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MBITO FARMACUTICO

Microbiologa

Infecciones gastrointestinales
Tipos, diagnstico y tratamiento

S
e denomina diarrea al aumento de la frecuencia,
volumen y fluidez de las heces por causa infec-
ciosa, anomalas congnitas (malabsorcin), de-
ficiencias enzimticas, factores mecnicos, en-
docrinos, inmunolgicos, nutricionales y txicos.
La diarrea aguda se presenta como un fenmeno ais-
lado, de naturaleza exgena y duracin inferior a 2 se-
manas; la diarrea crnica suele durar ms de 2 semanas.
La diarrea infecciosa constituye uno de los problemas
de salud ms graves en los pases subdesarrollados, en
los que supone una de las principales causas de enfer-
medad y muerte infantil.
El mecanismo infeccioso de la diarrea puede ser de
tipo invasor, por colonizacin del tracto intestinal y
toxignico. Las llamadas intoxicaciones o toxiinfec-
ciones alimentarias se originan por secrecin de exo-
toxinas en los alimentos, previamente a su ingestin.
En la infeccin invasiva (disentera) se produce un
cuadro inflamatorio difuso, a veces acompaado de
necrosis del epitelio y ulceraciones de la mucosa, con
pequeos abscesos que dan lugar a la liberacin de
sangre con gran cantidad de polimorfonucleares y de
lquido, incapaz de ser absorbido a causa de la des-
truccin celular ocasionada por el microorganismo.
En los procesos enterotoxignicos, el microorganismo
atraviesa la capa mucilaginosa, se une a las clulas epi-
teliales y produce la toxina desencadenante de diarrea
secretora. Muchas veces el mecanismo es mixto: inva-
sivo y toxignico.

Entre las infecciones gastrointestinales, la Flora normal del tracto

gastrointestinal
diarrea de etiologa infecciosa, tanto si es
debida a una bacteria como a un virus, Las materias fecales del adulto sano contienen gran
tiene una incidencia preponderante. En el cantidad de microorganismos. Esta flora comensal se
localiza principalmente en el colon y parte terminal
presente trabajo se abordan las infecciones del leon. El duodeno y yeyuno contienen escasa flora,
gastrointestinales bacterianas y virales, y el estmago es estril debido al pH. La flora fecal es
con especial atencin al diagnstico y importante para el organismo en la sntesis de determi-
nados nutrientes y ejerce una funcin protectora, ya
tratamiento de la diarrea de etiologa que impide el sobrecrecimiento de otros organismos
infecciosa. patgenos.

FERNANDO PAREDES SALIDO y JUAN JOS ROCA FERNNDEZ

FARMACUTICOS.

