Desgloses
comentados
T1 Trastornos neurticos
P122 MIR 2011-2012
Un caso clnico fcil, de una intoxicacin por la combinacin de fr-
macos sedantes. De entrada, el nico sntoma es la somnolencia gra-
ve debida a alguno de los frmacos que toma (olanzapina, antipsic-
tico atpico y benzodiacepinas) por lo que, ante la sospecha de una
accin farmacolgica excesiva, se proceder a la administracin del
antdoto de las benzodiacepinas, el antagonista flumacenilo; dado
que no existe un frmaco que revierta la sedacin asociada a un an-
tipsictico que depende de sus acciones antihistamnicas, antiadre-
nrgicas y antidopaminrgicas. No tiene sentido esperar sin hacer
nada, dado que una disminucin del nivel de consciencia tan intensa
puede provocar complicaciones (p. ej., neumonas aspirativas).
La intubacin endotraqueal se reservar para aquellos pacientes con
insuficiencia respiratoria severa, mientras que la naloxona es el an-
tdoto de los opioides. La realizacin de pruebas de neuroimagen
depender de la sospecha de alguna complicacin adicional en caso
de que no mejore con el antdoto.
P159 MIR 2011-2012
De nuevo tenemos un caso clnico muy poco detallado y, por tanto,
tendr que ser muy directo. La paciente presenta clnica neurolgica
(parlisis bilateral de las extremidades superiores de inicio brusco)
que suponemos no se considera de origen orgnico; en general,
estos casos han sido valorados en Urgencias por un neurlogo que
realiza la derivacin a Psiquiatra tras estudiar al paciente. Con es-
tos datos, slo ya podramos realizar el diagnstico de TRASTORNO
CONVERSIVO, dado que es la categora que se usa en la DSM para
definir a los pacientes con signos neurolgicos, pero nos mencionan
adems la famosa indiferencia emocional de los pacientes histri-
cos (risuea despreocupada) y la existencia de un claro factor
estresante (detencin del hijo).
Para el diagnstico de un trastorno facticio deberan decirnos que
la paciente se inventa voluntariamente los sntomas, buscando la
identidad de enfermo. En el caso de un delirio hipocondraco o de
una hipocondra no delirante, el paciente se muestra preocupado
de tener una enfermedad pero no muestra signos de la misma. Por
ltimo, no mencionan en el caso clnico ningn sntoma propio de
un sndrome depresivo, por lo que se descarta el trastorno depresivo
mayor.
Psiquiatra
P145 mir 2010-2011
Pregunta sencilla y tpica sobre uno de los temas ms preguntados
de Psiquiatra, los trastornos de ansiedad. De hecho, la crisis de an-
gustia es la urgencia psiquitrica ms frecuente. Se caracterizan por
ser recurrentes, tal como se expresa en el caso clnico, ya que no es la
primera vez que presenta esos sntomas.
Tambin se caracterizan por ser autolimitadas, alcanzan su mximo
en diez minutos, con sntomas fsicos que frecuentemente obligan al
diagnstico diferencial con patologa coronaria, sntomas psicolgi-
cos (despersonalizacin, desrealizacin) y con una duracin inferior a
una hora. Inicialmente son espontneas, pero posteriormente el pa-
ciente puede asociar alguna situacin desencadenante (respuesta 5
correcta).
No debe confundirse en este caso con un trastorno por estrs pos-
traumtico (respuesta 1 incorrecta), aunque nos comenten el ante-
cedente de una ruptura sentimental hace ocho das, pues este tras-
torno (tambin clasificado dentro de los trastornos de ansiedad) es
una reaccin a un acontecimiento traumtico que escapa a la ex-
periencia normal humana y requiere para su diagnstico una dura-
cin mnima de un mes, adems sus sntomas tpicos son diferentes:
reexperimentacin, conductas evitativas, embotamiento emocional
e hiperalerta.
Por ltimo, tampoco se debe confundir con la agorafobia (respuesta 3
incorrecta), que se define como el miedo a sentirse desprotegido en lu-
gares de los que es difcil escapar y que es una complicacin frecuente
del trastorno de angustia.
P221 mir 2010-2011
Pregunta directa acerca de la vida media de las benzodiacepinas. Una pre-
gunta muy parecida, cambiando algunas opciones, ya apareci en la con-
vocatoria 1999-2000F, por lo que no se debera haber fallado.
Las benzodiacepinas se clasifican en funcin de su vida media:
Ultracorta (< 6 h): midazolam, triazolam (respuesta 4 correcta).
Corta (6-8 h): alprazolam, lorazepam, temazepam, zopiclona.
Larga (> 24 h): clonazepam, flunitrazepam, clorazepato, flurazepam,
quazepam.
Recordemos que todas las benzodiacepinas se metabolizan en el hga-
do, pero se saltan el primer paso el lorazepam. oxazepam, y termaze-
pam, por lo que pueden usarse en la insuficiencia heptica leve-mode-
rada, aspecto todava no aparecido en el examen MIR, pero que podra
aparecer.
Desgloses comentados 521
 Psiquiatra
P148 (MIR 09-10) Trastornos psiquitricos que se presentan con sntomas somticos

Alteracin anatmica
TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
o fisiolgica de una
(Factores psicolgicos que afectan al estado fsico)
enfermedad mdica

Motivacin SIMULACIN
econmica
o legal

Control voluntario
de los sntomas

Sntomas Motivacin TRASTORNO FACTICIO

somticos psicolgica

Siguientes objetivos TRASTORNO

incongruentes CONVERSIVO

No hallazgos
exploratorios o TRASTORNO POR
hallazgos SOMATIZACIN
incongruentes
TRASTORNOS Sntomas subjetivos
SOMATOMORFOS exclusivamente TRASTORNO
POR DOLOR

HIPOCONDRA
Preocupacin por un
defecto o enfermedad

Ausencia de control DISMORFOFOBIA

voluntario

Depresin
Esquizofrenia
OTROS TRASTORNOS Trastornos delirantes
PSIQUITRICOS Trastorno obsesivo
Trastornos por angustia
Ansiedad generalizada

cin son los siguientes.

P148 MIR 2009-2010
Los trastornos somatomorfos constituyen un grupo de enfermedades
en las que la queja principal es un sntoma, o una preocupacin so-
mtica que no se corresponde con los hallazgos exploratorios o con
mecanismos fisiopatolgicos conocidos, y en los que se presume una
etiologa psicolgica, causando intenso malestar al paciente o deterio-
ro sociolaboral. Por definicin, la produccin de los sntomas es invo-
luntaria, lo que permite distinguirlos de los trastornos facticios y de la
simulacin.
El trastorno por despersonalizacin no est incluido dentro de este grupo.
La despersonalizacin es una alteracin de la percepcin de uno mismo,
de forma que el paciente se siente separado de sus procesos mentales o
de su cuerpo, como si los observase externamente. Muchas veces lo descri-
ben como si estuviesen viendo una pelcula o soando.
Esto puede ocurrir como consecuencia de ciertas sustancias psicotrpicas.
Los criterios diagnsticos del DSM IV para el trastorno de despersonaliza-
Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento, como si se
tratase de un observador externo, de los propios procesos mentales o
corporales.
Durante estos episodios, el sentido de la realidad permanece intacto.
Provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral
o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
El episodio de despersonalizacin no aparecer nicamente en el tras-
curso de otro trastorno mental (esquizofrenia, trastornos de ansiedad,
trastorno por estrs agudo, etctera).
P151 MIR 2009-2010
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es uno de los trastornos neurti-
cos ms preguntados del examen MIR.
En esta pregunta, algunas opciones hacen referencia a aspectos epidemio-
lgicos (1, 2 y 3, todas ellas correctas) y teraputicos (4 y 5). El tratamiento
de esta enfermedad podra resumirse de la siguiente forma.

522 Desgloses comentados

Psiquiatra
Psicofrmacos. Se utilizan los antidepresivos con accin serotoninrgi-
ca (ISRS). Mejoran especialmente las ideas obsesivas. Por la tendencia
a la cronicidad exige mantener el tratamiento de forma prolongada y
Los enfermos con TOC tienen conciencia de enfermedad, es decir, son
capaces de criticar lo absurdo de sus compulsiones, y reconocen sus
obsesiones como pensamientos intrusos. Por tanto, existe introspec-
en dosis altas. cin. Sin embargo, en casos graves y avanzados, cada vez es menor,
Psicoterapia. Las tcnicas ms empleadas son de ndole conductista, pudiendo incluso desaparecer.
como la exposicin con prevencin de la respuesta, la intencin para-
djica, etctera. Por ello, la respuesta incorrecta es la 4. En cambio, las Por tanto, esta pregunta hubiera sido candidata a ser impugnada, ya que
terapias dinmicas no son aconsejables en esta patologa. en realidad existen dos posibles soluciones.
Utilizadas de forma conjunta, la eficacia llega a alcanzar un 75%. En casos
rebeldes, podra plantearse la psicociruga: cingulotoma, capsulotoma bi- P158 MIR 2006-2007
lateral anterior, tractotoma subcaudada, etc.

P204 MIR 2009-2010
Una pregunta extraordinariamente fcil, preguntada en el MIR en nume-
rosas ocasiones.
El flumacenil es el antdoto de la intoxicacin por benzodiacepinas, del
mismo modo que la naloxona lo sera para los opiceos. En ambos casos,
el antagonismo es competitivo, es decir, compiten con estos frmacos por
el mismo receptor. Recordemos que un antagonista puro tiene afinidad
por tales receptores, pero no actividad intrnseca sobre ellos.
Es muy importante ante un trastorno de pnico (trastorno por angustia) tener
en cuenta que hay multitud de causas psiquitricas y orgnicas que pueden
originar ansiedad, entre ellas el feocromocitoma (en los paroxismos o crisis
hipertensivas puede aparecer angustia, e incluso sensacin de muerte inmi-
nente), pero tambin el hipertiroidismo se asocia a sntomas como nerviosis-
mo y agitacin. Otros trastornos cardiovasculares, pulmonares, neurolgicos,
intoxicaciones, abstinencias... tambin han de ser descartados.
P158 (MIR 06-07) Causas orgnicas de la ansiedad

De esta forma, los ocupa e impide que los agonistas ejerzan su efecto so-
bre su receptor. No obstante, aunque no dominases el concepto de an-
tagonismo competitivo podras imaginarte fcilmente que la respuesta
correcta era la 5, ya que el flumacenil es el antdoto. Por ello, cabe suponer
que exista algn tipo de antagonismo.

P157 MIR 2008-2009

El cuadro que nos describen corresponde a una intoxicacin por opiceos,

lo que resulta bastante evidente por los signos de venopuncin, la miosis
y la hipoventilacin. Como sabes, el antdoto para esta intoxicacin es la
naloxona, que es el que se ha utilizado en este caso. El problema est en
que la dosis probablemente ha sido excesiva, por la aparicin de signos
como diaforesis y midriasis, que son propios de la abstinencia a opiceos,
en este caso inducida por la naloxona.

En este caso no tiene sentido continuar administrando naloxona, al menos

en principio, puesto que est claro que la dosis ha sido excesiva y podramos
desencadenar signos y sntomas de abstinencia an ms graves si continua-
mos. Por ello, se descartan opciones como la 3. La administracin de meta-
dona, que no deja de ser un opiceo, tampoco es lgica en un paciente cuyo
problema principal es precisamente una intoxicacin por morfina. P162 MIR 2006-2007
La actitud ms razonable es la opcin 2: no administrar ms naloxona y esperar
unas horas, ya que los sntomas de abstinencia que le hemos inducido son le- El paciente de la pregunta presenta, sin duda, lo que compone el principal
ves por el momento. Adems, la vida media de la naloxona es breve, por lo que sndrome obsesivo (obsesin de contaminacin), acompaada de com-
sera de suponer que desapareciesen espontneamente en esas pocas horas. pulsiones de lavado repetidamente, que supone un 50% del total. Otras
supondran la obsesin de duda, los pensamientos intrusivos y la lentifi-
P158 MIR 2008-2009 cacin obsesiva.

P162 (MIR 06-07) Principales sndromes obsesivos

Una pregunta muy difcil, que incluso podra considerarse discutible. La
duda principal est entre las respuestas 2 y 3.
Sobre la respuesta 2, cabra decir que el trastorno obsesivo-compul-
sivo (TOC) en s mismo, no se asocia con meticulosidad. Este rasgo
es propio de las personas con personalidad obsesiva, cosa distinta al
TOC. Es cierto que este tipo de personas tienen un riesgo mayor de
desarrollar TOC, pero no es un sntoma en s mismo.

