Dc-006 - Transplante de Rim v4

MANUAL DE PROCEDIMENTOS
Protocolo Cdigo Pagina
Transplante Rim DC-006 1/56
Setor Data Elaborao Verso
Diretoria Clnica 23/07/2010 4
1.Rotina de admisso hospitalar dos candidatos a doador e receptor de

transplante com doador vivo
2.Rotina de admisso do candidato a receptor com doador falecido
3.Protocolo de cirurgia
4.Rotina ambulatorial de avaliao pr transplante do receptor
5.Rotina ambulatorial de avaliao pr transplante do doador renal
6.Protocolo de anestesia
7.Rotina de assistncia multiprofissional intra-hospitalar
8.Critrios de alta da unidade de terapia intensiva
9.Protocolo de imunossupresso
10.Critrios de alta hospitalar
11.Rotina para realizao de bipsia renal
12. Diagnstico e tratamento de rejeio aguda do enxerto renal
055 - (02/14)
1. ROTINA DE ADMISSO HOSPITALAR DOS CANDIDATOS A DOADOR E RECEPTOR

DE TRANSPLANTE COM DOADOR VIVO
1. O receptor e o doador so orientados pela equipe do ambulatrio pr-
transplante a chegar ao hospital no perodo da manh (at 12h). Aps
abertura da ficha de internao na recepo, os exames laboratoriais
(vide abaixo) so automaticamente solicitados e a dupla ser
encaminhada para os respectivos leitos reservados. Caso ocorra atraso
para admisso na unidade de internao, os exames laboratoriais devem
ser colhidos no setor de coleta do 1 andar.
2. O enfermeiro do andar recepcionar a dupla, e proceder abertura do

kit de admisso, que contm:
2.1. Pedido de exames de imagem e ECG, realizados assim que os
pacientes so admitidos na unidade de internao:
Rotina de exames solicitados para candidatos a doador e receptor:
Doador: Hemograma completo, sdio, potssio, uria, creatinina, glicemia,

AP/RNI, tipagem sangunea.
Receptor: Hemograma completo, sdio, potssio, uria, creatinina, glicemia,
clcio ionizado, fsforo, PTH, CPK, TGO, TGP, gasometria venosa, AP/RNI,
tipagem sangunea, sorologia para CMV IgG, Anti-HIV, Anti-HCV, HbSAg, ECG,
radiografia de trax.
2.2. Prescrio mdica (modelo anexo):

2.3. Reserva de sangue
055 - (02/14)
2.4. Aviso para o centro cirrgico

2.5. Folha verde e impresso de anamnese mdica
2.6. Admisso da enfermagem (SAE)
3. A pasta do pr-transplante (arquivada no 7 andar) encaminhada ao

setor onde a dupla se encontra. Esta pasta contm o pronturio do
ambulatrio pr-transplante, os exames preparatrios realizados pelo
doador e receptor, o termo de consentimento, a autorizao judicial (caso
necessria), a autorizao do Ministrio Pblico e o check-list da ltima
consulta pr-transplante. Todos estes documentos devem ser conferidos
pelo mdico assistente do andar.
4. Anamnese e exame fsico so realizados pela equipe mdica do andar,
com foco para intercorrncias clnicas desde a ltima consulta do pr-
transplante.
5. Avaliao pr-anestsica realizada do dia da admisso (vspera do
transplante).
6. Se necessrio ps-operatrio em UTI (por indicao prvia do pr-
transplante ou por julgamento do mdico que admitiu), proceder
solicitao de reserva de vaga, em impresso prprio (duas vias).
7. Indicao de dilise, no pr transplante imediato, sempre sem heparina, de
acordo com avaliao clnica e laboratorial.Considerar dilise quando
paciente com sinais de congesto, peso >2-3kg acima do peso seco e/ou
quando K+>5,5 mEq/L.
8. Os pacientes doador e receptor iniciam jejum a partir de 22h.
9. No dia da cirurgia, o paciente encaminhado para o banho pr-
anestsico com clorexidina degermante 2%.
055 - (02/14)
1.1. Rotina para verificao da compatibilidade ABO
A primeira tipagem ABO realizada no ambulatrio de pr-transplante para

escolha do doador.
No dia da internao, nova tipagem sanguinea solicitada para doador e
receptor e a verificao da compatibilidade realizada pelo laboratrio, pelo
mdico internista responsvel pela admisso e pelo anestesista/cirurgio (vide
protocolo de cirurgia segura).
055 - (02/14)
2. ROTINA DE ADMISSO DO CANDIDATO A RECEPTOR COM DOADOR FALECIDO

2.1. SELEO E CONVOCAO
1. O Laboratrio de Imunogentica da UNIFESP encaminha uma lista com a
relao dos candidatos a receptor e os classifica de acordo com a
presena ou ausncia de anticorpo especifico contra o doador (D.S.A)
com intensidade de luminescencia > 1.500 mFI.
2. Enfermeiro entra no site www.saude.sp.gov.br e, com nmero do RGCT,
obtm eimprime a folha cominformaes do candidato a receptor. Entra
em contato com o paciente, informa sobre rgo disponvel e, aps uma
sria de perguntas para avaliar sua aptido para o transplante, orienta-o a
ficar de sobreaviso e de fcil acesso. No momento em que gnglios/bao
chegam ao laboratrio de Imunogentica da UNIFESP para realizao da
prova cruzada, novo contato feito com o paciente, orientando-o a se
encaminhar ao hospital o mais rpido possvel, em jejum, trazendo consigo
os documentos e exames pertinentes.
3. Material de bipsia ou laudo encaminhado caso tenha sido realizada.
Caso haja indicao de biopsia renal e esta no foi realizada, solicitado
o encaminhamento dos rins para o Hospital do Rim para realizao do
procedimento. O material encaminhado ao Servio de Patologia do
Hospital Brigadeiro (aos cuidados de Dr. Marcello Franco), ou Hospital do
Rim e Hipertenso (aos cuidados do Dr. Luis Moura). Em aproximadamente
3h, o patologista emite o laudo por fax ou telefone. Este resultado dever
ser encaminhado por fax para a Central de Transplantes. Os dados da
bipsia tambm so transcritas na folha verde do potencial receptor e
arquivadas em seu pronturio.
055 - (02/14)
4. Enfermagem do 6 andar avisa o centro cirrgico e equipe cirrgica sobre

a possibilidade de transplante com doador falecido.
5. A pasta do pr-transplante solicitada ao escriturrio do setor, e dever ser
entregue ao mdico responsvel.Essa pasta encontra-se no 11 andar e
est arquivada segundo o tipo sanguneo ABO do receptor.
6. Aps a realizao da prova cruzada pelos laboratrios de Imunogentica
de So Paulo e conseqente alocao, a Central de Transplantes oferta o
rgo e informa o(s) nome(s) do(s) candidato(s) a receptor (es) (nome e
RGCT). A Central envia por fax dados do doador e da retirada. O
Enfermeiro do 6 andar solicita SPOT responsvel o encaminhamento
do(s) rgo(s) para Centro Cirrgico do hospital.
7. Aps a chegada do rgo, juntamente com tubo de sangue/soro,
realizada a confirmao da tipagem sanguinea do doador e sorologia
para CMVIgG.
2.2. ADMISSO E AVALIAO

1. O candidato se dirige recepo, abre ficha de atendimento e
encaminhado ao 6 andar, onde admitido pelas equipes mdica e de
enfermagem.
2. Assim que o paciente admitido, realiza os exames laboratoriais e de
imagem:
Hemograma completo, sdio, potssio, uria, creatinina, glicemia,
clcio ionizado, fsforo, PTH, CPK, TGO, TGP, gasometria venosa, AP/RNI,
tipagem sangunea, sorologia para CMV IgG, Anti-HIV, Anti-HCV, HbSAg,
anti-HbS;
ECG;
055 - (02/14)
Radiografia de trax;
Caso indicado, os pedidos de urocultura sero encaminhados ao centro
cirrgico para que sejam colhidos aps sondagem vesical.
3. Avaliao mdica e preenchimento da folha verde, como se segue:.
3.1. A informao sobre priorizao est disponvel no impresso da Secretaria
da Saude.
3.2. A informao sobre a prova cruzada est disponvel no fax emitido pelo
laboratrio de Imunogentica (confirmar negatividade e posio na lista).
3.3. As informaes sobre PRA, HLA, mismatches e data do ltimo soro consta
no fax emitido pelo laboratrio de Imunogentica
3.4. O HLA do doador est disponvel no fax do laboratrio de Imunogentica e
o HLA do receptor est disponvel no impresso da Secretaria da Saude.
3.5. Os dados do doador esto disponveis no impresso de notificao do
doador.
4. Caso o paciente tenha um medico assistente, este deve ser comunicado.
5. Em todas as ocasies, uma vez de posse de todas as informaes, incluindo
anamnese e exame fsico, contactar o coordenador de sobreaviso e discutir o
caso.
2.3. INTERNAO DO PACIENTE APTO