100 O F F A R M VOL 23 NM 5 MAYO 2004

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La primera deposicin del recin nacido es estril,
pero desde las primeras horas de vida, el intestino es
invadido por bacterias. La flora fecal del lactante est
constituida principalmente por bacterias anaerobias
grampositivas y, en pequea proporcin, E. coli y Ente-
rococcus faecalis.
Las heces del nio y del adulto contienen una flora
muy heterognea en la que los anaerobios constituyen
la fraccin predominante, ya sean grampositivos o
gramnegativos: Clostridium, Bacteroides, Bifidobacterium,
Eubacterium y Veillonella.
A veces, el equilibrio de la flora se altera por la ad-
ministracin de antibiticos y sobrecrecimiento o in-
trusin de algn microorganismo patgeno que da lu-
gar a una disbacteriosis que puede ocasionar problemas
digestivos.
Los patgenos intestinales capaces de provocar un
sndrome diarreico pueden ser bacterias, virus, hongos,
protozoos y helmintos. Las bacterias solamente son res-
ponsables de un bajo porcentaje de gastroenteritis.
A continuacin revisaremos las caractersticas de las
principales infecciones gastrointestinales bacterianas y
virales.
Infecciones gastrointestinales bacterianas
Salmonelosis
Desde el punto de vista clnico, se pueden distinguir
dos grupos segn la patologa que ocasionan: las sal-
monelas entricas (Salmonella enterica serotipo
Enteritidis, Typhimurium, Choleraesuis) que dan lugar a
cuadros de gastroenteritis, y las salmonelas tficas (Sal-
monella enterica serotipo Typhi y con menos frecuencia,
los serotipos paratyphi A, paratyphi B y paratyphi C), que
ocasionan cuadros febriles spticos y, a veces, diarrea.
Salmonella enterica es la causa ms frecuente de diarrea
infecciosa en todo el mundo, responsable del 10-50%
de todas las diarreas bacterianas. Los animales y, sobre
todo, las aves constituyen el reservorio ms importante
del microorganismo.
Se transmite al hombre a partir del agua y mltiples
alimentos, sobre todo huevos de aves contaminados,
mariscos y carne de animales infectados o en contacto
con estos microorganismos. La causa desencadenante
de la diarrea es la invasin de la mucosa del intestino
delgado, con la consiguiente lesin del epitelio, junto
con la produccin de una enterotoxina.
Se caracteriza por un perodo de incubacin de 12-
48 horas, diarrea de 2-6 das de duracin con 8-15 de-
posiciones abundantes y ftidas, ms o menos acuosas,
nuseas, vmitos, fiebre con escalofros, anorexia, aste-
nia, cefaleas, dolores abdominales difusos y, en raras
ocasiones, deshidratacin con hipotensin y shock que
puede provocar una insuficiencia renal aguda.
VOL 23 NM 5 MAYO 2004
Diarrea por Campylobacter
Campylobacter jejuni es causa frecuente de diarreas, es-
pecialmente en climas clidos y en nios menores de 2
aos. Su mecanismo de accin es invasivo, pero se ha
comprobado la produccin de una toxina termoestable
en algunos casos. La epidemiologa es semejante a la de
la salmonelosis en muchos aspectos: los brotes epid-
micos se suelen producir por contaminacin de la le-
che, agua y alimentos, a partir de un reservorio animal,
aunque se puede transmitir tambin de persona a per-
sona. La infeccin se suele producir en el intestino del-
gado y, en ocasiones afecta al coln. A veces, se produ-
ce bacteriemia. Es frecuente un episodio agudo de dia-
rrea de pocos das de duracin con escasa afeccin del
estado general; otras veces cursa con fiebre alta, escalo-
fros, dolor abdominal, mialgias y diarrea acuosa y san-
guinolenta, sobre todo en nios.
Shigellosis
Las cuatro especies de Shigella: S. dysenteriae, S. flexneri,
S. boydii y S. sonnei estn implicadas en la produccin
de la diarrea llamada disentera bacilar. La shigellosis
afecta a nios de entre 6 y 10 aos, durante los meses
clidos y causa epidemias en comunidades cerradas. La
transmisin es siempre de persona a persona, a travs
del agua, alimentos y fomites. La cantidad de microor-
ganismos que deben ser ingeridos es muy pequea, pe-
ro este escaso nmero de bacterias se multiplica rpida-
mente en el intestino delgado y, en unas 12 horas, al-
canza altas concentraciones. Rara vez penetran ms all
de la submucosa, por lo que la bacteriemia es excep-
cional. El cuadro clnico se caracteriza por: fiebre, do-
lor abdominal de tipo clico y escasa deshidratacin.
La diarrea por S. sonnei es autolimitada, de 1-2 semanas
de duracin y, a veces, es asintomtica.
Diarrea por Escherichia coli
Algunas cepas de E. coli, denominadas enteropatgenas,
son capaces de producir cuadros diarreicos por coloni-
zacin del intestino delgado, pero no poseen poder in-
vasivo ni producen toxinas. Se considerara una disbac-
teriosis. Su accin consiste en una destruccin de las
microvellosidades y adherencia de las bacterias a la su-