Desgloses comentados 523

 Psiquiatra
P163 MIR 2005-2006
Pregunta difcil acerca del TOC que no viene como tal en el Manual.
Nos preguntan acerca de la respuesta que no se relaciona con el TOC. Como
su propio nombre indica, el TOC se caracteriza por la presencia de obsesio-
nes y compulsiones que generan malestar significativo. Las obsesiones se
definen como ideas, pensamientos o imgenes recurrentes y persistentes
que el paciente reconoce absurdos, aunque sabe que son productos de
su mente, entre los cuales se pueden encontrar las ideas dismorfofbicas
obsesivas (respuesta 1 correcta). Las compulsiones son actos motores que
el paciente siente la necesidad de realizar, a pesar de reconocerlos como
absurdos (trastorno de control de impulsos), tales como el lavado repetiti-
vo de manos, el robo de objetos, tics (respuestas 4 y 5 correctas).
La hipocondra, que calma con la explicacin mdica, si bien vuelve a recu- importante. Este trastorno puede ocurrir de forma repentina despus de
rrir, se denomina hipocondra obsesiva y entra dentro del espectro del TOC
(respuesta 3 correcta).
P162 (MIR 04-05) Trastornos psiquitricos que se presentan con sntomas somticos
524 Desgloses comentados
P163 (MIR 05-06) Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo
Trastornos por tics (Tourette)
Trastornos del control de los impulsos (juego patolgico/ludopata, cleptomana, piromana,
tricotilomana, trastorno explosivo intermitente)
Trastornos de la conducta alimentaria
Algunos trastornos somatomorfos (hipocondra, dismorfofobia)
Algunos trastornos de la personalidad (esquizotpico, lmite)
Algunas formas de toxicomana
Algunas parafilias
Algunos trastornos generalizados del desarrollo (Asperger, autismo atpico)
La amnesia psicgena es la prdida parcial o total de informacin personal
un acontecimiento tensionante o traumtico. La persona perturbada pue-
de no ser capaz de recordar informacin tal como su nombre, direccin,
Psiquiatra
amigos y parientes, pero recuerda las necesidades de la vida diaria, como
leer, escribir y conducir. La amnesia psicgena pertenece al espectro de los
trastornos disociativos, caracterizados por la prdida del sentido unitario
de la conciencia (respuesta 2 incorrecta).
P155 MIR 2004-2005
El trastorno obsesivo compulsivo afecta aproximadamente al 2% de la
poblacin general, comenzando en la adolescencia o juventud. El trata-
miento de esta enfermedad se basa en frmacos (ISRS) y psicoterapia,
pese a que en algunos casos se llega a recurrir a la psicociruga (cingulo-
toma, por ejemplo). Recuerda que los ISRS mejoran sobre todo las ideas
obsesivas, mientras que la psicoterapia es mejor para prevenir las com-
pulsiones.
P162 MIR 2004-2005
En los trastornos somatomorfos, no existe ningn tipo de control
voluntario de los sntomas (respuesta 4 falsa). En caso de que lo hu-
biese, se tratara de un simulador o de un trastorno facticio, donde
s se producen los sntomas de forma deliberada. Las diferencias en-
tre el simulador y el trastorno facticio es la distinta motivacin que
el paciente tiene. El inters del simulador suele ser de tipo legal,
laboral o econmico. En cambio, el trastorno facticio atiende a una
necesidad psicolgica de asumir el rol de enfermo, no a una ventaja
tangible.
Puedes repasar los trastornos psiquitricos que se presentan con sntomas
somticos en la figura de la pgina anterior.
P005 MIR 2003-2004
Has visto Mejor imposible? En los TOC lo ms tpico son los problemas de
limpieza y las dudas.
Se pueden producir una gran variedad de fenmenos obsesivos. Todas las
respuestas son propias del TOC, pero nos estn preguntando LA MS FRE-
CUENTE.
Puedes repasar los principales sndromes obsesivos con la tabla de la pre-
gunta 162, MIR 06-07.
P010 MIR 2003-2004
El tema es bsico (psicofrmacos), pero la pregunta es un poco ambigua,
pues tras descartar con facilidad tres opciones (2, 3 y 4) queda una duda
casi semntica sobre el enunciado.
La palabra principal puede entenderse como ms frecuente o como ms
importante. El efecto secundario ms comnmente asociado al uso de las
benzodiazepinas es la sedacin. Otro efecto negativo importante es la apa-
ricin de adiccin a su uso.
Otros efectos adversos de las benzodiacepinas son:
Alteracin de las habilidades psicomotoras.
Deterioro de la memoria y riesgo de sndromes confusionales.
Depresin respiratoria (a dosis altas o en enfermos con problemas res-
piratorios).
P112 MIR 2002-2003
Pregunta de dificultad alta englobada en el tema de los trastornos neur-
ticos, que para contestarla es necesario conocer bien las caractersticas de
este trastorno, que, asimismo, se pregunta con bastante frecuencia.
El trastorno por angustia o pnico se define por crisis de angustia recurren-
tes, en un contexto de enfermedad crnica, que algunas veces pueden pro-
ducirse de forma espontnea, y otras veces por desencadenantes, sin que
exista un trastorno psiquitrico, orgnico o txico que las justifique (un
txico puede actuar como desencadenante, pero no es la causa). Se trata
de crisis de inicio brusco, caracterizndose por sntomas vegetativos (palpi-
taciones, hiperventilacin, sudoracin...), molestias precordiales, parestesias,
sensacin de muerte, de prdida de control... Suelen durar menos de una
hora, dejando un cansancio extremo. No cursan con agorafobia, pero los pa-
cientes van creando una especie de ansiedad anticipadora que les conduce a
conductas de evitacin, pudiendo desembocar en una agorafobia.
P113 MIR 2002-2003
Se trata de una pregunta de dificultad media de trastornos neurticos, en
la que debemos hacer un diagnstico diferencial entre los trastornos so-
matomorfos.
En la simulacin, el paciente crea una serie de sntomas de forma conscien-
te para llegar a algn fin u objetivo.
En el trastorno de conversin, no existe control voluntario de los sntomas,
ni el paciente busca un objetivo, pero s presenta una serie de signos o sn-
tomas que sugieren una enfermedad neurolgica. Igualmente, debe existir
una conexin entre la clnica y un factor psicolgico precipitante. Por ejem-
plo, tengo que estudiar una asignatura que no me gusta, y coincide que me
da una jaqueca que me incapacita para ello. Por otro lado, en el trastorno
por somatizacin o sndrome de Briquet, como es el caso de esta pregunta,
el paciente tampoco controla los sntomas, y no persigue ningn fin, pero
se producen una serie de sntomas que le acontecen desde largo tiempo,
incluso aos y que no se justifican con ninguna prueba complementaria.
Adems, el paciente suele ser demandante continuo de atencin mdica.
Si analizamos la pregunta, el cuadro que expone nos obliga a hacer diag-
nstico diferencial entre las opciones 2 (trastorno de somatizacin) y 5 (si-
mulacin). Las dems no encajan, y ms bien estn de relleno. La intensi-
dad del dolor le impide realizar su trabajo, de modo que puede tratarse de
una simuladora que busca una indemnizacin de la empresa. Sin embargo,
nos dan otro dato: el dolor tambin le impide cuidar de su hijo.
Esto ya es ms raro en una madre (o es tremendamente manipuladora, o
se trata realmente de un dolor intenso). Lo ms razonable, en principio, es
decantarnos por la opcin 2 (nos preguntan por lo ms probable).
P154 MIR 2001-2002
Resumiendo el caso, podemos decir que se trata de una paciente que
comienza bruscamente con dificultad respiratoria, mareo, sensacin de
desfallecimiento, palpitaciones y nuseas. Nos preguntan cul sera el
diagnstico ms probable, para lo que vamos a repasar las opciones:
Trastorno de ansiedad generalizada: consiste en un estado de ansie-
dad y preocupacin crnico, con mltiples sntomas somticos que
ocasionan malestar o mal funcionamiento social o laboral (opcin 1
incorrecta).
Desgloses comentados 525
 Psiquiatra
Trastorno de pnico: estriba en la presencia de crisis de ansiedad recu-
rrentes, con inicio brusco y mximo en unos diez minutos. Se presenta
con dos tipos de sntomas: vegetativos (palpitaciones, disnea, desfa-
llecimiento, nuseas, malestar abdominal...) y psicolgicos (sensacin
de muerte, de estar volvindose loco, sentimientos de despersonaliza-
cin y desrealizacin); todo ello coincide con el enunciado, por consi-
guiente la respuesta correcta es la 2.
Trastorno mixto ansioso-depresivo: exige sntomas de las dos catego-
ras que engloba de forma crnica (opcin 3 incorrecta), sin cumplir
criterios de ninguna de ellas.
Trastorno fbico: temor persistente a algo que, a pesar de ser recono-
cido como irracional, permanece fuera del control voluntario, gene-
rando conductas de evitacin (opcin 4 incorrecta).
Trastorno de adaptacin: suele responder a un factor estresante iden-
tificable, y se expresa clnicamente como un malestar mayor de lo es-
perable por la magnitud del estresante, con deterioro significativo de
la actividad social o laboral (opcin 5 incorrecta).
P157 MIR 2001-2002
Existen una serie de datos que nos ayudan a enfocar este caso. Se trata de
una mujer con varios datos de focalidad neurolgica incongruentes, sin
hallazgos en la exploracin, que en el episodio actual de ceguera bilateral
tiene un desencadenante emocional. Todo ello, junto a la indiferencia con
la que la paciente lo relata hace pensar que se trata de un trastorno de con-
versin (respuesta 1 correcta), dado que cumple las caractersticas tpicas.
Vamos a analizar el resto de las opciones:
Trastorno facticio: radica en la produccin de sntomas de forma vo-
luntaria por parte del paciente, con el objetivo de ser considerado en-
fermo y obtener as beneficio psicolgico (opcin 2 incorrecta).
Trastorno de somatizacin (sndrome de Briquet): consiste en la pre-
sencia de mltiples sntomas fsicos, predominando los dolores. Se
necesitan al menos cuatro dolores distintos, junto a otros sntomas
gastrointestinales, sexuales y neurolgicos distintos al dolor, con ini-
cio antes de los 30 aos, persistentes y que conducen a la bsqueda
incesante de atencin mdica o producen un deterioro significativo
en reas importantes de la vida (opcin 3 incorrecta).
Simulacin: no es un trastorno psiquitrico, sino un problema mdico- falta de apetito (ha perdido peso), problemas cognitivos (no se concentra
legal, puesto que la motivacin para provocarse lesiones o inventarse sn-
tomas es obtener un beneficio econmico o legal (opcin 4 incorrecta).
Trastorno por estrs agudo: supone una reaccin a un acontecimien-
to traumtico ms all de la experiencia habitual humana (violacin,
accidente grave, atentado, catstrofe...). Cursa con reexperimentacin
del episodio, conductas de evitacin, embotamiento emocional y sn-
tomas de hiperalerta (opcin 5 incorrecta). Se diferencia del trastorno
de estrs postraumtico en que dura menos de un mes.
P157 (MIR 01-02) Datos que sugieren el carcter conversivo de un
sntoma
526 Desgloses comentados
En la pregunta 162, MIR 04-05, encontrars una tabla que te ayudar en el
diagnstico diferencial de los trastornos psiquitricos con sntomas som-
ticos.
P160 MIR 2001-2002
Es una pregunta directa sobre el frmaco ms eficaz en las crisis de angus-
tia, pero no especifica si se estn refiriendo al control agudo de la crisis o a
la profilaxis de nuevos episodios (tratamiento de mantenimiento). Proba-
blemente ste es el motivo por el que fue anulada, al existir dos respuestas
vlidas.
El tratamiento de las crisis de angustia, sea con agorafobia o sin ella, es far-
macolgico, pudiendo combinarse con psicoterapia cognitivo-conductual.
La mejora sintomtica es espectacular, tanto de las crisis como de la agora-
fobia. Como hemos visto, el tratamiento puede dividirse en:
Abortivo de la crisis: benzodiacepinas, por ejemplo diazepam (opcin
2 correcta), alprazolam o lorazepam.
Preventivo de las recurrencias: es posible usar dos grupos de frmacos:
-- Benzodiacepinas de alta potencia (alprazolam o clonazepam), con
el consiguiente riesgo de dependencia.
-- Antidepresivos, igualmente eficaces, pero cuya accin no aparece
hasta las cuatro o seis semanas de tratamiento. Son tiles los IMAO
como la fenelcina, los tricclicos como la clomipramina o imiprami-
na y los ISRS como la fluoxetina o la paroxetina (opcin 3 correcta).
T2 Trastornos del estado de nimo
P158 MIR 2011-2012
Un caso clnico fcil. Una chica de 19 aos lleva dos meses con astenia,
al estudiar), prdida del inters en las relaciones sociales, ideas de muerte
y pensamientos pesimistas hacia su futuro. Expresamente, nos dicen que
su peso est dentro de unos lmites razonables, que no presenta distorsin
de su imagen corporal y que no desea perder peso, con lo que descarta-
mos anorexia. La duracin recortada (2 meses) nos hace descartar distimia
y trastorno de la personalidad, y en las descripcin clnica no cuentan nin-
gn sntoma ansioso, por lo que asumimos que se trata de un sndrome
depresivo.
Segn el modelo de clasificacin actual, un sndrome depresivo de inten-
sidad relevante y duracin superior a dos semanas es un EPISODIO DEPRE-
SIVO MAYOR. Aunque la DSM y la CIE difieren ligeramente en su forma de
denominar a los pacientes que sufren su primer episodio depresivo, parece
sencillo aceptar que la opcin TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR es la ms
ajustada.
La DSM clasifica como trastorno depresivo mayor a los pacientes que
slo han tenido un episodio depresivo, y como trastorno bipolar a los
pacientes que slo han tenido un episodio manaco. La CIE 10 prefiere
considerar a estos pacientes como episodios y reservar el trmino tras-
torno para los pacientes con dos o ms episodios afectivos (MIR 02-03,
104; MIR 00-01F, 170).
Psiquiatra
P161 MIR 2011-2012
La ensima pregunta sobre el LITIO, el frmaco ms preguntado en el exa-
men MIR. En este caso nos piden, de forma directa, que elijamos un efecto
secundario tpico.
Los principales efectos adversos del litio afectan al sistema nervioso, el ri-
n, la glndula tiroides y el corazn, pero otros muchos rganos pueden
verse afectados durante el tratamiento, respetando llamativamente tanto
al hgado, como a los pulmones.
El principal efecto adverso neurolgico es el temblor fino, que recuerda al
temblor postural y puede tratarse de forma similar a ste (betabloquean-
tes, primidona, benzodiacepinas). Otros efectos neurolgicos son las al-
teraciones neuromusculares (fatiga y debilidad) o los cambios cognitivos
(concentracin, memoria). La cefalea no es un efecto adverso tpico del
litio, que en ocasiones se usa para prevenir algunos tipos de dolores de
cabeza (cefalea en racimos).
El litio se asocia a un aumento de peso, mediado tanto por un aumento
del apetito, como por cambios metablicos, pero no induce la aparicin
de atracones bulmicos o de craving por los carbohidratos. Este aumen-
to de peso puede contribuir a la aparicin de intolerancia a la glucosa y
prediabetes, por lo que resulta obligatorio monitorizar estas variables en
los pacientes que toman litio. Dado que puede inducir un hipotiroidismo,
siempre hay que descartar su presencia cuando el paciente gana peso o
desarrolla sntomas o signos propios de esa alteracin, pero tampoco se
incluyen en los mismos la hipertrigliceridemia, si no la hipercolesterolemia.
Para finalizar, el litio tiene cierta accin antidepresiva en pacientes bipola-
res y ha demostrado reducir de forma significativa la mortalidad por suici-
dio en esta enfermedad.
P233 MIR 2011-2012
Pregunta REPETIDA casi literalmente del MIR 2007 en la que se nos recuerda
el riesgo de interacciones graves con el uso simultneo de ISRS y linezolid.
El linezolid es un antibitico utilizado, sobre todo, en infecciones por
Gram positivos resistentes a otros antibiticos. Tiene cierta actividad
IMAO (inhibidor de la monoaminooxidasa) lo que podra provocar au-
mentos de la tensin arterial si el paciente consume determinados ali-
mentos ricos en tiramina o frmacos simpaticomimticos. Asimismo, se
han comunicado varios casos de sndrome serotoninrgico grave cuan-
do se usa linezolid en combinacin con ISRS, pero tambin con otros
frmacos de accin serotoninrgica (meperidina). Por el contrario, care-
ce de interacciones en el sistema de citocromos hepticos P450.
P143 mir 2010-2011
Una pregunta sobre una enfermedad muy prevalente, tanto en la prctica
clnica como en el examen MIR, donde es muy preguntada: la depresin
mayor.
El cuadro clnico que nos describen no deja lugar a dudas: tristeza,
llanto, pensamientos negativos, prdida de inters por las cosas que
antes le ilusionaban, etc. Es conveniente recordar que la depresin es
ms frecuente en mujeres que en varones, y no es infrecuente que se
produzcan varios episodios a lo largo de la vida en pacientes que la
padecen.
El tratamiento habitual es farmacolgico. Antiguamente, se utilizaban los
antidepresivos tricclicos, pero hoy da se prefiere comenzar con los ISRS
(inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina), ya que resultan
menos txicos. La respuesta correcta es la 1, ya que el citalopram es uno
de ellos.
El resto de las opciones no tienen sentido. No hay motivos para utilizar
neurolpticos en este caso (risperidona), benzodiacepinas (diazepam) o
antiepilpticos (carbamazepina). Del metilfenidato, se debe recordar que
es un derivado anfetamnico y que se utiliza para el trastorno por dficit
de atencin.
P144 MIR 2010-2011
Esta pregunta no puede considerarse vlida, ya que existen dos opciones
correctas, por lo que result anulada.
Respuesta 1: aunque hace algunos aos el porcentaje de suicidios es-
taba alrededor de un 10%, las series ms modernas demuestran que,
en la actualidad, esta cifra oscila el 5%.
Respuesta 2: el mayor riesgo de suicidio en los pacientes con es-
quizofrenia es al principio de la enfermedad, los meses siguientes
al diagnstico. Cuando ya est ms avanzada, el deterioro que se
acumula (manifestado en parte a travs de los sntomas negati-
vos) hace que el paciente sea menos consciente de su problema
y, adems, con el paso del tiempo van aceptando mejor su enfer-
medad.
P148 MIR 2010-2011
Una pregunta que se anul, por existir dos soluciones correctas.
Respuesta 1: la sucesin de fases depresivas y manacas o hipomanacas
es tpica del trastorno bipolar. Por tanto, esta respuesta es cierta (inco-
rrecta).
Respuesta 2: entre las indicaciones de la TEC se encuentran los casos de
mana grave (grave agitacin psicomotriz), en episodios manacos en em-
barazadas y en casos de resistencia a frmacos. Por tanto, esta respuesta es
cierta (incorrecta).
Respuesta 3: existe una importante base gentica en los trastornos afec-
tivos especialmente en el trastorno bipolar, sin embargo, su patrn de
herencia es complejo y no sigue leyes simples. Por tanto, esta respuesta
NO es cierta (correcta).
Respuesta 4: las indicaciones clsicas del carbonato de litio son el trata-
miento del episodio manaco agudo y la profilaxis de los trastornos bipola-
res. Por tanto, esta respuesta es cierta (incorrecta).
Respuesta 5: La CIE-10 considera la existencia del F31.2 Trastorno bipo-
lar, episodio actual manaco con sntomas psicticos, por lo que, pueden
existir delirios en el seno de un trastorno bipolar. Por tanto, la respuesta
NO es cierta (correcta).
P149 MIR 2010-2011
Una pregunta interesante dentro de un tema de gran relevancia para el exa-
men MIR en la asignatura de Psiquiatra, los trastornos del estado de nimo.
Desgloses comentados 527
 Psiquiatra
En esta pregunta, se trata de dilucidar si el paciente tiene una depresin
mayor o un trastorno adaptativo (teniendo en cuenta las opciones presen-
tadas). Si recordamos los sntoma depresivos (fundamentales tristeza vital,
anhedonia, somticos alteraciones del sueo, del apetito, sexuales, quejas
somticas, astenia, conductuales alteraciones de la memoria/atencin, in-
hibicin/agitacin, descuido personal y de pensamiento ideas de muerte,
fracaso, culpa, suicidas, ruina, desesperacin) y tenemos en cuenta el crite-
rio para diagnosticar una depresin mayor (tener uno fundamental y llegar
a cinco considerando el resto) vemos, leyendo el enunciado de la pregunta,
que este varn de 36 aos no presenta un cuadro que nos hiciera inclinarnos
por la opcin de la depresin (respuesta 1 incorrecta).
En el mismo enunciado se deja bien claro que todo sucede tras un hecho
traumtico, la muerte de un hermano con quien se encontraba muy uni-
do. La opcin del trastorno de adaptacin encaja bien con este enunciado;
recordamos el concepto de trastorno adaptativo: pacientes que presentan
sntomas depresivos leves en relacin directa con un hecho estresante,
mejorando, con el tiempo, cuando el hecho desaparece o se consigue la
adaptacin (respuesta 3 correcta).
El resto de opciones: trastorno bipolar II, distimia, ciclotimia (respuestas 2,
4 y 5) no tienen nada que ver con lo planteado en la pregunta, ya sea por
aspectos clnicos y/o de temporalidad.
P149 (MIR 10-11) Sntomas depresivos agrupados
P146 MIR 2009-2010
Una pregunta sencilla sobre el tratamiento farmacolgico de la depresin.
Desde el punto de vista de la eficacia, todos los antidepresivos tienen una
eficacia similar. Algunos psiquiatras prefieren reservar los tricclicos para
las formas ms graves, pero en realidad no existen grandes diferencias. Lo
que los hace distintos es su perfil de efectos secundarios.
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) tienen
una gran ventaja prctica sobre otros grupos de frmacos. Su eficacia es
comparable a la de los antidepresivos tricclicos y los IMAO, pero tienen
muchos menos efectos secundarios (carecen de efectos anticolinrgicos,
antialfaadrenrgicos, antihistamnicos) y no son cardiotxicos ni poten-
cian los efectos del alcohol.
528 Desgloses comentados
Para resolver este caso clnico basta fijarse en los antecedentes de esta pa-
ciente. Dado que nos hablan de una insuficiencia cardaca avanzada, utili-
zar tricclicos sera una imprudencia.
La sertralina, en este caso, sera la mejor opcin (respuesta 3 correcta).
Tambin nos dicen que la paciente padece insuficiencia renal, lo que sera
un inconveniente en caso de ser severa. No obstante, el enunciado no nos
insiste en su gravedad. En cambio, s nos han dicho que la insuficiencia
cardaca es grave. En estos casos es importante darse cuenta de lo que el
autor de la pregunta quiere que respondamos.
P147 MIR 2009-2010
Una pregunta de dificultad media sobre la epidemiologa de los trastornos
del estado de nimo.
Es cierto que la depresin mayor es mucho ms frecuente en mujeres que
en varones. Sin embargo, el trastorno bipolar I tiene una frecuencia muy
similar en ambos sexos (respuesta 2 falsa). Del trastorno bipolar debes re-
cordar que existe una importante agregacin familiar. Tambin existe en la
depresin, pero de forma mucho menos intensa.
P147 (MIR 09-10) Prevalencia de los trastornos afectivos
Prevalencia-vida 10-25% mujeres y 5-12% varones
Trastorno depresivo mayor
Prevalencia puntual 5-9% mujeres y 2-3% varones
Prevalencia-vida 6% (mujeres > varones)
Distimia
Prevalencia-puntual 3% (mujeres > varones)
TAB-1 0,4-1,6% (no diferencias entre sexos)
Trastorno bipolar
TAB-2 0,5% (ligero predominio en mujeres)
Ciclotimia 0,4-1% (sin diferencias entre sexos)
P235 MIR 2009-2010
Una pregunta bastante difcil. El trastorno bipolar ya haba sido pregunta-
do en el MIR en numerosas ocasiones, pero las cuestiones sobre su comor-
bilidad no han sido tan habituales.
Las personas con trastorno bipolar asocian otras enfermedades psiquitricas
con bastante frecuencia. Es conocida, por ejemplo, su asociacin con trastor-
nos por dependencia o por abuso de sustancias. Tambin es frecuente su rela-
cin con trastornos de la personalidad (respuesta 2 correcta) y alteraciones del
control de los impulsos (ludopata, comportamientos antisociales).
De hecho, en algunos casos resulta difcil saber si ciertos sntomas se de-
ben a un episodio manaco o a un trastorno de la personalidad
P160 MIR 2008-20009
La demencia es un sndrome que consiste en un deterioro crnico y
global de las funciones superiores. El dato tpico es el deterioro intelec-
tual, pero normalmente se acompaa de alteraciones conductuales y
del estado de nimo. Veamos un breve resumen de sus manifestaciones
clnicas:
Psiquiatra
Suele iniciarse con alteraciones de la memoria y cambios de la perso-
nalidad (exageracin de los rasgos previos). Inicialmente, el paciente
no tiene conciencia de sus cambios, e incluso los niega cuando empie-
za a tenerla (a diferencia del depresivo).
La conducta se vuelve descuidada, inapropiada. A veces, incluso
aparecen comportamientos antisociales, con desinhibicin sexual,
robos Esto es ms frecuente en los procesos que afectan al lbulo
frontal.
Pensamiento empobrecido, concreto, perseverante. En fases avan-
zadas, el deterioro es tal que se llega al mutismo. En las demencias
corticales, aparecen precozmente manifestaciones como la disfasia
nominal y los errores sintcticos.
Cognitivamente, lo primero son los olvidos y dificultades para el pen-
samiento abstracto o aprendizajes nuevos. Ms adelante, se deteriora
la memoria reciente y, por ltimo, la memoria remota.
