglandinas. Cininas
como la bradicinina. La bradicinina es un pptido producido por la accin de
proteasas tisulares y plasmticas (calicrenas) tanto a nivel del plasma,
como de tejidos perifricos. Se la considera, junto con otras cininas, uno de
los ms potentes mediadores algognicos endgenos, ya que activan
directamente las fibras A y C y a su vez facilitan la liberacin de numerosos
mediadores inflamatorios, por medio de la activacin de la fosfolipasa A2.
Neurotransmisores como serotonina, noradrenalina, xido ntrico. La
serotonina (5HT) se libera en el tejido lesionado y facilita la activacin de
nociceptores perifricos sobre todo a travs de la activacin de receptores
5HT3 en las fibras C. Los otros subtipos de receptores (5HT1 y 5HT2)
potencian la activacin de otras fibras nerviosas frente a diversas sustancias
qumicas. La noradrenalina no acta sobre nociceptores intactos. En cambio,
cuando se pone en contacto con nociceptores lesionados, que expresan en
sus membranas receptores alfa adrenrgicos, producen tanto su activacin,
y as excitan los nervios lesionados, como la sensibilizacin del nociceptor a
travs de la sntesis de prostaglandina I2 (PGI2). El xido ntrico (NO) es un
radical libre que acta como mensajero en la mayora de los sistemas
biolgicos y est implicado en el proceso de transmisin dolorosa tanto a
nivel perifrico como central. El xido ntrico se comporta en forma parecida
a un segundo mensajero, con la particularidad de ser lipo e hidrosoluble, lo
cual le permite difundirse rpidamente desde el lugar en que se sintetiza
hasta otras clulas. A nivel perifrico parece 3 que posee un efecto
inflamatorio especialmente en lesiones articulares, y en cambio, potencia la
analgesia producida por morfina perifrica en procesos inflamatorios.
Aminas como la histamina. Es liberada por los mastocitos, por diversos
estmulos; produce vasodilatacin y extravasacin de plasma. No se ha
comprobado plenamente su papel en la activacin directa del nociceptor.
Eicosanoides como prostaglandinas y leucotrienos. Las prostaglandinas (PG)
se derivan del metabolismo del cido araquidnico, como productos de la
actividad de la ciclooxigenasa (COX). En general, no activan directamente
los nociceptores, pero s los sensibiliza a la accin de otros mediadores
qumicos como la bradicinina. Aumentan la liberacin de pptidos por los
aferentes primarios e incrementan la conductancia al Ca++ en los
terminales de las fibras C. En los tejidos inflamados se encuentran
principalmente PGD2, PGE2 y PGI2. Los leucotrienos se derivan del
metabolismo del cido araquidnico a travs de la va de la lipooxigenasa.
Contribuyen de forma indirecta a la sensibilizacin de los nociceptores,
induciendo la expresin gentica de macrfagos y basfilos que producen
sustancias neuroactivas que a su vez contribuyen a la sntesis de otros
eicosanoides. Pptidos como la sustancia P, la somatostatina y el CGRP
(pptido relacionado con el gen de la calcitonina). La sustancia P es un
undecapptido (11 aminocidos) perteneciente a la familia de las
taquikininas (que tambin incluyen a la neurokinina A y neurokinina B).
Estos tienen tres tipos de receptores NK-1, NK-2 y NK-3. La sustancia P es el
principal activador del receptor NK-1. La sustancia P no activa directamente
a los nociceptores, pero s los sensibiliza, produciendo vasodilatacin,
aumento de la permeabilidad capilar, aumento de la actividad fagoctica de
neutrfilos y macfagos, incremento de la produccin y liberacin de
mediadores inflamatorios y liberacin de histamina por los mastocitos. Otros
factores neurognicos, agentes vasculares, etc El factor de crecimiento
nervioso (NGF) es sintetizado y liberado por los tejidos inervados por el
nociceptor. En los tejidos inflamados se eleva su produccin y as se
estimula la liberacin de otros pptidos como la sustancia P y el pptido
relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), los cuales a su vez, a travs
de la activacin de mastocitos y liberacin de interleukina-1 pueden
estimular la sntesis de NGF. Adems el incremento de los niveles de NGF
puede conducir a la sensibilizacin central e hiperalgesia, a travs del
aumento de la expresin de diversos neuropptidos como sustancia P y
CGRP en los ganglios de la raz dorsal y de la facilitacin de la transmisin
mediada por receptores NMDA en el asta posterior de la mdula espinal.
