DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2.

Jorge Navarro Prez; Manuel A Ruiz Quintero;

La Diabetes Mellitus (DM) es una alteracin metablica, principalmente

caracterizada por hiperglucemia crnica, producida por defectos en la secrecin de
insulina, en la accin de la insulina o ambos, que aumenta la morbilidad y la mortalidad,
y reduce la calidad de vida.
La prevalencia de diabetes mellitus (DM) es en nuestro pas del 6-10% de la
poblacin variando entre comunidades autnomas. A nivel mundial se espera pasar de
118 millones en 1997 a 221 en el ao 2010, es decir casi el doble en 12 aos.
La DM tienen un riesgo de 2 a 4 veces mayor de enfermedad cardiovascular (CV) y
la principal causa de mortalidad es la cardiopata coronaria (ms del 40%) al igual que
en poblacin no diabtica, pero la enfermedad es mas precoz, y mas agresiva si no se
adoptan medidas preventivas, que dependen del grado de control de los mismos factores
de riesgo que en sujetos sin diabetes: tabaco, dislipemia, hipertensin arterial.
Aproximadamente el 70% de los pacientes presentan hipertensin y/o dislipemia y en
torno a un 15-25% persiste el tabaquismo. La patologa CV se debe a la afectacin de
los vasos de gran calibre (macroangiopata). Por ello es necesario un abordaje integral
del paciente atendiendo tanto los niveles de glucemia como los factores de riesgo CVS.
Por otro lado, la DM presenta una serie de complicaciones. Especial mencin requiere
el caso de las mujeres ya que la diabetes disminuye la proteccin de gnero, por lo que
en la mujer diabtica la patologa cardiovascular debe ser un referente a tener en cuenta
incluso ante sntomas atpicos.
Por otro lado la DM puede presentar afectacin de vasos de pequeo calibre
(microangiopata) especialmente en el parnquima renal y retiniano dando lugar a
retinopata y neuropata que deben ser prevenidas y tratadas en su caso.
Otra afectacin frecuente es la de los pies que suele implicar tanto micro como
macro angiopata y cuya incidencia y evolucin puede ser modificada con un buen
control y seguimiento previos.
Todas estas complicaciones de la DM pueden ser prevenidas en gran medida con un
buen control de los factores de riesgo (Tabla 1).

1
Criterios diagnsticos y Clasificacin
La presencia de sntomas clsicos (poliuria, polidipsia, prdida de peso) y una
glucemia alterada son suficientes para el diagnstico. Pero esta situacin no es la mas
frecuente sobre todo en DM tipo 2 (DM2), donde muchas veces el diagnstico se realiza
en una analtica rutinaria, precisando dos determinaciones para su confirmacin.
La determinacin de glucemia en sangre venosa en ayunas denominada glucemia
basal (GB) es la prueba ms utilizada en la prctica clnica para el diagnstico:
a) <100 mg/dl indica normalidad;
b) 100 - 125 mg/dl indica diagnstico de Glucemia Basal Alterada (GBA);
c) > 125 mg/dl indica diagnstico de Diabetes Mellitus (DM).
La GBA es una situacin de prediabetes indicando un mayor riesgo de padecer
diabetes. Por otro lado tambin presentan un mayor riesgo CV, por lo que en estos
sujetos es preciso un control anual de la glucemia y un control mas estricto de los
factores de riesgo CV, con especial atencin a la reduccin de peso que puede prevenir
la incidencia de futuras diabetes en mas del 50% de losa casos.

La determinacin de glucemia en sangre venosa a las dos horas tras una sobrecarga
oral con 75gr de glucosa denominada prueba o test de tolerancia oral a la glucosa
(TTOG) es la prueba de referencia utilizada en investigacin, pero poco usada en la
clnica por los inconvenientes prcticos que tiene (requiere una preparacin previa los
dias anteriores con un contenido mnimo de hidratos de carbono en la dieta, una espera
de 2 horas entre las dos determinaciones, suele realizarse en el Hospital):
a) <140 mg/dl indica normalidad;
b) 140 - 199 mg/dl indica diagnstico de Tolerancia Alterada a la Glucosa
(TAG);
c) >= 200 mg/dl indica diagnstico de Diabetes Mellitus (DM).
La TAG tiene el mismo significado que la GBA es una situacin de prediabetes
indicando un mayor riesgo de padecer diabetes y las recomendaciones seran las
mismas. Se precisan dos determinaciones positivas en un intervalo no determinado (Ej.-
das o semanas) para realizar el diagnstico.

