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Actualits 2016
Professeur Pierre Aubry, Docteur Bernard-Alex Gazre. Mise jour le 04/02/2017
Le Rapport sur le paludisme dans le monde, publi en dcembre 2016, rappelle que prs de la moiti
de la population mondiale a t expose au risque de contracter le paludisme en 2015 dans 91 pays,
quon a compt 212 millions de cas de paludisme et 429 000 dcs. Mais le Rapport souligne
quentre 2010 et 2015, lincidence du paludisme a recul de 21% au niveau mondial et que le taux de
mortalit a baiss de 29%. On estime que 6,8 millions de dcs dus au paludisme ont t vits
depuis 2001.
Cest toujours lAfrique subsaharienne qui supporte la charge mondiale du paludisme. En 2015, 90%
des cas de paludisme et 92% des dcs sont survenus dans 13 pays de cette rgion. Cependant, le
pourcentage dinfections palustres parmi la population risque en Afrique subsaharienne, est pass
de 17% en 2010 13% en 2015.
Si le taux de mortalit chez les enfants de moins de 5 ans a baiss de 29% entre 2010 et 2015, le
paludisme demeure toujours un facteur majeur de mortalit chez les enfants de moins de cinq ans :
les deux tiers (70%) des dcs surviennent dans cette tranche dge, un enfant mourant du paludisme
toutes les deux minutes.
En mai 2015, l'Assemble mondiale de la Sant a adopt la Stratgie technique mondiale de lutte
contre le paludisme 2016-2030 (GTS) qui a dfini des cibles pour 2030 en vue de rduire au plan
mondial lincidence du paludisme et la mortalit associe dau moins 90% par rapport 2015,
dliminer le paludisme dans au moins 35 pays o il y avait une transmission et dempcher la
rapparition du paludisme dans tous les pays exempts. Pour russir, il faut que les pays se mobilisent
et renforcent leurs financements. En 2015, le financement de la lutte antipaludique atteignait un total
de 2,9 milliards dUS$, soit 45% seulement de lobjectif intermdiaire pour 2020 en matire de
financement qui est de 6,4 milliards de US$.
En novembre 2016, lOMS a annonc que le premier vaccin antipaludique au monde serait dploy
dans le cadre de projets pilotes dans 3 pays dAfrique subsaharienne.
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Tous ces progrs annoncent-ils une limination prochaine du paludisme dans le monde ? De 2000 et
2015, 17 pays ont limin le paludisme (cest--dire rduit zro le nombre de cas autochtones
pendant au moins 3 ans) et 7 ont t certifis exempts de paludisme par lOMS : ce sont les Emirats
Arabes Unis (2007), le Maroc (2010), le Turkmnistan (2010), lArmnie (2011), les Maldives (2015),
le Sri Lanka (2016) et le Kirghizistan (2016). Sil est probable quen 2020 au moins 10 pays
russissent liminer le paludisme, llimination du parasite va tre un long chemin sem
dembches.
2. Rappel pidmiologique
- le dveloppement parasitaire chez lhomme depuis la migration des sporozotes vers le foie
jusqu'aux gamtocytes en passant par le cycle rythrocytaire schizogonique ou asexu,
- la transmission homme - moustique avec lingestion par le moustique des gamtocytes,
- le dveloppement sporogonique chez le moustique depuis les gamtocytes dans lestomac
jusquaux sporozotes dans les glandes salivaires,
- la transmission moustique - homme avec linjection par le moustique l'homme des sporozotes.
Au cours de la premire phase, les schizontes se rompent environ une semaine aprs la piqre du
moustique et librent les mrozotes dans le sang. Ils envahissent les globules rouges (GR) puis se
dveloppent en trophozotes qui maturent en schizontes et se divisent en mrozotes qui envahissent
de nouveau les GR. Ce processus au sein des GR correspond aux accs palustres avec fivre et
frissons. Aprs 1 2 semaines, des gamtocytes sont produits et sont repris au cours de nouvelles
piqres de moustiques.
