HISTORIA CLNICA-ROTACIN EN OBSTETRICIA

1. ANAMNESIS
1. FILIACIN:
Nombre y Apellido : Daz Chevez rsula Antonella
Edad : 20 aos
Fecha de : 11/07/1995
nacimiento
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Idioma : Castellano
Religin : Catlica
Estado Civil : Conviviente
Grado de : Primaria
instruccin
Ocupacin : Ama de casa
Lugar de : Lambayeque- Jayanca.
nacimiento
Procedencia : Lambayeque
Direccin : Casero el Marco-Jayanca.
Grupo y Factor Rh : Grupo B, Rh +
Fecha de ingreso : 21-Junio-2016 a las 6:37 Pm
Fecha de confeccin : 22-Junio-2016 a las 11. 15 Am
de HC
Tipo de Anamnesis : Directa
Informacin : Si
confiable
Seguro del Paciente : Sis
Padre del RN : Eddy Castillo
Celular : 949878630

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
FUR : 15/09/15 (Sin dudas)
FPP : 21/06/16
Edad gestacional : 40 semanas 4 das.
Ultimo control pre 11/06/16
natal Control normal.
Controles Pre Presenta 9 controles prenatales.
Natales: Controles normales.
Caractersticas: I Trimestre: Refiere tener nuseas y
vmitos.
II trimestre: refiere antojos, niega
molestias
III Trimestre: No, niega molestias e
infecciones urinarias.
Frmula obsttrica : G1 P0 P0 A0 V0
Motivo de consulta : Por dolor en hipogastrio
Tiempo de : 1 da

UNPRG-FMH PAGINA 0
 HISTORIA CLNICA-ROTACIN EN OBSTETRICIA

Enfermedad
Forma de inicio : Insidioso
Curso : Progresivo
Sntomas y signos : Dolor hipogstrico, Contracciones
principales uterinas, prdida del tapn mucoso.
Descripcin :
Cronolgica y
Evolucin
Gestante de 20 aos y de 40 semanas y 4 das de gestacin que
Ingresa por emergencia, refiriendo dolor tipo clico en hipogastrio
irradiado a regin lumbosacra asociado a prdida del tapn mucoso.
Niega prdidas de lquidos y sangrado genital. Niega sntomas de
irritacin cortical.
Ingresa con los siguientes signos vitales:
PA: 120/70, FR: 18, FP: 72lat/min, T: 36C. con piel y mucosas
normotrmicas, normo crmicas y aparato respiratorio y
cardiovascular sin alteraciones
Abdomen con altura uterina de 34 cm, Feto en Longitudinal, ceflico
izquierdo. FCF de 140X, movimientos fetales presentes.
TV: Dilatacin: 1cm, Borramiento: 60%, Altura de presentacin: -3,
Sistema nervioso: Lotep, Lcida.
Dx: gestacin 40s3d por FUR.
Funciones Biolgicas
Apetito : Disminuido
Deposiciones : 1 v/d- cada 2 das. de consistencia
blanda, color marrn oscuro
Sed : Disminucin de ingesta de lquidos, sed
aumentada
Diuresis : 1-2 v/d color amarillo claro
Sueo : No Alterado
Variacin : Peso Pregestacin: 44 kilogramos.
Ponderal Peso actual 15/06: 55 kg
Ganancia de peso en la gestacin:
11kg.

3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES

GENERALES
Residencias anteriores : No refiere

UNPRG-FMH PAGINA 1
 HISTORIA CLNICA-ROTACIN EN OBSTETRICIA

Aspecto
Socioeconmico
Vivienda : Material noble- Alquilada. Cuenta con
servicios bsicos agua, luz, desage.
Alimentacin : Variada
Vestimenta : Bata ligera de dormir
Crianza de animales : Niega
Hbitos Nocivos : No refiere.
Personas con quien : Esposo
vive
Medicacin habitual : Ninguna

FISIOLGICOS
Desarrollo Fsico :
Prenatales : Parto eutcico.
Natales : Normal
Lactancia y : Normal
alimentacin
complementaria
Desarrollo : No refiere.
psicomotor

GINECOLGICOS
Menarqua : 12 aos
FUR : 15/09/15 (Sin dudas)
Rgimen : Periodos regulares cada 27-29 das,
catamenial durante 4 das
Inicio de Vida : 18 aos
Sexual:
Preferencias : Heterosexual
sexuales
Frecuencia de RS : Cada semana
Numero de parejas : 1 pareja. Refiere que ambos son
sexuales sanos.
Mtodos AC : No usa ningn mtodo, ni su pareja.
Conductas de : Niega conductas de riesgo
riesgo
Embarazos : 1 embarazo (01/2016): Aborto
provocado a las 5 semanas, con
ingesta de pastillas
2 embarazo: actual 11 semanas 1 da
por FUR, confirmado por Eco.