2
 La determinacin de glucemia en sangre capilar, no se acepta para el diagnstico,
aunque s para el control y seguimiento.
La Hemoglobina glucosilada A1c (A1c) no esta aceptada de momento para el
diagnstico pues tiene un coste elevado, no est disponible en todos lo laboratorios
especialmente en pases subdesarrollados y no existe un mtodo estandarizado para su
determinacin. Es posible que en futuro prximo sea la prueba recomendada. Su
determinacin permite conocer el nivel de glucosilacin de la Hemoglobina de los
hemates y traduce fielmente el nivel medio de glucemia en los ltimos 3 meses (que es
la vida media de un hemate). Aunque no esta recomendada de momento, para el
diagnostico si se utiliza habitualmente para valorar el grado de control de la diabetes
pues presenta menor variabilidad que la glucemia. Pero Segn el mtodo empleado los
niveles de normalidad pueden variar y esto debe tenerse en cuenta a la hora de
interpretar los resultados. Es por ello importante observar cual es el nivel de normalidad
que ofrece el laboratorio. La recomendacin de buen control <7% se refiere a aquellos
laboratorios que den un limite superior de normalidad de 6%. Si el lmite es diferente
habr que ajustar tambin la recomendacin de buen control de manera proporcional.
En la figura 1 se describe el algoritmo preventivo y diagnstico de la DM.

La clasificacin de los tipos de diabetes se describe en la tabla 2. Incluye 4 tipos de

diabetes:

1. Diabetes tipo 1: secundaria a la destruccin de clulas que conduce a un

dficit absoluto de insulina. Una variedad de la DM1 es la diabetes tipo
LADA.
2. Diabetes tipo 2: secundario a un dficit progresivo en la secrecin de insulina
en el contexto de una resistencia insulnica. Una variedad es la Diabetes
MODY.
3. Otros tipos de diabetes secundarias: defecto de funcin de las clulas ,
defectos genticos en la accin de la insulina, enfermedades del pncreas
exocrino, o inducidas por sustancias qumicas o frmacos.
4. Diabetes mellitus gestacional: diagnosticada durante el embarazo

3
Complicaciones
Las complicaciones que presenta la diabetes se describen en la tabla 3.

Retinopata
La diabetes es la primera causa de ceguera en los pases desarrollados, suponiendo el
86% de las cegueras en pacientes con DM1 y el 33% en pacientes con DM2.
Aproximadamente el 50% de los diabticos padecen algn tipo de retinopata, aunque
entre el 5 y 10% presentan alguna forma grave de la misma que requiere intervencin
especfica.. La lesin mas frecuente en DM2 es la maculopata. La lesin mas grave es
la retinopata proliferativa. En diabetes tipo 1 no aparecen lesiones hasta transcurridos 5
aos desde el diagnstico. En DM2 puede estar presente en el momento del diagnstico
hasta en un 20% de casos. Las lesiones avanzadas acaban produciendo ceguera.

Nefropata
La nefropata diabtica (NFD) es la primera causa de insuficiencia renal terminal en el
mundo occidental. Los pacientes con NFD tienen adems una mayor mortalidad
cardiovascular. El primer signo de detectable de afectacin renal es la aparicin de
microalbuminuria (MALB). La MALB es adems un factor de riesgo comprobado de
mortalidad cardiovascular. Se entiende por MALB la excrecin entre 30 y 300 mg/dl de
albumina en orina. Pro encima de 300 se considera macroalbuminuria. La afectacin
renal y retiniana suele ser simultnea por lo que la presencia de NFD obliga a
comprobar o descartar la de RD y viceversa.
Neuropata
Al cabo de 10 aos de evolucin, el 50% de los diabticos presentan algn grado de
neuropata., aunque menos del 50% tienen sntomas. Puede afectar al sistema nervioso
perifrico (SNP) y al sistema nervioso autnomo (SNA). La afectacin del SNP
clnicamente se traduce por abolicin de reflejos, falta de sensibilidad, aparicin de
lceras en extremidades inferiores. La afectacin del SNA, se traduce en
enlentecimiento del vaciamiento gstrico, impotencia, alteraciones intestinales del ritmo
(diarrea, estreimiento), hipotensin ortosttica, o hipoglucemias asintomticas. Estas
alteraciones producen situaciones terminales como la artropata de Charcot
caracterizada por deformidades importantes en los pies que impiden la deambulacin o

4
condicionan la necesidad de amputaciones. En DM1 debe transcurrir al menos 5 aos,
mientras en DM2 est presente en el momento del diagnstico en muchos casos.
Patologa vascular
En los pacientes diabticos la enfermedad cardiovascular es mas prevalente y mas
agresiva, teniendo un peor pronstico. La macroangiopata es la causa principal de
fallecimiento de los pacientes con diabetes. Incluye la cardiopata isqumica, el ictus y
la vasculopatia perifrica. Los factores de riesgo relacionados con la Macroangiopata
son los mismos que en no diabticos. Turner en 1998 public en base al estudio UKPDS
el peso que los factores ms importantes tienen en el riesgo cardiovascular del
diabtico: colesterol LDL, HDL, HbA1c, tensin arterial y tabaquismo. Les llam el
quinteto de la muerte de factores potencialmente modificables, siendo el LDL
colesterol el mas importante.
Por otro lado, es frecuente la asociacin de diabetes con otras patologas crnicas.
Aproximadamente el 60-80% de los diabetes padecen tambin de hipertensin arterial y
entre el 50 y 60% padece dislipemia. La asociacin de 1 factor de riesgo (HTA, DLP,
Tabaco) duplica e1 riesgo de mortalidad CVS que aumenta hasta 4 veces con la
asociacin de 3 factores.