1. Prescrio mdica: incio de jejum, anti-hipertensivos e sintomticos, caso
indicados.
2. Indicao de dilise, sempre sem heparina, de acordo com avaliao
clnica e laboratorial. Considerar dilise quando paciente com sinais de
congesto, peso >2-3kg acima do peso seco e/ou quando K+>5,5 mEq/L.
055 - (02/14)
3. Equipe de enfermagem faz contato telefnico com a clnica de dilise do

paciente: envio, por fax,da folha de exames peridicos do ltimo semestre,
incluindo sorologias, perfil lipdico e cintica do ferro.
4. Se necessrio ps-operatrio em UTI (por indicao prvia do pr-
transplante ou por julgamento do mdico que admitiu), proceder
solicitao de reserva de vaga, em impresso prprio (duas vias).
5. Quando o paciente estiver pronto, com exames avaliados e liberado para
o transplante, preencher AIH, aviso de centro cirrgico e reserva de sangue.
6. Paciente encaminhado para o banho pr-anestsico com clorexidina
degermante 2%.
7. Avaliao anestsica: no momento em que o paciente encaminhado ao
centro cirrgico.
2.4. ORIENTAO PARA CANDIDATOS INAPTOS PARA TRANSPLANTE

1. Se paciente no estiver apto para o transplante (contra-indicao por
anamnese, exame fsico, pronturio do pr-transplante ou exames
complementares prvios e da admisso), encaminh-lo, com relatrio
sucinto,ao ambulatrio do pr-transplante (orientar para que marque
consulta com brevidade).
2. O impresso da Secretaria da Saude e o check list de enfermagem so
arquivados (responsabilidade da enfermagem). Nela, o mdico
responsvel ou enfermeiro devero registrar o motivo da contra-indicao
ao transplante, com assinatura, carimbo e data.
3. A anamnese mdica, constando o motivo da contra-indicao,
encaminhada ao SAME do pr-transplante (11 andar) para arquivamento
junto com o pronturio do paciente.
055 - (02/14)
3. PROTOCOLO DE CIRURGIA
Preparo do Receptor
Posicionamento
- Decbito dorsal com extenso de cerca de 10o
Preparo
- Tricotomia na sala cirrgica com aparelho eltrico de lmina
descartvel
- Degermao do abdome e genitais com clorexidina
- Secagem com compressa estril
Sondagem vesical
Material
- Sonda Foley 3 vias nmero 18 ou 20 Fr
- Equipo de irrigao vesical
- Extensor do equipo de 120cm
- Bolsa coletora sistema fechado
- 2 seringas 20ml
- gua destilada (10ml)
- Lidocana gel 2%
- Campo ou compressas estreis
- Luva estril
Sondagem
055 - (02/14)
- Aplicao de antissptico tpico soluo aquosa de clorexidina

- Campos estreis
- Lubrificao uretral com lidocana gel
o Homens: injeo intra-uretral de 20ml
o Mulheres: somente lubrificao da sonda
- Insuflar o balo aps certificao da correta localizao intravesical do
mesmo com 10 ml de gua destilada
- Aspirao da via de drenagem
- Irrigao com 300ml de SF 0,9%
- Antissepsia com soluo de clorexidina
- Colocao de campos estreis
Escolha do local do implante
055 - (02/14)
055 - (02/14)
Inciso
- A inciso utilizada na rotina a paramediana externa arciforme em
direo ao pbis.
Caso o paciente seja submetido a transplante duplo rim-pncreas a inciso deve
ser a mediana com acesso ao retroperitneo via pararretal interna.
Inciso
Preparo do leito cirrgico

- O acesso feito via retroperitoneal. Aps inciso na aponeurose
realizada a ligadura dos vasos epigstricos e a ligadura do ligamento
redondo nas mulheres e reparo do cordo espermtico nos homens
com penrose n 1.
- Posiciona-se o afastador autoesttico
- Colocam-se os campos secundrios
- Procede-se a disseco dos vasos ilacos externos com ligadura
cuidadosa dos linfticos com algodo 3-0. Momento que se deve
atentar para alteraes como trombose da veia ilaca, placas de
ateroma na artria, calibre e intensidade do pulso na mesma.
- Os vasos ilacos so reparados com fita cardaca.
- Realiza-se a disseco da bexiga, momento que devemos observar:
Capacidade vesical
055 - (02/14)
Alteraes na musculatura
Alteraes na mucosa
Condies do ureter nativo
- Iniciam-se as anastomose vasculares
Anastomoses vasculares
A escolha do local das anastomoses depende das condies dos vasos do
receptor e do enxerto.
Artria polar inferior
Artria principal
Veia renal
Cuidado no posicionamento dos

vasos para evitar angulaes das
artrias
Inicia-se a anastomose pela veia. A veia ilaca externa o local usado na
rotina para o implante da veia renal. Caso a mesma apresente alteraes
comum nos pacientes que utilizaram cateteres na veia femoral ipsilateral deve-
se realizar a disseco mais proximal em direo a ilaca comum e cava. A
anastomose realizada termino-lateralmente com fio de prolene 6-0.
A anastomose arterial feita geralmente na artria ilaca externa (termino-

lateral) ou na artria ilaca interna (termino-terminal); sutura contnua em 4
quadrantes com prolene 6-0. importante a avaliao do leito vascular
observando o bom pulso arterial, presena de placas de ateromatose e
proporcionalidade do vaso do doador e do receptor. O posicionamento em
relao a veia e comprimento da artria renal devem-se ser cuidadosamente
055 - (02/14)
avaliados para evitar acotovelamento (kinking) arterial. Como regra geral,

artrias mais curtas em relao a veia devem ser anastomosadas mais proximais
e artrias mais longas mais distais.
A utilizao de segmento (patch) de aorta nos rins de doadores falecidos
depende das condies do mesmo como a presena de aterosclerose e do
comprimento dos vasos. Apesar do patch facilitar a anastomose e diminuir o risco
de estenose muitas vezes a intensa aterosclerose na aorta e a desproporo dos
vasos impossibilita sua utilizao.
Os rins possuem circulao terminal, portanto, nos casos de mltiplas
artrias todas devem ser anastomosadas. Pequenas artrias polares (capsulares)
superiores muitas vezes podem ser ligadas devido a dificuldade tcnica de suas
anastomoses e possibilidade de comprometer a artria principal. Artrias polares
inferiores sempre devem ser anastomosadas pois do origem ao suprimento
arterial da pelve e ureter. Pode-se optar por cirurgia em banco ou anastomose
separada nos vasos do receptor.
Implante ureteral
Devemos considerar os seguintes aspectos na escolha do tipo de implante
ureteral:
Capacidade vesical
Condies da mucosa vesical
Condies do ureter nativo
Condies do ureter do enxerto
Como regra geral podemos utilizar o diagrama abaixo:
055 - (02/14)
* Como regra geral no utilizamos cateter ureteral (duplo J) nos implantes

vesicais do ureter Lich-Gregoir e Leadbetter-Politano. No entanto, ureteres com
dimetro muito reduzidos podem obstruir simplesmente por edema no ps-
operatrio sendo algumas vezes prudente o uso do duplo J principalmente no
Boa capacidade Lich-Gregoir

Mucosa normal
Ureter do
Boa capacidade Leadbetter-Politano

Mucosa ruim
Ureter do
Capacidade vesical Ureteropielo

muito reduzida anastomose com duplo
Ureter do enxerto J
implante tipo Leadbetter-Politano.
Quando realizada ureteropielo ou ureterouretero anastomose utilizamos
rotineiramente cateter ureteral e fio PDS 6-0.
Utilizamos fio PDS 6-0 para a sutura do ureter na mucosa vesical no implante
tipo Lich-Gregoir e fio de Vycril 3-0 para a sutura da muscular da bexiga. No
Leadbetter-Politano a anastomose ureteral feita com PDS 5-0 e a bexiga
suturada em dois planos mucosa com catgut cromado 3-0 ou vycril 3-0 e
muscular com catgut cromado 2-0 ou vycril 2-0.
Drenos, cateteres ureterais e sonda vesical
Drenos
A utilizao de drenos no faz parte da rotina dos transplantes renais. Caso
seja necessria, utilizamos drenos de sistema fechado (Portovac ou Blake).
Consideremos a utilizao dos mesmos nas seguintes situaes:
Pacientes portadores de distrbio de coagulao
055 - (02/14)
Pacientes em uso de anti-agregantes plaquetrios