Con respecto a la activacin de los nociceptores hay que distinguir entre dos
situaciones: a. Estimulacin simple de un nociceptor no sensibilizado
previamente. Aqu, al aplicar un estmulo (mecnico, trmico o qumico), se
produce la despolarizacin de la membrana del nociceptor y se genera un
potencial de accin, que se propagar hacia 4 el asta posterior de la
sustancia gris medular. Si el estmulo es lo suficientemente intenso para
pasar el umbral doloroso, pero no claramente lesivo, se producir la
percepcin dolorosa, recuperando el nociceptor en breve tiempo su
sensibilidad basal. b. Estimulacin de un nociceptor previamente
sensibilizado. En ste caso el estado basal del nociceptor se encuentra
modificado por alguna cantidad de las sustancias previamente
mencionadas, esto altera la respuesta habitual frente a un estmulo
nociceptivo, lo cual se conoce como hiperalgesia perifrica, que
desencadena en muchas ocasiones una hipersensibilidad central en la
mdula espinal. Es por esto que el bloqueo o la reduccin de la activacin
de los nociceptores en la periferia es fundamental para prevenir
alteraciones a nivel central y la aparicin de dolor crnico, de difcil
tratamiento. NEUROTRANSMISORES DEL AFERENTE PRIMARIO DEL ASTA
DORSAL. La neurona sensitiva primaria, cuyo cuerpo se halla en el ganglio
de la raz dorsal o para la cabeza, en el ganglio del trigmino- transfiere el
impulso desde la periferia hasta la mdula espinal o al ncleo sensitivo del
trigmino-. Este proceso se realiza mediante la liberacin de
neurotransmisores de tres tipos: a. Aminocidos excitatorios, de los cuales
los principales son el glutamato y el aspartato. En la actualidad se piensa
que el glutamato es el neurotransmisor responsable de los potenciales
postsinpticos excitadores rpidos, generados en neuronas de la mdula
espinal tras la estimulacin de determinadas aferencias primarias. El L
glutamato est presente en el 45 al 70% de las neuronas de los ganglios de
la raz dorsal. Es un agonista de todos los subtipos de receptores para
aminocidos excitatorios definidos e implicados en la transmisin dolorosa:
NMDA (N-metil-D-aspartato) y noNMDA (como AMPA/kainato y
metabotrpicos). Estos receptores se encuentran a nivel postsinptico en
las neuronas del asta dorsal, especialmente a nivel de la sustancia
gelatinosa. La activacin de los receptores NMDA se origina por la
estimulacin de fibras nociceptivs A y C. La ocupacin del receptor NMDA
desencadena un incremento del Ca++ intracelular y la activacin de una
serie de sistemas enzimticos, siendo el resultado final una despolarizacin
mantenida. La activacin de los receptores AMPA/kainato se produce por la
estimulacin de fibras de bajo umbral (no nociceptivas). Estos receptores
no-NMDA son ms rapidamente activados y originan una despolarizacin de
corta duracin b. ATP (adenosina trifosfato). Est presente en una menor
proporcin en las aferencias primarias y parece que acta como un
neurotransmisor sinptico rpido. c. Neuropptidos, entre los cuales se
cuentan la sustancia P, la colecistokinina (CCK), la somatostatina, el pptido
relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), la galanina, el pptido
intestinal vasoactivo y muchos ms. En general se consideran
neurotransmisores sinpticos lentos (despolarizacin que persiste durante
segundos o minutos), juegan un 5 papel complejo en la transmisin de la
informacin sensorial. Una de sus funciones es modular los aminocidos
excitatorios a nivel de las sinapsis primarias. La sustancia P fue el primer
neuropptido identificado, y es, de lejos, el ms estudiado. Acta mediante
la activacin de receptores NK-1 (neurokinina-1 de la familia de las
taquikininas). Las aferencias primarias que contienen sustancia P se
distribuyen ampliamente en zonas dorsales y ventrales de la mdula
espinal. Se piensa que acta como un neurotransmisor excitador lento
potenciando los efectos excitadores del glutamato. Ocasionalmente puede
tener accin analgsica ya que algunas subpoblaciones de neuronas
nociceptivas espinales, resultan inhibidas por la sustancia P. Las
terminaciones que contienen CGRP se concentran principalmente en las
lminas I, II y V del asta dorsal. Se libera por estmulos nociceptivos
trmicos, mecnicos y elctricos. Se le considera un buen ejemplo de
neuropptido modulador, ya que, per se, tiene efectos limitados, pero
potencia el efecto de la sustancia P y adems parece tener una accin
reguladora sobre la liberacin de glutamato por el aferente primario.