Actividades preventivas en diabetes mellitus

Prevencin primaria. Prediabetes.
Existen factores de riesgo identificables y sobre los que se puede intervenir para
evitar la aparicin de DM2. Se denomina prediabetes (aunque no es un termino
reconocido universalmente) a una situacin de riesgo elevado para padecer DM e
incluye las categoras diagnosticas de GBA y TAG. Las intervenciones recomendadas
actualmente son las de dieta ye ejercicio, pues existen evidencias que intervenir sobre
los estilos de vida en estos pacientes (evitar la obesidad y el sedentarismo) puede
prevenir hasta el 50% de casos. Adems debe realizarse un control anual de glucemia
para evaluar la evolucin y revisarse los factores de riesgo CVS: tabaco, colesterol y
tensin arterial y actuar sobre ellos. Hay ensayos clnicos que demuestran beneficios
con el tratamiento con metformina o acarbosa y otros aunque de momento esta
recomendacin an no esta incluida en las guas ni reconocida en las indicaciones
autorizadas de estos frmacos.

5
 Los individuos con antecedentes familiares de DM, tambin seria otro grupo a tener
en cuenta. Adems la actuacin contra la obesidad y el sedentarismo en la poblacin
general tambin sera una actividad de prevencin primaria

Diagnostico precoz (prevencin secundaria). Recomendaciones para el cribado.

La prevalencia de DM2 no diagnosticada oscila entre 30-50%. En nuestro pas al

menos uno de cada 3 pacientes con DM2 permanece sin diagnosticar. Adems la mitad
de los pacientes ya presentan complicaciones de la enfermedad cuando son
diagnosticados, lo que indica que la enfermedad llevaba al menos 5 aos de evolucin
(en la DM1 no aparecen complicaciones en los 5 primeros aos). Por ello se dice que es
una enfermedad a la que se llega tarde al diagnstico. Para evitarlo, se han propuesto
campaas de deteccin precoz (cribado). La prueba recomendada para el cribado es la
glucemia basal con frecuencia anual.
Actualmente no existe una recomendacin de cribado universal, a toda la poblacin.
La ADA 2006 si incluye un criterio de edad por encima de los 45 aos. El programa de
actividades preventivas y prevencin de la salud (PAPPS) de la Sociedad Espaola de
Medicina de familia y Comunitaria (semFYC) recomienda en 2006 el cribado a
aquellas personas con factores de riesgo, independientemente de la edad:
En todas las personas con factores de riesgo:
obesidad (IMC >=27)
antecedentes familiares de diabetes en primer grado
HTA, dislipemia
antecedentes de diabetes gestacional o malos antecedentes obsttricos
(mortalidad perinatal, abortos de repeticin, malformaciones, macrosomia)
antecedentes de GBA o TAG.
En relacin a la edad se recomienda realizar la glucemia a la vez que se
siguen las recomendaciones de cribado de los otros factores de riesgo
cardiovascular.

El cribado se realiza mediante una determinacin de la glucemia en ayunas con

periodicidad anual

6
Diagnostico precoz y tratamiento de las complicaciones (prevencin terciaria).

La prevencin de la microangiopata pasa por buscar la normoglucemia y el control

de la tensin arterial as como evitar el tabaco (tabla 3). Debe realizarse un diagnostico
precoz de retinopata mediante la realizacin de fondo de ojo a todos los pacientes
anualmente o bianualmente a aquellos con buen control metablico, fondo de ojo previo
normal y pocos aos de evolucin de la DM. Para el diagnostico precoz de nefropata,
se recomienda el cribado anual de MALB desde los 5 aos tras el diagnstico en DM1 y
desde el momento del diagnstico en DM2. El mtodo de eleccin es el ndice
albmina/creatinina en orina de la maana; que no precisa ser confirmada despus con
orina de 24 horas o con orina minutada (ej.- 12 horas), siendo preciso para el
diagnstico dos determinaciones positivas de tres realizadas en un periodo de 3 meses.
Los pacientes con DM1 y MALB deben ser tratados con IECAs o ARA2 aunque no
sean hipertensos. Los pacientes con DM2 y MALB slo se tratarn con estos frmacos
en caso de padecer hipertensin o macroalbuminuria. La prevencin de la neuropata se
basa en el control glucmico y la educacin sanitaria del paciente as como en la
revisin peridica de los pies.
La prevencin de la Macroangiopata en la diabetes se relaciona ms con el control
de los factores de riesgo cardiovascular que con el control glucmico. Los diferentes
factores modificables sobre el riesgo cardiovascular en base a los resultados del estudio
UKPDS son bsicamente los mismos que en no diabticos: tabaquismo, dislipemia e
hipertensin arterial. Pero los niveles de control son ms estrictos (Tabla 1).