Les hypnozotes sont des formes dormantes intra-hpatocytaires responsables des accs de
reviviscence qui peuvent survenir aprs des mois ou des annes dans les infections P. vivax et P.
ovale. Il n'existe pas d'hypnozotes pour P. falciparum et P. malariae.
2.3. Le vecteur
2.3.1. Ecologie vectorielle : lanophle femelle
- a besoin de prendre des repas sanguins pour la maturation des ufs,
- a une esprance de vie de 3 12 semaines,
- reste prs de son lieu de naissance (< 300 m),
- pique la nuit entre le coucher et le lever du soleil,
- vit dans ou hors des maisons (endophile / exophile),
- prfre lhomme ou les animaux (anthropophile / zoophile),
- abonde dans certains gtes et pas dans dautres.
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La longue dure de vie et la forte prfrence pour l'homme des espces africaines des vecteurs, en
particulier d'An. gambiae, le vecteur africain du paludisme, expliquent que plus de 90% des dcs par
paludisme surviennent en Afrique sub-saharienne.
2.3.2. Transmission
Elle ncessite des conditions climatiques, telles que le rgime des prcipitations, la temprature et
l'humidit (temprature > 18C pour P. falciparum et > 16 pour P. vivax) et d'altitude (< 1500 m en
Afrique).
Do la notion de stabilit du paludisme :
- paludisme instable : transmission brve, vie de lanophle brve, peu de prmunition, forte mortalit
tout ge,
- paludisme stable : transmission prolonge, circulation anophlienne prenne, anophle
anthropophile et esprance de vie longue, prmunition rapide, mais mortalit infantile importante. Le
paludisme stable existe dans toute lAfrique intertropicale, sauf dans le centre des grandes villes,
une altitude suprieure 1500 m et dans des zones de transmission faible (Sahel).
Quatre facis pidmiologiques sont dcrits Madagascar en lien direct avec les diffrents types
climatiques :
- paludisme stable forte transmission toute lanne sur la cte est (facis quatorial),
- paludisme stable mais avec forte transmission en saison des pluies (novembre mars) sur la cte
ouest et le nord (facis tropical),
- paludisme instable transmission lie aux prcipitations dans le sud (facis sahlien),
- paludisme instable et saisonnier (novembre avril) sur les Hautes Terres Centrales jusqu' 1500
mtres daltitude (facis montagnard).
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- au Proche et au Moyen Orient : dans les pays de la zone, sauf Bahren, Emirats Arabes Unis et
Qatar,
- dans les Carabes : en Hati et en Rpublique dominicaine
- en Ocanie : aux Iles Salomon, au Vanuatu, en Papouasie Nouvelle Guine.
A Mayotte, la politique de lutte contre le paludisme est un succs : le nombre total de cas de
paludisme a chut de 1 841 en 2002 15 en 2014. Le nombre des cas de paludisme autochtone est
pass de 348 en 2006 1 en 2014 et le nombre de cas de paludisme import de 88 en 2006 13 en
2014. Ceci sexplique par la diminution du paludisme aux Comores (en particulier Mohli et
Anjouan) grce lassociation aux stratgies classiques de lutte antipaludique dune campagne de
traitement de masse systmatique et indiscrimine dabord Mohli (2007), puis Anjouan (2012) et
en Grande Comore (2013), le nombre de cas de paludisme tant pass aux Comores de 74 422 en
2006 2 465 en 2014 et 1 072 en 2015.
Depuis 2009, des cas autochtones de paludisme acquis localement surviennent chaque anne en
Grce (42 cas de Plasmodium vivax en 2011), diminution substantielle depuis (20 cas en 2012, 4 cas
en 2016.)
Le Conseil Suprieur dHygine Publique de France (CSHPF) signale chaque anne les changements
de groupe des pays dendmie (Bulletin Epidmiologique Hebdomadaire, hors srie du 31 mai 2016).