NEUROTRANSMISORES MODULADORES A NIVEL MEDULAR

A nivel de las lminas del asta posterior, la sustancia P es capaz de
despolarizar la segunda neurona, la cual puede liberar otras sustancias
neuromoduladoras, entre ellas el GABA, que actuara all como un inhibidor
presinptico. Las numerosas interneuronas de las lminas del asta posterior,
que hacen sinapsis con la primera o segunda neurona en los diferentes
niveles, reciben a su vez aferencias desde la periferia y de vias
descendentes. Tambin existen colaterales desde las fibras A, que liberan
encefalinas que inhiben la liberacin de sustancia P. 6 Las endorfinas, un
grupo de sustancias endgenas denominadas as por su accin semejante a
la morfina, constituyen otro de los sistemas de control y modulacin
endgena del dolor. Las encefalinas, que probablemente actan como
neurotransmisores, se encuentran principalmente en zonas de alta
concentracin de receptores morfnicos. La endorfina, un polipptido de
mayor tamao, tambin tiene una accin agonista opioide intensa, se
encuentra en hipfisis, hipotlamo y en tejidos perifricos, pero por
degradarse ms lentamente y tener la propiedad de actuar a distancia, es
ms bien considerada como un agente hormonal. La estimulacin elctrica
transcutnea (TENS) y la estimulacin elctrica intrarraqudea, se basan en
el hecho de que todas las fibras nerviosas aferentes tiene la capacidad de
influenciar otros impulsos aferentes, principalmente a travs de una
inhibicin presinptica. Estimulando un nervio mixto con impulsos no
dolorosos, las primeras fibras que responden son las de mayor dimetro, y
estas descargas a nivel medular seran capaces de inhibir la trasmisin
ascendente de los impulsos nociceptivos. NEUROTRANSMISORES DE
SISTEMAS DESCENDENTES MODULADORES Existen diversos sistemas
endgenos que desde centros supraespinales modulan la informacin
aferente: *Sistema cortical (desde la corteza somatosensorial hasta las
lminas del asta dorsal) y sistema dienceflico (sustancia gris
periventricular, hipotlamo medial y lateral, regiones preptica medial y
basal y ncleos talmicos somatosensoriales, los cuales se proyectan de
forma directa o indirecta a las lminas del asta dorsal). *Mesencfalo
(sustancia gris periacueductal, ncleo raf dorsal y formacin reticular
mesenceflica, que se conectan directamente o por medio de los fascculos
raf-espinal y retculo-espinal con las lminas I, II y V del asta dorsal).
*Bulbo rostroventral (en especial el ncleo raf magno y ncleos
adyacentes, que se conectan con la mdula espinal por medio de fibras
serotoninrgicas, noradrenrgicas y en menor proporcin encefalinrgicas).