Enxertos com grandes leses capsulares, biopsias extensas ou leses
parenquimatosas
O tempo de permanncia ps-operatria do dreno depende da evoluo
do paciente. Normalmente, drenagem de secreo inferior a 50ml indica a
remoo do mesmo.
Cateteres ureterais (Duplo J)
O cateter ureteral s usado de rotina quando feita a anastomose
ureteropilica ou ureteroureteral. Pode ser utilizados cateteres de 4.5F, 6F ou 7F;
porm o comprimento deve ser menor normalmente 16cm. Quando o implante
realizado for Lich-Gregoir ou Leadbetter-Politano o uso do duplo J excepcional
como por exemplo, nos casos de ureter duplo ou com luz muito estreita.
Tempo de permanncia do duplo J:
Ureteropielo 4 semanas
Ureterouretero
Lich-Gregoir 2 semanas
Leadbetter-Politano
055 - (02/14)
Sonda Vesical
Lich-Gregoir 4 dias
Leadbetter-Politano 7 dias
Ureteropielo 7 dias
Irrigao vesical no POi

A irrigao vesical normalmente no necessria no ps-operatrio
imediato. Nos pacientes que apresentam bom dbito urinrio logo aps o
implante do enxerto pequenos sangramentos na bexiga no so suficientes para
formar cogulos e obstruir a drenagem da sonda; tornando a irrigao
desnecessria. No entanto, pacientes que receberam rins de doador falecido e
no apresentam diurese abundante, sangramento decorrentes do implante
ureteral podem obstruir a sonda. Isso ocorre mais comumente quando feito
implante Leadbetter-Politano. Nesses casos aconselhvel manter irrigao
vesical contnua monitorizando o aspecto da drenagem.
Doador vivo
Preparo do doador
Sondagem vesical
Material
- Sonda Foley 2 vias nmero 14 ou 16
- Bolsa coletora sistema fechado
- 2 seringas 20ml
055 - (02/14)
- gua destilada (10ml)

- Lidocana gel 2%
- Campo ou compressas estreis
- Luva estril
Sondagem
- Aplicao de antissptico tpico soluo de clorexidina
- Campos estreis
- Lubrificao uretral com lidocana gel
o Homens: injeo intra-uretral de 20ml
o Mulheres: somente lubrificao da sonda
- Insuflar o balo aps certificao da correta localizao intravesical do
mesmo com 10 ml de gua destilada
- Aspirao da via de drenagem
Posicionamento
- O doador colocado em posio de lombotomia com uma angulao
de 60. Deve-se ter cuidado com o posicionamento da cabea e dos membros
superiores - evitando hiperextenso e leso do plexo braquial. Posicionamos um
coxim ao longo do dorso e fixamos o paciente mesa cirrgica.
Aps o posicionamentorealiza-se a degermao, antissepsia com soluo
alcolica e colocao dos campos.
055 - (02/14)
Inciso
Utilizamos na rotina a inciso lombar anterior com cerca de 6 a 10 cm em
direo a extremidade da 12 vrtebra lombar. A angulao e tamanho variam
de acordo com caractersticas do doador.
Escolha do rim a ser retirado

Devemos seguir os seguintes princpios na escolha do rim a ser doado:
Manter o rim sem alteraes com o doador Retira-se o rim com irregularidades arteriais, cistos, pequenos
clculos ou leses benignas (ex: angiomiolipomas)
Retirar o rim com menor

Ambos os rins normais
nmero de artrias
Artrias nicas bilaterais
O rim esquerdo possui a veia mais longa, facilitando sua

Retirar o rim esquerdo retirada e o implante no receptor.
* A deciso do rim a ser retirado comunicada ao doador na consulta pr-

transplante e deve ser assinalada na folha verde do doador quando o paciente
encaminhado ao centro cirrgico. Caso haja mudanas na deciso do rim a ser
retirado, o motivo deve ser registrado na folha verde do doador.
055 - (02/14)
Perfuso em banco
Imediatamente aps a retirada do rim,deve-se
iniciar a perfuso pela artria renal. Utilizamos soluo
gelada de Soltran/Eurocollins a uma altura que no
deve ultrapassar uma coluna de liquido de 90cm. Caso
haja mais de uma artria inicia-se a perfuso pela
principal e aps pelas outras artrias at o completo
clareamento do rim. No momento da perfuso deve-se
realizarcuidadosa inspeo renal observando
eventuaisleses, reas que no perfundem
adequadamente, leses arteriais e venosas.
Cirurgia em banco
Na presena de mltiplas artrias algumas vezes torna-se necessria a
cirurgia em banco para facilitar o implante do enxerto. Artrias duplas muito
prximas ou no caso de bifurcao precoce a anastomose latero-lateral em
cano de espingarda facilita o implante e aumenta o stio arterial, diminuindo a
chance de eventuais complicaes.
No caso de artrias polares inferiores a distncia em relao a artria
principal torna a anastomose latero-lateral inadequada pois ocorre angulao
das artrias. Nesse caso, a melhor opo a realizao de duas anastomoses
separadas; inicialmente a artria principal e aps a reperfuso a anastomose da
artria polar inferior.
Polares superiores pode ser ligadas caso sua rea de perfuso seja
pequena e sua manuteno comprometa a artria principal.
055 - (02/14)
Anastomose arteriais
separadas na ilaca
comum e ilaca externa
devido a distncia dos
vasos
Sondas e drenos no doador

A sonda vesical utilizada em todos os doadores e retirada no 1 dia de
ps operatrio.
No utilizamos drenos intracavitrios de rotina nos doadores renais. Em
casos de exceo, caso o cirurgio julgue necessrio, o dreno deve ser a vcuo
(Portovac ou Blake).
055 - (02/14)
Doador cadver
Acondicionamento dos rins
Inspeo renal
A cuidadosa inspeo renal deve ser realizada logo aps a retirada dos
rgos do doador falecido. O aspecto do parnquima renal, a perfuso e
descrio de eventuais leses devem ser realizadas no momento da retirada
para informao nas centrais de captao. A biopsia de leses suspeitas logo
055 - (02/14)
aps a retirada agiliza o processo de doao diminuindo o tempo de isquemia

fria.
Biopsia: quando e como

Utilizamos alguns critrios para a realizao da biopsia renal que ser
realizada logo aps a retirada do rgo e sua reperfuso:

A biopsia deve ser realizada no plo superior, na face convexa do rim
evitando a perfurao da via excretora com agulha. Sutura-se o orifcio com fio
de catgut cromado 3-0 ou PDS 5-0. Verifica-se se o fragmento retirado
adequado, caso necessrio, repete-se o procedimento.
Caso no haja disponibilidade de agulha prpria, pode-se realizar uma
biopsia em cunha com sutura do parnquima com catgut cromado 3-0.
Escolha do rim x receptor
Caso ambos os rins no apresentem alteraes anatmicas ou leses
associadas a retirada deve-se optar pelo rim com menor nmero de artrias a
princpio. Caso ambos apresentem artrias nicas, o implante do rim esquerdo
costuma ser mais simples pelo comprimento da veia renal e possibilidade de
utilizao de patch de aorta diminuindo o risco de estenose e trombose arterial.
055 - (02/14)
O rim direito possui uma artria renal muito longa, desproporcional a veia;
portanto, o uso de patch de aorta torna-se mais difcil, mesmo utilizando cirurgias
em banco para alongamento da veia renal direita.
Quando h informaes sobre os receptores e os rins no apresentem
alteraes, optamos por utilizar o rim esquerdo no paciente mais obeso pelas
dificuldades relacionadas ao excesso de peso.
055 - (02/14)
4. ROTINA AMBULATORIAL DE AVALIAO PR TRANSPLANTE DO RECEPTOR
4.1. So candidatos a transplante de rim:

Paciente portador de insuficincia renal crnica em conservador, quando
depurao de creatinina inferior a 10 ml/min para no-diabticos e 15ml/min
para diabticos, e em qualquer modalidade dialtica.
4.2. AVALIAO DO CANDIDATO A RECEPTOR COM DOADOR FALECIDO

