REPUBLIQUE FRANCAISE

Ministre de lEducation Nationale

Commission Nationale du D.E.L.F et du D.A.L.F

BULLETIN DINSCRIPTION AUX DIPLOMES DU DELF / DALF

Pays : VIET-NAM Centre dexamen : Session :

Numro dinscription
M s d thi
0 8 4
Si cest votre premire inscription, un numro vous sera attribu par le centre dexamen
Nu bn thi ln u, my s t cung cp m s d thi

(Toutes les rubriques sont renseigner obligatoirement) (Cc thng tin bt buc phi in)
IDENTITE

Je, soussign(e)
Monsieur Madame Mademoiselle

NOM __________________________________ PRENOM _______________________________________________

H Tn m v tn

DATE DE NAISSANCE ___/_____/____ LIEU DE NAISSANCE _________________ NATIONALITE______________

Ngy thng nm sinh Ni sinh Quc tch

COORDONNEES

ADRESSE __________________________________________________________ VILLE : ___________________

a ch Thnh ph

TELEPHONE ________________________________ COURRIEL _________________________________________

in thoi Th in t

STATUT
Salari(e) Nom de lentreprise ____________________________________________________________
Ngi i lm C quan
Etudiant(e) Etablissement : ________________________________________________
Sinh vin Trng
Scolaire Ecole : ________________________________________________
Hc sinh Trng
Mdecin / pharmacien
Bc s/dc s
Autre ________________________________________________________________
Khc

Demande mon inscription au nouveau diplme D.E.L.F ou D.A.L.F suivant : (cocher la case correspondante)
ng k thi DELF cp sau : (nh du x vo cp la chn)

A1 A2 B1 B2 C1 C2
Sciences Sciences

C1 C2
LSH LSH

Signature du candidat

Ne rien crire, SVP, dans cette partie rserve au secrtariat (Phn dnh cho Th k gio v)

Droits dinscription _____________ VND, reus par _____________________ N de reu __________________

, le .