perficie luminar lesionada. Son causas de enteritis epi-
dmica en la poblacin infantil.
Otras cepas de E. coli, las enteroinvasivas, pueden pe-
netrar en las clulas epiteliales del intestino, de forma
semejante a como lo hace Shigella, que produce un
cuadro clnico similar a la disentera bacilar.
La capacidad de produccin de toxinas por cepas de
E. coli, las enterotoxignicas, dan lugar a una diarrea de
tipo colrico por activacin de la adenilciclasa y secre-
cin de fluidos con prdida de aguas y electrolitos. La
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MBITO FARMACUTICO
Microbiologa
tpica diarrea del turista o viajero est causada princi-
palmente por estas cepas, as como la diarrea del trpi-
co y la enteritis del lactante.
En los ltimos aos se han descrito otras cepas de E.
coli, las llamadas enterohemorrgicas, que son produc-
toras de colitis hemorrgica, o diarrea sanguinolenta
con ausencia de fiebre. Estas cepas pertenecen al seroti-
po O 157:H7.
Diarrea por Yersinia
Su incidencia es del 1% de las diarreas bacterianas. Se
encuentra en numerosos alimentos, sobre todo en pro-
ductos crnicos, leche y derivados. Los serotipos O3 y
O9 son los ms abundantes. Una vez ingerida, invade
el epitelio intestinal y produce dolor abdominal, fiebre
y, a veces, diarrea lquida mucopurulenta. En las infec-
ciones graves, el cuadro clnico puede imitar una di-
sentera bacilar, una diarrea acuosa y sanguinolenta de
breve duracin, o bien, una apendicitis aguda.
S. aureus causa diarrea
aguda, acuosa, no
complicada como
consecuencia de la
ingestin de una
enterotoxina producida
en mayonesas y cremas
Diarrea por Aeromonas
Aeromonas hydrophila ha sido asociada con cuadros dia-
rreicos, tanto en nios como en adultos.
Su mecanismo de accin puede ser txico e invasivo.
Las manifestaciones clnicas incluyen fiebre y dolor ab-
dominal, aunque la infeccin puede ser asintomtica. En
individuos comprometidos, es capaz de dar lugar a com-
plicaciones graves, sobre todo de origen extraintestinal.
Diarrea por Vibrio
Vibrio cholerae es el agente causal del clera, enferme-
dad diarreica aguda. La diarrea se debe a una enteroto-
xina elaborada por la bacteria despus de haber coloni-
zado el intestino delgado. La infeccin puede dar lugar
a portadores asintomticos, cuadros leves de diarrea, o
bien, el cuadro clsico de comienzo agudo, con diarrea
acuosa profusa, escaso dolor abdominal y ausencia de
fiebre. En los casos graves puede provocar voz inaudi-
102 O F F A R M
ble, calambres musculares, shock hipovolmico y acido-
sis metablica. Si no es tratado adecuadamente, el pa-
ciente puede fallecer en pocas horas o desarrollar insu-
ficiencia renal por necrosis tubular aguda.
Vibrio parahaemolitycus es un microorganismo halfilo
que con frecuencia se encuentra en el agua del mar,
depositado en los fondos marinos durante el invierno.
Por encima de los 14 C abandona el sedimento y pa-
rasita el zooplancton, de donde es ingerido por peces y
mariscos. La diarrea aguda se debe a la ingestin de
pescados y mariscos crudos o pocos cocinados. Es pro-
pia de pases en los que se incluyen como alimento el
pescado crudo, como es el caso de Japn. La sintoma-
tologa incluye: calambres abdominales, nuseas, vmi-
tos, cefaleas y fiebre.
Diarrea por Staphylococcus aureus
S. aureus causa diarrea aguda, acuosa, no complicada
como consecuencia de la ingestin de una enterotoxi-
na producida en mayonesas y cremas. Tambin se ha
implicado en la diarrea postantibitica.
Diarrea por Plesiomonas
Se encuentra en el agua y algunos animales. No se co-
noce la va de contagio y el mecanismo de accin no
est aclarado. Parece que tiene capacidad invasiva y en-
terotoxignica.
Diarrea por Clostridium difficile
C. difficile elabora dos tipos de toxinas: verotoxina y ci-
totoxina. La primera de ellas se asocia con la produc-
cin de enterocolitis o colitis seudomembranosa pro-
vocada por la administracin de antimicrobianos.
El cuadro clnico aparece en pacientes hospitalizados
con diversas patologas, comienza de forma aguda con
dolor abdominal, fiebre y diarrea sanguinolenta, y pue-
de agravarse si no se trata.
Otras diarreas bacterianas
Mycobacterium tuberculosis origina una diarrea de tipo
crnico.
Bacillus cereus da lugar a toxiinfeccin alimentaria con
diarrea acuosa, principalmente por consumo de arroz.
Clostridium perfringens produce enteritis necrosante. C.
botulinum es el agente causal de la diarrea acuosa del
botulismo, cuando se ingiere neurotoxinas en carnes
y conservas.
Seudomonas aeruginosa pueden causar diarrea como
consecuencia de disbacteriosis.
En la tabla 1 se muestra la informacin relativa a bro-
tes de gastroenteritis bacteriana.
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Tabla 1. Informacin relativa a brotes de gastroenteritis bacteriana