La demencia suele preservar el nivel de atencin durante mucho tiem-
po (al revs que el delirium). No obstante, en fases avanzadas tambin
se alteran la orientacin, la concentracin y la atencin.
La respuesta correcta, por tanto, es la 5. No existe ningn delirio, alucina-
cin ni otros sntomas psicticos (opcin 1 falsa); no se describen altera-
ciones del estado de nimo sugerentes de depresin (respuesta 2 falsa);
no hay signos de intoxicacin alcohlica ni de abstinencia (respuesta 3).
Por ltimo, un trastorno bipolar sera muy difcil que debutase a esta edad,
aparte de que el problema fundamental es un episodio de desorientacin
(respuesta 4 falsa).
P161 MIR 2008-2009
Una pregunta de dificultad media sobre los trastornos de ansiedad. Vea-
mos opcin por opcin:
R1: el sndrome obsesivo ms frecuente es el de contaminacin, con
compulsiones de lavado. Le sigue la obsesin de duda, con compul-
siones de comprobacin.
R2: los trastornos de ansiedad son ms frecuentes en mujeres jvenes,
disminuyendo segn pasan los aos, y hay tendencia a la agregacin
familiar en algunos de ellos (trastorno obsesivo-compulsivo y algunas
fobias).
R3: existe una mayor tendencia al abuso de sustancias (alcohol, sedan-
tes), que ocurrira en un 30% de los casos. Tambin el suicidio es ms
frecuente.
R4: el trastorno por estrs postraumtico, tal como dice esta opcin,
aparece los seis meses siguientes al suceso traumatizante. En algunos
casos, aparece ms tarde, en cuyo caso se habla de inicio demorado,
pero esta situacin es excepcional.
La respuesta incorrecta es la 5, puesto que est describiendo un trastorno
de pnico (crisis de angustia, con o sin agorafobia). El trastorno por an-
siedad generalizada consiste en una sensacin de preocupacin crnica,
acompaado de multitud de sntomas somticos, hasta el punto de produ-
cir un deterioro social o laboral (es decir, no se trata de crisis, sino de una
ansiedad sostenida).
P162 MIR 2008-2009
Una pregunta de dificultad media-alta sobre las alteraciones neuroendo-
crinas de la depresin.
En los pacientes con depresin mayor no es raro encontrar hipercortiso-
lismo. El test de supresin con dexametasona en dosis nica nocturna es
negativo en cerca del 50% de los pacientes (recuerda que la depresin, por
ello, puede simular un sndrome de Cushing desde el punto de vista de las
pruebas diagnsticas). Por ello, la respuesta correcta es la 5.
De todas formas, debemos hacer algunas consideraciones aparte:
Las alteraciones encontradas con este test son poco especficas. Tam-
bin puede estar alterado en pacientes con trastornos obsesivos, ano-
rexia nerviosa o trastorno lmite de la personalidad.
Recuerda que los corticoides pueden producir alteraciones del estado
de nimo. Por ello, cuando se administran en exceso (o cuando se pa-
dece un verdadero sndrome de Cushing), se han descrito alteraciones
de diversa ndole (desde euforia hasta nimo deprimido).
P158 MIR 2007-2008
Una pregunta bastante sencilla sobre la depresin mayor, que repite un
concepto varias veces preguntado en el MIR.
Los pacientes con episodios depresivos presentan con cierta frecuencia
ideas y pensamientos relacionados con la muerte, desde el deseo de que
la vida termine cuanto antes (tedio vital) hasta la aparicin de planes o in-
tentos de suicidio. Recuerda que la depresin es el principal diagnstico
psiquitrico relacionado con el riesgo de suicidio.
Este riesgo es todava mayor cuando aparecen sntomas psicticos. En es-
tos pacientes, siempre debemos preguntarles CLARAMENTE por la idea-
cin suicida, sobre todo a pacientes con riesgo, puesto que preguntar so-
bre el suicidio no induce a cometerlo.
De hecho, hasta el 80% de las personas que se suicidan dan algn tipo de
aviso antes de hacerlo (con frecuencia, una visita a su mdico poco tiempo
antes). En consecuencia, plantear esta pregunta no es slo un academi-
cismo, sino que puede ayudarnos a evitar que un paciente se suicide, si le
diagnosticamos y tratamos de forma adecuada.
P160 MIR 2007-2008
Una pregunta que, en el examen MIR, no debera plantearte ninguna duda.
El frmaco ms preguntado del MIR es el litio, y debes saber TODO sobre l:
desde los niveles ptimos en sangre hasta sus interacciones medicamentosas.
El litio es un ion monovalente que pertenece a los metales alcalinos, como
el sodio y el potasio. No se une a protenas plasmticas ni se metaboliza
en hgado, de manera que no es hepatotxico. Vamos a recordar algunos
aspectos sobre la toxicidad de este frmaco:
Renal: puede producir poliuria, por su interferencia con la ADH en el
mbito tubular.
Tiroidea: hipotiroidismo.
Paratiroidea: hiperparatiroidismo.
Gastrointestinal: nuseas, vmitos, diarrea.
Neurolgica: temblor fino distal. A veces, fatiga y debilidad muscular.
Leves trastornos cognitivos. Cuando existe intoxicacin franca, tem-
blor grosero, vrtigo, ataxia, disartria, convulsiones, etc.
Cardaca: debido a la interferencia con el potasio, puede ocasionar sn-
tomas similares a los de la hipopotasemia (aplanamiento o inversin
de la onda T). Tambin puede producir trastornos del ritmo.
Hematolgicos: leucocitosis benigna y reversible, con neutrofilia y leu-
copenia.
Desgloses comentados 529
 Psiquiatra
Dermatolgica: acn, empeoramiento de la psoriasis.
Fetal: es teratognico y, por ello, se contraindica durante el embarazo.
Sin embargo, como puedes ver, no produce toxicidad heptica ni pulmonar.
P160 (MIR 07-08) Interacciones farmacocinticas del litio
P161 MIR 2007-2008
Un caso clnico muy sencillo, que en realidad podras haber acertado por
pura lgica y por descarte de opciones.
R1: para hablar de trastorno esquizoafectivo, debera cumplir todos
los criterios para los dos diagnsticos: trastorno afectivo recurrente y
esquizofrenia (DSM-IV).
R2: se habla de distimia en los casos de sndromes depresivos de ms
de dos aos de duracin e intensidad leve.
R3: el trastorno por ansiedad generalizada consiste en un estado de
preocupacin crnica, acompaado de mltiples sntomas somticos,
que produce un intenso malestar y/o un mal funcionamiento sociola-
boral, lo que tampoco encaja con el cuadro descrito.
R4: el trastorno por estrs postraumtico se caracteriza por reexperi-
mentaciones del acontecimiento traumatizante, conductas de evita-
cin, embotamiento emocional (arreactividad) y sntomas de hipera-
lerta. Esto tampoco tiene nada que ver con lo que nos mencionan.
En cualquier caso, cmo esperas que reaccione una persona de 47 aos
ante un diagnstico como ese? Si a ti te dijesen que tienes una enfermedad
cancerosa diseminada, no tendras ansiedad y desesperanza en relacin
con ella? Podras dormir por la noche? No crees que tendras tristeza,
ideas de muerte y algn que otro llanto?
P166 MIR 2007-2008
La terapia electroconvulsiva ya se haba preguntado alguna vez en el MIR,
aos antes de enero del 2008. No obstante, esta pregunta se anul, por-
que podra utilizarse en varios de los diagnsticos de las opciones, pero en
ninguno de ellos sera indiscutiblemente de primera eleccin. En cualquier
caso, si hubiera que aceptar como correcta una de las opciones, sera la
depresin mayor con sntomas melanclicos.
La principal indicacin es la depresin mayor; en funcin de su alta eficacia
antidepresiva se va a utilizar en depresiones resistentes a antidepresivos
y en depresiones psicticas; en funcin de su rapidez de accin se usar
en depresiones con alto riesgo suicida y depresiones muy agitadas o muy
inhibidas.
La otra gran indicacin del TEC es el sndrome catatnico de cualquier ori-
gen; la posibilidad de complicaciones fsicas secundarias a los sntomas
motores obliga a utilizar este tratamiento, de alta eficacia y rapidez. Tam-
530 Desgloses comentados
bin se pueden utilizar en cuadros manacos y esquizofrnicos resistentes
al tratamiento o en los casos de esquizofrenia con depresin pospsictica
(de alto riesgo suicida).
P221 MIR 2007-2008
Una pregunta bastante sencilla sobre psicofrmacos. En relacin con ella,
deberas saber:
Existen dos IMAO que has de conocer: la tranilcipromina y la fenelcina
(respuestas 1 y 5 falsas). La sertralina es un ISRS, y la duloxetina tiene un
mecanismo de accin dual, sobre la recaptacin de la noradrenalina y
serotonina. Recuerda que la duloxetina tambin est aprobada para la
incontinencia urinaria y para el dolor neuroptico de la diabetes mellitus.
El bupropin es un antidepresivo tricclico con pocos efectos anticoli-
nrgicos, cardacos y sexuales. Parece tener cierto efecto estimulante,
probablemente relacionado con su accin sobre la recaptacin de la
dopamina. En Espaa, est autorizado para el tratamiento de la de-
pendencia de la nicotina, aspecto que ya se ha preguntado en el MIR.
Su efecto secundario tpico son las convulsiones.
La iproniacida (relacionado estructuralmente con la isoniacida) fue
uno de los primeros antidepresivos y pertenece al grupo de los IMAO.
La respuesta correcta es la 4, dado que el citalopram pertenece al grupo
de los ISRS. Recuerda que el CITalopram es el que menos interacciones pre-
senta con el CITocromo P450, evitando uno de los mayores inconvenientes
de este tipo de frmacos.
P223 MIR 2007-2008
Una pregunta muy difcil, puesto que esta interaccin nunca haba sido
preguntada con anterioridad. No obstante, es predecible que vuelva a apa-
recer, ya que se establece un paralelismo entre la interaccin ISRS-linezolid
y la de los IMAO con el queso y otros alimentos ricos en tiramina.
El linezolid es un inhibidor reversible no selectivo de la MAO. El uso conco-
mitante de linezolid con un ISRS produce un sndrome serotonrgico que
puede resultar peligroso. Se recomienda el uso de linezolid solamente des-
pus de dos semanas de suspendido el tratamiento con el ISRS.
P156 MIR 2006-2007
Recuerda que se considera distimia a un trastorno depresivo que cursa de forma
crnica (tpicamente ms de dos aos de duracin e intensidad leve), pese a que
en nios y adolescentes la duracin suele ser inferior a un ao, segn el DSM.
P156 (MIR 06-07) Formas de presentacin de la depresin segn
intensidad/duracin
Psiquiatra
P159 MIR 2006-2007
Entre los factores sociodemogrficos que influyen en el suicidio, recuerda
que ste es dos o tres veces ms comn en varones en todos los grupos
de edad. Pero no olvides que es distinto a las tentativas de suicidio, en la
que la proporcin se invierte, siendo hasta cuatro veces ms frecuente en
mujeres. Dentro de las otras opciones hay menor tasa de suicidio en cre-
yentes, y es ms usual en profesiones como mdicos, policas o militares
(altamente estresantes).
En la siguiente tabla encontrars un resumen con los factores asociados al
riesgo de suicidio.
P159 (MIR 06-07) Suicidio: factores de riesgo
P164 MIR 2006-2007
Dentro de los trastornos de la atencin, recuerda que los hay por defec-
to y por exceso. Por exceso (hiperprosexia) suele asociarse al sndrome
manaco. Este aumento de la atencin produce una gran distraibilidad
y un descenso del rendimiento laboral y acadmico. Por contrapartida,
tenemos la hipoprosexia o inatencin que puede asociarse o acompa-
arse al delirium como primera consecuencia del descenso del nivel de
conciencia y aparecer en otros cuadros psiquitricos (depresin, trastor-
no de ansiedad).
P156 MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad media acerca del litio. ste es un frmaco muy im-
portante en el MIR, por lo que debes estudiarlo con detalle.
El litio es un elemento que en condiciones normales no est presente en
el cuerpo humano. En consecuencia, no hay dficit que pueda justificar la
existencia de un trastorno bipolar (respuesta 5 correcta).
El litio se absorbe en su totalidad en el tracto digestivo, no se une a pro-
tenas ni se metaboliza en el hgado, atraviesa lentamente la BHE (por eso
son ms peligrosas las intoxicaciones crnicas que las agudas) y se elimina,
fundamentalmente, por va renal.
Acta mediante la inhibicin de la regeneracin de PIP-2, reduciendo as la
excitabilidad neuronal. Asimismo, inhibe la adenilatociclasa y modifica la
funcin de varios canales inicos (respuesta 4 correcta).
El litio es un frmaco con un rango teraputico muy estrecho y con po-
tenciales efectos txicos, lo cual obliga a la determinacin seriada de sus
niveles en sangre (respuesta 1 correcta). Las litemias deben medirse, de
inicio, semanalmente para, al final, hacerlo cada 3-6 meses.
El litio no genera dependencia ni sndrome de abstinencia y se puede sus-
pender bruscamente. Determinadas situaciones (aquellas en las que hay
tendencia del rin a recuperar Na+) pueden producir un aumento de la
litemia y hacer que sta alcance rangos txicos. El tratamiento con litio
ocasiona una gran gama de efectos secundarios, incluyendo efectos a es-
cala renal (DIN produciendo tendencia a la prdida de volumen y no a la
HTA) (respuesta 2 incorrecta) y tiroideo (hipotiroidismo), adems de otros
niveles como neurolgico (temblor, etc.), cardiolgico (efectos similares a
una hipopotasemia), digestivos y teratognicos (anomala de Ebstein) (res-
puesta 3 correcta).
En caso de retirada del litio por intolerancia o por los efectos secundarios
se introduciran otros estabilizadores, siendo los de eleccin el valproico y
la carbamazepina (respuesta 3 incorrecta).
P156 (MIR 05-06) Controles necesarios en el tratamiento con litio
P157 MIR 2005-2006
Pregunta ambigua que se contesta con el Manual.
La respuesta que en un principio dio el Ministerio como vlida fue la refe-
rida a los trastornos depresivos (respuesta 1), pero tras las impugnaciones
cambi la respuesta a la 2 (trastornos de ansiedad).
Si bien la respuesta referida a la Atencin Primaria es difcil de encontrar
en los textos, s que es cierto que en la poblacin general los trastornos
psiquitricos con mayor prevalencia son los trastornos de ansiedad.
P159 MIR 2005-2006
Pregunta fcil anulada por el Ministerio, porque hay dos respuestas que
son incorrectas.
El tema del suicidio es un tema que ha cado con relativa frecuencia en el
MIR, y aunque las preguntas que han aparecido se pueden sacar usando el
sentido comn, no conviene olvidarlo a la hora de estudiar.
Desgloses comentados 531
 Psiquiatra
Se nos est preguntando por la afirmacin incorrecta con relacin al suici-
dio, y en este caso tanto la respuesta 2 como la 3 son incorrectas; la tasa de
suicidio es mayor en las reas rurales que en las zonas urbanas, en parte en
relacin con la mayor accesibilidad a las armas de fuego que existen en las
primeras (respuesta 2 incorrecta). Los primeros meses despus de un brote
psictico son un perodo de tiempo en el que el riesgo de suicidio es mayor
(respuesta 3 incorrecta), siendo mayor al comienzo de la enfermedad, en
pacientes varones con sntomas depresivos tras el primer brote.
La principal patologa relacionada con el suicidio es la depresin, apare-
ciendo esta relacin hasta en el 80% de los suicidios (respuesta 1 correcta).
Este riesgo aumenta en las formas graves y con la edad.
Un factor de riesgo muy destacado es la edad avanzada, estando directa-
mente relacionado el riesgo de suicidio con la edad. Al aumentar la edad
disminuyen el nmero de intentos, pero un mayor nmero de stos alcan-
zan el xito (respuesta 4 correcta). En cuanto al sexo, los intentos de suici-
dio son ms frecuentes en las mujeres, mientras que los suicidios consuma-
dos lo son en los varones (respuesta 5 correcta).
En la pregunta 159, MIR 06-07, encontrars una tabla resumen con los fac-
tores asociados al riesgo de suicidio.
P162 MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad media en la que dudamos razonablemente entre dos
opciones.
Los sntomas referidos en el caso clnico son los tpicos de un cuadro
depresivo, sin presentarse los sntomas tpicos de los trastornos de an-
siedad (palpitaciones, disnea, hiperventilacin, sensacin de prdida de
control, angustia) ni refieren el cuadro tpico de la anorexia (prdida de
peso, preocupacin infundada por la figura, rechazo del alimento, ame-
norrea, aumento del ejercicio fsico) (respuestas 1, 4 y 5 incorrectas). Por
consiguiente, la duda razonable quedara entre las respuestas 2 y 3 (dis-
timia y depresin mayor).
El episodio depresivo mayor exige la presencia de un mnimo de sntomas
depresivos, de suficiente intensidad como para producir deterioro del fun-
cionamiento global del paciente y con una duracin de, al menos, dos sema-
nas. La distimia se define como un sndrome depresivo de intensidad leve-
moderada y de duracin prolongada; segn el CIE-10, se requiere un perodo
de, al menos, dos aos para el diagnstico de distimia, mientras que, segn
el DSM, para el diagnstico de distimia en el adolescente es necesario al me-
nos un ao. Segn esto, la pregunta podra ser impugnable, pero la clnica
es mucho ms compatible con una distimia que con una depresin mayor, y
sta es la respuesta que dio el Ministerio (respuesta 2 correcta).
En la pregunta 156, MIR 06-07, puedes ver un esquema sobre la depresin
en funcin de la intensidad y duracin.
P059 MIR 2004-2005
Esta pregunta se puede resolver de forma sencilla, por exclusin:
Nos hablan de un proceso paulatino, de modo que se descarta el cua-
dro confusional agudo.
La presencia de irritabilidad puede hacerte pensar en un trastorno de
ansiedad generalizado, pero por qu tiene ANHEDONIA? Eso NO
aparece en esta entidad.
532 Desgloses comentados
En una demencia tipo Alzheimer o en una demencia vascular no habra
una discordancia tan grande entre el Minimental (25 sobre 30, lo hace
bastante bien) y la escala de depresin (12 sobre 15, est bastante de-
primida).
Ante esa discordancia de resultados y la presencia de un sntoma tan es-
pecfico como la anhedonia, lo ms probable es que estemos ante una
pseudodemencia depresiva. Fjate en otros detalles: vive sola, anorexia, li-
mitacin de su vida social. Son adornos, est claro, pero un paciente con
Alzheimer, por lo menos al principio, no tiene por qu dejar de comer
Para repasar los rasgos diferenciadores de la pseudodemencia frente a la
demencia, revisa la tabla que aparece en la pregunta 63, MIR 06-07.
P156 MIR 2004-2005
El litio es un frmaco con un rango teraputico bastante estrecho. Por este
motivo, deben medirse sus niveles peridicamente (respuesta 1 correcta).
Los niveles que hay que mantener para la profilaxis de los episodios son
0,6-1,2. En el episodio agudo, es ms eficaz el haloperidol, que es el trata-
miento fundamental, pero el litio a niveles de 1-1,5 tambin tiene un papel
(respuestas 2 y 4 correctas).
Desde el punto de vista endocrinolgico, el litio puede producir HIPOtiroi-
dismo (respuesta 5 cierta). Al nivel del paratiroides, el efecto es el opuesto:
HIPERparatiroidismo.
La respuesta falsa es la 3, porque la toxicidad del litio a nivel renal no con-
siste en eso, sino en una diabetes inspida nefrognica, de modo que es
causa de poliuria y polidipsia.
P159 MIR 2004-2005
La respuesta claramente falsa es la 5. Desde que se introduce la medicacin
antidepresiva hasta que hace efecto, puede tardar entre cuatro y seis semanas,
as que sera inconcebible como duracin del tratamiento. Por este motivo, el
tratamiento puede durar meses o aos, y en algunos casos (recadas mltiples)
puede plantearse incluso un tratamiento de mantenimiento indefinido.
En depresiones endgeno-melanclicas muy graves (alto riesgo suicida,
presencia de sntomas psicticos) puede plantearse la necesidad de terapia
electroconvulsiva, pero no estara indicada en las depresiones neurticas.
Del resto de las opciones, merece la pena que recuerdes en especial las
opciones 3 y 4. Los IMAO se emplean relativamente poco, pero en el caso
concreto de la depresin atpica funcionan mejor que los tricclicos.
No olvides tambin que el perfil de efectos secundarios es ms favorable
en los ISRS que en los tricclicos.
P160 MIR 2004-2005
Esta pregunta puede resolverse por lgica. Se habla de distimia cuando per-
sisten sntomas depresivos de intensidad leve durante ms de dos aos. La
depresin mayor es la que muestra un predominio de sintomatologa en-
dgeno/melanclica (anhedonia, despertar precoz, mejora vespertina...). La
coexistencia de estas dos entidades es lo que se conoce como depresin do-
ble. Entre las opciones que nos presentan, slo la 3 nos habla de dos enferme-
dades que producen alteraciones de tipo depresivo, por lo que es la nica en
la que encajara.
Psiquiatra
P163 MIR 2004-2005
En esta pregunta, existen varios datos que nos orientan al maltrato fsico
de este paciente:
Si tiene lceras de decbito avanzadas, por qu el yerno dice que
slo ha estado encamado dos das? Lo que probablemente ocurre es
que son precisamente sus convivientes los que consienten y/o fuerzan
su encamamiento prolongado.
Las equimosis bilaterales en ambos brazos... Qu casualidad! Qu crees
que es esto, una prpura senil? La simetra y localizacin hace pensar en
alguna causa exgena (agarrarle por ambos brazos, sea para sujetarle o
para agredirle).
Con estos datos, incluso nos plantearamos si los delirios de envenenamien-
to, en realidad, no son tales...
P221 MIR 2004-2005
La clave para responder a esta pregunta es conocer el grupo al que perte-
nece cada frmaco. Los ms txicos de los antidepresivos son los tricclicos,
entre los que se encuentra la amitriptilina. Una intoxicacin leve producira
una clnica fundamentalmente anticolinrgica. No obstante, en casos mo-
derados y graves aparece el efecto ms temible, la cardiotoxicidad: pro-
longa el QT, produce ensanchamiento del QRS... Esto puede producir una
arritmia que acabe con la vida del paciente.
P001 MIR 2003-2004
Se trata de una pregunta muy evidente sobre un tema primordial en el
examen MIR (trastornos afectivos).
Los sntomas de la mana son:
Estado de nimo eufrico, expansivo o irritable.
Disminucin de la necesidad de sueo.
Aumento de la actividad.
Verborrea, llegando en casos extremos a la fuga de ideas.
Distraibilidad.
Ideas de importancia y grandeza, que pueden alcanzar intensidad deli-
rante.
Implicacin en actividades placenteras de riesgo.
P001 (MIR 03-04) Sntomas manacos agrupados
P004 MIR 2003-2004
Muy evidente; anhedonia es la incapacidad para experimentar placer y eso
es tpico de la depresin.
Los sntomas de la depresin incluyen las alteraciones para experimentar pla-
cer que, pese a que se pueden ver en otras enfermedades, cuando alcanzan
un grado extremo (anhedonia total) sugieren el diagnstico de depresin.
Adems, en la mana y en la personalidad antisocial NO se da este sntoma.
P073 MIR 2003-2004
Esto est muy de moda; es el nico frmaco que puede ayudar en las fases
iniciales de la abstinencia del tabaco (y no lo cubre la Seguridad Social!).
En el tratamiento del tabaquismo se usan:
Sustitutivos con nicotina (chicles, parches, sprays nasales...), sobre
todo para grandes fumadores.
Bupropin, un antidepresivo atpico, dopaminrgico y noradrenrgi-
co, que en Espaa slo est autorizado para esta indicacin (en otros
pases s se usa como antidepresivo).
P104 MIR 2002-2003
Se trata de una pregunta de dificultad media del tema de trastornos del
estado de nimo.
Hay que tener en cuenta que para que un trastorno depresivo se denomine
mayor, se debe dar la existencia de un mnimo de sntomas depresivos, con
una intensidad suficiente para causar deterioro del funcionamiento global
del paciente, y con una duracin de, al menos, dos semanas. Asimismo, ten
en cuenta que en las formas ms graves no son raros los sntomas psic-
ticos (delirios, alucinaciones...), que deben ser congruentes con el estado
anmico del paciente. En caso de que los episodios depresivos se alternen
con estados de mana o hipomana, tendramos un trastorno afectivo bi-
polar. Recuerda que, si queremos hacer un diagnstico diferencial entre
trastorno afectivo mayor y la distimia, si se producen sntomas psicticos,
siempre hemos de pensar en un trastorno afectivo mayor.
P155 MIR 2001-2002
Nos preguntan sobre el tratamiento del trastorno afectivo bipolar (TAB), un
estado afectivo mixto del que se distinguen varios tipos:
TAB I: episodio manaco, con o sin sntomas depresivos.
TAB II: episodios depresivos mayores ms episodios hipomanacos en
un mismo paciente.
Aunque stos son los dos nicos tipos oficialmente aceptados, existen
otros cuatro en estudio:
TAB III: depresin ms mana/hipomana farmacgena.
TAB IV: ciclotimia (sndrome afectivo prolongado en el que se suceden
perodos de sntomas depresivos y sntomas manacos de intensidad
leve-moderada, con escasos perodos de normalidad intercalados).
TAB V: depresin ms antecedentes familiares de TAB.
TAB VI: mana unipolar (actualmente se considera TAB I).
En el esquema de la pgina siguiente se puede ver la clasificacin de estos
trastornos en funcin de la intensidad y la duracin de los sntomas.
Desgloses comentados 533
 Psiquiatra
Piden sealar la opcin falsa, para lo que vamos a repasar brevemente el
tratamiento. Deben distinguirse:
Episodio manaco agudo: el litio y los anticomiciales (carbamazepi-
cesos mentales (pensamiento, afectividad, comportamiento), siendo la va-
riante de inicio ms precoz.