Objetivos de control

En la tabla 1 se especifican los criterios de buen control. No deben esperarse mas de

3 meses con mal control para iniciar nuevas medidas teraputicas.

7
Tratamiento de la Diabetes Mellitus
Se dice que solemos llegar tarde al tratamiento de la diabetes. Muchas veces por un
diagnstico tardo y otras por esperar demasiado a realizar un avance en el escaln
teraputico a pesar del mal control.
El objetivo del tratamiento es conseguir el mejor control posible, tanto de la glucemia
como de los factores de riesgo CVS, para evitar la aparicin de sntomas, prevenir la
aparicin de complicaciones que condicionan la mortalidad prematura y procurar una
buena calidad de vida.
Un aspecto fundamental de cualquier intervencin teraputica es la medida de su
cumplimiento. El incumplimiento es la primera causa de mal control y la primera que
hay que evaluar antes de proceder a realizar otros cambios. No hay intervencin mas
ineficaz que la que no se cumple como se prescribi. Tanto para las medidas no
farmacolgicas como para las farmacolgicas.

Abordaje integral del paciente: riesgo CVS en el paciente con diabetes

El riesgo cardiovascular se define como la probabilidad de padecer una enfermedad
cardiovascular, cardiopata isqumica o enfermedad cerebrovascular, en un determinado
periodo de tiempo, generalmente 10 aos.
La enfermedad cardiovascular es la causa principal de morbimortalidad en la diabetes.
Por ello es necesario un abordaje multifactorial. El estudio STENO ha demostrado que
un control estricto multifactorial en la DM2, conlleva una reduccin de ms del 50% en
la aparicin de las complicaciones CVS. Muchas sociedades cientficas, recomiendan
valorar a la diabetes con un riesgo similar a los pacientes coronarios. En nuestro pas el
PAPPS recomienda considerar directamente al paciente como de riesgo alto (excepto la
DM1 sin microalbuminuria) y especialmente la DM2, aunque de menor riesgo que un
paciente coronario por lo que los criterios de intervencin farmacolgica son algo
diferentes. En sujetos no diabticos la tabla de riesgo recomendada es el Score que no
contempla al paciente con diabetes porque se considera de riesgo alto.

8
Medidas no farmacolgicas
Son parte fundamental del tratamiento. Si los objetivos glucmicos individualizados no
se alcanzan en 2-4 meses, se deben intensificar intervenciones en el estilo de vida para
maximizar los beneficios y avanzar al siguiente nivel de terapia.
Alimentacin.
Es muy importante en cualquier fase de la enfermedad e independientemente del
tratamiento farmacolgico que se prescriba. Se recomienda repartir el total de caloras a
ingerir en 4-5 comidas al da. El clculo de las necesidades calricas vendr dado en
funcin de la edad, el sexo, y el tipo de trabajo as como de situaciones especiales como
deportes practicados (tabla 4). En general suele darse una dieta entre 1500 y 2000
caloras / da.
El objetivo primario es evitar el sobrepeso y la obesidad. El peso ideal se calcula en
funcin del ndice de Quetelet o ndice de Masa Corporal (IMC= peso en Kg. / (talla en
metros)2. Se considera peso deseable un IMC de 20-25 en la mujer y 20-27 en el
hombre.
La intervencin diettica es compleja y requiere un tiempo suficiente de dedicacin
al paciente. Cambiar hbitos alimentarios es difcil y a veces requiere la implicacin de
otros miembros de la familia. La informacin debe ser clara y siempre comprobar que el
paciente la ha entendido. Se debe pactar con el paciente objetivos alcanzables a corto y
medio plazo. Son preferibles modificaciones sobre su dieta habitual que ofertar dietas
nuevas que incluyan alimentos que el paciente no suele tomar o que no se adaptan a sus
gustos o economa. Las trasgresiones dietticas pueden ser motivo de mal control
independientemente del frmaco prescrito.