AGENTE CAUSAL EDAD DE SNTOMAS PERODO DE DURACIN DE MODO DE

LOS PACIENTES INCUBACIN LA ENFERMEDAD TRANSMISIN
VMITO FEBRE DIARREA
Salmonella Todos Ocasional Frecuente Suelta, acuosa, 8-48 horas 3-5 das Alimentos, agua
con sangre persona a persona
Campylobacter Todos Variable Variable Puede ser 3-5 das 1-4 das Alimentos, agua,
disentrica < 10 das animales domsticos,
fecal-oral
Shigella Todos Ocasional Frecuente Puede ser 1-7 das 4-7 das Alimentos, agua,
disentrica persona a persona,
fecal-oral
Escherichia coli Adultos Ocasional Variable Acuosa o muy 12-72 horas 3-5 das Alimentos, agua,
enteroinvasivo Jvenes acuosa persona a persona,
nios fecal-oral
Escherichia coli <10 aos Frecuente Poco frecuente Primero acuosa 3-5 das 7-10 das Alimentos, agua,
enterohemorrgico (50%) y luego con (1-12 das) persona a persona,
sangre fecal-oral
Yersinia Todos Ocasional Frecuente Mucoide, 2-7 das 1 da- Alimentos, agua,
ocasionalmente 3 semanas persona a persona,
con sangre (promedio fecal-oral,
9 das) animales domsticos
Vibrio cholerae Todos Frecuente Variable Puede ser muy 9-72 horas 3-4 das Fecal-oral, alimentos,
profusa y acuosa agua
Bacilus cereus y Todos Frecuente Poco Poco 1-6 horas < 24 horas Alimentos
Staphylococcus frecuente importante
aureu

Infecciones gastrointestinales virales
Los virus son responsables del 70% de las diarreas in-
fecciosas. La diarrea viral es invasiva, no inflamatoria y
cursa de forma autolimitada, excepto en individuos in-
munocomprometidos.
Rotavirus
Es el ms importante productor de gastroenteritis y de
epidemias nosocomiales y se transmite por va oral,
fundamentalmente. Los virus invaden el epitelio intes-
tinal y producen un efecto citoptico, que se manifiesta
por una intensa diarrea de duracin variable, acompa-
ada de nuseas, vmitos y, bastantes veces, fiebres, lin-
focitosis y deshidratacin grave.
Adenovirus
Es tambin muy frecuente en infecciones intestinales.
La diarrea suele tener mayor incidencia en meses cli-
dos y pases con clima tropical. Suele ser autolimitada y
asintomtica, salvo en individuos inmunodeprimidos.
Virus del grupo Norwalk
A partir de las heces de brotes de diarrea, se ha aislado
este tipo de virus. El empleo de RIA ha permitido
demostrar que los anticuerpos frente al virus Norwalk
aumentan poco durante la infancia, para incrementar-
se en la adolescencia y edad adulta, de manera que, en
la dcada de los cincuenta, alrededor del 50% presen-
tan anticuerpos.
El virus Norwalk se considera como la causa ms
importante de brotes epidmicos de gastroenteritis no
bacterianas que se presentan en escuelas, hospitales,
geritricos y medio familiar, y que afectan a adultos,
escolares, nios y personas de edad avanzada. De he-
cho, recientemente a un crucero britnico se le han
cerrado las puertas de Grecia, Italia y Espaa, al llevar
a bordo pasajeros infectados por este virus, altamente
contagioso.
Los virus del grupo Norwalk son infecciones muy
difundidas, benignas y autolimitadas, que aparecen
durante todo el ao, y especialmente en otoo e in-
vierno. Se transmiten por va oral-fecal, a partir de
una fuente comn, como el agua, alimentos y baos.
Producen gastroenteritis y se caracterizan por un pe-
rodo de incubacin de 24 horas, seguido de cefalgia,
nuseas, vmitos y diarreas (se observa un predomi-
nio de los vmitos en nios y de diarreas en adultos).
Afectan al intestino delgado, en el que se observa un
acortamiento y ensanchamiento de las vellosidades in-
testinales.
En la tabla 2 se detalla la informacin relativa a bro-
tes de gastroenteritis viral.