2.6. Chimiorsistance
2.6.1. Du vecteur
Il y a une expansion rapide des rsistances aux insecticides chez les principaux vecteurs du
paludisme, en particulier dA. gambiae aux pyrthrinodes en Afrique subsaharienne. Deux formes de
lutte anti-vectorielle sont efficaces : les moustiquaires imprgnes d'insecticides imprgnation
durable, la pulvrisation d'insecticides effet rmanent l'intrieur des habitations
Or, une grande partie des succs obtenus contre le paludisme lont t grce la lutte antivectorielle,
largement tributaire de lemploi des pyrthrinodes, seule catgorie dinsecticides utiliss pour
limprgnation des moustiquaires imprgnes dinsecticides (MII) et des moustiquaires imprgnation
durable (MID). Ces dernires annes, une rsistance des moustiques aux pyrthrinodes a fait son
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apparition dans de nombreux pays. Cependant, cette rsistance a t rarement associe une baisse
de lefficacit des MID.
Pour la pulvrisation dinsecticides effet rmanent lintrieur des habitations, il est recommand
dutiliser les diffrentes classes dinsecticides en alternance afin dviter la rsistance.
La rsistance du vecteur aux insecticides est particulirement proccupante en Afrique subsaharienne
et en Inde.
2.6.2. Du plasmodium
La rsistance des plasmodium intresse essentiellement P. falciparum, mais des souches de P. vivax
sont chloroquinorsistantes en Papouasie Nouvelle Guine, en Asie du sud-est (Birmanie, Vietnam),
en Amazonie.
2.6.2.1. Dabord la chloroquine
Ds 1957, les premiers cas de rsistance la chloroquine sont apparus en Asie et en Amrique du
sud. Cette rsistance s'est ensuite rpandue sur les deux continents, puis en Afrique (1980) o elle
touche aujourd'hui la totalit des zones d'endmie palustre.
La chloroquino-rsistance est caractrise par la persistance de parasites asexus dans les hmaties
du patient 7 jours aprs le dbut dun traitement bien conduit par la chloroquine (25 mg/kg pendant 3
jours).
Lvaluation de la rsistance en fonction de la parasitmie permet de dfinir trois seuils de rsistance
me
- rsistance de stade RI : disparition des parasites au 7 jour, suivie dune rapparition,
- rsistance de stade RII : diminution de la parasitmie,
- rsistance de stade RIII : aucune diminution de la parasitmie.
Les rsistances de stade RI, RII, RIII permettent de sparer les pays infects en 3 groupes 1, 2, 3,
appels par lOMS les zones A, B, C. Les pays du groupe 0 sont des pays sans paludisme.
Tous les pays d'Afrique sub-saharienne sont du groupe 3.
Dans l'ocan Indien : Madagascar, lUnion des Comores, Mayotte, le Mozambique sont du groupe 3
(RIII). L'OMS a certifi l'limination autochtone du paludisme La Runion en 1979. Le dernier cas de
paludisme autochtone Maurice date de 1997. Aux Seychelles et Rodrigue, il n'y a pas de risque
palustre car il n'y a pas d'anophle.
3. Etude clinique
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3.1.1.1. Accs de primo-invasion chez les sujets non immuns. Le dlai aprs la piqre infectante
est variable : classiquement de 11 jours (entre 7 et 14 jours), en fait peut tre long chez le sujet sous
chimioprophylaxie inadquate (peut tre suprieur un an)
- fivre > 39C, frissons, sueurs, cphales, myalgies, malaise gnral, anorexie
- tableaux trompeurs : fivre modre (syndrome grippal), cytopnie isole chez des sujets suivant
une chimioprophylaxie incorrecte
3.1.1.2. Accs chez les sujets immuns : le portage dinfections plasmodiales asymptomatiques est
frquent dans les zones o la transmission est prenne. Il faut penser une autre maladie infectieuse
associe un paludisme - infection avec portage asymptomatique.
3.1.1.3. Accs rpts lis des reviviscences schizogoniques ou accs intermittents. Frissons,
chaleur, sueurs, accs se rptant tous les 2 jours : fivre tierce maligne P. falciparum ou bnigne
P. vivax, P. ovale, ou tous les 3 jours : fivre quarte bnigne P. malariae. Ces accs
s'accompagnent d'une splnomgalie.
La splnomgalie est le tmoin de la prmunition, sa prsence et son degr chez les enfants de
moins de 10 ans constituent un des marqueurs du niveau dendmie palustre (indice splnique).