Ejercicio
El ejercicio debe adecuarse a las caractersticas y posibilidades fsicas, sociales y
econmicas del paciente. Es tan vlido el aerbico como el isomtrico. Sus beneficios
son tanto fsicos como psicolgicos.
El objetivo es evitar el sedentarismo y contribuir a la reduccin de peso. Debe ser
peridico (al menos 3-4 veces por semana) y mantenido en el tiempo. Un ejemplo puede
ser 30-45 minutos de caminar a paso rpido 3-4 veces por semana. Una medida prctica

9
de la intensidad es realizarlo hasta el nivel que impida simultanearlo con el habla. Se
debe pactar con el paciente objetivos alcanzables a corto y medio plazo. Son preferibles
ejercicios simplemente de movilidad articular antes que no realizar ninguno. Siempre
hay algn tipo de ejercicio apropiado para cualquier paciente.
Educacin sanitaria.
Es una intervencin que suele centrarse en el personal de enfermera, aunque es
importante consensuar la informacin para que no haya discrepancias. La educacin es
necesaria en todos los casos pero especialmente si el paciente recibe insulina. A lo largo
de la evolucin de la enfermedad es especialmente til en el momento del diagnstico y
ante cualquier cambio teraputico o de aparicin de complicaciones. Existen evidencias
cientficas del mximo nivel (tipo A) que avalan el beneficio de estas intervenciones.
Hbitos nocivos.
El tabaco es la principal causa de mortalidad evitable en nuestro pas. Dado el riesgo
CVS elevado de la diabetes el tabaco aumenta de forma exponencial la probabilidad de
eventos vasculares. A pesar de ello en torno al 15-20% de los pacientes con diabetes
sigue fumando. Por otro lado hasta un 50% de los fumadores no ha recibido consejo
antitabaco de sus profesionales sanitarios. La intervencin antitabquica debe ser una
prioridad en estos pacientes. El mtodo es el mismo que para poblacin general:
medidas no farmacolgicas y farmacolgicas.

Frmacos
En la tabla 5 se describe el algoritmo de decisin teraputica con frmacos.
Antidiabticos Orales.- Los pacientes con DM2 al conservar cierta reserva pancretica
de produccin de insulina, pueden ser tratados slo con dieta, con antidiabticos orales
o con insulina o con combinaciones de frmacos orales entre s u orales con insulina. El
tratamiento de eleccin inicial en la DM2 es la intervencin sobre los estilos de vida.
Slo se iniciar tratamiento farmacolgico ante el fracaso primario o secundario de esta
intervencin. En la tabla 6 se describen los principios activos disponibles as como su
mecanismo de accin (figura 2), potencia, indicaciones, contraindicaciones y efecto
secundarios.

10
Recientemente se ha descubierto un nuevo mecanismo de accin que ha permitido
desarrollar una nueva familia de frmacos que sern prximamente comercializados. Se
basan en la existencia de unos pptidos, denominados GIP y GLP1, secretados a nivel
intestinal que estimulan la secrecin insulnica por el pncreas pero dependientes de la
ingesta por lo que no producen hipoglucemia. Se han desarrollado frmacos que inhiben
su degradacin permitiendo un mayor tiempo de accin (sitagliptina, vildaglipitina) que
se administran por va oral y tambin anlogos de esos pptidos (exenatide, liraglutide)
administrados por va parenteral. Por otro lado aunque se ha desatado una polmica
sobre el uso de las glitazonas, mientras no aparezcan nuevas evidencias, sus
indicaciones y contraindicaciones siguen mantenindose tanto por la Agencia Europea
del Medicamento como por la FDA americana. Se recomienda evitarlas o usarlas con
precaucin en pacientes con patologa cardiovascular.

Insulina.- La insulina es el tratamiento necesario en aproximadamente el 20-25% de la

DM2. En las tablas 7 y 8 se describen los tipos de insulina y su efecto y las pautas mas
frecuentes. La insulina humana se compone de dos cadenas (A y B) de de 21 y 30
aminocidos respectivamente. Las insulinas de origen animal han dado paso a las
humanas que se obtienen por ingeniera gentica y son ms puras y menos
inmunognicas. Los llamados anlogos son insulinas modificadas en alguno de los
aminocidos de la cadena (A21-Asparragina, B28-Prolina, B29-Lisina y B30-Treonina)
para permitir unas propiedades como mejor perfil farmacocintico. Son la insulina
Lispro (B28-Prolina, B29-Lisina ); Aspart (B28-Ac. Asprtico); Glargina (A21-Glicina,
B31-Arginina, B32-Arginina) ; Detemir (B29-Lisina+Ac. Mirstico y elimina B30-
Treonina). Los cambios en las dosis deben basarse siempre en tendencias y no en
valores de glucemia aislados; deben ser poco bruscos (de 2 en 2 unidades) y valorar
respuesta, aunque es mas molesto para el paciente el autoanlisis que la inyeccin de
insulina que prcticamente es indolora, es imprescindible la realizacin de autoanlisis
(basal y postprandial). Una gua sencilla de inicio de tratamiento insulnico sera: a)
Paciente con HbA1c no muy elevada, mantener los ADOs e iniciar una dosis de insulina
nocturna (0,1 u/Kg). b) Paciente con HbA1c muy elevada, retirar los ADOs e iniciar dos
dosis de insulina en forma de mezcla 30/70 (0,3-0,5 u/Kg); c) Flexibilidad en las