*Asta dorsal espinal y bulbar (neuronas intrnsecas que contienen
encefalina, dinorfina, neurotensina, GABA, somatostatina). El sistema ms
conocido es el que comunica la sustancia gris periacueductal (SGPA) y la
formacin reticular del encfalo con el bulbo rostroventral (ncleo raf
magno y ncleos adyacentes) los cuales se conectan mediante fibras
noradrenrgicas y serotoninrgicas que viajan por el funculo dorsolateral
hasta las lminas I, II externa y V del asta dorsal, que contienen tanto
interneuronas como neuronas nociceptivas de proyeccin espino-enceflica,
que dan origen a los fascculos espinotalmico, espinoreticular y
espinomesenceflico. Al activarse la sustancia gris periacueductal por
aminocidos excitatorios, opioides y pptidos, se produce la activacin de
un flujo inhibidor descendente bulboespinal. 7 Las sustancias implicadas en
esta regulacin supraespinal son las siguientes: a. Pptidos opioides. Se
caracterizan por ser pptidos con una secuencia de aminocidos similar en
su molcula (tirosina-glicina-glicina-fenilalanina). Derivan de tres
precursores: la proopiomelanocortina, la proencefalina y la prodinorfina. *La
pro-opiomelanocortina se encuentra en el lbulo anterior de la hipfisis y en
el ncleo infundibular del hipotlamo basal. Este precursor da lugar a la
formacin de corticotrofina (ACTH), hormona melanoestimulante y de -
lipotropina. De sta ltima se derivan las tres endorfinas: -endorfina, -
endorfina y -endorfina. La que produce mayor analgesia, por ser ms
potente, es la -endorfina. *La proencefalina se encuentra en casi todo el
sistema nervioso central, particularmente en las estructuras ms
relacionadas con el dolor, en especial en el asta dorsal (sitio de llegada del
aferente primario), tambin en la sustancia gris periacueductal, el ncleo
raf magno y adems en el aparato gastrointestinal y en la mdula
suprarrenal. De ella se derivan la metionina-encefalina y la leucina-
encefalina (met-encefalina y leu-encefalina). *La prodinorfina tiene una
amplia distribucin, al igual que la proencefalina, pero adems se encuentra
en el lbulo anterior de la hipfisis y en el ncleo supraptico del
hipotlamo. De ella se derivan las dinorfinas que se encuentran adems en
la sustancia gris periacueductal, formacin reticular mesenceflica y asta
dorsal. La -endorfina acta sobre receptores (epsilon), las encefalinas
actan sobre los receptores opioides (mu) y (delta), mientras que las
dinorfinas lo hacen sobre los receptores (kappa). La potencia analgsica
de los opioides endgenos est directamente relacionada con su afinidad
por el receptor (mu). La sustancia gris periacueductal contiene receptores
opiodes, principalmente (mu) y adems, las tres familias de pptidos
opiodes (encefalinas, dinorfinas y beta-endorfinas), es por esto que la
estimulacin elctrica o la inyeccin de opioides all, produce una intensa
analgesia. 8 Muchas de las neuronas del bulbo rostral ventromedial
contienen encefalina, y al igual que la Sustancia gris periacueductal es muy
sensible a la inyeccin de opioides. b. Serotonina. La via serotoninrgica
descendente ms importante relacionada con el control de la nocicepcin es
la que nace en el bulbo rostral ventromedial y termina en las lminas I, II, V,
VI y VII del asta posterior. Las influencias serotoninrgicas generalmente son
inhibitorias, pero pueden verse respuestas excitadoras, dependiendo del
tipo de estmulo nociceptivo y del rea considerada. A nivel supraespinal el
efecto inhibitorio se produce por la activacin de receptores 5HT2. c.
Noradrenalina Acta como neurotransmisor importante del sistema
descendente que nace en neuronas noradrenrgicas localizadas en los
ncleos de protuberancia y bulbo, locus coeruleus y ncleo subcoeruleus y
termina en las lminas I, II, IV, VI y X. Las acciones a nivel espinal son
mediadas preferentemente por receptores -2, mientras que a nivel
supraespinal lo son por receptores tanto -1 como -2. d. GABA (cido gama
amino butrico) Tiene accin inhibidora mediado por una hiperpolarizacin
de membrana al activar receptores postsinpticos GABA-A y GABA-B, y al
disminuir la liberacin de neurotransmisores al activar receptores
presinpticos GABA-B, por ello su papel es fundamental en la prevencin de
la actividad excitadora del glutamato. Otros sistemas endgenos
moduladores del dolor son poco o casi totalmente desconocidos y pueden
tener poca o ninguna relacin con los sistemas mencionados anteriormente;
entre 9 ellos tenemos ciertas formas de acupuntura, analgesia por placebo,
hipnosis y otros procesos neuroqumicos muy complejos que se ponen en
marcha por mecanismos cognitivos, discriminativos, afectivos y de memoria
que suceden en centros superiores y de los cuales, hasta el momento, muy
poco conocemos. Otra forma de control del dolor a nivel perifrico por