4.2.1. Todos os pacientes abaixo requerem avaliao mdica antes da
anuncia:
Maiores de 50 anos;
Diabticos;
Portadores de doenas cardiovasculares/evento prvio (IAM, AVC);
Etiologia por doena urolgica;
Portadores de HIV
Re-transplante;
Priorizao;
Obesidade (IMC >30 kg/m2);
Pacientes sem as caractersticas acima recebem anuncia automaticamente.
4.2.2. Histria clnica e exame fsico com nfase:

a) Documentar a causa da doena renal e o risco de recorrncia no rim
transplantado;
b) Histria familiar, principalmente de doena renal, hipertenso e
diabetes;
c) Evidncia de doena coronariana, cerebrovascular e vascular
perifrica;
d) Evidncia de coagulopatias;
055 - (02/14)
e) Evidncia de anormalidades no trato urinrio e bexiga;

f) Avaliao psicossocial;
g) Avaliao de riscos de sensibilizao, incluindo transfuses de sangue,
gravidez, abortos e transplante prvio;
h) Em candidatos retransplante, histria detalhada do transplante prvio
intercorrncias e causa da perda.
4.2.3. Priorizao
Os pacientes candidatos somente so inscritos ou encaminhados para o processo
de priorizao aps realizao da rotina diagnstica. Sua anuncia consiste de
consultas mensais.
4.2.4. Pacientes HIV positivos
So aceitos para inscrio aqueles pacientes com infeco por HIV com CD4
superior a 200 e carga viral negativa, em uso regular de anti-retrovirais, aps
avaliao clnica e laboratorial. Seus retornos so de 3/3 meses, sempre com
novo controle de CD4 e CV.
4.2.5. Contra-indicaes ao transplante renal:
4.2.5.1. CRITRIOS DE NO INSCRIO:
doena crnica com expectativa de vida < 2 anos: miocardiopatia
isqumica grave, cirrose heptica avanada, DPOC grave, doena
vascular grave (arteriopatia obstrutiva em vrios segmentos);
psicose de difcil controle, conforme avaliao psiquiatra;
doena coronariana, cerebrovascular e doena vascular perifrica
graves;
doena pulmonar avanada;
doena heptica avanada;
4.2.5.2. CRITRIOS DE NO ATIVAO / INATIVAO:
055 - (02/14)
doena maligna ativa (tumores de rgo slido com menos de 5 anos

de cura e carcinomas in situ com menos de 2 anos de cura);
uso atual de drogas ilcitas;
infeco ativa;
infeco por HIV com CD4 <200 e/ou carga viral positiva, ou sem uso de
antiretrovirais;
hepatite ativa;
obesidade (IMC >30);
falta de aderncia comprovada;
SCA nos ltimos 2 meses;
AVC nos ltimos 6 meses;
Anticoagulados ou em uso de clopidogrel;
Grande cirurgia recente.
Preenchido algum dos critrios, o paciente comunicado de todo o
processo e a inativao feita junto Central de Transplantes. A partir de ento,
o indivduo passa por reavaliaes peridicas. O status inativo por dois anos
implica excluso definitiva do sistema.
4.2.6. Exames laboratoriais:

Rotina laboratorial da dilise, sorologia para hepatite B e C, HIV;
Rx trax, eletrocardiograma, ecocardiograma;
US abdmen total;
Avaliao urolgica:
avaliao prosttica em homens acima 45 anos: PSA e US prstata
Avaliao coronariana:
055 - (02/14)
Pacientes assintomticos ou sem evento coronariano prvio, com

fatores de risco: testes no invasivos - cintilografia miocrdica com
MIBI-dipiridamol, ecocardiograma com stress farmacolgico.
Pacientes sintomticos, com evento coronariano prvio (IAM, angina,
RM) e/ou todos os pacientes diabticos: cateterismo cardaco.
Avaliao de doena vascular:
US doppler artrias e veias ilacas e femorais: exame fsico alterado,
priorizaes, histria de passagem de cateter em veias femorais,
retransplante, pacientes acima de 55 anos.
Arteriografia aorta abdominal, ilacas e femorais: alterao no US
doppler, pacientes com doena vascular sistmica com indicao
de cateterismo cardaco.
Doena cerebrovascular:
Fatores de risco e quadro clnico: Doppler ou angiografia de
cartidas.
Hepatites virais:
Encaminhados para ambulatrio de Gastro-hepatites Unifesp/EPM
para acompanhamento e liberao para o procedimento.
Trombofilia (para pacientes em priorizao):
Anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lpico.
Avaliao ginecolgica:
Colpocitologia onctica para mulheres com vida sexual ativa.
5. ROTINA AMBULATORIAL DE AVALIAO PR TRANSPLANTE DO DOADOR RENAL

No Brasil, de acordo com a Lei no 10.211, cap. III, artigo 9, de 23 de maro de
2001, permitida pessoa juridicamente capaz dispor gratuitamente de tecidos,
055 - (02/14)
rgos ou partes do prprio corpo vivo para fins de transplante ou teraputicos,

em cnjuge ou parentes consangneos at o quarto grau, inclusive, ou em
qualquer outra pessoa, mediante autorizao judicial.
PRIMEIRA CONSULTA
Pr consulta com assistente social (ou mdico na ausncia desta) onde so
avaliados os seguintes aspectos do candidato doao:
Parentes consangneos at quarto grau ou cnjuges;
Idade superior a 21 anos;
Compatibilidade no sistema ABO.
Explicado para os candidatos doao os riscos cirrgicos do procedimento,
verificados os motivos reais da doao (excluir ganhos financeiros e coao),
explicada a possibilidade de excluso como doador durante a avaliao e de
um possvel insucesso do enxerto aps a cirurgia.
Explicao do Termo de Consentimento Livre Esclarecido pela Assistente Social e
equipe mdica.
Consulta mdica a seguir, onde so realizados anamnese e exame fsico do
receptor, sendo explicado o procedimento, riscos, complicaes, efeitos
colaterais de imunossupressores. So esclarecidas dvidas dos doadores e
realizada anamnese dirigida para identificao de possveis critrios de excluso
para doao:
Presena de proteinria e/ou hematria;
Alterao da funo renal;
Diabetes Mellitus ou intolerncia glicose;
Infeco por HIV, Chagas, hepatite B e C;
Doena maligna ativa;
Doena crnica (DPOC, doena cardaca severa);
055 - (02/14)
Psicose sem controle;