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3.1.4. Les nphropathies du paludisme : la nphrite quartane est une nphropathie glomrulaire
chronique de lenfant avec syndrome nphrotique impur due P. malariae, lie une glomrulopathie
par dpts de complexes immuns et les nphropathies aigus glomrulaires et/ou tubulaires du
paludisme grave P. falciparum, le plus souvent chez ladulte.
3.2.1. Les critres de paludisme grave ont t actualiss par lOMS en 2000. Ces critres sont les
mmes chez ladulte et chez lenfant.
Neuropaludisme (score de Glasgow < 9, score de Blantyre <2 chez lenfant de moins de 5 ans)
Troubles de la conscience (score de Glasgow <15 et >9)
Convulsions rptes (> 1/ 24 heures)
Prostration
Syndrome de dtresse respiratoire
Ictre (clinique)
Acidose mtabolique (bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L)
Anmie grave (Hb < 5g/dl ou Ht < 15%)
Hyperparasitmie (> 4% chez le sujet non immun ou > 20% chez le sujet immun)
Hypoglycmie (< 2,2 mmol/L)
Hmoglobinurie macroscopique
Insuffisance rnale
- adulte : diurse < 400 mL /24h. ou cratininmie > 265 mol/L
- enfant : diurse < 12mL/kg/24h ou cratininmie leve pour lge
Collapsus circulatoire (TAS <50 mm Hg avant 5 ans, TAS < 80 mm Hg aprs 5 ans)
Hmorragie anormale
Oedme pulmonaire (radiologique)
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- la prsence de convulsions ne doit pas tre abusivement attribue une fivre leve, mais doit
faire craindre linstallation dun neuropaludisme.
3.3.1.2. Les formes graves. Trois formes cliniques graves prdominent : le neuropaludisme, lanmie
grave, la dtresse respiratoire. Les facteurs de gravit sont : le neuropaludisme (profondeur du coma,
convulsions rptes, ge < 3 ans, parasitmie > 20%), et lhypoglycmie attribue au paludisme. En
zone dendmie, plus de 90 % des dcs sont observs chez des enfants.
3.3.1.3. Le paludisme congnital : la ralit de linfection transplacentaire du nouveau-n est
admise, lie au passage de globules rouges parasits du placenta. Le paludisme congnital-maladie
est rare. Il apparat aprs un dlai variable de 5 60 jours et le signe clinique constant est la fivre.
L'OMS recommande que toutes les femmes enceintes infectes par le VIH vivant dans des zones
d'endmie palustre reoivent un traitement prventif intermittent antipaludique par au moins deux
doses de sulfadoxine-pyrimthamine afin de limiter les consquences materno-placentaires de
l'infection plasmodiale en association avec l'utilisation systmatique des moustiquaires imprgnes.
Quant la chimioprophylaxie par le cotrimoxazole recommande chez les patients infects par le VIH
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en Afrique subsaharienne lorsque le taux de CD4 est infrieur 500/mm , elle est trs intressante
pour son efficacit antipaludique. Plusieurs tudes ont montr que le cotrimoxazole diminuait
l'incidence des accs palustres et de la mortalit chez les patients infects par le VIH.
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autres espces, mais la fivre est souvent plus leve qu'avec P. falciparum. L'volution de P. vivax
peut durer plusieurs annes entranant une hypoprotidmie, des dmes et une perte de poids
importante. Une volution mortelle est possible par anmie svre, troubles respiratoires,
malnutrition, voire coma. Chez la femme enceinte, P. vivax est une cause frquente d'anmie et de
rduction du poids de naissance.
4. Diagnostic
LOMS recommande que dans tous les cas prsums, le paludisme soit confirm par un diagnostic
bas sur la recherche des plasmodium par microscopie ou test de diagnostic rapide (TDR) avant
dadministrer un traitement.
4.2.2. Spcifique
4.2.2.1 Diagnostic direct
4.2.2.1.1. Les techniques microscopiques conventionnelles, frottis mince, goutte paisse : elles
demeurent la rfrence. Elles ncessitent une mthodologie simple, mais prcise et rigoureuse et un
long apprentissage. La sensibilit est corrle au temps dobservation (pour un frottis : lecture dau
moins 100 champs, en pratique 20 minutes).