11
comidas, terapia con bolo basal con anlogo de insulina lenta mas multidosis de anlogo
de rpida en las comidas.
Hipotensores.- La hipertensin arterial es muy frecuente en la DM2 (alrededor de
70%). Es un factor de riesgo tanto de microangiopata (retinopata, nefropata) como de
macroangiopata. Es el factor mas determinante en la reduccin de la morbimortalidad
(mas que la glucemia). El control tensional estricto del estudio UKPDS reduciendo la
TA de una media de 154/87 a 145/82 produjo una reduccin absoluta de riesgo de
mortalidad de 6,6. En el estudio HOT publicado en 2000, la reduccin de TAD de 90
mmHg (grupo 1) a 85 (grupo 2) o a 80 (grupo 3) produjo reducciones absolutas del
riesgo cardiovascular de 24.4/1000 a 18.6 y 11.9 respectivamente. El estudio micro
HOPE, publicado en el 2000, fue suspendido prematuramente (6 meses antes) ante las
evidencias del beneficio del tratamiento con ramipril frente a placebo en la disminucin
de los riesgos (alrededor del 25%) de nefropata y enfermedad y muerte cardiovascular
tras 4.5 aos de seguimiento demostrando un efecto protector especfico independiente
del descenso tensional. Se recomienda como criterio de buen control cifras de 130/80
mg/dl. (Barkis 2000, Consenso espaol de nefropata diabtica). Debe recordarse que la
mayora precisarn mas de un principio activo para conseguir el control, por lo que la
discusin sobre cual es el ms indicado es un poco estril. Aunque siempre es
recomendable incluir en el tratamiento un IECA/ ARA2, no existe un grupo
farmacolgico de eleccin para el tratamiento de la HTA en el diabtico. Cualquiera de
ellos es vlido teniendo en cuenta las circunstancias de cada paciente (tabla 9). La guia
espaola del PAPPS recomienda iniciar frmacos tanto en prevencin secundaria como
en prevencin primaria cuando el TA>=140/90 mmHg pero considerando buen control
cifras de TA<130/80 mmHg.
Hipolipemiantes. La Dislipemia se asocia con frecuencia (hasta el 70%) a la diabetes.
Diversos estudios (4S, HPS (Heart Protection Study), CARDS (Collaborative
Atorvastatin Diabetes Study)) han demostrado la eficacia de la intervencin para
disminuir la mormi mortalidad en la diabetes (tanto para coronariopata como ictushasta
un 55%, incluso en paciente con niveles medios de LDL colesterol menores de 4.2
mmol/l. El frmaco de eleccin son las estatinas que inhiben la sntesis de colesterol
heptico al inhibir la enzima HMG CoA reductasa. Los fibratos quedan de segunda
eleccin o para aquellos pacientes con hipertrigliceridemia aislada. Un dato de inters es

12
la regla del 6% por la que doblar la dosis de una estatina equivale a disminuir un 6% en
cada paso las cifras de colesterol. La ezetimiba un nuevo principio activo que inhibe de
forma selectiva la absorcin intestinal del colesterol (tanto exgeno como heptico)
permite una nueva forma de terapia combinada: estatina+ezetimiba de gran potencia
(una reduccin adicional de LDL de 20%) . En la Tabla 10 se describen las prioridades
del tratamiento de la dislipemia. El objetivo de control para el colesterol LDL ser
<100 mg/dl (2.60 mmol/l); HDL >40 mg/dl (1.02 mmol/l) (en mujeres 50mg/dl); y
trigliceridos <150 mg/dl (1.7 mmol/l). La guia espaola del PAPPS recomienda iniciar
frmacos en prevencin secundaria cuando el LDL>=100 mg/dl y en prevencin
primaria en la DM2 si el LDL>=130 mg/dl. Para valorar los resultados del tratamiento
se debe esperar 4-12 semanas a repetir la analtica. Para el control habitual es suficiente
con una analtica anual. Si los valores son de bajo riesgo (LDL <100 mg/dl, trigliceridos
<150 mg/dl, y HDL >50 mg/dl), el control ser cada 2 aos. Recientemente se ha
publicado un meta anlisis de Vijan et al, evidenciando en prevencin primaria un
numero necesario a trata para evitar un evento (NNT) de 35 pacientes a 4,5 aos y en
prevencin secundaria unos NNT de 14.