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Tabla 2. Informacin relativa a brotes de gastroenteritis viral

AGENTE CAUSAL EDAD DE LOS SNTOMAS PERODO DE DURACIN DE MODO DE

PACIENTES INCUBACIN LA ENFERMEDAD TRANSMISIN
VMITO FIEBRE
Adenovirus entrico Nios pequeos Frecuentes Frecuente 7-8 das 8-12 das Nosocomial
Fecal-oral, alimentos,
agua, persona a persona
Virus Norwalk Nios mayores Frecuentes Poco frecuente 18-48 horas 12-48 horas Aire, nosocomial,
y adultos o moderada fecal-oral
Rotavirus Lactantes y nios Frecuentes Frecuente 1-3 das 5-7 das Agua, persona a persona,
Grupo A que empiezan fecal-oral
a andar
Rotavirus Nios y adultos Variables Poco frecuente 56 horas 3-7 das Agua, persona a persona,
Grupo B fecal-oral
Rotavirus Lactantes, nios, No No 28-48 horas 3-7 das Fecal-oral
Grupo C adultos

Diarrea por protozoos breve y con escasa sintomatologa intestinal, nuseas,

Giardia lamblia presenta una alta frecuencia en guarder-
as e instituciones cerradas, en las que da lugar a brotes
epidmicos, as como en homosexuales. La infeccin
se transmite por el agua y alimentos, o de persona a
persona. En las formas agudas se manifiesta el llamado
sndrome duodenal entrico, caracterizado por dia-
rrea acuosa de aparicin sbita, explosiva y maloliente,
con heces amarillentas de aspecto espumoso. El proce-
so se resuelve de forma espontnea en 1-4 semanas, o
bien, pasa a una fase crnica con accesos intermitentes
sintomticos.
Cryptosporidium parvum ha adquirido un gran auge
debido a la aparicin e incremento de las enfermeda-
des inmunosupresoras. Origina diarrea como conse-
cuencia de la ingestin de ooquistes a partir del agua y
alimentos contaminados, o por contagio persona a per-
sona. En nuestro medio, afecta principalmente a nios
menores de 3 aos asistentes a guarderas y a enfermos
de sida. Es frecuente la presencia de portadores sanos.
El cuadro diarreico suele ser autolimitado, de duracin
Desde el punto de vista
clnico, es muy difcil
conocer la etiologa de
un proceso diarreico,
aunque se puede llegar
a sospechar la relacin
con un determinado
microorganismo
vmitos y, en ocasiones, fiebre. En los pacientes inmu-
nodeprimidos tiende a cronificarse y puede ocasionar
diarrea secretora, con o sin absorcin, de muy graves
consecuencias.
Isospora belli y Blastocystis hominis son los causantes de
procesos diarreicos en pacientes inmunodeprimidos
con enfermedades graves y enfermos de sida.
Diagnstico
Ante la sospecha de un proceso entrico infeccioso, los
antecedentes epidemiolgicos, los sntomas y el pero-
do de incubacin van a ayudar a hacer un diagnstico
presuntivo. Si la causa responsable es una toxina, en-
tonces no se manifiesta fiebre o es mnima; si el agente
etiolgico es un microorganismo que se ha multiplica-
do en el intestino, el perodo de incubacin es mayor y
aparece fiebre.
Desde el punto de vista clnico, es muy difcil cono-
cer la etiologa de un proceso diarreico, aunque se
puede llegar a sospechar la relacin con un determina-
do microorganismo.
El diagnstico microbiolgico se realiza a partir de
las heces, aunque se pueden emplear otras muestras co-
mo exudado rectal, jugo gstrico, sangre y bilis.
Examen en fresco de heces
Se utiliza slo para determinacin de parsitos intesti-
nales. Pueden utilizarse dos tcnicas:
Tcnica directa. Se realiza a partir de heces recin emi-
tidas con el objetivo de observar las formas vegetati-
vas de protozoos.
Tcnica de concentracin de Ritchie. Sirve para detectar
quistes de protozoos o huevos de helmintos y, en al-
gunos casos, larvas.