na, valproato) son autnticos frmacos antimanacos. Igualmente, la
discinesia tarda es un efecto adverso tpico de los neurolpticos (por
lo tanto, la opcin falsa es la 4). Sin embargo, en el paciente grave sue-
le iniciarse tratamiento con antipsicticos intramusculares, debido a
la latencia de los anteriores, la agitacin intensa y la falta de colabo-
racin. Los antipsicticos deben intentar retirarse cuanto antes para
evitar que por su efecto depresgeno produzcan un cambio de fase
(respuesta 1 verdadera).
P155 (MIR 01-02) Formas de trastornos bipolares segn
intensidad/duracin
En la forma SIMPLE (descrita en la CIE pero no aceptada como tal, en la
DSM norteamericana) slo se aprecian sntomas negativos, sin que el pa-
ciente haya tenido jams brotes psicticos u otros sntomas positivos. La
forma ESQUIZOTPICA (incluida en la DSM dentro de los trastornos de la
personalidad) el comportamiento del paciente y las alteraciones del pen-
samiento, la percepcin o la afectividad recuerdan a la esquizofrenia pero
sin que existan sntomas suficientes para emitir ese diagnstico.
P155 (MIR 011-12) Tipos clnicos de esquizofrenia
Sntomas Caractersticas

La ms frecuente
Psicticos: Inicio ms tardo
PARANOIDE Alucinaciones Mejor respuesta
Delirios a la medicacin
Mejor pronstico

Desorganizados:
La ms precoz
Incoherencia
Poca respuesta
HEBEFRNICA Comportamiento
a la medicacin
O DESORGANIZADA infantil
Peor pronstico
Afecto plano
Ms deterioro
Risa inapropiada

Catatnicos (motores): Muy poco frecuente

Episodio depresivo agudo: en general se maneja igual que la depre- Estupor o agitacin Buena respuesta al TEC
CATATNICA
Negativismo Poca respuesta a
sin unipolar, aunque es posible intentarlo nicamente aumentando
Rigidez (catalepsia) antipsicticos
la dosis del estabilizador del estado de nimo en los casos leves. Los
antidepresivos tienen riesgo de inducir una fase manaca o una cicla-
cin rpida (opcin 2 verdadera). Final comn de muchos
RESIDUAL Negativos
Mantenimiento: de eleccin es el litio, siendo cada vez ms usados la pacientes
carbamazepina y el cido valproico, pudiendo usarse solos o en com-
binacin (respuesta 3 verdadera).
Existen situaciones en las que la respuesta al litio est disminuida, tales INDIFERENCIADA Mezcla de varios subtipos
como la ciclacin rpida, los episodios mixtos/disfricos o la mana secun-
daria, siendo tiles en estos casos los anticonvulsivos (opcin 5 verdadera). Nunca ha habido
SIMPLE Negativos brotes
Dudas sobre su validez

T3 Trastornos psicticos
P160 MIR 2011-2012
Pregunta directa sobre la definicin de trastorno delirante. En este tras-
P155 MIR 2011-2012 torno psictico existen ideas delirantes que suelen tratar de situaciones
posibles en la vida real (ser perseguido, estar siendo envenenado, ser en-
Una pregunta fcil sobre las caractersticas clnicas de las distintas formas gaado por la pareja, tener una enfermedad). Con frecuencia el paciente
de esquizofrenia. construye su delirio a partir de datos extrados de su vida, que interpreta
de una forma errnea, construyendo una narracin bien estructurada que
En la forma PARANOIDE predominan los trastornos del contenido del pen- puede resultar perfectamente creble para alguien que no disponga de la
samiento (delirios) y los trastornos sensoperceptivos (alucinaciones). posibilidad de contrastarla con la realidad.

En la forma CATATNICA destacan los sntomas motores (rigidez catalpti- El delirio evoluciona de forma crnica y no se acompaa de sntomas tpicos
ca, estereotipias y manierismos, negativismo). de la esquizofrenia, como alucinaciones auditivas, trastornos del curso del
pensamiento o sntomas catatnicos, aunque en ocasiones el paciente pue-
En la forma HEBEFRNICA llama la atencin la desorganizacin de los pro- da referir experiencias olfativas, gustativas o tctiles de difcil clasificacin.

534 Desgloses comentados

Psiquiatra
De forma llamativa no se produce un deterioro progresivo de la persona-
lidad del paciente ni se evidencian sntomas negativos, por lo que el im-
pacto de la actividad delirante se limita al tema del que tratan (relaciones
con vecinos o compaeros de trabajo, convivencia con la pareja, etc.), pu-
diendo funcionar con total normalidad en el resto de mbitos de su vida.
Lamentablemente los pacientes muestran una conviccin absoluta a cerca
de la veracidad de sus creencias, siendo prcticamente nula la consciencia
de enfermedad, por lo que su adherencia al tratamiento es escasa.
P149 mir 2009-2010
Dentro del bloque de Psiquiatra, la esquizofrenia es una de las enfermeda-
des ms preguntadas. Esta pregunta, por tanto, podra considerarse al menos
predecible. De hecho, los aspectos epidemiolgicos que menciona ya haban
aparecido en varias ocasiones, por lo que adems resulta fcil acertarla.
El curso clnico de la esquizofrenia tiene algunas diferencias entre ambos
sexos. La incidencia es la misma, pero la edad de aparicin es diferente. En el
varn suele aparecer entre los 15 y los 25 aos, mientras que en las mujeres
surge ms tardamente, hacia los 25-35 aos. Normalmente, la evolucin es
peor en el sexo masculino. Por consiguiente, la respuesta correcta es la 3.
P153 MIR 2009-2010
Dentro de las distintas formas de esquizofrenia existe una variedad llama-
da catatnica, caracterizada por:
Alteracin general de la psicomotricidad, que es lo ms llamativo del
cuadro. Podramos encontrar estupor, inmovilidad (catalepsia, flexibi-
lidad crea, posturas extraas), actividad motora excesiva, autnoma
y sin aparente propsito.
Negativismo extremo o mutismo, que puede ser activo (con resisten-
cia a la movilizacin) o pasivo (ausencia de respuesta a las rdenes).
Posturas y movimientos anormales: estereotipias, manierismos, muecas
Ecosntomas (respuesta 1 correcta). Dentro de ellos est la ecolalia (re-
peticin de las palabras del interlocutor), ecopraxia (imitar actos) y la
ecomimia (gestos).
No te confundas con la respuesta 3. Lo que producen las lesiones del lbu-
lo frontal son alteraciones del comportamiento, con desinhibicin, como
si el paciente olvidase las normas sociales. Los ecosntomas forman parte
de las alteraciones de la psicomotricidad, no de los sndromes frontales.
P163 MIR 2008-2009
Los sntomas ms frecuentes en la esquizofrenia son los sntomas nega-
tivos. stos consisten en la prdida de funciones previamente existentes.
Por ejemplo, seran sntomas negativos la prdida de inters social, la esca-
sa respuesta emocional, la abulia, etc Estn presentes en casi todo mo-
mento, aunque durante los brotes queden eclipsados por la espectaculari-
dad de los sntomas positivos.
Llamamos sntomas positivos a los fenmenos que aparecen durante los
brotes de la enfermedad y no son parte de la experiencia normal (delirios,
alucinaciones). Dentro de estos sntomas positivos podemos ver cualquier
tipo de alucinacin y delirio, pero unos son ms frecuentes que otros. Kurt
Schneider fue un psiquiatra alemn que a mediados del siglo XX defini
los llamados sntomas de primer rango , que indudablemente seran sn-
tomas positivos.
Tienen una alta especificidad (alto valor predictivo positivo) pero con baja
sensibilidad (bajo valor predictivo negativo), ya que son poco frecuentes.
Los que describi Schneider son:
Delirios:
a. Temas: control e influencia.
b. Mecanismo de produccin: percepcin o intuicin delirantes.
Alucinaciones:
a. Modalidad: auditivas.
b. Contenidos: voces que comentan los pensamientos o actos del
paciente.
P164 MIR 2008-2009
El litio es uno de los frmacos ms preguntados en el examen MIR, por lo
que debes conocerlo bien.
Los efectos secundarios ms frecuentes los primeros das de tratamiento
con litio son molestias gstricas, aumento de peso, temblor, fatiga y de-
terioro cognitivo leve reversible. Otros efectos frecuentes son la poliuria y
la leucocitosis. No se consideran sntomas de toxicidad, sino simplemente
de que se est tomando el frmaco, puesto que despus mejoran poco a
poco.
Desde el punto de vista endocrinolgico, merece la pena recordar que el
litio puede producir hipotiroidismo, por lo que conviene la vigilancia de
la funcin tiroidea (respuesta correcta 2). Tambin es posible la aparicin
de otros efectos, como la diabetes inspida nefrognica y el hiperparati-
roidismo.
Las interacciones del litio tambin son muy importantes para el examen.
Merece la pena que recuerdes lo siguiente:
Las nefropatas que disminuyen el filtrado glomerular elevan los nive-
les de litio.
Los AINEs tienden a aumentar la litemia, ya que la inhibicin de las
prostaglandinas hace que disminuya el filtrado glomerular por vaso-
constriccin de la arteriola aferente, efecto que no aparece con los sa-
licilatos, el sulindac ni el paracetamol (que en realidad no es un AINE,
porque no es antiinflamatorio).
La hiponatremia aumenta los niveles de litio. Por ello, los diurticos
que tienen mayor tendencia a producir hiponatremia (tiazidas) pro-
vocan este mismo efecto. Los diurticos del asa y los ahorradores de
potasio tambin lo hacen, pero en menor medida.
Los IECAs, al disminuir la actividad del sistema renina-angiotensina-
aldosterona, son propensos a aumentar la litemia.
Tienen tendencia a elevar la litemia los antibiticos que contienen las
letras TR: EriTRomicina, teTRaciclinas y meTRonidazol.
P062 MIR 2007-2008
Existen multitud de frmacos que pueden ocasionar un sndrome parkin-
soniano, pero los ms destacados son los antipsicticos tradicionales. Su
mecanismo de accin radica en un antagonismo competitivo sobre los re-
ceptores dopaminrgicos D2.
Esto permite una franca mejora de la clnica psictica, pero al precio de
una alta tasa de efectos extrapiramidales. Tambin es caracterstico el au-
mento de la prolactina (recuerda que el PIF, factor inhibidor de la prolactina,
es la dopamina). Si entre las opciones hubiera aparecido, por ejemplo, el
haloperidol, hubiera sido la respuesta correcta.
Desgloses comentados 535
 Psiquiatra
Las opciones que podran hacerte dudar son la 3, 4 y 5, que corresponden a
neurolpticos atpicos. Entre ellos, el ms probable es la risperidona, pues-
to que acta sobre dos receptores: el dopaminrgico D2 y el serotoninr-
gico. Es poco probable que el parkinsonismo se deba a la quetiapina o a
la clozapina, ya que su accin es ms intensa sobre los receptores D1 y D4
(tambin actan sobre los serotoninrgicos).
Aunque no supieras lo que es la paralogia, bastaba el descarte de opcio-
nes para acertar la pregunta. La paralogia consiste en la produccin de
palabras con sonidos similares (paralogia por desplazamiento) o en dejar
que el lenguaje caiga en otro canal, con tendencia a deslizarse hacia la
expresin de pensamientos o ideas colaterales (paralogia por descarri-
lamiento).