UNPRG-FMH PAGINA 2
 HISTORIA CLNICA-ROTACIN EN OBSTETRICIA

PATOLGICOS
Inmunizaciones : Vacunada para ttanos y hepatitis B.
Enfermedades : Niega
Eruptivas
ETS : Niega
Alergia a : No presenta
medicamentos
Antecedentes de : HTA (-), DM (-), ASMA (-), TBC (-).
enfermedades
Traumatismos : Niega
Intervenciones : Niega
Quirrgicas
Transfusiones : Niega
Papanicolaou : No refiere
Mamografa : No refiere
Contacto con : No refiere
Personas
Enfermas

2.2. FAMILIARES

Padre : No conoce a padre.

Madre : Viva 40 aos, aparentemente sana
Hermanas : Aparentemente sanas
Hermanos : Aparentemente sanos
Abuelo materno : No refiere.
Abuelo paterno : No refiere
Abuela materna : No refiere.
Abuelo paterno : No refiere.
Cncer ginecolgico : No existe historia de cncer
ginecolgico

2. EXAMEN FSICO.

1. EXAMEN GENERAL

SIGNOS VITALES
Temperatura : 36 C
Presin Arterial : 120/70 mmHg
Frecuencia Cardiaca : 72 lpm
Pulso Radial : 72 lpm
Frecuencia Respiratoria : 18 rpm
Peso : 44 kg
Talla : 1.52

APRECIACIN GENERAL
Estado General : Aparente regular estado general.

UNPRG-FMH PAGINA 3
 HISTORIA CLNICA-ROTACIN EN OBSTETRICIA

Tipo constitucional : Endomrfico

Actitud : Decbito supino activo.
Estado de Nutricin : Aparente regular estado de nutricin.
Estado de Hidratacin : Aparente regular estado de Hidratacin
Estado de Conciencia : Despierta, orientada en tiempo, espacio
y persona.
Grado de Colaboracin : Colaboradora.

PIEL Y FANERAS
Piel : Normotrmica, no palidez ni ictericia
Mucosas : Orales secas
Sistema Piloso : Cabello oscuro, lacio, de distribucin
normal con buena implantacin.
Uas : Rosadas, consistencia dura y buena
implantacin.

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

De cantidad y distribucin regular; ausencia de edemas.

SISTEMA LINFATICO:
Ganglios no palpables, no adenopatas.

APARATO LOCOMOTOR:
Columna vertebral : Eje vertebral: sin desviaciones. No
presencia de dolor a la palpacin. Sin
limitacin a los movimientos.
Extremidades : No deformaciones. Movimientos pasivos y
activos no limitados.
Articulaciones : No Deformidades. Movimientos pasivos
normales, no limitacin al movimiento. No
dolor.
Msculos y tendones : Sin inflamaciones ni tumoraciones. Ni
contracturas.
2. EXAMEN REGIONAL
a. CABEZA
Crneo
Normocfalo, simtrico, no doloroso a la palpacin.
Cara
Forma redonda
Ojos
No protrusin ocular, no estrabismo
Cejas: poco pobladas.

UNPRG-FMH PAGINA 4
 HISTORIA CLNICA-ROTACIN EN OBSTETRICIA

Prpados: no ptosis. Capacidad de oclusin y apertura

completa de los prpados.
Esclertica: Blancas, no ictricas.
Conjuntivas: palidez +/+++
Crnea y Cristalino: normal
Pupilas: simtricas, isocricas y de forma redondeada, con
fotorreaccin, responden al reflejo directo y consensual.
Nariz
Tamao mediano, sin aleteo nasal, no plipos ni perforacin
de Tabique nasal.
Fosas nasales: Permeables, sin lesiones ni secreciones,
olfaccin conservada
Senos paranasales: Frontales digitopresin (-) Maxilares
digitopresin (-)
Odos
Pabelln auricular de implantacin normal, simtrica, sin
deformaciones.
Conducto auditivo externo: permeable, ausencia de exudado.
No hipoacusia.
Ganglios pre y retroauriculares: No palpables, no dolor a la
palpacin.
Boca y garganta
Mucosa y encas secas, sin ulceraciones.
Lengua: posicin central, mvil y seca+/+++
Dientes: piezas dentales completas