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Microbiologa

Tratamiento de la diarrea de etiologa infecciosa

El tratamiento de la diarrea de
etiologa infecciosa comprende
medidas sintomticas y de reposi-
cin hidroelectrolticas. Hay que
evitar siempre los frmacos que
inhiban la motilidad intestinal. En
la diarrea moderada, es suficiente la
reposicin hdrica basada en bebi-
das no alcohlicas, como caldo y
zumos de frutas, as como la limo-
nada alcalina. Si la diarrea es grave,
hay que hacer reposicin hdrica
urgente por va oral o parenteral.
Cuando la diarrea es producida
por un mecanismo enterotxico, la
reposicin hidroelectroltica es la
clave del tratamiento debido a que
se produce una prdida de lquido
isotnico. Si el mecanismo es inva-
sivo, se pierden tambin protenas,
por lo que es necesario el aporte
de agua, electrolitos y protenas.
Los antimicrobianos estn indi-
cados en procesos graves, en indi-
viduos con edades extremas y tam-
bin en los que presentan enfer-
medades subyacentes importantes.
En otros pacientes, el nico efecto
que se consigue es prolongar el
cuadro diarreico. Las pautas a
seguir son las siguientes:
En la diarrea por Campylobacter se
suele administrar eritromicina, o
aminoglucsidos y tetraciclina.
El clera precisa tratamiento con
tetraciclina.
En la salmonelosis y shigellosis se
recomienda el uso de ciprofloxa-
cina.
En la criptosporidiasis se utiliza
espiramicina y furazolidona con
bastante xito.
En la giardiasis se emplea metro-
nidazol.
En las diarreas virales no se
deben emplear antibiticos. Se
administra una solucin hidra-
tante equilibrada en sales orgni-
cas y se suprime la alimentacin
lctea durante 24-48 horas.

Examen de heces tras tincin Tcnicas de serotipificacin

Mediante la tincin de Gram, se pueden apreciar las
bacterias grampositivas y gramnegativas y la presencia
de levaduras y leucocitos. Aunque la informacin ob-
tenida es limitada, en algunas ocasiones se detecta una
colonizacin por Staphylococcus o Candida, en pacientes
sometidos a una intensa antibioterapia, y la presencia
de Campylobacter y Vibrio.
La tincin de Ziehl-Neelsen se utiliza para identificar
Mycobacterium tuberculosis en procesos tuberculosos in-
testinales.
La tincin de cido alcohol resistencia modificada y
la de fluorescencia son de gran inters para el diagns-
tico de Cryptosporidium.
La tincin de hematoxilina frrica se emplea en el
estudio de algunos protozoos.
Tcnicas serolgicas
Se emplean para la caracterizacin de Salmonella, Shige-
lla, Yersinia y Vibrio cholerae. No se emplean para las ce-
pas de Escherichia coli enteropatgeno, ya que no existe
correlacin entre el serotipo y la patogenicidad.
Tcnicas de deteccin de toxinas
Se emplean para deteccin de la toxina de Clostridium
difficile mediante una reaccin de ltex. La tcnica del
asa ileal aislada de conejo, perro o ratn, es la empleada
para detectar cepas enterotoxignicas de Escherichia coli.
Tcnicas de invasividad
El test de Sereny demuestra la capacidad de cepas de
Escherichia coli enteroinvasivas para infectar la conjunti-
va de cobaya.

Son de escaso inters por su poca especificidad. Se em-
plean para la demostracin de los anticuerpos en suero
frente a Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatgeno,
Yersinia enterocolitica, Salmonella, Shigella, algunos virus y
protozoos.
Tcnicas inmunolgicas de deteccin
de antgenos
Existen tcnicas inmunoenzimticas (ELISA), tcnicas
de aglutinacin de ltex y tcnicas de inmunofluores-
cencia para la deteccin de rotavirus, adenovirus, Giar-
dia y Entamoeba histolytica.
Tcnicas de hibridacin del ADN
Se utilizan para el reconocimiento de Shigella y otros
patgenos.
Bibliografa general
Fumarola A, Rodrguez-Torres A, Garca-Rodrguez JA, Piedrola-Angulo
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Garca Martos P, Castao MA, Daz Portillo J, Agudo E. Diarrea
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Sack RB, Milton RC, Weissfeld AS, Rubin SJ. Laboratory diagnosis of
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106 O F F A R M VOL 23 NM 5 MAYO 2004