De cara al futuro, recuerda que el haloPERIDOl tiene algo en comn con P163 MIR 2007-2008
la risPERIDOna. Existe cierta analoga estructural, de ah que esta ltima,
an siendo un antipsictico atpico, pueda producir clnica extrapiramidal.
La esquizofrenia es una de las enfermedades psiquitricas ms pregunta-
P157 MIR 2007-2008 das del MIR. Debes conocerla con detalle.

En esta entidad, existen sntomas que podran solaparse con otras enfer-
Una pregunta aparentemente difcil, pero en realidad sencilla y asequible, medades mentales. Por ejemplo, la existencia de trastornos perceptivos
en la especialidad de las palabras raras (respuesta 1) podra verse en el contexto de muchas otras (depresin, ma-
En la esquizofrenia, los sntomas se han clasificado de muchas formas, pero na, consumo de txicos), por lo que no podramos considerarlo como
la ms empleada ha sido la de Andreasen, que los divide en sntomas po- un hallazgo especfico. Lo mismo ocurre con respuestas como la 4 (hiper-
sitivos y negativos. sensibilidad) o la 5 (incongruencia del pensamiento). Respecto a la 3, ni si-
Sntomas positivos: fenmenos que aparecen como fruto de la enfer- quiera es un rasgo tpico de la esquizofrenia, sino ms bien de la histeria. En
medad. No son parte de la experiencia normal, sino que son de curso cambio, la incapacidad para distinguir la realidad interior de la exterior es
breve, agudos, fciles de identificar. Por ejemplo, un delirio o una alu- muy caracterstica. De ah que estos pacientes puedan escuchar voces que
cinacin seran sntomas positivos. comentan sus actos y otros sntomas parecidos. En realidad, es su propia
Sntomas negativos: consisten en la prdida de una funcin psicol- mente la que las produce, pero el paciente no es capaz de percibirlas como
gica normal, es decir, una cualidad normal que se va deteriorando. Son propias y las vive como una realidad externa (opcin 2 correcta).
crnicos, estables en el tiempo, y pueden pasar ms desapercibidos
que los positivos. El siguiente esquema te resume las diferencias entre las experiencias per-
ceptivas anormales.
P157 (MIR 07-08) Clasificacin de N. Andreasen de los sntomas
esquizofrnicos P163 (MIR 07-08) Diferencias entre las experiencias perceptivas
anormales

Si observas las diversas respuestas, vers lo simple que en realidad resulta

esta pregunta:
R1: anhedonia: prdida de la capacidad de experimentar placer
Negativo.
R2: alogia: prdida de la espontaneidad y del flujo de la conversacin
Negativo.
R3: frialdad emocional: prdida de la expresividad emocional normal
Negativo.
R5: abulia: prdida o disminucin de la voluntad (puede existir el de-
seo de hacer o conseguir algo, pero no hay energa para hacerlo)
Negativo.

536 Desgloses comentados

Psiquiatra
P161 MIR 2006-2007
Importante tener claro que, especialmente en los trastornos psicticos
tipo esquizofrenia, antes de descartar el intento con un frmaco, debe
asegurarse el cumplimiento teraputico, dado que el 80% de los pacien-
tes abandona el tratamiento en algn momento. Recuerda que los nive-
les plasmticos no se correlacionan con la eficacia con los antipsicticos
modernos.
P158 MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad media-alta acerca de la esquizofrenia.
La DSM exige para el diagnstico de la esquizofrenia una duracin m-
nima de los sntomas de seis meses (incluyendo los prdromos, la fase
psictica y la fase residual), requiriendo necesariamente un perodo de
sntomas psicticos de cerca de un mes y una clara repercusin sobre el
funcionamiento social. En este caso en concreto, nos hablan de la exis-
tencia de unos sntomas psicticos de cuatro meses de evolucin y no
se habla de fase prodrmica o residual. Aun as, podemos asumir por la
clnica descrita que el cuadro descrito corresponde con el de la esquizo-
frenia paranoide, que es la forma ms frecuente de esquizofrenia, en la
que hay predominio de las alucinaciones y los delirios, y stos son casi
siempre de persecucin o de influencia de terceras personas. Es la forma
de comienzo ms tardo y la que presenta una mejor respuesta al trata-
miento (respuesta 4 correcta).
Recuerda que hay otras formas de esquizofrenia:
Catatnica: el sndrome catatnico completo se caracteriza por:
-- Alteracin general de la psicomotricidad: es lo que ms llama la
atencin: estupor o inmovilidad (catalepsia, flexibilidad crea, pos-
turas extraas, estupor o agitacin extremas); actividad motora ex-
cesiva, autnoma y sin propsito aparente.
-- Negativismo extremo o mutismo: activo (con resistencia a la movili-
zacin) o pasivo (ausencia de respuesta a las rdenes).
-- Posturas y movimientos anormales (estereotipias, manierismos,
muecas).
-- Ecosntomas (ecolalia, ecopraxia, ecomimia).
Desde la aparicin de los antipsicticos se ha convertido en la for-
ma ms rara, con una buena respuesta al tratamiento (se suele indicar
TEC).
Indiferenciada: cuando aparecen caractersticas de varios subti-
pos.
Residual: se diagnostica cuando despus de un episodio esquizofr-
nico, desaparecen los sntomas psicticos, pero persisten sntomas de
otros campos (sobre todo, sntomas negativos).
Esquizofrenia simple: en la que, en ausencia de sntomas psicti-
cos productivos, se desarrollaran de forma gradual e insidiosa sn-
tomas negativos (retraimiento sociolaboral), con escasa respuesta
emocional.
Parafrenia (tarda): inicio pasados los 45 aos; cursa con delirios y
alucinaciones muy abigarradas con escaso deterioro de la persona-
lidad; hoy se consideran formas tardas de la esquizofrenia (para-
noide).
La demencia frontal o de Pick es un cuadro caracterizado por clnica
demencial (afasia, apraxia, agnosia) junto con clnica derivada de la
afectacin del lbulo frontal como la desinhibicin (respuesta 1 inco-
rrecta).
El sndrome confusional agudo puede cursar con desorientacin y
disminucin de la capacidad de atencin y concentracin, con aluci-
naciones (ms frecuentemente visuales) y delirios, pero su COMIEN-
ZO es BRUSCO y hay DISMINUCIN DE CONCIENCIA (respuesta 2 in-
correcta).
No se nos habla en ningn momento de los sntomas tpicos de la depre-
sin; adems, en la depresin los temas de los delirios suelen incluir auto-
rreproches, delirios de culpa, etc. (respuesta 3 incorrecta).
P164 MIR 2005-2006
Pregunta muy fcil acerca de una reaccin adversa de los neurolpticos
que se explica ampliamente en clase.
Los temas relacionados con el uso de frmacos y sus posibles efec-
tos secundarios son fundamentales en Psiquiatra y, por tanto, son
temas a dominar. Los neurolpticos se pueden clasificar en tpicos y
atpicos:
Antipsicticos tpicos: bsicamente son antagonistas competitivos de
los receptores dopaminrgicos D2, capaces de bloquear eficazmente
la sintomatologa de las psicosis, a costa de una alta tasa de sntomas
extrapiramidales (SEP); el bloqueo D2 est asociado a los efectos se-
cundarios extrapiramidales y al aumento de prolactina. Los ms usa-
dos son el haloperidol y la flufenacina. Su cumplimiento puede con-
trolarse viendo el aumento de los niveles de prolactina, la presencia
de extrapiramidalismo o la presencia de miosis. A su vez se clasifican
en incisivos (su principal efecto secundario son los efectos extrapira-
midales) y de baja potencia o sedantes (efectos secundarios debidos
al bloqueo de otros sistemas de neurotransmisin, como el muscarni-
co, adrenrgico e histaminrgico).
La clozapina es el principal antipsictico atpico, actuando a travs
del bloqueo del receptor dopaminrgico D4 y de receptores sero-
toninrgicos; es el antipsictico con menor tasa de efectos extrapi-
ramidales, pero produce un 1-2% de agranulocitosis, lo que obliga
a controles hematolgicos seriados y restringe su uso. Otros, como
risperidona, olanzapina, sertindol, ziprasidona, quetiapina, com-
binan bloqueos dopaminrgicos y serotoninrgicos, produciendo
menos sntomas extrapiramidales y sin el riesgo de neutropenia de
la clozapina.
Todos los trastornos que nos refieren pueden ser debidos a los neurolpti-
cos; sin embargo, el cuadro clnico descrito se corresponde con la acatisia
(respuesta 5 correcta).
El parkinsonismo se caracteriza por temblor, rigidez, discinesia, etc. (res-
puesta 1 incorrecta).
El sndrome neurolptico maligno se caracteriza por hipertermia, sn-
tomas extrapiramidales (rigidez, discinesias), autonmicos (taquicardia,
palidez) y neurolgicos (descenso del nivel de conciencia), y se suele rela-
cionar con el inicio del tratamiento o con un aumento de dosis (respuesta
2 incorrecta).
El sndrome de piernas inquietas es un cuadro clnico caracterizado por
la presencia de molestia (parestesias, dolor) en los MMII que calma con el
movimiento (respuesta 3 incorrecta).
Las distonas son contracciones mantenidas de un msculo o grupo de
msculos (respuesta 4 incorrecta). (Vase tabla de la pgina siguente).
Desgloses comentados 537
 Psiquiatra
P164 (MIR 05-06) Efectos secundarios de los antipsicticos

P158 MIR 2004-2005 Pregunta sencilla. Los factores pronsticos de la esquizofrenia se han
preguntado con frecuencia. Debes saber que la forma desorganizada o
hebefrnica es la de PEOR pronstico (respuesta 2 incorrecta). Tambin
P158 (MIR 04-05) Tipos clnicos de esquizofrenia es la que ms precozmente debuta y la que produce mayor deterioro.
Es importante que sepas distinguirla de los otros tipos de esquizofre-
nia.

P003 MIR 2003-2004

Se trata de un delirio erotomanaco (de amores) bastante claro, sin alucina-

ciones y con juicio de realidad conservado, es decir, una paranoia.

La paranoia o trastorno delirante crnico o con ideas delirantes persisten-

tes se puede presentar de cinco formas distintas:
Delirio de perjuicio y persecucin (los ms frecuentes).
Delirio de celos.
Delirio de enfermedad.
Delirio de grandeza.
Delirio de enamoramiento.
Por definicin, en el concepto clsico de paranoia NO hay alucinaciones,
si bien a veces es difcil diferenciarlas de las ilusiones, que s puede ha-
berlas.

En la siguiente tabla puedes ver una comparacin entre la esquizofrenia y

el trastorno delirante.

538 Desgloses comentados

Psiquiatra
P003 (MIR 03-04) Caractersticas diferenciales de esquizofrenia
y trastorno delirante
que el paciente la sita en su espacio interior, siendo sobre todo de tipo
auditivo. Por ejemplo, el paciente oye voces en el interior de su cabeza que
le dan rdenes o le incitan a que haga algo. Si stas ocurrieran en el espacio
exterior, el paciente no las oira dentro de su cabeza, sino que se acercara
a las esquinas o mirara al cielo u otro lugar desde donde cree que le estn
hablando. Las pareidolias son un tipo de ilusiones (deformacin de una
percepcin real) que se desencadenan por sugestin.

En la pregunta 163, MIR 07-08, puedes ver una tabla que te ayudar en el
diagnstico diferencial de las experiencias perceptivas anormales.

P109 MIR 2002-2003

Se trata de una pregunta muy difcil del tratamiento de los trastornos psi-
cticos y de respuesta algo controvertida.

En primer lugar, el autor quiere que lleguemos al diagnstico del caso cl-
nico, que se trata de un efecto adverso de los antipsicticos, que se deno-
mina acatisia, y que consiste en un cuadro de agitacin importante, con
inquietud, en el que el paciente es incapaz de estarse quieto y que se pro-
duce, sobre todo, con los antipsicticos tradicionales, como es el caso del
haloperidol y mucho menos en los atpicos como la risperidona.

En el tratamiento actual de la esquizofrenia se tiende a empezar direc-

P006 MIR 2003-2004 tamente por los atpicos, pues disminuyen en gran medida los efectos
adversos, sobre todo los extrapiramidales, de modo que en este paciente
Una pregunta muy importante y repetida en el MIR sobre los factores pro- hubiera sido de eleccin empezar directamente con risperidona.
nsticos de la esquizofrenia.
No obstante, en el caso que nos plantean ya se ha empezado por el haloperi-
No puedes permitirte fallos como ste. A continuacin, reproducimos dol. Asimismo, aparte de ocasionar efectos secundarios, est siendo eficaz en
una tabla que sintetiza los factores pronsticos de esta enfermedad. el control de los sntomas. A veces, es bastante difcil encontrar el antipsictico
eficaz en cada paciente, y aqu lo hemos conseguido, por eso la peor opcin
P006 (MIR 03-04) Pronstico de la esquizofrenia es cambiarlo. Respecto a lo dems, el uso de lorazepam y propanolol se ha
demostrado eficaz en el control de la acatisia, de modo que son buenas opcio-
nes. As como tranquilizar al paciente, pues adems de ser un sntoma leve, no
BUEN PRONSTICO MAL PRONSTICO asociado a otros graves como el sndrome neurolptico maligno, es transitorio.
Inicio tardo Inicio precoz
Factores precipitantes No factores precipitantes Por ltimo, la respuesta ms complicada de descartar puede ser la 4, redu-
Inicio agudo Inicio insidioso cir la dosis. Date cuenta que el paciente ha mejorado, ya ha pasado la fase
Buena adaptacin premrbida Mal ajuste premrbido
Sntomas confusionales Nivel de conciencia normal
aguda, y ahora nuestro deber es buscar una dosis de mantenimiento, que
Sntomas afectivos Retraccin social ser la mnima que demuestre eficacia. Es decir, en este paciente, debera-
CI alto CI bajo mos reducir la dosis de haloperidol, incluso aunqueno hubieran aparecido
Casados Solteros, separados
H familiar de tr. afectivos H familiar de esquizofrenia
ya efectos secundarios. Por eso tambin es correcta.
Buen apoyo social Apoyo social escaso
Sntomas positivos Sntomas negativos
Signos neurolgicos menores P152 MIR 2001-2002
H de lesiones perinatales
No remisin en 3 aos
Recadas frecuentes En esta pregunta nos piden sealar de entre las opciones aquella que no
H de violencia
est indicada en el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia.
Hoy da, para el manejo adecuado de estos enfermos fuera del brote agu-
do (fase de mantenimiento), se considera obligatoria la combinacin de
P107 MIR 2002-2003 frmacos y abordaje psicolgico.

Pregunta fcil englobada dentro de los trastornos psicticos, tratndose
de un concepto muy importante a conocer dentro de esta patologa para
contestar otras preguntas ms complejas.
Dentro del cuadro de la esquizofrenia, es comn la existencia de pseudoa-
lucinaciones o alucinacin psquica falsa, caracterizada por tratarse de una
percepcin sin objeto y sin crtica de la misma (al contrario de la alucinosis,
en la que el paciente duda o crItica la veracidad o autenticidad de sta), y
El abordaje psicolgico mejora el cumplimiento farmacolgico. Implica
tres enfoques:
Individual y grupal, que incluye psicoeducacin y reaprendizaje con-
ductual, tcnicas de resolucin de problemas (opcin 3 indicada),
abordaje de los problemas emocionales y rehabilitacin laboral, entre
otras.
Familiar (opcin 5 indicada), por ejemplo con tcnicas para el control
de la emocin expresada.

Desgloses comentados 539

 Psiquiatra
Preventivo, mediante el empleo de tcnicas de control del estado
de alerta (opcin 4 indicada), que permitieran intervenir precoz-
mente.
Los antipsicticos (en la pregunta 164, MIR 05-06, puedes ver un esquema
con los principales efectos adversos) suponen la base del tratamiento far-
macolgico, usndose para el control del brote agudo, y una vez que ste
ha remitido deben mantenerse a la dosis mnima eficaz durante:
Uno o dos aos en el primer brote.
Cinco aos en caso de recada.
Indefinido en el caso de mltiples recadas o si las alteraciones de la
conducta implican grave riesgo vital (opcin 1).
En cuanto a la terapia electroconvulsiva (TEC), sus indicaciones en el con-
texto de la esquizofrenia seran:
Sndrome catatnico.
Coexistencia de depresin grave.
Alto riesgo de suicidio.
Brote resistente a los antipsicticos.
En consecuencia, la TEC no tiene lugar en el tratamiento de mantenimiento
de la esquizofrenia, siendo la respuesta correcta la opcin 2.
P153 MIR 2001-2002
Nos preguntan la opcin que no corresponde al trastorno paranoide, para
lo que vamos a refrescar algunos aspectos del mismo.
Se trata de una forma poco frecuente de psicosis caracterizada por la pre-
sencia, casi como nico sntoma, de un delirio bien sistematizado (opcin
1 incorrecta) y monotemtico (de persecucin el ms habitual).
Existen poblaciones de especial riesgo (sordos, inmigrantes...) y una clara
asociacin con personalidades anormales (respuesta 3 incorrecta).
El delirio suele ser, en cierta medida, creble y no se debe suponer de an-
temano que situaciones poco probables sean delirantes. Por tanto, la vera-
cidad de las creencias del paciente debe verificarse de inmediato antes de
etiquetar el contenido como delirante, puesto que si se comprobara que la
realidad est acusadamente distorsionada, no podra hablarse de trastor-
no paranoide (opcin 4 correcta).
Existe controversia con la opcin 5, ya que en general existe buen ajuste so-
cial del paciente. No obstante, determinadas temticas delirantes pueden
afectar a las relaciones del paciente con su entorno laboral, familiar, lo que le
provocar dificultades de adaptacin social (opcin 5 incorrecta).
T4 Trastornos por sustancias
P234 MIR 20611-2012
La cianamida y el disulfiram son frmacos utilizados para reducir la posi-
bilidad de recadas en pacientes con dependencia alcohlica. Se conocen
como interdictores, dado que los pacientes que tomen estos frmacos
tienen prohibido el consumo de cualquier tipo de bebida alcohlica por
el riesgo de una reaccin grave. Bloquean la aldehdo deshidrogenasa,
540 Desgloses comentados
produciendo una acumulacin de acetaldehdo que provoca numerosos
y desagradables efectos (enrojecimiento facial, taquicarda, disnea, nu-
seas, vmitos, cefalea, etc.). Habitualmente esta reaccin (denominada
efecto ANTABUS por el nombre comercial del disulfiram) no es grave
pero ocasionalmente puede acompaarse de sntomas cardiovasculares
importantes. El miedo a esos efectos adversos disuade al paciente de
consumir alcohol.
Por supuesto, el paciente firma un consentimiento informado para que
quede constancia de que es consciente de los riesgos que implicara no
seguir las precauciones necesarias mientras tome estos medicamentos.
Su eficacia a largo plazo se ve condicionada a la adherencia al tratamiento,
dado que muchos pacientes dejan de tomar el frmaco para volver a beber.
Ambos medicamentos carecen de accin anticraving y no modifican los
sistemas cerebrales implicados en la adiccin de sustancias.
P130 mir 2009-2010
El xtasis (MDMA) es una droga de diseo, un derivado anfetamnico con
poder alucingeno. Sus efectos estn mediados por la serotonina. Produce
una combinacin de los siguientes componentes:
Alteraciones sensoperceptivas, parecidas a las de los alucingenos.
Efectos fsicos parecidos a los de los estimulantes.
Es altamente neurotxico y se han descrito fallecimientos por hipertermia
maligna. Tambin puede producir cuadros psicticos crnicos tras su con-
sumo prolongado. La respuesta incorrecta es la 4, ya que no existe antdoto
para esta sustancia.
P130 (MIR 09-10) Clasificacin de los txicos segn
su mecanismo de accin
P166 MIR 2008-2009
Un caso clnico largo pero sencillo dado lo tpicos que resultan los sntomas
que se describen.
Como su nombre indica, la hipomana es una forma leve del episodio
manaco, que permite un funcionamiento social ms o menos normal.
El diagnstico puede no resultar fcil, puesto que estos pacientes (como
ocurre en este caso) no suelen demandar tratamiento, entre otras cosas
porque se sienten estupendamente. Adems, los sntomas pueden no
ser claramente anormales. Por ejemplo, en este caso podra tratarse, sim-
plemente, de un hombre alegre y emprendedor para alguien que no le
conociese previamente. Lo que llama la atencin de su hijo es que nunca
haba sido as.
Psiquiatra
El resto de las opciones no tienen sentido:
El trastorno esquizotpico se caracteriza por una personalidad fra,
distante, con escaso inters por el contacto social, con excentrici-
P060 (MIR 07-08) Diferencias entre delirium y demencia

dades en el comportamiento o creencias (brujera, extraterrestres,

etc.).
El nimo de una persona con distimia es completamente opuesto al
de este paciente.
La clnica del trastorno lmite es muy diferente. La pregunta 159 de
esta convocatoria, 2008-2009, es un ejemplo muy bueno y te invita-
mos a que la leas.