b. CUELLO:
Cuello : Redondo, corto, simtrico, no doloroso, no
tumoraciones.
Cadenas Ganglionares : No palpacin de ganglios
Tiroides : No aumentada de tamao, no ndulos.
Trquea : No desviacin.
Vasos : No ingurgitacin yugular.

c. MAMAS:
Simtricas.
d. TRAX Y PULMONES:
Inspeccin : Trax simtrico, respiracin torcica, rtmica
de amplitud conservada. FR = 18x
Palpacin : No evaluado.
Percusin : No evaluado.
Auscultacin : MV presente en ambos hemitrax. No ruidos
agregados.

UNPRG-FMH PAGINA 5
 HISTORIA CLNICA-ROTACIN EN OBSTETRICIA

e. CARDIOVASCULAR:
Inspeccin : No alteraciones.
Palpacin : No evaluado
Auscultacin : Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos.
Pulsos perifricos : Perceptibles

f. ABDOMEN:
Inspeccin
: Plano, no cicatrices evidentes.
Auscultacin : Ruidos hidroareos presentes.
Percusin : No realizada
Palpacin : Blando depresible. Dolor en epigastrio
acentuado a la palpacin. Altura uterina
no evaluable.

g. GNITO-URINARIO:
Puo percusin Lumbar : Bilateral Negativo
Puntos Renouretereales : Negativos

h. NEUROLGICO:

Estado de conciencia: : Lucido, Orientado en Persona, tiempo y

espacio.

Funciones Nerviosas Superiores

Habla y lenguaje : Habla sin alteraciones, lenguaje
comprensible e coherente.
Gnosia : Reconoce objetos, personas.

Praxia : Realiza acciones cuando se le solicita.

Memoria : Anterograda y Retrograda conservada.
Juicio y Razonamiento : Responde correctamente a las preguntas
formuladas.
Funcin Motora
Movimientos activos y fuerza No evaluado.
muscular :
Movimientos pasivos y tono : No evaluado
muscular
Movimientos involuntarios : Ausentes.
Estacin de pie y marcha : No evaluado
Reflejos : No evaluado
Funciones Receptivas
Sensibilidad superficial
o Sensibilidad Tctil : Conservada.

UNPRG-FMH PAGINA 6
 HISTORIA CLNICA-ROTACIN EN OBSTETRICIA

o Sensibilidad dolorosa : Conservada

o Sensibilidad trmica : No evaluado
Sensibilidad profunda
o Sensibilidad a presin : No evaluado
o Sensibilidad dolorosa : No evaluado
profunda

Evaluacin de Pares craneales:

I No evaluado
II Agudeza visual, visin de
colores, campimetra, reflejo
pupilar conservados
III,IV,VI Movilidad de msculos
extrnsecos del ojo conservados

V
Sensibilidad facial Presente en hemicara derecha e
izquierda
Reflejo corneal Presente en ambos lados
Reflejo masenteriano Presente
VII Expresin facial presente en
ambos lados
VIII No se evalu
IX No evaluado
X No evaluado
XI No evaluado
XII Movilidad de lengua presente

i. EXAMEN GINECO-OBSTETRICO

Tacto vaginal : Conjugado diagonal: >12 no se

palpa promontorio. Espinas ciaticas
romas, Angulo sub bico >90.
Dilatacin: 8cm, I: 90%, AP: -1

DU: 3/10x
Contacciones uterinas.
LCF: 145x

V. RESUMEN:

Paciente de 20 aos con 40 semanas 5 da de gestacin por FUR

confirmada por Ecografa de II trimestre, procedente de Jayanca, sin
antecedentes familiares ni personales de importancia, que acude a