Antiagregantes.- La administracin de aspirina en DM2 es recomendable a una dosis

que pueden oscilar de 75-162 mg/dia. En la prctica se suele emplear la dosis de 100
mg/dia. Se recomienda a todos los pacientes en prevencin secundaria (que han sufrido
algn evento cardiovascular). En prevencin primaria la ADA lo recomienda
prcticamente en todos los pacientes, pero los grupos espaoles y europeos recomiendan
slo a los pacientes de alto riesgo (RCVS alto). Las contraindicaciones son alergia a la
aspirina, tendencia a sangrado o antecedentes de ulcus, anticoagulantes, sangrado
reciente por ulcus y enfermedad heptica activa. El clopidogrel (75mg) puede ser una
alternativa aunque hay pocos estudios en DM2 con otros antiagregantes diferentes a la
aspirina.

Vacunas.- Es importante asegurar las vacunas apropiadas, especialmente antigripal en

los pacientes con diabetes, pues existen evidencias de prevencin de ingresos
hospitalarios y de morbi mortalidad cardiovascular.

Seguimiento

13
 Aunque se recomiendan unos objetivos de buen control deseables a veces son
difciles de alcanzar e incluso imposibles (en segn qu pacientes, especialmente los
muy mayores). Hay que adaptarse a las circunstancias de edad o de enfermedades
asociadas y plantear objetivos realistas pactados con el paciente. Por ejemplo en una
anciana de 85 aos, que vive sola y que recibe terapia combinada oral a dosis mximas
puede ser suficiente mantenerla sin sntomas que no insulinizar para intentar un control
ptimo.
Por otro lado en los pacientes ms jvenes y dado la expectativa mayor de vida y la
ausencia de deterioro fsico o patologas asociadas hay que procurar ser ms intensivos
en las intervenciones para alcanzar los controles deseables (tabla 11).
La DM2 es una patologa cada vez mas prevalente que precisa de un abordaje
integral de la glucemia y de los factores de riesgo cardiovascular asociados requiere
intervenciones ms intensivas dado el mayor beneficio obtenido en estos pacientes.
La tabla 12 recoge a modo de resumen las 12 actuaciones que contendran una buena
actuacin para la Diabetes en Atencin Primaria.

14
Bibliografa y otras lecturas de inters
1. Villar Alvarez F, Maiques Galan A, Brotons Cuixart C, Torcal Laguna J, Ortega
Sanchez-Pinilla R, Vilaseca Canals J, Fores Garcia D, Banegas Banegas JR, Lobos
Bejarano JM, Orozco Beltrn D, Gil Guillen VF, Llor Vila C, Lorenzo Piqueres A,
Navarro Perez J. Recomendaciones preventivas cardiovasculares en atencin primaria.
Sociedad espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. 2005. Aten Primaria 2007; En
prensa.

2. Gua clnica de actuacin en diabetes y riesgo cardiovascular. Escuela Valenciana de

Estudios para la Salud. Conselleria de Sanitat. Comunidad Valenciana. 2006

3. DeWitt DE, Hirsch IB. Outpatient insulin therapy in type 1 and type 2 diabetes mellitus.
Scientific review. JAMA 2003; 289: 2254-64.

4. Ruiz-Quintero M, Pico A, Tamarit J, Arenas P. Gua de diabetes. Guas de actuacin

clnica. Conselleria de Sanitat. Comunida Valenciana. 2003. Online:
http://www.san.gva.es en novedades, publicaciones, guas de actuacin clnica.

5. Fernndez Fernndez I, Martn Manzano JL, lvarez Guisasola F.Nuevas tendencias en el

tratamiento del diabtico tipo 2. Estrategias teraputicas con antidiabticos orales.
Programa de Formacin Continuada Acreditada para mdicos de Atencin Primaria
desarrollado para la Revista EL MEDICO y EL MEDICO INTERACTIVO, en
colaboracin con la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria. Online:
http://www.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2004/tema2/antidiabeticos.htm

6. Fernndez Fernndez I, Martn Manzano JL, lvarez Guisasola F. Tratamiento del

diabtico tipo 2 Insulinas: tratamiento nico y/o en combinacin. Programa de
Formacin Continuada Acreditada para mdicos de Atencin Primaria desarrollado para
la Revista EL MEDICO y EL MEDICO INTERACTIVO, en colaboracin con la
Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria. Online:
http://www.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2004/tema2/insulinas.htm
7. Fernndez Fernndez I, Franch Nadal J, Martn Manzano JL, Navarro Prez J, Orozco
Beltrn D, Vzquez Garijo P. Programa del adulto: Diabetes mellitus. Programas
Bsicos de salud de semFYC. Ed Doyma, Madrid, 1998.
8. Johnson JL, Wolf SL, Kanbadi UM. Efficacy of insulin and sulfonylurea therapy in type
II Diabetes. A meta-analysis of the randomized placebo-controlled trials. Arch Intern
Med 1996; 156: 259-64.
9. Yki-Jrvinen H, Kauppila M, Kujansuu E, Lahti J, et al. Comparison of insulin regimes
in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1992; 327: 1426-
33.
10. Wulfele MG, Kooy A, Lehert P, Bets D, Ogterop JC, Borger van der Burg B et al.
Combination of insulin and metformin in the treatment of type 2 diabetes. Diabetes care
2002; 25: 2133-40.