Le frottis mince permet :
- ltude morphologique des hmatozoaires,
- le diagnostic diffrentiel entre les espces plasmodiales (il reste toujours un dfi mme pour un
lecteur averti).
La goutte paisse, examen de rfrence de lOMS, est largement utilise pour le diagnostic de
routine. Sa sensibilit (seuil de dtection d'hmaties parasites/L) est de 20 hmaties parasites/L,
10 fois plus leve que celle du frottis mince (100 200). Le problme du diagnostic despce se
pose rarement et lincertitude est le plus souvent sans consquence sur la conduite thrapeutique.
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4.2.2.1.2. La technique microscopique par fluorescence
La coloration fluorescente des acides nucliques par lacridine orange : le malaria-test QBC
(quantitaive buffy-coat). Cette technique ncessite un quipement particulier. Sa sensibilit est de 5
hmaties parasites/L.
4.2.2.1.3. La dtection des antignes du paludisme par immunochromatographie : les tests de
diagnostic rapide (TDR).
Plusieurs TDR par immunochromatographie sont disponible, classs en fonction du nombre
d'antignes dtects. La plupart, l'exception de la srie OptiMal, permettent la mise en vidence de
l'HRP2 (Histidin Rich Protein 2), spcifique de P. falciparum ; certains permettent la mise en vidence
de la pLDH (Plasmodium lactate deshydrogenase) : Pf pour P. falciparum, Pv pour P. vivax ; Pan-LDH
commune aux quatre espces plasmodiales. La sensibilit et la spcificit revendiques par les
constructeurs de ces tests sont comparables.
Diagnostic
Distributeu Diagnostic Core
All Diag AES Fumouze Fumouze laboratorie Toda Pharma All Diag
r laboraitories diagnostics
s
Nombre
d'antignes 1 1 1 1 4 4 4 4 4
dtects
Pl.
Pl. Pl. Pl.
falciparum Pl. falciparum
Espce(s) Pl. Pl. Pl. Pl. falciparum falciparum falciparum +
+ autres + autres
dtecte(s) falciparum falciparum falciparum falciparum + autres + autres autres
espces espces (5)
espces (5) espces (6) espces (6)
(5)
Pour P. falciparum, la meilleure sensibilit est obtenue avec lHRP2 (95%), sauf pour les souches
amazoniennes (25 40% de souches non scrtrices dHRP2) et la meilleure spcificit avec la Pf-
LDH (98%). La sensibilit de la Pv-LDH est de 76-100% pour P. vivax.
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- en zone d'endmie, les TDR vitent l'utilisation systmatique du traitement prsomptif qui contribue
la slection des souches de P. falciparum rsistantes.
A Madagascar, o la rpartition des espces est de 90% pour P. falciparum et 6,3% pour P. vivax
(surtout sur les Hautes Terres), le choix est un TDR de type HRP2 pour dpister P. falciparum et LDH
pour P. vivax (par exemple Core Malaria pan/pv/pf).
- au retour d'une zone d'endmie, le diagnostic du paludisme d'importation doit tre microscopique :
frottis mince ou goutte paisse, associ ou non un TDR,
- chez le voyageur, l'auto-diagnostic par un TDR n'est pas lgitime.
4.2.2.1.4. La mise en vidence des antignes parasitaires par technique ELISA (pLDH, HRP2).
4.2.2.1.5. Les techniques de biologie molculaire : la PCR permet la dtection de parasitmies trs
faibles (intrt : voyageurs sous chimioprophylaxie)
La dtection des anticorps dans le srum ou le plasma par technique ELISA na pas de place pour
le diagnostic des accs palustres sur le terrain : elle ne permet pas de diffrencier une infection
palustre en cours dun paludisme antrieur. Elle permet un diagnostic rtrospectif du paludisme chez
un sujet non immun. Elle a trois indications : tude dune fivre prolonge inexplique hors zone
dendmie, dpistage chez les donneurs de sang, tudes pidmiologiques.