UNPRG-FMH PAGINA 7
 HISTORIA CLNICA-ROTACIN EN OBSTETRICIA

emergencia por presentar desde hace 5 horas aproximadamente

dolores hipogstricos tipo clicos y prdida del tapn mucoso. Niega
otra sintomatologa.
Ingresa con los siguientes signos vitales: PA: 120/70, FR: 18, FP:
72lat/min, T: 36C. con piel y mucosas normotrmicas, normo
crmicas y aparato respiratorio y cardiovascular sin alteraciones.
Abdomen con altura uterina de 34 cm, Feto en Longitudinal, ceflico
izquierdo. FCF de 140X, movimientos fetales presentes.
TV: Dilatacin: 1cm, Borramiento: 60%, Altura de presentacin: -3,
Sistema nervioso: Lotep, Lcida. Dx: gestacin 40s 5d por FUR.
VI. DATOS BSICOS Y LISTA DE PROBLEMAS:
ANAMNESIS: EXAMEN FISICO:
Gestante de 40 PA: 120/70 mmHg
FC: 72 x
semanas 1 d por FUR y
FR: 18 x
confirmada con ECO del T:36 C
II y III trimestre. Peso = 55 kg
Abd: Gravido
FUR: 15/09/2015
PRU: -
Edad: 20 aos
1 gestacin (G1P000)

EXAMENES AUXILIARES:
Laboratorio: fecha 14/06/2016
- Eritrocitos: 4.22 mill/mm3
- Hb: 12%
- Hcto: 36
- Plaquetas: 318 000
- Leucocitos: 7800mill/mm3
- Examen orina: normal
Examen ecogrfico:
Ecografa: 17/12/2015
DBP: 26.94mm (14 sem 5d)
HC: 95.19mm(14sem 2 d)

UNPRG-FMH PAGINA 8
 HISTORIA CLNICA-ROTACIN EN OBSTETRICIA

AC: 75.26mm (14sem 0d)

LF: 14.19 (14sem 1 d)
Peso aprox: 97.84g
FPP x Biometra: 14-6-16.
Morfologa fetal: se aprecia patrn ecogrfico normal, corazn
con 4 cavidades, doafragma en posicin normal, riones normales,
presencia de lquido en estmago intestino y vejiga. Columna
vertebral de aspecto normal. No hay masas cervicales, ni en pared
abdominal.
Placenta adecuada.
Localizacin corporal posterior
Cordn: trivascular. No circular simple de cordn
Lquido amnitico: en cantidad adecuada
Conclusiones:
1. Gestacin nica de 14 semanas 2das +-semanas, al presente
examen.
2. Lquido amnitico normal.

Ecografa 26/02/16
Gestacin nica con feto vivo activo, en situacin Longitudinal
ceflico izq.
FCF: 146x minuto
BIOMETRA FETAL:
DBP: 5.7 Cm (23s 3d)
HC: 21.40cm (23s 3d)
AC: 19.60cm (24s 3d)
LF: 4.00 cm (23 sem 0)
Edad gestacional promedio por biometra: 23s 4d.
Ponderado fetal estimado por biometra: 624g (Segn
Hadlock)
Cordn umbilical trivascular, no circular al cuello al momento

UNPRG-FMH PAGINA 9
 HISTORIA CLNICA-ROTACIN EN OBSTETRICIA

del exmen.
Placenta corporal posterior grado 1 (Segn Granum)
Lquido amnitico adecuado.
CONCLUSIONES:
Gestacin nica de 23 sem 4das por biometra
Bienestar fetal adecuado.
VII. HIPTESIS DIAGNSTICA
1. Gestacin nica de 40 sem 1 da por FUR y confirmada
por ECO del II y III trimestre.

2. Gestante en trabajo de parto.

VIII. DIAGNSTICO:

DIAGNSTICOS CIE 10
1. Gestacin nica a trmino de 40 sem 1
da por FUR y confirmada por ECO del II y
III trimestre
2. Gestante en trabajo de parto.

IX. PLAN TERAPEUTICO:

1. Dieta blanda + LAV
2. Control signos vitales
3. Monitoreo fetal.
4. Asistencia del parto.

COMENTARIO DE LA HISTORIA

Es una paciente de 20 aos, sin antecedentes de importancia salvo su

edad, con un buen control prenatal en trabajo de parto que debe ser
asistida para dar parto vaginal.

UNPRG-FMH PAGINA 10