En este paciente no existe sintomatologa psictica, sino nicamente alte-

raciones del estado de nimo hacia la euforia y optimismo. Por ello, sera
difcil pensar en un trastorno psictico breve.

P253 MIR 2008-2009

Una pregunta muy sencilla, que describe la clnica caracterstica de una

intoxicacin por opiceos: miosis y bradipnea. En otras convocatorias men-
cionaban signos de venopuncin, aunque en esta ocasin nos hablan de
una zona de ocio nocturno.

En consecuencia, habra que utilizar el tratamiento de la intoxicacin por

opiceos, que es la naloxona, un antagonista de los receptores mu. P138 MIR 2007-2008

Deberas revisar tambin la pregunta 157 de esta misma convocatoria
(2008-2009), de contenido muy similar. Ten en cuenta que si se utiliza una
dosis excesiva de naloxona, precipitaramos un sndrome de abstinencia
(con irritabilidad, diaforesis, midriasis, etc es decir, el cuadro contrario).
En esta pregunta y su correspondiente comentario, encontrars informa-
cin al respecto.
P060 MIR 2007-2008
El caso que nos exponen corresponde a un delirium. Este sndrome cl-
nico se define por el deterioro agudo y global de las funciones superio-
res, siendo el dato ms revelador el deterioro del nivel de conciencia
(esencial para distinguirlo de una demencia, detalle muy preguntado
en el MIR; para recordar las diferencias, consulta la tabla que aparece a
continuacin).
Para el MIR, debes conocer el manejo de algunas intoxicaciones importan-
tes, sobre todo aquellas que tengan un antdoto bien establecido. Entre
ellas, una de las ms preguntadas ha sido la intoxicacin por opiceos (na-
loxona) y benzodiazepinas (flumacenil).
En este caso, nos hablan de un paciente que inconsciente, adems
muestra hipotermia, cianosis central (relacionada con su bradipnea)
y pupilas miticas. Esta combinacin de miosis (pupilas puntifor-
mes) y deterioro del nivel de conciencia (coma) es bastante sugesti-
va de una intoxicacin por opiceos (intoxicacin del punto y coma).
El antdoto de esta intoxicacin es la naloxona, aparte de que habr
que asegurar la va area, dadas las manifestaciones respiratorias de
este paciente.
P157 MIR 2006-2007

Su inicio es brusco y el curso es fluctuante y autolimitado. Aparece aproxi-
madamente en el 10% de los pacientes ingresados en un hospital general.
Pese a que la causa suele ser multifactorial, estn predispuestos los pacien-
tes con una baja reserva cerebral (ancianos, Alzheimer, nios), influyen-
do tambin la enfermedad de base u otros precipitantes, como en este
caso parece ser el lormetazepam.
Pregunta que hace referencia al tratamiento de la deshabituacin y re-
habilitacin alcohlica. Estamos ante una paciente que cuenta que tras
dejar el hbito, anhela el alcohol. Recuerda que en los ltimos aos han
surgido los frmacos anti-craving, como la naltrexona, que parece reducir
la tendencia a la recada que se asocia a la prdida de control tras un
consumo puntual.

El tratamiento debe ser etiolgico. En este caso, el dato clave parece
ser la benzodiacepina de reciente introduccin, de manera que habr
que retirarla. Por otra parte, si bien con un papel puramente sintom-
tico, habra que administrar un neurolptico, preferentemente el ha-
loperidol.
Respecto a esta pregunta, has de recordar que las benzodiazepinas
deben ser evitadas en el tratamiento del delirium, ya que aumentan la
confusin diurna. Por ello, habra que retirar el lormetazepam en cual-
quier caso, aunque no fuese la causa. Sin embargo, en el caso concreto
del delirium tremens, que es un cuadro distinto, son el tratamiento de
eleccin.
P163 MIR 2006-2007
Estamos ante un paciente que ha presentado un trastorno por abuso de
sustancias, debido al alcohol (huele a alcohol). Asimismo, manifiesta un
sndrome confusional con desorientacin, alteraciones perceptivas, inclui-
das ilusiones y alucinaciones que l vive de manera angustiosa. Adems,
presenta midriasis bilateral, lo cual puede suponer una intoxicacin por
cocana (o abstinencia a herona). Las medidas teraputicas incluyen deter-
minar niveles de txicos, monitorizar al paciente, incluido ECG (la cocana
puede producir HTA y arritmias) y sedarle si es preciso para facilitar la ex-
ploracin y procedimientos.

Desgloses comentados 541

 Psiquiatra
P222 MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad media, no te les. Los efectos clnicos de los opiceos
debes dominarlos, es algo muy tpico y debes estudiarlos durante tu pre-
paracin para el examen MIR.
Los opiceos agonistas puros (como la morfina, herona, codena,
tramadol o metadona) son frmacos que activan los receptores mu
y la intoxicacin aguda da lugar a miosis (punto), disminucin del
nivel de conciencia (coma) y depresin respiratoria (raya) (regla
nemotcnica: . , -). Otras complicaciones son hipotensin, bradi-
cardia, hipotermia y edema pulmonar (recuerda! con los opiceos
todo baja). Crnicamente, el abuso produce amenorrea, impotencia
y estreimiento. El tratamiento radica en medidas de soporte ven-
tilatorio y circulatorio y administracin de naloxona (antagonista
puro de vida media corta), que revierte especficamente la depre-
sin respiratoria y del SNC, as como la hipotensin.
P222 (MIR 05-06) Efectos del consumo intenso de opiceos
P222 (MIR 05-06) Relacin entre pupilas y txicos
542 Desgloses comentados
P002 MIR 2003-2004
Muy larga en las opciones, pero si las lees con cuidado resulta fcil de con-
testar (adems, el tema es importante!).
La tolerancia se define como:
Necesidad de AUMENTAR las dosis para conseguir el efecto deseado y/o
DISMINUCIN del efecto cuando se mantiene la misma dosis.
El resto de las definiciones (intoxicacin, abstinencia, abuso o consumo
perjudicial) son las descritas en las otras respuestas.
P010 MIR 2002-2003
Pregunta difcil en la que se mezclan distintos temas de varias asignaturas.
Los body packer son personas que ingieren paquetes de droga para cruzar las
aduanas. En este caso, por la clnica de hiperactividad adrenrgica (taquicar-
dia, taquipnea, agitacin, sudoracin), podemos deducir que el contenido
de dichos paquetes es cocana. El nico tratamiento posible para estos pa-
cientes en los que se sospecha la rotura de uno de esos paquetes es la ciru-
ga urgente para proceder a la extraccin de los mismos. Mientras, se puede
realizar enfriamiento rpido por medios fsicos y benzodiacepinas.
P106 MIR 2002-2003
Pregunta de dificultad media englobada en el tema de trastornos por sustancias.
El delirium tremens se trata de un cuadro originado por la abstinencia al alco-
hol de forma brusca. Cursa con un sndrome confusional con desorientacin,
alteraciones perceptivas como ilusiones y alucinaciones de gran intensidad y
vivencia angustiosa, sobre todo visuales (tpicas las microzoopsias). Tambin
se pueden producir delirios, inquietud, agitacin y clnica vegetativa. En el
tratamiento, se usan fundamentalmente las benzodiacepinas (cloracepato,
diazepam) y el clometiazol. En las formas leves, puede usarse tambin el tia-
pride. En la siguiente tabla puedes repasar el diagnstico diferencial enWtre el
delirium tremens y la alucinosis alcohlica.
P106 (MIR 02-03) Diferencias entre delirium tremens y alucinosis
alcohlica
Psiquiatra
P156 MIR 2001-2002
Nos preguntan cul de los sntomas de los propuestos no corresponde a la
intoxicacin por cocana. Los sntomas tpicos de la intoxicacin por coca-
na comprenden:
Estimulacin y euforia o rush (opcin 2).
Disminucin de la sensacin de cansancio.
Cuando la dosis es mayor aparecen caractersticamente:
Midriasis (opcin 1).
Agitacin psicomotriz (opcin 5).
Bruxismo.
Movimientos estereotipados.
Aumento de la temperatura corporal.
Taquicardia (opcin 4).
Hipertensin arterial (no es tpica la hipotensin, de modo que la res-
puesta correcta es la 3).
Alucinaciones tctiles o visuales.
Riesgo de convulsiones y muerte, que puede ser sbita en caso de
dficit de pseudocolinesterasa.
Esta sintomatologa contrasta con la abstinencia o crash, momento en que
aparecen intensos deseos de consumir (craving), aumento del apetito, hi-
persomnia y miosis.
Los efectos del consumo crnico se recogen en el siguiente esquema.
P156 (MIR 01-02) Efectos del consumo crnico de cocana
P159 MIR 2001-2002
Una alucinosis (o alucinacin parcial) es un trastorno de la percepcin
en el que el sujeto percibe sin objeto real, pero conservando un juicio
correcto de la realidad, con crtica de la experiencia (conciencia de irrea-
lidad).
Suelen ser intensas, con gran repercusin en el individuo. No estn inte-
gradas en la personalidad del paciente (son, por tanto, egodistnicas).
Su presencia orienta hacia el diagnstico de un trastorno orgnico, siendo
tpicas del alcoholismo (respuesta 3 correcta).
Aunque clsicamente se crea que la alucinosis alcohlica era debida al
aumento del consumo habitual, hoy se admite que tambin puede pro-
ducirse por cese o disminucin de la ingesta de alcohol. Suelen ser audi-
tivas, amenazantes, de contenido tpicamente sexual, y se producen con
nivel de conciencia claro. Si progresan, pueden complicarse con delirios y
otras alucinaciones. Mejoran con la abstinencia y con neurolpticos (ha-
loperidol).
Otras causas de alucinosis pueden ser:
Sustancias txicas: suelen ser visuales (por ejemplo, LSD).
Epilepsia del lbulo temporal: tpicamente olfatorias.
Alteracin del rgano receptor: miembro fantasma, acfenos.
Alteraciones en la corteza sensorial: tumores, migraa.
En la pregunta 163, MIR 07-08, puedes ver una tabla que te ayudar en el
diagnstico diferencial de las experiencias perceptivas anormales.
P254 MIR 2001-2002
El paciente de nuestra pregunta presenta un sndrome de abstinen-
cia alcohlica. El sndrome de abstinencia se inicia a las 5-10 horas
de haber cesado el consumo (con temblor de manos, hiperactividad
autonmica, ansiedad...), con un mximo a los 2-3 das, cediendo en
una semana. En el 5% se da el cuadro ms grave, el delirium tremens.
Cursa con un sndrome confusional con desorientacin, alteraciones
perceptivas, como ilusiones y alucinaciones, con frecuencia desen-
cadenadas con la privacin sensorial (inducibles, dato casi patogno-
mnico y precoz generalmente en la evolucin del delirium), sobre
todo visuales (tpico las microzoopsias) escenogrficas y complejas.
Tambin hay delirios (tpico el delirio ocupacional), inquietud, clni-
ca vegetativa y posibles convulsiones, que son marcadores de gra-
vedad.
Las crisis comiciales son tnico-clnicas generalizadas y estereo-
tipadas. Los pacientes suelen tener ms de una crisis en el perodo
de tres a seis horas despus de la primera. El estatus epilptico es
relativamente infrecuente. Pese a que no son necesarios frmacos
antiepilpticos para controlar estas crisis, la causa de las mismas
puede ser difcil de establecer cuando un paciente llega al servicio
de urgencias.
La actividad comicial en pacientes con historia de abuso de alcohol
debera hacer pensar tambin en otros posibles factores causales, que
incluyen lesiones cerebrales, infecciones del lquido cefalorraqudeo,
neoplasias del SNC y otras enfermedades cerebrovasculares. El abuso im-
portante de alcohol durante largos perodos de tiempo puede producir
hipoglucemia, hiponatremia e hipomagnesemia, trastornos todos ellos
asociados a crisis convulsivas.
Con respecto al tratamiento, los frmacos de eleccin para controlar los
sntomas de la abstinencia son las benzodiacepinas. stas ayudan a con-
trolar las crisis comiciales, el delirium, la ansiedad, el temblor, la diaforesis
e hipertensin. Las benzodiazepinas pueden administrarse por va oral o
parenteral, a una dosis que debe ser lo suficientemente alta para que el
paciente se calme, pero no debe sedarle demasiado para que se le puedan
realizar los exmenes necesarios, incluido el neurolgico.
Otros frmacos empleados tambin para el tratamiento del sndrome
de abstinencia, como la clonidina y betabloqueantes, no son efectivos
para las crisis convulsivas que aparecen durante el delirium.
Desgloses comentados 543
 Psiquiatra
T5 Trastornos cognitivos
P066 mir 2009-2010

Un caso clnico bastante sencillo, repetido en el MIR en varias ocasio-

P128 MIR 2011-2012
El caso clnico describe un delirium (sndrome confusional agudo) en el po-
soperatorio de una ciruga cardaca extracorprea, posiblemente una de
las intervenciones mdicas con mayor tasa de delirium.
nes.
El caso que nos presentan corresponde a un delirium, sndrome confusio-
nal agudo o sndrome orgnico cerebral. Este sndrome clnico se define
por el deterioro agudo y global de las funciones superiores, siendo el dato
ms importante el deterioro del nivel de conciencia (muy importante
para distinguirlo de una demencia, detalle muy preguntado).

El paciente est agitado y ha sido necesario administrarle antipsicticos
(probablemente haloperidol) y aplicar contencin mecnica. Por lo que
parece su situacin mdica ha ido mejorando y ha sido posible extubarle,
plantendose incluso la retirada del sondaje vesical.
Nos preguntan cul sera la medida que podra contribuir ms a la resolu-
cin de la agitacin y del sndrome confusional.
Su inicio es brusco y el curso es fluctuante (observa lo que comentan
los familiares, en esta pregunta). Es un cuadro autolimitado que apa-
rece, aproximadamente, en un 10% de los pacientes ingresados en un
hospital general. Aunque la causa suele ser multifactorial, estn pre-
dispuestos los pacientes con una baja reserva cerebral (ancianos, Al-
zheimer, nios), influyendo tambin la enfermedad de base u otros
precipitantes.