Le diagnostic prcoce du paludisme est essentiel pour la mise en uvre dun traitement prcoce, afin
de rduire lintensit de la maladie et dviter le dcs. LOMS recommande que tous les cas
prsums de paludisme soient confirms par microscopie ou test de diagnostic rapide avant
dadministrer un traitement. La confirmation parasitologique doit tre obtenue en moins de 30 minutes,
Le frottis permet lidentification de lespce et le calcul de la parasitmie, mais il ne peut pas tre
pratiqu partout. Do lintrt des tests de diagnostic rapide qui reprsentent en Afrique 74% des
moyens de dpistage parmi les cas suspects de paludisme en 2015. .
Un nouveau test pour la dtection directe de P. falciparum, le test Illumigene Malaria, bas sur
lamplification de lADN, est dvelopp par Meridian Bioscience et doit tre distribu en Europe, au
Moyen-Orient et en Afrique.
5. Traitement
De plus en plus de rsistances se dveloppent contre les traitements actuels du paludisme, et les
chercheurs tentent d'identifier de nouvelles armes pour liminer le paludisme. Les traitements tudis
ci-dessous concernent des mdicaments notre disposition.
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- antibiotiques : cyclines (Doxypalu, GranudoxyG, Vibraveineuse), clindamycine (Dalacine,
Zindacine),
- analogues de lubiquinone : atovaquone.
5.1.1.2. Schizonticides intra hpatiques
- Amino 8 quinolines : primaquine (Primaquine), tafnoquine.
- Antimtabolites : proguanil, cyclines.
5.1.1.3. Gamtocytocides :
- Amino 8 quinolines : primaquine (Primaquine), tafnoquine.
5.1.1.4. Associations dantipaludiques effet synergique schizonticide
L'action synergique schizonticide de plusieurs molcules permet daugmenter lefficacit des
mdicaments antimalariques et dobtenir une protection mutuelle des produits contre lacquisition de
rsistance des plasmodies, essentiellement de P. falciparum.
Certaines de ces associations sont dj anciennes :
- Quinine + ttracyclines en zones de quininorsistance (forts dAsie du sud-est et Amazonie);
- Sulfadoxine + pyrimthamine (Fansidar)
- Mfloquine + sulfadoxine + pyrimthamine (Fansimef, utilis en Asie du sud-est),
- Chloroquine + proguanil (Savarine, utilise en chimioprophylaxie seulement),
Les nouveaux antimalariques sont tous associs, au moins en bithrapie :
-soit en associations libres (2 sortes de comprims) : artsunate + sulfadoxine/pyrimthamine
(Arsudar), artsunate + amodiaquine (Arsucam), artsunate + mfloquine (Artequin) ;
- soit en associations fixes (FDC : fixed dose combination) : atovaquone + proguanil (Malarone),
chlorproguanil + dapsone (Lapdap), artmther + lumfantrine (Coartem/Riamet), artsunate +
amodiaquine (AS/AQ, Coarsucam), artsunate + mfloquine (AS/MQ).
5.1.2. La quinine est un schizonticide endo-rythrocytaire. Elle mrite une tude spciale, car elle
reste en pratique le traitement de rfrence des formes graves du paludisme P. falciparum.