Uso de drogas ilcitas;
Gravidez;
IMC maior que 30 Kg/m2
Solicitado Crossmatch (prova cruzada contra linfcitos T e B) e tipagem HLA com
os doadores selecionados.
SEGUNDA CONSULTA
Avaliado resultado do crossmatch e tipagem HLA, com excluso dos doadores
com prova cruzada para linfcitos T ou B positivaou painel com presena de
anticorpos especficos. Escolha daquele doador que ir ser submetido
avaliao laboratorial e radiolgica. Realizado exame fsico e anamnese mais
completa do doador, sendo solicitados os seguintes exames diagnsticos:
hemograma completo, glicemia, colesterol e triglicrides;
creatinina, depurao de creatinina;
urina tipo I, proteinria 24 horas;
sorologias: anti-HIV, CMV, HBsAg, anti HBc, anti HCV, Chagas e sfilis;
Rx trax PA;
Eletrocardiograma;
Avaliao ginecolgica: colpocitologia onctica, mamografia ou US
mamas;
PSA, nos homens acima de 45 anos.
Avaliao diagnstica do receptor:
Rotina laboratorial da dilise, sorologia para hepatite B e C, HIV, Chagas,
sfilis e CMV;
Rx trax, eletrocardiograma;
US abdmen total;
055 - (02/14)
Avaliao urolgica:
uretrocistografia miccional: anria prolongada, doena de base
indeterminada em pacientes jovens;
avaliao prosttica em homens acima 45 anos: PSA.
Avaliao coronariana:
Pacientes assintomticos ou sem evento coronariano prvio, com
fatores de risco: testes no invasivos - cintilografia miocrdica com
MIBI-dipiridamol, ecocardiograma com stress farmacolgico.
Pacientes sintomticos, com evento coronariano prvio (IAM, angina,
RM), IRC secundria a nefropatia diabtica: cateterismo cardaco.
Doena vascular:
US doppler artrias e veias ilacas e femorais: exame fsico alterado,
priorizaes, histria de passagem de cateter em veias femorais,
retransplante, pacientes acima de 55 anos.
Arteriografia aorta abdominal, ilacas e femorais: alterao no US
doppler, pacientes com doena vascular sistmica com indicao
de cateterismo cardaco.
Doena cerebrovascular:
Fatores de risco e quadro clnico: Doppler ou angiografia de
cartidas.
Hepatites virais:
Encaminhado para ambulatrio de Gastro-hepatites Unifesp/EPM
para acompanhamento e liberao.
Trombofilia:
Antecedente de abortamento, perda de acesso vascular ou
trombose venosa: anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lpico.
055 - (02/14)
Avaliao ginecolgica:
Colpocitologia onctica para mulheres com vida sexual ativa.
Mamografia ou US mamas para mulheres acima de 40 anos.
TERCEIRA CONSULTA
Checado rotina diagnstica do receptor e doador, sendo analisados
necessidade de outros exames complementares. Caso receptor apto para
realizao do transplante e doador sem contra-indicaes pela avaliao
realizada, solicitado ento 2 tipagem HLA e prova cruzada contra linfcitos T e
B e Tomografia computadorizada de abdome total e pelve, com contraste
endovenoso e reconstruo arterial (angioCT) e sistema coletor (uroCT).
QUARTA CONSULTA
Avaliao da angioCT e uroCT e da e prova cruzada contra linfcitos T e B e
painel. Marcao da data provvel do transplante, com nova explicao sobre
o procedimento, anestesia, riscos e complicaes, alm de orientao sobre
suspenso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetrios previamente
cirurgia e orientao quanto ao uso do anti-helmntico.
Consulta com assistente social para orientaes gerais para internao, entrega
da solicitao de autorizao para o Ministrio Pblico.
Agendamento de ltima consulta para entrega do Ministrio Pblico, verificao
de infeces ativas ou hemotransfuses no perodo.
SITUAES ESPECIAIS PARA O DOADOR
Histria familiar de diabetes e/ou glicemia de jejum limtrofe: glicemia 2hs
aps sobrecarga oral;
Leucocitria: urocultura com antibiograma;
Hematria glomerular isolada: bipsia renal percutnea, com realizao de
microscopia ptica, imunofluorescncia e microscopia eletrnica;
055 - (02/14)
Presena de HAS: MAPA, ecocardiograma e fundoscopia;

Ndulo pulmonar: tomografia de trax;
Alergia a contraste iodado: US abdome total e pelve, angioressonncia
artrias renais;
Anti HBc positivo: PCR qualitativo para hepatite B;
Anti HCV positivo: PCR qualitativo para hepatite C;
6. PROTOCOLO DE ANESTESIA
6.1. CANDIDATOS A NEFRECTOMIA - DOADOR
Identificao do paciente;
Avaliao pr-anestsica, determinao do ASA, confirmao de
tempo de jejum e exames diagnsticos;
Orientao do paciente quanto ao procedimento;
Checagem de aparelho de anestesia, monitores, mscara facial, cnula
de guedel, material de intubao (laringoscpio, fio guia e cnula) e
drogas anestsicas;
Teste do aspirador;
Encaminhamento do paciente sala cirrgica;
Monitorizao (oxmetro, presso no-invasiva capngrafo e
cardioscpio) e acesso venoso preferencialmente em membro superior
(extracath 18);
Realizao de anestesia Peridural ao nvel da transio traco-lombar,
com Bupivacana 0,25% com vasoconstrictor (10 a 15 ml) e Morfina (1 a
2mg);
Pr-oxigenao, induo anestsica e intubao oro-traqueal;
Proteo ocular;
055 - (02/14)
Sondagem vesical (realizada pela equipe cirrgica);

Posicionamento do paciente com coxins, sob coordenao da equipe
cirrgica;
Medicaes: Antibioticoprofilaxia com Cefazolina 1 g na induo;
manitol 20% 1 ml/kg de peso (infundido lentamente desde a inciso at
a nefrectomia) ou conforme solicitao da equipe; Ondansetrona 4mg;
Dipirona 1g; Ranitidina 50mg;
No intraoperatrio, manter a presso arterial prxima de 120x80 mmHg;
Ao trmino, o paciente encaminhado recuperao ps-anestsica
(RPA). Caso tenha sido optado pela passagem de cateter peridural, o
mesmo dever ser retirado antes da alta da RPA.
Pontos crticos e riscos:
necessrio confirmar a condio adequada do paciente que ser o

receptor do rim, antes de anestesiar o doador;
Deve-se estar atento manipulao da via area, previso de
IOT/ventilao difcil;
O agente para antissepsia na peridural dever ser o mesmo que o
cirurgio utilizar;
Ateno ao posicionamento do paciente a fim de prevenir
neuropraxias.
6.2. CANDIDATOS A RECEPTOR DE TRANSPLANTE RENAL

Identificao do paciente;
Avaliao pr-anestsica, determinao do ASA, confirmao de
tempo de jejum e exames diagnsticos;
Orientao do paciente quanto ao procedimento;
055 - (02/14)
Checagem de aparelho de anestesia, monitores, mscara facial, cnula

de guedel, material de intubao (laringoscpio, fio guia e cnula) e
drogas anestsicas;
Teste do aspirador;
Encaminhamento do paciente sala cirrgica;
Monitorizao (oxmetro, presso no-invasiva, capngrafo e
cardioscpio) e acesso venoso contralateral fistula arterio venosa
(extracath18);
Pr-oxigenao, induo anestsica e intubao oro-traqueal. Nestes
pacientes utiliza-se Atracrio como bloqueador neuro muscular;
Proteo ocular;
Sondagem vesical (realizada pela equipe cirrgica);
Posicionamento do paciente com coxins, sob coordenao da equipe
cirrgica;
Medicaes: Antibioticoprofilaxia com Cefazolina 1 g na induo;
Manitol 20% 1 ml por kg de peso (infundido lentamente desde a inciso
at a nefrectomia) ou conforme solicitao da equipe; Ondansetrona
4mg; Dipirona 1g; Ranitidina 50mg;
Todos os receptores devem receber 1g de Solumedrol na induo
anestsica, salvo em casos em que esteja sendo realizado protocolo,
que estar identificado no pronturio;
Aps soltura da anastomose arterial administra-se 1mg/kg de
furosemida, ou conforme orientao da equipe cirrgica;
No intraoperatrio, manter a presso arterial prxima de 120x80 mmHg;
Normalmente, o paciente encaminhado para a recuperao ps
anestsica (RPA) e ao atingir ndice Aldrete Kroulick 10, enfermaria. Na
055 - (02/14)
sala de recuperao ps anestsica, assim que o paciente admitido,

sero obtidas amostras sricas para hemogasometria. A checagem e
correo de possveis alteraes de responsabilidade do mdico
anestesista. O ps-operatrio em UTI poder ser indicado pelo mdico
anestesiologista, pela equipe cirrgica ou pelo mdico assistente. Nestes
casos, a vaga dever ser solicitada ao intensivista.
Pontos crticos e riscos:
Deve-se estar atento manipulao da via area, previso de

IOT/ventilao difcil.
Ateno ao posicionamento do paciente a fim de prevenir neuropraxias
Infuso lenta do Atracrio para preveno de Broncoespasmo.
055 - (02/14)
7. ROTINA DE ASSISTNCIA MULTIPROFISSIONAL INTRA-HOSPITALAR
7.1 Ps operatrio imediato:

RECEPTOR
O planto de enfermagem da RPA comunica ao planto de enfermagem do
andar a transferncia do receptor.
Admitido no andar, o paciente monitorado de forma no invasiva, com
controle de sinais vitais de 1/1h por 12h e mantido em jejum oral.
Avaliao mdica do paciente, com nfase em: avaliao hemodinmica,
diurese, nvel de conscincia e padro ventilatrio, ferida operatria (se no
apresentar sangramento, manter o curativo cirrgico por 24h), pulsos distais,
funcionamento do acesso vascular de dilise ou cateter de Tenckoff e
avaliao da necessidade de irrigao vesical se hematria persistente.
Realizao da prescrio mdica de POI (padronizada e disponvel no Sistema
Tasy), com a reposio de diurese, reposio de perda volmica,
administrao de diurticos, profilaxia de antibiticos segundo CCIH e outras
drogas se necessrio (ANEXO A).
Solicitao de exames laboratoriais de POI (ANEXO B), imediatamente aps a
chegada do paciente na unidade.
Conferncia da folha de cirurgia e anotao, em campo especfico da folha
verde, de: tempo de isquemia fria, tempo de anastomose vascular, tipo de
anastomose ureteral, presena ou no de cateter de Duplo J, nome do
cirurgio e quaisquer detalhes relevantes referentes ao ato cirrgico.
Sero monitoradas e anotadas, pela equipe de enfermagem, as seguintes
variveis:
055 - (02/14)
o Presso arterial, freqncia cardaca e respiratria, oximetria, escore

de dor, diurese horria e balano horrio de perdas e ganhos.
Segundo os resultados dos exames laboratoriais e o estado clnico do
paciente, pode ser indicada dilise durante as primeiras 24 horas de ps
operatrio, sempre sem administrao de heparina. Ateno especial para
manuteno de estabilidade hemodinmica durante o procedimento.
Imediatamente antes do final do planto, o mdico dever fazer uma ltima
avaliao do paciente. Diurese, dbito de drenos e balano hdrico devem
ser comunicados ao mdico plantonista que dar continuidade aos cuidados.
DOADOR:
O planto de enfermagem da RPA comunica ao planto de enfermagem do
andar sobre a transferncia do doador.
O doador chega ao POI com monitorao no invasiva de sinais vitais;
Avaliao mdica do paciente, com nfase em: status hemodinmico,
diurese horria, nvel de conscincia e funo ventilatria, ferida operatria;
Confeco da prescrio mdica de POI (padronizada segundo rotina da
unidade), (ANEXO C)
Pedido de Hb/Ht 4/4h (2 amostras)
Conferncia da folha de cirurgia e anotao, em campo especfico da folha
verde, sobre o lado da nefrectomia realizada. Se houve mudana em relao
ao lado planejado, este dever ser anota na folha verde.
Sero monitoradas e anotadas, pela equipe de enfermagem, as seguintes
variveis:
o Presso arterial, freqncia cardaca e respiratria, oximetria, escore
de dor, diurese horria e balano horrio de perdas e ganhos.
055 - (02/14)
Imediatamente antes do final do planto, o mdico dever fazer uma ltima

avaliao do paciente. Diurese e balano hdrico devem ser comunicados ao
mdico plantonista que dar continuidade aos cuidados.
Passadas as primeiras 12h, caso o paciente esteja bem acordado, pode
deambular de forma assistida. Evitar retirar ou molhar o curativo antes de
completar 24h, exceto se houver necessidade de troca do curativo por
sangramento.
7.2 Primeiro dia ps-operatrio:

RECEPTOR:
Conferncia de coleta laboratorial pela manh: hemograma, uria,
creatinina, sdio, potssio e gasometria venosa.
Conferncia de dbito urinrio, dbitos dos drenos (se houver) e sinais vitais
(anotar na folha verde).
Prescrio de dieta leve. Dieta leve para diabetes se paciente diabtico
Controle de glicemia capilar 4x/dia para pacientes previamente diabticos
Prescrio do esquema imunossupressor.
Medicao complementar:
o Protetor gstrico Ranitidina 150 mg via oral de 12/12 horas.
o Profilaxia para pneumocistose Sulfametoxazol-trimetoprim 400/80 mg via
oral noite (completar 6 meses de uso).
o Profilaxia para estrongiloidase: Albendazol 400 mg via oral uma vez ao dia
por 5 dias.
o Profilaxia de infeco de ferida operatria: Cefazolina 1g de 8/8 horas (ou
corrigido para funo renal) por 24 horas aps o ato cirrgico.
055 - (02/14)
Atentar para medicaes de uso prvio regular: antidepressivos,

anticonvulsivantes, antiarrtmicos, medicao para asma, hormnios
tireoideanos, anticoncepcionais orais (orientar uso aps o transplante de
anticoncepcionais a base de progesterona apenas) e insulina.
Pacientes com carga tabgica elevada podem necessitar de patch de
nicotina.
Peso dirio em jejum.
Prescrio de sesso de hemodilise ou dilise peritoneal a critrio clnico, sem
uso de heparina.
Estimular deambulao e orientar uso da cinta elstica abdominal.
Enfermagem (at 2PO): abre e orienta o paciente sobre o preenchimento do
caderno verde, orienta cuidados ps-cirrgicos e aborda sobre adeso aos
medicamentos.
Nutrio clinica: faz a classificao de risco nutricional, Avaliao Subjetiva

Global, avaliao de hbitos alimentares e orientaes de dieta aps o
transplante.
Servio social (at o 3 PO): Receptores de transplante com doador falecido:
avalia risco social, risco de m aderncia, responsabilidade familiar, local de
residncia e meios de transporte possveis para alta e consultas ambulatoriais
subseqentes; orienta sobre rotina de consultas ambulatoriais. Os receptores
de transplante com doador vivo recebem estas orientaes no ambulatrio
de pr-transplante.
055 - (02/14)
DOADOR:
Prescrio de dieta leve
Analgesia
Retirada de sonda vesical e acessos vasculares
Passadas as primeiras 12h, caso o paciente esteja bem acordado, pode
deambular de forma assistida. Evitar retirar ou molhar o curativo antes de
completar 24h, exceto se houver necessidade de troca do curativo por
sangramento.
7.3 Segundo ao stimo dia ps operatrio:

RECEPTOR:
Conferncia de dbito urinrio e sinais vitais (anotar na folha verde).
Exames laboratoriais dirios: hemograma, creatinina, sdio, potssio.
Pacientes em uso de inibidor de calcineurina: primeira coleta de nvel
sanguneo entre o terceiro e quinto dias de administrao do medicamento.
Retirada de sonda vesical de demora a critrio da equipe cirrgica.
Checar se o paciente encontra-se apto a tomar todas as medicaes nos
horrios prescritos ou se h a necessidade de solicitar a presena do
familiar/cuidador. (Exemplos: imunossupressores, insulinas).
Farmcia clinica: realiza atendimento farmacutico aos receptores de
transplante com doador vivo no 2 e 4 PO, e aos receptores de transplante
com doador falecido no 3 e 5 PO. As visitas incluem orientaes sobre
imunossupresso, com foco na adeso; reconciliao medicamentosa,
orientaes sobre obteno das medicaes de alto custo, e outras
informaes relevantes que surjam durante atendimento.
055 - (02/14)
Psicologia (4 PO): realiza atendimento aos pacientes, com foco nas

demandas emocionais, na adeso ao tratamento e no auto-cuidado
DOADOR
Na ausncia de intercorrecias, o doador recebe alta hospitalar no 2 dia de ps-
operatrio.
7.4 Dias subsequentes at a alta hospitalar
Conferncia de sinais vitais (anotar na folha verde).
Monitorizao de nvel sanguneo dos inibidores de calcineurina: coleta duas
vezes por semana.
Retirada de dreno abdominal, se houver, a critrio da equipe cirrgica.
Retirada do cateter de duplo jota, se houver, a critrio da equipe cirrgica
o paciente dever receber alta com a data j marcada.
Orientao de alta multiprofissional integrada no caderno verde
ANEXO A - Prescrio padronizada POI receptor

1. Jejum oral
2. Reposio 100% do volume de diurese horria com NaCl 0,9% alternado
com SG 5%, em BIC (no fazer reposio quando dbito urinrio menor que
100 ml/hora; no exceder 500 ml/hora)
3. Cefazolina 1 g EV 8/8 horas (ou ajustado para funo renal) por 24 horas
aps o ato operatrio
4. Ranitidina 1 ampola EV 12/12 horas
055 - (02/14)
5. Monitorizao cardaca completa