No hay que olvidar que conforme el delirium va resolvindose, algunas de
las decisiones tomadas inicialmente para proteger al paciente de acciden-
tes derivados de la agitacin pueden ser contraproducentes, aumentando
la inquietud del paciente.
Se ha comprobado que la inmovilizacin prolongada es un factor impor-
tante en la aparicin de un delirium. Por tanto, es necesario intentar la mo-
vilizacin precoz de los pacientes mediante la deambulacin supervisada
o ejercicios de activacin motora en la propia cama; asimismo habr que
minimizar aquellas medidas que inmovilizan, como sondajes innecesarios,
correas de sujecin o sistemas de suplementacin de oxgeno.
La medicacin sedante debe ser utilizada en la mnima dosis y el mnimo
tiempo posibles para evitar que empeore el estado mental del paciente,
eligiendo siempre los medicamentos menos txicos para el funcionamien-
to cognitivo.
Otras medidas que se han demostrado tiles son las dirigidas a una esti-
mulacin cognitiva (orientacin en la realidad con relojes y calendarios), el
mantenimiento de un ritmo de sueo aceptable (control del ruido noctur-
no, planificacin horaria de las intervenciones sobre el paciente), facilita-
cin de ayudas sensoriales (gafas, audfonos), cuidados mdicos generales,
etc.
P157 MIR 2011-2012
La pregunta no puede ser ms escueta. Alucinaciones pueden verse en
los sndromes confusionales (delirium), los trastornos psicticos y en
trastornos afectivos graves (manacos y depresivos), pero las alteracio-
nes del nivel de consciencia son tpicas de los sndromes confusionales
agudos.
En el delirium o sndrome confusional agudo el dato fundamental es la
existencia de una alteracin de la consciencia que se manifiesta como difi-
cultades atencionales graves; conforme el paciente va empeorando otras
funciones cognitivas van a afectarse (memoria, orientacin, lenguaje, etc.),
presentando con frecuencia alteraciones de la sensopercepcin (ilusiones,
alucinaciones) y del pensamiento, tanto en su contenido (delirios), como
en su forma (incoherencia). Su inicio es bastante brusco (horas o das) y
el curso suele ser fluctuante, dependiendo en gran medida de las causas
mdicas que lo estn provocando.
El tratamiento debe ser etiolgico, ya que casi siempre subyace alguna
causa orgnica. En este caso nos hablan de un paciente previamente
sano, pero de edad avanzada. El motivo puede ser, simplemente, la
introduccin de un nuevo frmaco (por ejemplo, una benzodiacepina
para conciliar mejor el sueo). Con un papel puramente sintomtico,
se podra administrar un neurolptico, preferentemente el haloperi-
dol.
P152 MIR 2009-2010
Una pregunta de dificultad media sobre enfermedades ms o menos fre-
cuentes en el examen MIR, especialmente la depresin y la esquizofrenia.
La esquizofrenia, a largo plazo, puede producir alteraciones cognitivas. No
en vano, una de las primeras denominaciones de la esquizofrenia fue la de
dementia praecox (demencia precoz) aunque hoy est obsoleto. En la fase
depresiva de un trastorno bipolar, lo mismo que en una depresin unipo-
lar, existe un enlentecimiento del psiquismo y un desinters del paciente
que puede producir un dficit cognitivo, aunque no se trate de una ver-
dadera demencia. De hecho, es a lo que hace referencia la respuesta 3: un
cuadro pseudodemencial.
De las cinco opciones que nos plantean, el trastorno dismrfico corporal
no tiene por qu producir alteraciones de tipo cognitivo. Esta enferme-
dad se clasifica dentro de los trastornos somatomorfos. Suele tratarse de
mujeres jvenes, con una preocupacin excesiva sobre un defecto fsico
inexistente o irrelevante. Las preocupaciones ms frecuentes hacen refe-
rencia a rasgos faciales, la piel, el pelo, etc. No debe confundirse con otras
patologas, como la anorexia o la transexualidad, que nada tienen que ver
(por definicin) con el trastorno dismrfico corporal.
En la mayora de los casos, estas pacientes consultan repetidas veces a
dermatlogos o cirujanos plsticos, antes que al psiquiatra. El inicio es in-
sidioso y, si no se diagnostica y trata precozmente, puede cronificar. Para
su tratamiento, los frmacos serotoninrgicos (ISRS) son los ms eficaces.
P132 MIR 2008-2009
El delirium (sndrome confusional agudo) es una situacin clnica muy
frecuente y preguntada en el MIR. Suele aparecer en pacientes mayores,
ingresados, con alguna patologa orgnica subyacente (en este caso, una

544 Desgloses comentados

Psiquiatra
fractura de cadera). Se manifiestan de forma aguda, con deterioro del nivel
de conciencia, acompaado a veces de sntomas psicticos (alucinaciones,
delirios poco sistematizados).
R5: una cosa es un trastorno de ansiedad, y otra muy distinta es alcan-
zar este grado de desorientacin (no sabe el da ni el lugar, e incluso
est confuso respecto a su propio nombre).

Dado que el delirium obedece a causas orgnicas, suele remitir cuando
estas desaparecen. El factor de riesgo ms importante es la edad, aumen-
tando mucho la frecuencia cuando se trata de pacientes hospitalizados.
Aunque el delirium afecta a la memoria, el sntoma esencial no es ste, sino
el deterioro del nivel de conciencia y la desorientacin.
De las opciones que nos describen, la respuesta correcta es claramente
la 4, ya que el uso de sedantes es un factor de riesgo para la aparicin
de este problema. El resto de las medidas van encaminadas a evitar las
complicaciones de la ciruga de cadera, como el tromboembolismo pul-
monar (respuesta 1), la infeccin urinaria (respuesta 5), etc. Por tanto,
debemos considerarlas protectoras, ya que persiguen una mejor evolu-
cin clnica.
P063 MIR 2006-2007
En esta pregunta nos piden que hagamos el diagnstico diferencial
entre demencia y pseudodemencia, para lo que nos ser muy til el
estudio de la siguiente tabla. Fjate, sobre todo, en que es el paciente
el que se queja de su dficit y que no tiene otras funciones superiores
afectadas, por tanto se trata de una pseudodemencia, cuyas causas son
psiquitricas.
P063 (MIR 06-07) Diagnstico diferencial demencia-pseudodemencia

P165 MIR 2008-2009

Los pacientes esquizofrnicos, aparte de los sntomas positivos y nega-

tivos (preguntados en esta misma convocatoria), padecen sutiles alte-
raciones neurolgicas (respuesta 2 correcta). Quiz la ms importante
sea la desinhibicin de los movimientos sacdicos oculares, as como la
incapacidad para la persecucin visual lenta. Esto ocurre en ms del 50%
de los pacientes.

Algunos autores han especulado con la posibilidad de emplear estos da-

tos como marcadores de la enfermedad, porque estas alteraciones son
independientes del tratamiento farmacolgico y del estado clnico del
paciente. No obstante, hay que decir que tambin pueden encontrar-
se en algunos familiares de primer grado, incluso sin padecer esquizo-
frenia.

P164 MIR 2007-2008

El caso que nos describen caracteriza bastante bien un delirium (sndrome

confusional agudo). Es una situacin clnica muy usual y preguntada en el MIR.
El sndrome confusional agudo suele aparecer en pacientes mayores, con
alguna patologa orgnica subyacente. En este caso, no la mencionan, pero
esto no excluye el diagnstico, ya que podra no estar diagnosticada. El de-
lirium se manifiesta de forma aguda, con deterioro del nivel de conciencia,
acompaado, a veces, de sntomas psicticos (alucinaciones, delirios poco
sistematizados). Recuerda que lo ms caracterstico es el deterioro del nivel
de conciencia y la desorientacin.

Dado que el delirium obedece a causas orgnicas, suele desaparecer con el

tratamiento de las mismas. El factor de riesgo ms importante es la edad,
aumentando la frecuencia cuando se trata de pacientes hospitalizados.

Respecto a las otras opciones, pueden descartarse fcilmente:
R1: el trmino psicosis breve hace referencia a un cuadro que aparece
despus de un estrs psicosocial reconocible, con una duracin mayor
de una hora, pero menor de dos semanas. Dado que falta un factor
identificable, no podramos emitir este diagnstico.
R3: la enfermedad de Alzheimer se manifiesta lentamente, con el dete-
rioro crnico propio de un cuadro demencial.
R4: la esquizofrenia exige para su diagnstico un mnimo de seis me-
ses. Ni siquiera llegara a ser un trastorno esquizofreniforme (duracin
menor de seis meses, pero mayor de un mes). Por otra parte, la esqui-
zofrenia difcilmente aparecera a los 60 aos.
P155 MIR 2006-2007
Caso tpico de amnesia global transitoria. Se caracteriza por una prdida
brusca de la memoria reciente, provocndole un estado de desorientacin
y perplejidad al no poder retener informacin. El resto de la exploracin
es normal. Es caracterstico que el paciente repita la misma pregunta una
y otra vez, como nos dicen en el cuadro clnico. Su etiologa es desconoci-
da, pero se asocia a fenmenos isqumicos (AIT). Lo caracterstico de este
cuadro es la rpida recuperacin de la clnica con amnesia del episodio. Es
raro que recidive.

Desgloses comentados 545

 Psiquiatra
P160 MIR 2006-2007
Pregunta que hace referencia al concepto de delirium (deterioro agu-
do y global de las funciones superiores). Cursa con un descenso del ni-
vel de conciencia e inatencin, con respuestas exageradas a estmulos
bruscos. Se encuentra en un 5-15% de pacientes ingresados en un hos-
pital general, especialmente (20-30%) en las unidades postquirrgicas.
Por ello, lo primero que hay que hacer es ver si fija su atencin y si est
consciente.
P255 MIR 2004-2005
Independientemente de si conoces o no el DSM-IV, debes tener muy claro
el concepto de demencia. Recuerda que, en ella, se produce un deterioro
progresivo de las funciones superiores, pero lo que no se altera es el NI-
VEL DE CONCIENCIA (respuesta 2 correcta), al menos no hasta fases muy
avanzadas. Por el contrario, s que se altera muy claramente en el sndrome
confusional agudo o delirium, que has de saber distinguir muy bien de la
demencia. Para recordar las diferencias, acude a la tabla que aparece en la
pregunta 60, MIR 07-08.
P008 MIR 2003-2004
Lo primero es llegar al diagnstico de DELIRIUM (eso parece fcil) y luego
razonar entre las opciones (1, 2 y 5 se caen solas).
Del delirium hay que saber tres cosas:
Su diagnstico: deterioro agudo de las funciones superiores, que con
frecuencia se asocia a agitacin y sntomas psicticos. La desorienta-
cin es tpica y se inicia de forma brusca.
Todo delirium tiene una causa orgnica que hay que averiguar y tratar.
El tratamiento sintomtico incluye la sedacin con un frmaco de
alta seguridad cardiorrespiratoria (haloperidol) y la sujecin mec-
nica, si es precisa. Las benzodiazepinas estn contraindicadas por
el riego de empeorar la confusin y de provocar depresin respi-
ratoria (salvo en delirium por abstinencia alcohlica o de benzo-
diacepinas).
P105 MIR 2002-2003
Pregunta de dificultad alta de los trastornos del estado cognitivo, aumen-
tando la tendencia a preguntar sobre esta patologa en los ltimos MIR. Se
aconseja hacer hincapi en el diagnstico diferencial entre la demencia y
el delirium. (Para refrescar las diferencias acude a la tabla que aparece en la
pregunta 60, MIR 07-08).
Ten en cuenta que la base de esta patologa es una alteracin en el nivel
de conciencia, que se va a producir de una forma aguda o subaguda y,
sobre todo, en personas mayores tras ser ingresadas en el hospital. Se va
a producir un deterioro agudo, fluctuante y autolimitado (pueden que-
dar con secuelas) de las funciones superiores, acompaado de sntomas
tpicos como inversin del ciclo vigilia-sueo, alteraciones en la atencin,
concentracin, pensamiento enlentecido e incoherente y frecuentes de-
lirios transitorios no sistematizados, as como alteraciones en la percep-
cin (alucinaciones, sobre todo, visuales o escenogrficas). Es frecuente
el dficit de memoria y amnesia lacunar del episodio. Tambin, a veces,
existen sntomas de hiperactividad simptica con taquicardia, sudora-
cin, taquipnea, temblor, etc.
546 Desgloses comentados
P151 MIR 2001-2002
Hemos de sealar la opcin falsa sobre el sndrome orgnico cerebral, de
modo que es til hacer un breve resumen de este cuadro. El sndrome or-
gnico cerebral (delirium) es un estado patolgico definido por el deterioro
agudo y global de las funciones superiores.
Existen numerosas causas capaces de producir esta disfuncin cerebral ge-
neralizada, siendo muy comn la etiologa multifactorial.
Aunque puede aparecer a cualquier edad, es ms habitual por encima de
los 60 aos, apareciendo en el 15% de los pacientes ingresados.
Los criterios diagnsticos admitidos por la CIE-10 son:
Deterioro de la conciencia y de la atencin.
Trastorno cognoscitivo global:
-- Distorsin de la percepcin.
-- Alucinaciones e ilusiones, sobre todo, visuales (as, la opcin falsa
es la 5).
-- Deterioro del pensamiento abstracto, con o sin ideas delirantes.
-- Memoria inmediata y reciente deteriorada, con memoria remota re-
lativamente conservada.
-- Desorientacin en el tiempo y en la mayora tambin para el espa-
cio y las personas.
Trastornos psicomotrices.
Trastornos del ciclo sueo-vigilia.
Trastornos emocionales.
No debe existir otra situacin que pueda explicar el sndrome (opcin 4
verdadera), tales como el consumo de alcohol u otras sustancias. Igual-
mente, debe existir evidencia de alguna de las circunstancias que puedan
explicar el cuadro (opcin 1 verdadera).
El inicio es brusco, en relacin temporal con el desencadenante (opcin 2
verdadera), y el curso suele ser fluctuante y autolimitado, existiendo remi-
sin con la mejora de la causa (opcin 3 verdadera), si bien en ocasiones
no es completa.
P158 MIR 2001-2002
Piden sealar la opcin que corresponde ms caractersticamente a una
demencia que a una pseudodemencia.
Las pseudodemencias son cuadros de apariencia demencial que se deben
a causas funcionales y conllevan un deterioro intelectual reversible, en
gran medida, con tratamiento especfico. Existen tres grupos de pseudo-
demencias:
Tipo I: dficit cognitivo real debido a trastornos psquicos; la principal
causa es la depresin (75% del total), que suele semejar una demen-
cia subcortical. La mana o la esquizofrenia tambin pueden provocar
deterioro intelectual.
Tipo II: trastorno global de conducta que parece una demencia, pero
que se debe a trastornos de mala adaptacin.
Tipo III: cuando hay alteraciones de conciencia (delirium).
En consecuencia, realizar un buen diagnstico diferencial entre demencia
y pseudodemencia depresiva es muy importante, dado que aunque la sin-
tomatologa guarda ciertas similitudes, la pseudodemencia es una causa
de deterioro cognitivo potencialmente tratable (no siempre es reversible).
Psiquiatra
En la tabla de la pregunta 63, MIR 06-07, se pueden observar las caracters-
ticas ms destacadas de cada una de ellas, comparndolas entre s.
Por consiguiente, no es necesaria la realizacin de pruebas para ver la
normofuncin de los sistemas de secrecin de prolactina y esteroides
(respuestas 2, 3 y 5 incorrectas).

Como se puede ver en la tabla, la presencia de empeoramiento nocturno
es ms usual en la demencia (respuesta 2 correcta), mientras que la prdi-
da precoz de relaciones sociales, la conducta incongruente con la grave-
dad de la disfuncin cognitiva, la marcada diferencia en los resultados de
pruebas de dificultad similar y la conservacin de la atencin y la orienta-
cin nos deben inclinar ms a pensar que se trate de una pseudodemencia
depresiva (opciones 1, 3, 4 y 5 incorrectas).
P161 MIR 2004-2005
Las alteraciones digestivas de la anorexia nerviosa consisten precisamente
en lo contrario de la opcin 2. Se produce un enlentecimiento del trnsito
digestivo, de modo que habra un vaciado gstrico enlentecido y estrei-
miento, puesto que tambin el intestino se ralentiza. Aunque no sean el
motivo de esta pregunta, las conductas purgantes (cuando existen) pue-
den tener consecuencias mucho ms serias, como:

Pancreatitis.
T6 Trastornos de la alimentacin

Hiperamilasemia (aunque no exista pancreatitis).
Sndrome de Mallory-Weiss (como complicacin de los vmitos).
Alcalosis metablica hipoclormica (por los vmitos).
Colon catrtico.
P146 mir 2010-2011 Erosin del esmalte dental, caries (por la acidez de los vmitos)

Pregunta de dificultad relativamente alta sobre un tema de creciente Otras consecuencias de los trastornos de la alimentacin las puedes ver en
importancia en el examen MIR en los ltimos aos, los trastornos de la tabla siguiente.
la conducta alimentaria. De las opciones que nos ofrecen son res-
puestas claramente correctas las 1, 2, 3 y 5. Los trastornos psicticos, P161 (MIR 04-05) Consecuencias fsicas de los trastornos
segn cul sea el contenido del delirio, pueden condicionar una dis- de la alimentacin
minucin de la ingesta y, por tanto, una disminucin del peso. Lo mis-
mo puede ocurrir con el consumo de txicos, la diabetes mellitus tipo
1 y algunas neoplasias del SNC. Sin embargo, un hipotiroidismo pue-
de producir falta de apetito, pero con ganancia de peso (respuesta 4).

Respecto a esta opcin, aunque es ms tpico considerar el hiperti-

roidismo en este diagnstico diferencial por la prdida de peso, tam-
bin podra plantearse un hipotiroidismo. Aunque este curse con fal-
ta de apetito y ganancia ponderal, en lugar de prdida, existen varias
manifestaciones que pueden solaparse con este tipo de trastornos.
Adems de hipotermia y estreimiento, la libido est disminuida y, en
el caso de las mujeres, puede haber oligomenorrea e incluso ameno-
rrea. Por estos motivos, la pregunta result anulada.

P161 MIR 2005-2006

Pregunta difcil en la que debemos integrar conocimientos de otras asig-

naturas.

La amenorrea constituye un trastorno en la secrecin de estrgenos, pro-

duciendo as un dficit de los mismos. El dficit prolongado lleva a la pro-
duccin de osteoporosis precoz, como ocurre en los casos de fallo ovrico
precoz, en la ooforectoma bilateral en premenopusicas, etc. As pues, se
debe hacer una densitometra sea para realizar el despistaje en pacientes
de riesgo, entre las que se incluyen las anorxicas en amenorrea de larga
evolucin (respuesta 1 correcta).

Otras causas de amenorrea pueden ser la hiperprolactinemia o el exceso

de esteroides de origen suprarrenal, pero en una paciente anorxica con
prdida de peso importante, la causa ms corriente de amenorrea es la
amenorrea funcional por disfuncin hipotalmica, que se puede corregir
con la ganancia de peso. De hecho, la amenorrea es uno de los sntomas
caractersticos de la anorexia. La amenorrea, a menudo, precede a la pr-
dida severa de peso y contina despus de haberse reestablecido el peso
normal.