- elle se prsente en ampoules, comprims, suppositoires,
- suivant la gravit du tableau clinique, la voie dadministration et la posologie sont diffrentes :
- en cas daccs simple : posologie classique de 24 mg/kg/j. (en pratique 8 mg/kg de quinine base
toutes les 8 heures, pendant 7 jours, injectable ou per os),
- en cas de critres de gravit, dose de charge : 17 mg/kg de quinine base en 4 h., puis dose
dentretien de 8 mg/kg en 4 h., toutes les 8 h, en perfusion intraveineuse obligatoire, pendant 7
jours,
- ncessit de calculer les doses de quinine base : le Quinimax est directement exprim en
alcalodes bases (98% de quinine base, forme galnique de Quinimax),
- si le paludisme est contract en zone de quinino-rsistance (Asie du sud-est, Amazonie) : adjoindre
la doxycycline, 200 mg/j ou la clindamycine, 10 mg/kg toutes les 8 heures
- elle peut s'administrer par voie intra rectale biquotidienne : 15 20 mg/kg de quinine dilue
(Quinimax solution injectable), renouveler ventuellement 12 heures aprs [Kit durgence
disposition]
- elle entrane frquemment des acouphnes, mme aux doses normales
- elle peut tre cause d'hypoglycmie svre (hyperinsulinisme) chez la femme enceinte,
- la seule contre indication (CI) : les antcdents de Fivre bilieuse hmoglobinurique,
- la grossesse et l'allaitement ne sont pas des CI,
- il faut faire attention au surdosage en quinine, se mfier dune cardiotoxicit avec torsade de pointe,
collapsus : la posologie exprime en quinine base doit tre calcule avec attention, surtout chez
lenfant.
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- halofantrine (Halfan) : posologie, 25 mg/kg en 3 prises; prsentation, comprims 250 mg ;
me
suspension buvable 100 mg/5 ml; ncessit d'une 2 cure d'halofantrine 7 jours plus tard pour
viter une ventuelle rechute plasmodiale chez un sujet non immun; CI : patients risque cardiaque
d'o la ralisation pralable d'un lectrocardiogramme avant une cure d'halofantrine la recherche
d'un ventuel allongement de l'espace QT.
! drivs de l'artmisinine en monothrapie
- artmther (Paluther) driv de l'artmisinine utilis seul par voie injectable. Il se prsente en
ampoules pour intramusculaire profonde (ampoules de 40 mg/0,5 ml et 80 mg/1 ml). Il est prescrit
dans les formes graves P. falciparum la posologie de 1,6 mg/kg toutes les 12 heures J1 (3,2
mg/kg/24h), puis 1,6 mg/kg/24h de J2 J5. Il peut tre utilis dans des rgions peu mdicalises,
compte tenu de son mode dadministration par voie IM. Il est bien tolr.
- rectocaps d'artsunate : glule rectale utilise seule par voie rectale, utile pour la prise en charge
du paludisme grave en zone isole, dosages de 50, 100 ou 200 mg, dose recommande : 10 mg/kg/j.
Le traitement par suppositoires d'artsunate est recommand par l'OMS dans les zones o le dlai
pour atteindre un centre de sant est long en attendant de pouvoir tre pris en charge dans une
structure sanitaire.
- artsunate par voie intraveineuse : c'est une avance thrapeutique majeure dans le traitement
des accs graves P. falciparum. L'OMS recommande l'utilisation de l'artsunate IV en premire
intention dans le paludisme grave Pl. falciparum chez lenfant et ladulte. Lartsunate IV (Malacef)
se prsente en poudre et solvant pour solution injectable en IV direct (vitesse d'injection : 3 ml par
minute), la posologie de 2,4 mg/kg heure 0, heure 12, heure 24 et toutes les 24 heures pendant 3
jours. Le relais est pris par un antipaludique oral aprs 3 jours. On a observ des cas danmie
hmolytique tardive la suite du traitement lartsunate injectable chez des voyageurs non immuns
et chez des enfants africains prsentant un paludisme grave, en particulier les patients ayant une
hyperparasitmie.
Paluther et Malacef sont des spcialits disponibles en France sous Autorisation Temporaire
d'Utilisation (ATU) nominative.
13
. association artsunate + amodiaquine en association libre (Arsucam) ou en association fixe
(AS/AQ, Coarsucam)) est prescrite dans le traitement de l'accs palustre simple P. falciparum en
Afrique. La posologie est une prise par jour pendant 3 jours. Il y a quatre dosages selon l'ge : 3-11
mois, 1 comprim AS/AQ 25 mg/67,5 mg; 1 6 ans, 1 comprim 50 mg/135 mg; 7 13 ans, 1
comprim 100 mg/270 mg; 14 ans et au-dessus, 2 comprims (100 mg/270 mg).