medio de Opioides. El descubrimiento de que pequeas dosis de opioides
aplicadas en la vecindad de terminales nerviosos perifricos tena efectos
analgsicos, llev al hallazgo de receptores de opioides en dichos
terminales. Lo anterior, sumado al hecho de que se han detectado opioides
endgenos en el tejido inflamado tanto en animales como en humanos,
posiblemente liberados por clulas inmunes, permite pensar que adems de
la conocida va opioide de inhibicin del dolor a nivel medular, existe una
forma menos conocida por la cual se puede inhibir el dolor desde la
periferia. Esto abre nuevas perspectivas en el tratamiento del dolor, ya que
si se pudiera tratar el mismo desde la periferia por medio de opioides, se
evitaran muchos efectos colaterales de stos a nivel central (disforia,
depresin respiratoria, sedacin, etc), como tambin efectos secundarios de
los analgsicos antiinflamatorios no esteroides (AINES) (hemorragia
gastrointestinal y toxicidad renal). Por qu existe un mecanismo intrnseco
de control del dolor (sistema intrnseco de analgesia), si el dolor agudo es
un mecanismo de alerta que le sirve al individuo para conservar su vida? A
veces, bajo ciertas circunstancias, puede ser ms beneficioso para un
individuo no sentir dolor que percibirlo, como cuando se est en defensa
ante una agresin fsica, huyendo de un peligro serio e inminente
(perseguido por un toro de lidia por ejemplo) o intentando lograr una meta
muy buscada (tratando de alcanzar a toda costa la cima de un pico muy
alto). En stos casos, no sentir dolor puede ser ms importante para la
supervivencia que el dolor por s mismo. Debido a que muchas, sino todas,
de dichas situaciones son estresantes, se ha sugerido que el estrs es un
mecanismo natural o fisiolgico que dispara el sistema intrnseco inhibitorio
del dolor. A esto se le conoce como Analgesia Inducida por Estrs (o SIA en
ingls) y se han propuesto dos mecanismos opiodes independientes y una
forma no opioide, que an no estn plenamente dilucidadas. POR QU
PERSISTE EL DOLOR DESPUS DE HABER OCURRIDO LA LESIN? En ste
fenmeno actan tres mecanismos, la sensibilizacin de los nociceptores, la
hiperalgesia (aumento de la sensibilidad al dolor) y la neuroplasticidad.
Hiperalgesia primaria. Cuando se presenta un trauma en un tejido, adems
de activarse en forma directa el nociceptor, se libera un gran nmero de
componentes qumicos en el sitio de la lesin (sustancias algsicas o
algognicas), como por ejemplo la sustancia P, la cual produce
vasodilatacin y acta indirectamente en los nociceptores adyacentes
porque facilita la 10 degranulacin de los mastocitos, ocasionando salida de
histamina, serotonina y un incremento en la sntesis y liberacin de otros
mediadores inflamatorios como los leucotrienos, produciendo lo que se
conoce como inflamacin neurognica. Estas y otras sustancias liberadas o
formadas localmente, producen sensibilizacin del nociceptor
(sensibilizacin perifrica), resultando en un aumento en la intensidad de la
respuesta, una disminucin del umbral de activacin y un incremento de la
actividad espontnea del mismo, que se propaga hasta las neuronas del
asta posterior. Hiperalgesia secundaria. A diferencia de la hiperalgesia
primaria, en la cual se sensibilizan los nociceptores en el sitio de la lesin, la
hiperalgesia secundaria se produce en la zona que rodea a la lesin. Este
tipo de hiperalgesia se puede deber a dos mecanismos: *La activacin de
nociceptores que producen potenciales que viajan en forma ortodrmica y
pueden sensibilizar neuronas en el asta posterior. A su vez se producen
potenciales antidrmicos que viajan por las fibras nerviosas del aferente
primario a las zonas no lesionadas, en donde liberan sustancia P, que
sensibiliza los mecanonociceptores de dicha rea. *Al disminuir el umbral de
los nociceptores, algunas terminaciones que habitualmente no responden a
determinados estmulos, si lo hacen cuando existe hiperalgesia, de sta
forma el campo de recepcin (la zona en la cual se experimenta el dolor), se
aumenta en tamao. El fenmeno de sensibilizacin central se produce
porque a nivel medular se reclutan reas alternas vecinas que tienen la
propiedad de estimularse en igual forma al campo principal, de sta manera
el campo de recepcin (la zona en la cual se siente el dolor), se puede
amplificar. Plasticidad neuronal. La persistencia del dolor patolgico despus
de curar la lesin del tejido, se debe a cambios a nivel del sistema nervioso
central; a esto se le conoce como plasticidad neuronal. La plasticidad
neuronal consiste en la capacidad de las neuronas para cambiar su funcin,
su estructura o su perfil qumico. Este fenmeno ocurre tanto en neuronas
primarias como en neuronas del asta posterior.