6. Dipirona 1 g EV 6/6 horas protocolo de analgesia
7. Coleta de exames admisso do paciente
ANEXO B Coleta padronizada POI receptor de transplante renal
1. Hemograma parcial
2. Creatinina
3. Sdio
4. Potssio
5. Gasometria venosa
ANEXO C Prescrio padronizada POI doador
1. Jejum oral
2. Soro fisiolgico 0,9% - 500 ml EV 6/6h
3. Soro glicosado 5% - 500 ml EV 12/12h
4. Dipirona 1 ampola EV 6/6h
5. Ranitidina 1 ampola EV 12/12h
6. Monitorizao cardaca completa
7. 5. Analgesia ps operatria
A analgesia ps operatria seguir protocolo especfico. De modo geral, todos os
pacientes recebem analgesia fixa (pelo menos analgsico no opiide) no
perodo ps operatrio.
055 - (02/14)
8. CRITRIOS DE ALTA DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Tempo mnimo de permanncia de 24 horas
Escala de coma de Glasgow 15 por no mnimo 24 horas
PAM estvel, sem arritmias, sem drogas vasopressores h no mnimo 24

horas e sem hipotensores endovenosos h no mnimo 6 horas.
Padro respiratrio com relao PaO2/FiO2 > 300 por no mnimo 24 horas
Ausncia de sinais de infeco ativa ou SIRS h no mnimo 24 horas
Avaliao positiva da equipe cirrgica
Avaliao positiva da equipe clnica de transplante
055 - (02/14)
9. PROTOCOLO DE IMUNOSSUPRESSO
Intraoperatrio:
Medicao: Metilprednisolona 1g (EV)
Indicao: TODOS OS RECEPTORES DE TRANSPLANTE RENAL
Dentro de 24h aps o transplante:
Indicaes e Medicaes:
1. Receptores de DOADOR VIVO HLA idntico (HLA - I), receptores com PRA <
50%:
Prednisona 0,5 mg/kg (dose mxima 30 1x/dia
mg)
Ciclosporina 5 mg/kg 1x/dia
Azatioprina 2 mg/kg 1x/dia
2. Receptores de DOADOR VIVO HLA idntico (HLA - I), receptores com PRA >
50%:
mg)
Ciclosporina 5 mg/kg 2x/dia
3. Demais receptores de DOADOR VIVO, com PRA < 50% (HLA II ou HLA III):
mg)
Tacrolimo 0,15 mg/kg 2x/dia
055 - (02/14)
4. Receptores de DOADOR FALECIDO padro, com PRA < 50%:

mg)
*
5. Receptores de DOADOR FALECIDO com critrio expandido com PRA < 50%:
* Imunossupresso a ser definida pela equipe, individualmente.
6. Receptores com PRA > 50%:

Thymoglobulina* 1mg/kg (EV) 1x/dia
mg)
Micofenolato 720mg 2x/dia
sdico
* Observao: Uso de Thymoglobulina:

* Pr medicao:
o Dipirona 1g - EV - 30 min antes.
o Hidrocortisona 200mg EV -, 30 min antes
* Diluio padro: NaCl 0,9% 500 ml;
* Infuso em bomba de infuo durante o intervalo de 8 horas para a
primeira dose e 6 horas para as doses subsequentes;
* Dose inicial: 1 mg/kg/dia.
* Durao: 5 dias.
055 - (02/14)
* Ajuste da dose pela contagem de linfcitos perifricos do dia anterior:
Linfcitos sangue perifrico Ajuste de dose

> 100 cels/mm3 No administrar Thymoglobulina
100 150 cels/mm3 Reduzir a dose calculada em 25 mg
150 300 cels/mm3 Administrar dose calculada
> 300 cels/mm3 Aumentar a dose calculada em 25 mg
10. CRITRIOS DE ALTA HOSPITALAR
DOADOR
Os doadores recebem alta hospitalar no 2 ps-operatrio desde que:

- Hb/Ht seriados estejam dentro do esperado (julgamento clnico).
- Paciente afebril, com presso arterial controlada, eupneico, com ferida
operatria em bom aspecto e sem sinais/sintomas de intercorrncias
clnicas (as mais comuns so: atelectasia, sangramentos, cefalia ps-
raquianestesia, vmitos, hipotenso).
O doador dever retornar em 2 semanas no ambulatrio com hemograma,
creatinina e urina I.
A receita de alta consta de analgesia e medicaes de uso prvio do
paciente.
Est previsto atestado mdico com afastamento das atividades laborativas,
por prazo a depender da ocupao do paciente.
055 - (02/14)
RECEPTOR
Os critrios para alta do receptor de transplante renal so:

- Creatinina em queda ou j dentro do valor esperado.
- Retirada da sonda vesical de demora (se paciente retirou sonda no 4 PO,
dar alta no 5 PO) e drenos abdominais.
- Paciente com presso arterial e glicemia dentro de limites aceitveis
(mesmo que ainda no estejam dentro dos valores alvo para o ps-
transplante), afebril, eupneico, com ferida operatria em bom aspecto e
sem sinais/sintomas de intercorrncias clnicas (as mais comuns so
infeces e eventos cardiovasculares).
O paciente dever retornar em 2-3 dias no ambulatrio do ps-transplante
com hemograma, creatinina, potssio, glicemia de jejum (para os diabticos
ou com fatores de risco para diabetes ps-transplante), nvel do inibidor de
calcineurina/ inibidores da mTOR. Outros exames podem ser solicitados a
critrio mdico.
A receita do receptor deve incluir, no mnimo: imunossupresso, protetor
gstrico, a(s) profilaxia(s) indicada(s). A receita das medicaes de baixo
custo deve ser separada das de alto custo e os medicamentos devem ser
prescritos com os nomes genricos dos frmacos e com as dosagens
disponveis nos postos de sade.
055 - (02/14)
11. ROTINA PARA REALIZAO DE BIPSIA RENAL

a. Pr-requisitos:
Presso arterial controlada (abaixo de 160x100 mmHg);
Caso necessrio, sesso de hemodilise no dia anterior, sem uso de heparina;
Contagem de plaquetas acima de 70.000/mm3;
Atividade de Protrombina (AP) > 70%;
O uso de AAS no contra-indica o procedimento, no entanto, est associado
com maior risco de sangramento. Desta forma, dever ser ponderada a
manuteno do AAS em casos de transplante recente, onde h maior
possibilidade de realizao de bipsia renal.
Heparina (fracionada e no fracionada) dever ser suspensa 8 horas antes do
procedimento;
Cumarnicos, clopidogrel e ticlopidina devem ser suspensos 7 dias antes do
procedimento. Para cumarnicos, necessrio AP > 70%;
Visibilizao clara e acesso seguro ao enxerto renal.
b. Procedimento:
Localizao do rim por ultrassonografia. Programao do local de insero de
agulha plo superior, distante do hilo renal;
Antissepsia da pele com clorexidina;
Anestesia local da pele e tecido celular subcutaneo;
Bipsia renal propriamente dita. Retirada do fragmento da agulha e
acondicionamento apropriado da amostra;
Compresso manual imediata da regio biopsiada por, no mnimo, 10 minutos;
Repouso com compresso sobre a regio biopsiada e observao do
paciente:
055 - (02/14)
* Repouso absoluto com peso de areia sobre a regio biopsiada por 2

horas, repouso no leito por mais 4 horas;
* Medida da presso arterial e freqncia cardaca de 30 em 30 min por 2
horas
Observao das trs prximas mices para hematria.
055 - (02/14)
12. DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE REJEIO AGUDA DO ENXERTO RENAL

a. Indicao:
Disfuno aguda do enxerto renal (aumento persistente da creatinina srica
em mais que 20% do valor basal)
b. Classificao histolgica(Banff 97/ Atualizao 2007):
Rejeio aguda mediada por clulas T (RAC):
* Tipo IA t2 + i2 ou 3
* Tipo IB t3 + i2 ou 3
* Tipo IIA Qualquer t/i; v1
* Tipo IIB Qualquer t/i; v2
* Tipo III Qualquer t/i; v3
A) Critrios quantitativos de tubulite (t)
* t0: Sem mononucleares tubulares
* t1: Focos com 1-4 mononucleares por seo tubular
* t2: Focos com 5-10 mononucleares por seo tubular
* t3: Focos com >10 mononucleares por seo tubular
B) Critrios quantitativos de inflamao intersticial (i)
* i0: Sem inflamao significante
* i1: 10%-25% de inflamao intersticial cortical
* i2: 26%-50% de inflamao intersticial cortical
* i3: > 50% de inflamao intersticial cortical
C) Critrios quantitativos de inflamao vascular (v)
* v0: Sem inflamao significante;
* v1: arterite intimal leve a moderada em pelo menos uma seo
transversal;
055 - (02/14)
* v2: arterite intimal moderada a grave em pelo menos uma seo