15
11. Rosentock J, Einhorn D, Hershon K, Glazer NB, Yu S; Pioglitazone 014 Study Group.
Efficacy and safety of pioglitazone in type 2 diabetes: a randomised, placebo-controlled
study in patients receiving stable insulin therapy. In J Clin Pract 2002; 56: 251-7.
12. Yki-Jrvinen H. Combination therapies with insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care
2001; 24: 758-67.
13. Yki-Jarvinen H, Dressler A, Ziemen M. Less nocturnal hypoglycaemia and better post-
dinner glucose control with bedtime insulin glargine compared with bedtime NPH
insulin during combination Therapy in type 2 diabetes: HOE 901/3002 Study Group.
Diabetes Care 2000; 23: 1130-6.
14. Fritsche A, Schweitzer MA, Haring HU; 4001 study Group. Glimepiride combined with
morning insulin glargine, bedtime neutral protamine hagedorn insulin, or bedtime insulin
glargine in patients with type 2 diabetes. A randomized controlled trial. Ann Intern Med
2003; 138: 952-9.
15. Penfornis A, Millot L . Initiating insulin treatment in insulin-requiring type 2 diabetic
patients: comparative efficiency and cost of outpatient and inpatient management.
INNOV Study Group. Diabetes Metab 1998; 24:137-42.
16. Gua sobre el diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial en Espaa 2002.
Hipertensin 2002;19 Suppl 3:1. Actualizada a Marzo de 2003. http://www.seh-
lelha.org/guiahta.htm.
17. De la Calle H, Costa A, Diez-Espino J, Franch J, Goday A. [Evaluation on the
compliance of the metabolic control aims in outpatients with type 2 diabetes mellitus in
Spain. The TranSTAR study]. Med Clin (Barc). 2003 Apr 5;120(12):446-50.
18. Arroyo J, Badia X, de la Calle H, Diez J, Esmatjes E, Fernandez I, Filozof C, Franch J,
Gambus G, Gomis R, Navarro J, de Pablos P; Grupo pro-Star. [Management of type 2
diabetic patients in primary care in Spain]
Med Clin (Barc). 2005 Jul 2;125(5):166-72
19. Alvarez-Sala LA, Suarez C, Mantilla T, Franch J, Ruilope LM, Banegas JR, Barrios V;
Grupo PREVENCAT. [PREVENCAT study: control of cardiovascular risk in primary
care]. Med Clin (Barc). 2005 Mar 26;124(11):406-10.
20. 2002 consensus document about the detection, prevention and treatment of diabetic
nephropathy in Spain]. Nefrologia. 2002;22(6):521-30.
21. Haffner SM; American Diabetes Association. Dyslipidemia management in adults with
diabetes. Diabetes Care. 2004 Jan;27 Suppl 1:S68-71.
22. Colwell JA; American Diabetes Association. Aspirin therapy in diabetes. Diabetes Care.
2004 Jan;27 Suppl 1:S72-3. Diabetes Care. 2004 Jan;27 Suppl 1:S65-7.

16
23. Orozco D, Perdiguero M. Diabetic nephropathy: algorithms for evaluation and follow
up. Diversion criteria. Therapeutic protocol]. Nefrologia. 2001;21 Suppl 5:39-44.
Spanish.
24. Martinez Candela J, Gallardo Martin A, Franch Nadal J, Romero Ortiz J, Canovas
Dominguez C, Gomez Marco R. [Analysis of disturbances in carbohydrate metabolism
in the adult population of Yecla (Murcia, Spain)]. Aten Primaria. 2004 Oct
31;34(7):345-52.
25. Goday Arno A, Franch Nadal J, Mata Cases M. [Criteria and guidelines for combined
therapy of type 2 diabetes. 2004 consensus document]. Med Clin (Barc). 2004 Jul
3;123(5):187-97.
26. Lincoff AM, Wolski K, Nicholls SJ, Nissen SE. Pioglitazone and risk of cardiovascular
events in patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized trials.
JAMA. 2007 Sep 12;298(10):1180-8.
27. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and
death from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2007 Jun 14;356(24):2457-71. Epub
2007 May 21. Erratum in: N Engl J Med. 2007 Jul 5;357(1):100.
28. Richter B, Bandeira-Echtler E, Bergerhoff K, Clar C, Ebrahim SH. Rosiglitazone for
type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD006063.
Review.

17