Desgloses comentados 547

 Psiquiatra
P009 MIR 2003-2004
Seguramente tendrs claro que las bulmicas (BN) comen en exceso y las
anorxicas (AN) apenas comen.
La AN y la BN comparten una preocupacin excesiva por el peso y la figu-
ra. En ambos casos se pueden presentar conductas purgativas (vmitos,
laxantes) o no (ejercicio excesivo) para intentar bajar de peso. La principal
diferencia es que para el diagnstico de AN es imprescindible la presencia
de restriccin de la ingesta, mientras que en la BN es necesario que haya
una prdida de control sobre la ingesta (atracones bulmicos).
En la siguiente tabla puedes revisar los rasgos diferenciales ms sobresa-
lientes entre la bulimia y la anorexia.
P009 (MIR 03-04) Rasgos diferenciadores en los trastornos de la
conducta alimentaria
P110 MIR 2002-2003
Pregunta bastante difcil de los trastornos de la alimentacin, pues se trata
de saberse una lista de mltiples alteraciones que pueden producirse en
esta enfermedad.
Entre las alteraciones que se exponen, es el aumento de la amilasa srica
la nica determinacin til que apoya el diagnstico de esta enfermedad,
la cual, adems, estar ms aumentada cuanto mayor sea la incidencia de
maniobras purgativas, y que se debe a un aumento de la amilasa tanto
salivar como pancretica.
Asimismo, no hay que olvidar las alteraciones ms tpicas por vmitos de
repeticin como son la hipopotasemia, la hipocloremia, hipomagnesemia
y alcalosis metablica.
En la pregunta 161, MIR 04-05, puedes ver una tabla donde se enumeran
otras alteraciones fsicas presentes en los trastornos de la alimentacin.
T7 Trastornos de la personalidad
P156 MIR 2011-2012
El caso clnico no es demasiado claro. Una mujer joven presenta un pa-
trn de conflictos frecuentes en diversos mbitos de su vida (relaciones de
pareja, trabajo, familia); en varias ocasiones ha consultado por sntomas
ansiosos derivados de estos problemas y en al menos dos ocasiones se ha
548 Desgloses comentados
autolesionado. En la entrevista dice no sentirse comprendida por nadie,
incluidos los profesionales que la atienden.
La casi ausencia de sntomas nos permite descartar distimia (no cuentan
un sndrome depresivo de intensidad leve y curso crnico de ms de dos
aos de duracin), trastorno disociativo (no cuentan de esos trastornos) y
trastorno de personalizacin.
Elegir entre una personalidad lmite o una histrinica con tan pocos datos
es complicado pero la existencia de autolesiones repetidas nos inclina ha-
cia un trastorno de la personalidad de tipo lmite, dado que las conductas
autolesivas son especialmente frecuentes en ellos.
P145 mir 2009-2010
Una pregunta muy difcil, ya que la clnica alucinatoria es improbable en
varias de las opciones. El problema es que nos piden cul es ms improba-
ble, lo que requiere profundos conocimientos sobre esta asignatura. Los
trastornos de la personalidad, como regla general, no producen sintoma-
tologa alucinatoria.
En el trastorno lmite es posible que aparezcan en situaciones altamente
estresantes, lo que descarta la respuesta 1. Este tipo de experiencias son
relativamente comunes en el trastorno esquizotpico, donde existen tam-
bin alteraciones del pensamiento (pensamiento mgico) y perceptivas
(ilusiones, despersonalizacin), sin llegar a cumplir criterios de esquizo-
frenia.
La relacin entre la clnica alucinatoria y el trastorno paranoide de la
personalidad es bastante rara, pero existe. Se ha asociado este trastor-
no a una mayor frecuencia de antecedentes en la familia de enferme-
dades de ndole psictica. Lo mismo ocurre con el trastorno esquizoide.
De hecho, si recuerdas la tabla del Manual CTO donde se clasifican es-
tos trastornos, observars en los del grupo A (paranoide, esquizotpico,
esquizoide), decimos que son ms vulnerables para desarrollar otros
trastornos psiquitricos.
En cambio, en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) no existen mani-
festaciones de la esfera psictica, como delirios, alucinaciones, etctera.
En esta enfermedad encontraremos obsesiones y compulsiones, que en
ningn caso tienen un grado de ruptura con la realidad. Por ejemplo, el
paciente con TOC es capaz de criticar lo absurdo de sus compulsiones y la
naturaleza intrusiva de sus obsesiones, consciente en todo momento de
que son producto de su mente.
P150 MIR 2009-2010
Los trastornos de la personalidad se preguntan cada vez con mayor fre-
cuencia. No resultan difciles de estudiar, ya que pueden resumirse en una
o dos palabras. Dado que son muy caractersticos, muchas veces recuerdan
a personas que puedes conocer, con lo que son fciles de recordar.
El caso que nos describen corresponde a un paciente fro y poco socia-
ble. sta es la esencia del trastorno esquizoide de la personalidad. Estos
pacientes suelen ser personas aisladas, introvertidas, con gran frialdad
emocional y gran dificultad para establecer relaciones ntimas.
Carecen de inters por el entorno y son relativamente indiferentes a la
crtica o a los elogios de los dems, exactamente como lo describen en
esta pregunta.
Psiquiatra
P150 (MIR 09-10) Subgrupos de trastornos de la personalidad segn
su relacin con el resto de trastornos
P159 MIR 2008-2009
Los trastornos de la personalidad son un tema que, hasta esta convocato-
ria, cobr relevancia durante los exmenes anteriores. La forma ms senci-
lla de estudiarlos es formarse una foto mental, muchas veces basada en
alguien que conozcamos y a quien se pueda parecer, aunque sea remota-
mente. De esta forma, olvidarlos es mucho ms difcil.
El trastorno lmite de la personalidad se caracteriza por una inestabilidad
que impregna toda la vida del paciente. Es ms frecuente en mujeres y
comienza al principio de la edad adulta. La inestabilidad afecta a todos
los aspectos de la personalidad (autoimagen, estado de nimo, conduc-
ta, relaciones interpersonales), aunque tiende a mejorar con los aos. Son
frecuentes los sentimientos crnicos de vaco, impulsividad (intentos de
suicidio), posibilidad de episodios psicticos breves, etc. Por ltimo, es ca-
racterstica la intolerancia al abandono. Sin embargo, tienen escasa capaci-
dad para establecer relaciones estables.
P159 MIR 2007-2008
Los trastornos de la personalidad son infrecuentes en el examen MIR. Sin
embargo, son un tema fcil de estudiar. Slo tienes que comprender el
concepto, que te explicamos a continuacin, y pensar en alguien que co-
nozcas para recordar las caractersticas de cada uno.
Los trastornos de personalidad se caracterizan por patrones perma-
nentes e inflexibles de comportamiento y de experiencia interna que
aparecen en la adolescencia, son estables a lo largo del tiempo y con-
llevan malestar o perjuicios para el sujeto (respuesta 3 correcta). Es la
inflexibilidad lo que convierte a su manera personal de ver el mundo,
relacionarse, sentir (rasgos de personalidad) en conductas desadapta-
tivas y en trastornos.
El paciente, aunque reconoce sus peculiaridades, no le resultan desagra-
dables (egosintnicas) y suelen perturbar ms a su entorno (aloplsticas);
en las neurosis, los sntomas son egodistnicos y autoplsticos (el enfermo
sufre por ellos y los considera anormales).
P162 MIR 2007-2008
Parece que el tema de los trastornos de la personalidad se est poniendo
de moda Segunda pregunta sobre el mismo tema en una misma convo-
catoria (vase pregunta 159, MIR 07-08).
El trastorno lmite de la personalidad pertenece al grupo B, que es el de
los inmaduros, como el antisocial y el narcisista. La caracterstica funda-
mental de este trastorno es la inestabilidad, a varios niveles (relaciones
personales, autoimagen, estado de nimo...). Suele acompaarse de un
sentimiento crnico de vaco, lo que les puede impulsar a conductas au-
tolesivas como la que describen, e incluso al suicidio. La impulsividad
que les caracteriza tambin les predispone al abuso de sustancias. Es
ms comn en mujeres y mejora con los aos, a diferencia de otros tras-
tornos de la personalidad.
P160 MIR 2005-2006
Pregunta fcil que puede sacarse usando el sentido comn.
Nos piden la respuesta incorrecta acerca del ingreso psiquitrico de los
pacientes con trastornos lmite de la personalidad. De nuevo, sta es una
pregunta que no aparece como tal en los textos, pero que puede sacarse
usando el sentido comn.
El trastorno lmite de la personalidad (borderline) es ms frecuente en mu-
jeres; comienza al principio de la edad adulta; inestabilidad en todos los
aspectos de la personalidad (autoimagen, estado de nimo, conducta, re-
laciones interpersonales), si bien tiende a mejorar con los aos; sentimien-
tos crnicos de vaco, impulsividad (suicidio), posibilidad de episodios psi-
cticos breves; intolerancia al abandono, pero incapacidad para establecer
relaciones estables.
En los trastornos borderline podemos ver una alta frecuencia de sntomas
depresivos, llegando muchas veces a alcanzar el rango de trastorno depre-
sivo mayor, no constituyendo un criterio de ingreso psiquitrico (respuesta
5 incorrecta).
El riesgo para el paciente o para otras personas constituye un criterio de
ingreso de los trastornos psiquitricos (respuestas 1, 2 y 3 correctas), y
la refreactariedad al tratamiento tambin (respuesta 4 correcta).
P157 MIR 2004-2005
El trastorno lmite de la personalidad pertenece al grupo B, que es el de
los inmaduros, como el antisocial y el narcisista. La caracterstica funda-
mental de este trastorno es la inestabilidad, a varios niveles (relaciones
personales, autoimagen, estado de nimo...).
Suele acompaarse de un sentimiento crnico de vaco, lo que les pue-
de impulsar a conductas autolesivas como la que describen, e incluso
al suicidio. La impulsividad que les caracteriza tambin les predispone
al abuso de sustancias.
Es ms habitual en mujeres y mejora con los aos, a diferencia de otros
trastornos de la personalidad.
Desgloses comentados 549
 Psiquiatra
T8 Trastornos del sueo
sucedido.

No suele precisar tratamiento, salvo benzodiazepinas en casos concre-

tos. En la siguiente tabla puedes repasar los rasgos que diferencian los te-
rrores nocturnos de las pesadillas.

P198 MIR 2011-2012

P185 (MIR 06-07) Diagnstico diferencial entre
terror nocturno-pesadilla
Pregunta directa sobre cul de una serie de frmacos elegiramos como
primera opcin para el tratamiento de un insomnio de conciliacin. Ob-
viamente nos interesa un frmaco de accin rpida y, sobre todo, de vida-
media corta, para que no deje resaca por la maana.

Nos presentan cuatro benzodiacepinas y un barbitrico. Claramente, des-

cartamos este ltimo dado su mayor toxicidad (hoy en da el uso de los
barbitricos en nuestro pas se limita casi exclusivamente a la epilepsia [fe-
nobarbital] y a la induccin anestsica [tiopental]).

De las cuatro benzodiacepinas tres son de vida-media larga (diacepam,

clordiacepxico y cloracepato) y una de vida-media corta (lormetacepam),
por lo que la eleccin es fcil.

El lormetacepam es un derivado del loracepam con el que comparte, casi

por completo, sus caractersticas farmacolgicas.

P185 mir 2006-2007

Las caractersticas fundamentales de los terrores nocturnos son que

aparecen en el sueo profundo, en el estadio de sueo de ondas len- P058 MIR 2001-2002
tas (1/3 inicial de la noche), con un curso similar al sonambulismo. Se
acompaa de agitacin, descarga vegetativa intensa y sensacin de p- Los estados y las fases del sueo del ser humano se definen segn los
nico, presentando estupor, es difcil despertarlo y no suele recordar lo patrones caractersticos que se obtienen mediante el electroencefalogra-

P058 (MIR 01-02) Fisiologa del sueo

550 Desgloses comentados

Psiquiatra
ma (EEG), electrooculograma (EOG) y electromiograma (EMG). El registro
continuo de estos parmetros electrofisiolgicos se denomina polisom-
nografa.
El ciclo intrnseco del sueo tiene dos fases: el sueo no-REM (fase 1, 2, 3 y
4) o sueo sincronizado, que ocupa el 75% del tiempo del sueo total y el
sueo REM o desincronizado, que ocupa el 25% del sueo total (respuesta
1 incorrecta).
Dentro de la fase no-REM, las fases 3 y 4 muestran ondas delta y se denomi-
nan sueo de ondas lentas (respuesta 4 incorrecta).
El ciclo intrnseco del sueo dura entre 70 y 100 minutos, de modo que hay
unos 4-5 ciclos por noche (respuesta 3 incorrecta).
La edad tiene una gran importancia en la organizacin de los estados
del sueo. El sueo de ondas lentas predomina durante la infancia y
disminuye bruscamente a partir de la pubertad, con un descenso pro-
gresivo a partir de los 30 aos. En ancianos sanos, sobre todo en va-
rones, puede haber una ausencia completa de sueo de ondas lentas
(respuesta 2 incorrecta).
El sueo REM en lactantes comprende el 50% del sueo total (respuesta
5 correcta), disminuye hacia el primer ao de vida y se mantiene en una
proporcin relativamente constante del tiempo total de sueo durante el
resto de la vida.
En la tabla siguiente puedes repasar, de forma sistematizada, todas las
fases del sueo y las principales caractersticas de cada una de ellas.
Trastornos de la infancia
T9 y la adolescencia
P162 MIR 2011-2012
Pregunta directa, respuesta directa. El tratamiento de eleccin para un
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es el metilfeni-
dato, un estimulante anfetamnico. Al mejorar la capacidad atencional de
los pacientes se reduce su distraibilidad y la hipercinesia asociada a la mis-
ma. Es uno de los frmacos de moda hoy en da, sujeto a una gran contro-
versia por el aumento llamativo de su uso (sobre todo, en Estados Unidos).
En segunda lnea se encuentran los antidepresivos, sobre todo aquellos con
mayor accin noradrenrgica, como la atomoxetina (autorizada de forma ex-
clusiva para este diagnticos), la reboxetina y algn antidepresivo tricclico.
Por el contrario, no se aconseja el uso de medicamentos con accin se-
dante (benzodiacepinas, antipsicticos) dado que reducen la atencin y
empeoran el cuadro.
Aunque muchos nios con TDAH mejoran con el paso de los aos y la
maduracin de su sistema nervioso, otros siguen teniendo sntomas en la
edad adulta, lo que se asocia con diversas patologas psiquitricas (abuso
de alcohol y de sustancias, trastornos afectivos, trastornos del control de
los impulsos, comportamientos antisociales y otros problemas de per-
sonalidad). Los frmacos usados en nios pueden seguir siendo eficaces
en jvenes y adultos con TDAH residual aunque oficialmente no estn
aprobados para su uso en esas edades.
P142 mir 2010-2011
Pregunta muy difcil, acertarla implica conocer que la American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry recomienda tener una referencia de la pre-
sin arterial, pulso, talla y peso en el contexto de un examen fsico antes de
iniciar el tratamiento, por las repercusiones que este frmaco pudiera tener
sobre el crecimiento y desarrollo (respuesta 2 correcta). No obstante, estas
mismas recomendaciones aparecen en la ficha tcnica del frmaco, por lo
que en la prctica clnica es algo rutinario. Las contraindicaciones para el
uso de estos frmacos son las enfermedades cardiovasculares sintomti-
cas, el glaucoma, el hipertiroidismo y la HTA, que tambin dan sentido a
esta recomendacin.
P183 MIR 2004-2005
No te preocupes en absoluto si has fallado esta pregunta. Es una de las
ms difciles de este examen y, de hecho, fue una de las ms falladas. No es
necesario que te estudies las prevalencias de las diferentes enfermedades
aqu mencionadas. La nica importancia real de esta pregunta es acertarla
en caso de repetirse idntica, cosa que rara vez ocurre.
P007 MIR 2003-2004
Es un tema secundario, pero las opciones son sencillas, as que es inexcusa-
ble fallarla. La pregunta es asequible razonndola.
Definen el autismo:
Alteraciones graves de la comunicacin.
Deterioro de la interaccin social.
Conductas repetitivas (fijacin a objetos).
Se observa retraso mental en el 75% de los casos, inicindose las alteraciones
antes de los tres aos. Como la mayora de trastornos mentales de la infancia, es
ms frecuente en varones. Las conductas desafiantes o provocadoras son siem-
pre voluntarias, mientras que las reacciones de los autistas son automticas.
P111 MIR 2002-2003
Se trata de una pregunta directa de poca dificultad de los trastornos de la
infancia, pero sobre un tema que has de conocer bien, pues ha sido pre-
guntado varias veces los ltimos aos y est bastante de moda.
El trastorno por dficit de atencin o hiperactividad de la infancia se pro-
duce, sobre todo, en varones menores de siete aos, con tres grupos prin-
cipales de sntomas: inatencin, hiperactividad e impulsividad. Entre los
antecedentes familiares, se da con ms frecuencia trastornos antisociales,
alcoholismo paterno y trastorno histrico materno, y se ha asociado a dis-
funciones cerebrales mnimas.
Parece existir un defecto en la capacidad de regular la respuesta ante est-
mulos ambientales, y se ha involucrado una hipofuncin dopaminrgica y
un defecto en el lbulo frontal. Tiende a remitir con el tiempo, pero los fac-
tores relacionales son cruciales para su cronificacin en forma de trastorno
antisocial de la personalidad y de abuso de sustancias. En este sentido es
muy importante el diagnstico y tratamiento precoz.
En el tratamiento de ste, se combinan estimulantes anfetamnicos (metil-
fenidato) y tcnicas cognitivoconductuales. Los frmacos tricclicos son de
segunda eleccin.
Desgloses comentados 551
 Psiquiatra
T11 Apndice. Psicologa mdica,
epidemiologa, neuroqumica
P155 mir 2005-2006
Pregunta de dificultad media que no se encuentra, tal cual, en los textos y
que depende en gran medida del sentido comn.
De las situaciones que se nos plantean, las cuatro primeras necesitan de un
tratamiento psiquitrico, mientras que la ltima se trata de un trastorno adap-
tativo (que es un trastorno leve y de pronstico benigno) secundario a un con-
flicto laboral que requerira, en principio, slo un abordaje psicolgico.
P108 MIR 2002-2003
Pregunta de dificultad alta si no se conocen los conceptos que se exponen,
aunque, por exclusin y deduccin, debemos llegar a descartar hasta que-
darnos con las respuestas ms lgicas, que son la 2 y la 3.
Una relacin intensa entre el paciente y el mdico es lo que se denomina trans-
ferencia. El paciente transfiere al mdico ciertos sentimientos y pensamientos
que tienen origen en otra relacin ntima. Pero no son slo los pacientes quie-
nes pueden transferir sentimientos que pertenecen a otras relaciones. Tam-
bin los mdicos pueden hacer lo mismo con los pacientes, preocupndose
en exceso (contratransferencia positiva) o, por el contrario, despreocupndose
de ellos (contratransferencia negativa), pues les recuerdan, consciente o in-
conscientemente, ciertos aspectos relevantes positivos o negativos de su vida.
552 Desgloses comentados
Otros temas
P125 MIR 2011-2012
La Ley de Autonoma del Paciente especifica claramente el derecho del pa-
ciente a rechazar un tratamiento.
La valoracin de la competencia para rechazar un tratamiento mdico no
es un tema especficamente psiquitrico, aunque con frecuencia, en los
hospitales, se acabe llamando al psiquiatra de guardia para que ayude a la
hora de proceder con estas situaciones.
El psiquiatra evaluar al paciente y determinar si existe o no alguna enfer-
medad neurolgica o psiquitrica que altere la capacidad de comprender
la informacin que se le haya ofrecido sobre su problema de salud, a la vez
que determinar si dicha informacin es de la calidad suficiente para que el
sujeto pueda valorar adecuadamente los riesgos de las distintas opciones.
En el caso de que el paciente sea capaz de procesar la informacin de una
forma adecuada y exprese su negativa a la intervencin propuesta no se
podr actuar contra su voluntad salvo que la patologa concreta que pre-
sente suponga un problema para la Salud Pblica por el riesgo para terce-
ras personas (p.ej., tuberculosis bacilfera o multirresistente).
Otra excepcin al derecho del paciente a rechazar un tratamiento son las
situaciones de urgencia vital, en las que los mdicos se vean forzados a
actuar sin poder obtener previamente el consentimiento del paciente.