transversal;
* v3: arterite intimal grave em vrias sees transversais e/ou arterite
transmural, necrose fibrinide, com infarto e hemorragia intersticial.
Rejeio aguda mediada por anticorpos:
Disfuno aguda do enxerto + presena de anticorpo anti-HLA doador-especfico
+ deposio de C4d em capilares peritubulares ou histologia compatvel:
* Tipo I: Alteraes similares a necrose tubular aguda com
inflamaomnima;
* Tipo II: Capilarite peritubular, glomerulite neutroflica, microangiopatia
trombtica;
* Tipo III: Necrose fibrinide arterial/ inflamao arterial transmural (v3).
c. Rejeio borderline: definida por alteraes inflamatrias histolgicas
suspeitas de imunoativao que no preenchem critrios para a
classificao tradicional.
d. Tratamento:
Rejeio Borderline: Solumedrol 500 mg, endovenoso, durante 3 dias.
RAC IA e IB: Solumedrol 500 a 1000 mg, endovenoso, durante 3 a 5 dias
RAC IIA em diante: Timoglobulina 1,0 mg/kg/dia por no mnimo 7 dias. Prevista
realizao de bipsia renal prximo ao 7 dia de tratamento para definio
do tempo total (mximo 14 dias).
Rejeio aguda mediada por anticorpos:
1. 5 sesses de plasmafrese com troca de 1,5 a 2 volumes de plasma(a
cada 2 dias).
055 - (02/14)
2. No dia seguinte ltima sesso de plasmafrese, infuso de

imunoglobulina hiperimune endovenosa, na dose de 2 g/kg, dividido em
dois dias consecutivos.
3. Em casos de rejeio mista: Timoglobulina 1,0 mg/kg/dia por no mnimo
7 dias Prevista realizao de bipsia renal prximo ao 7 dia de
tratamento para definio do tempo total (mximo 14 dias).
055 - (02/14)
GERENCIAMENTO DO PROTOCOLO DE TRANSPLANTE:
Etapa do processo Forma de gerenciamento

1.Rotina de admisso hospitalar dos
candidatos a doador e receptor de
-Registro de incidentes
transplante com doador vivo
- Registro de incidentes
2.Rotina de admisso do candidato - Nmero de pacientes: contactados,
a receptor com doador falecido convocados, sem condies clnicas,
recusas, no localizados / com relao
ao nmero de pacientes transplantados
- Sucesso cirrgico (livre de
complicaes tcnicas)
3.Protocolo de cirurgia - Sucesso cirurgia doador
- Registro de incidentes
- Adeso ao protocolo de cirurgia
segura
4.Rotina ambulatorial de avaliao
-Tx intervivos cancelados
pr transplante do receptor
5.Rotina ambulatorial de avaliao

-Tx intervivos cancelados
pr transplante do doador renal
6.Protocolo de anestesia
7.Rotina de assistncia
multiprofissional intra-hospitalar
8.Critrios de alta da unidade de

terapia intensiva -Registro de incidentes
9.Protocolo de imunossupresso
inicial -Registro de incidentes
10.Critrios de alta hospitalar -Registro de incidentes

-Reinternao em 30 dias
11.Rotina para realizao de bipsia -Registro de incidentes
055 - (02/14)
renal -Complicaes de bipsia

-Adequao
12. Diagnstico e tratamento de
rejeio aguda do enxerto renal
Indicadores que refletem o - Tempo de internao: Tx vivo,
protocolo de transplante de uma falecido, pancreas
forma global, incluindo o seguimento - Sobrevida do paciente
ambulatorial - Sobrevida do enxerto
Histrico de Revises
Data da
Vers Data da Descrio das
Prxima Revisores Aprovadores
o Reviso alteraes
Reviso
Formalizao do Dr.Jos Osmar Medina Dra. Patricia
1 23/07/2010 jul/2010
Protocolo Pestana Albuquerque
Reviso obrigatria sem Dr.Jos Osmar Medina Dra. Patricia
1 Jul/2010 Jul/2012
alterao de contedo Pestana Albuquerque
Mudana da logstica
da convocao, troca
de PVPI por Clorexidine,
sugesto de dilise
Mdico responsvel pela
candidatos pr-tx,
equipe de Transplante, Gerncia Mdica
2 Mar/2013 Mar/2015 considerao pacientes
Prof. Dr. Jos Osmar Dra. Tain de Sandes
recebendo aas, manter
Medina Pestana
curativo 24hs,Incluso de
informaes sobre
intervenes da equipe
multiprofissional.
- Indicao de Timo Mdico responsvel pela

Gerncia Mdica
3 Nov/2013 Nov/2015 para tto de rejeio equipe de Transplante,
humoral apenas qdo Dra. Tain de Sandes
mista Prof. Dr. Jos Osmar
055 - (02/14)
- Acrescentado Medina Pestana

intervenes
multidisciplinares na
internao do Tx
- Mudana da dose de
TAC de 0,1 para
0,15mg/Kg qdo em
associao com AZA
- Incluso da rotina de
checagem ABO para Tx
intervivos
- Mudana na rotina de
admisso do vivo
(pedido e coleta de
exames na recepo)
- Acrescentado a rotina
de coleta do sorologia
CMV do doador
falecido.

Alterao do tempo de
4 Mar/2014 Mar/2016 liberao para banho e
manipulao da ferida Prof. Dr. Jos Osmar Dra. Tain de Sandes
operatria
Medina Pestana
4 Jun/2016 Jun/2018 Reviso obrigatria sem
alterao do contedo Prof. Dr. Jos Osmar Dra. Tain de Sandes
Medina Pestana
055 - (02/14)

Dc-006 - Transplante de Rim v4

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dc-006 - Transplante de Rim v4

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MANUAL DE PROCEDIMENTOS

Protocolo Cdigo Pagina

Transplante Rim DC-006 1/56

Setor Data Elaborao Verso

Diretoria Clnica 23/07/2010 4

1.Rotina de admisso hospitalar dos candidatos a doador e receptor de

2.Rotina de admisso do candidato a receptor com doador falecido

4.Rotina ambulatorial de avaliao pr transplante do receptor

5.Rotina ambulatorial de avaliao pr transplante do doador renal

7.Rotina de assistncia multiprofissional intra-hospitalar

8.Critrios de alta da unidade de terapia intensiva

10.Critrios de alta hospitalar

11.Rotina para realizao de bipsia renal

12. Diagnstico e tratamento de rejeio aguda do enxerto renal

Protocolo Cdigo Pagina

Transplante Rim DC-006 2/56

Setor Data Elaborao Verso

Diretoria Clnica 23/07/2010 4

1. ROTINA DE ADMISSO HOSPITALAR DOS CANDIDATOS A DOADOR E RECEPTOR

2. O enfermeiro do andar recepcionar a dupla, e proceder abertura do

Rotina de exames solicitados para candidatos a doador e receptor:

Doador: Hemograma completo, sdio, potssio, uria, creatinina, glicemia,

2.2. Prescrio mdica (modelo anexo):

Protocolo Cdigo Pagina

Transplante Rim DC-006 3/56

Setor Data Elaborao Verso

Diretoria Clnica 23/07/2010 4

2.4. Aviso para o centro cirrgico

3. A pasta do pr-transplante (arquivada no 7 andar) encaminhada ao

Protocolo Cdigo Pagina

Transplante Rim DC-006 4/56

Setor Data Elaborao Verso

Diretoria Clnica 23/07/2010 4

1.1. Rotina para verificao da compatibilidade ABO

A primeira tipagem ABO realizada no ambulatrio de pr-transplante para

Protocolo Cdigo Pagina

Transplante Rim DC-006 5/56

Setor Data Elaborao Verso

Diretoria Clnica 23/07/2010 4

2. ROTINA DE ADMISSO DO CANDIDATO A RECEPTOR COM DOADOR FALECIDO

Protocolo Cdigo Pagina

Transplante Rim DC-006 6/56

Setor Data Elaborao Verso

Diretoria Clnica 23/07/2010 4

4. Enfermagem do 6 andar avisa o centro cirrgico e equipe cirrgica sobre

2.2. ADMISSO E AVALIAO

Protocolo Cdigo Pagina

Transplante Rim DC-006 7/56

Setor Data Elaborao Verso

Diretoria Clnica 23/07/2010 4

2.3. INTERNAO DO PACIENTE APTO

Protocolo Cdigo Pagina

Transplante Rim DC-006 8/56

Setor Data Elaborao Verso

Diretoria Clnica 23/07/2010 4

3. Equipe de enfermagem faz contato telefnico com a clnica de dilise do

2.4. ORIENTAO PARA CANDIDATOS INAPTOS PARA TRANSPLANTE

Protocolo Cdigo Pagina

Transplante Rim DC-006 9/56

Setor Data Elaborao Verso

Diretoria Clnica 23/07/2010 4

Protocolo Cdigo Pagina

Transplante Rim DC-006 10/56