. association artsunate + mfloquine : association libre (Artequin) ou association fixe (AS/MQ),
qui est recommand par l'OMS pour le traitement du paludisme P. falciparum non compliqu en
Asie et en Amrique latine. La posologie est une prise par jour pendant 3 jours. Il se prsente en
comprims AS/MQ 25 mg/50 mg et 100mg/200 mg.
Mdicaments Accs Accs simple Accs simple Accs grave Accs grave
(spcialits) P. vivax, P.falciparum P.falciparum P.falciparum P. falciparum
P. ovale, Chloroquino- Chloroquino- Quinino-sensible Quinino-rsistant
P. malariae sensible rsistant
-
Quinine 8mg/kg/j toutes les 8mg/kg/j toutes les 8mg/kg/j toutes les 8
QUINIMAX 8 heures X 7 j 8 heures IV X 7 j heures IV X 7 j +
+ dose de charge dose de charge +
cyclines
Amodiaquine 30 mg/kg en 3 j
FLAVOQUINE
Mfloquine 25 mg/kg en 2 ou 3
LARIAM prises x 1 j
Halofantrine 24 mg/kg en 3
HALFAN prises x 1j
14
me
2 cure J7
Artmether 4 cp /prise en 6
Lumfantrine prises H0, H12,
RIAMET H24, H36,H48, H60
COARTEM dose adulte
Atovaquone 4 cp en 1 prise
Proguanil x3j
MALARONE dose adulte
Artsunate- AS : 4 mg/kg/j
amodiaquine AQ : 10 mg/kg/j
AS/AQ, x3j
Coarsucam
Artsunate- AS : 4 mg/kg/j
mfloquine MQ : 25 mg/kg
AS/MQ x3j
15
Les nouvelles prsentations injectables de lartmisinine sont des substituts la quinine : artsunate
par voie rectale, artmther (Paluther) par voie intramusculaire et artsunate en intraveineux direct
(Malacef). Lartsunate IV est plus efficace, plus maniable et mieux tolre que la quinine en
perfusion IV dans le traitement de laccs pernicieux palustre. Elle est dlivre en France par ATU
nominative. Il faut souligner lintrt du Paluther dans le traitement du paludisme grave : il peut tre
utilis dans des rgions peu mdicalises, compte tenu de son mode dadministration par voie IM.
Le dosage de la quininmie permet de juger de lefficacit du traitement tiologique par la quinine. Les
valeurs thrapeutiques sont comprises entre 10 et 15 mg/l ; au-dessous de 8 mg/l, il y a risque
dinefficacit; au-dessus de 20 mg/l, il y a risque de cardiotoxicit. Le dosage de la quininmie est
indispensable pour adapter la posologie de la quinine en cas dinsuffisance rnale.
Symptmes Traitement
Acidose mtabolique Oxygnothrapie et correction de la cause : hypoglycmie, anmie, dshydratation, collapsus, septicmie.
Hypoglycmie Srum glucos 50% : 1 ml/kg IV, puis perfusion de srum glucos 5%.
Insuffisance rnale Correction de lhypovolmie, puis relance de la diurse par le furosmide ; si chec : puration extra-rnale.
16
5.2.4. Traitement du paludisme chez la femme enceinte.
A lexception de la quinine et de l'artmisinine, les mdicaments antipaludiques sont contre-indiqus
chez la femme enceinte lors du premier trimestre de la grossesse en cas d'accs grave. Les autres
me me
mdicaments utilisables en cas d'accs simple sont la mfloquine utilisable au 2 et 3 trimestre et
l'atovaquone-proguanil utilisable pendant toute la grossesse. La doxycycline est contre-indique
pendant toute la dure de la grossesse.
Tableau V - Traitement de laccs palustre chez la femme enceinte recommand par l'OMS en 2010.
Les pays o le paludisme Plasmodium falciparum est endmique ont adopt en 2013 comme
traitement de premire intention les ACT. 70% des cas de paludisme pourraient tre traits si lon tient
compte du nombre dACT distribus en Afrique (dans le public). Cependant, entre 56 et 69 millions
denfants atteints de paludisme nont pas reu dACT.
Le nombre des pays autorisant la commercialisation des monothrapies base dartmisinine par
voie orale a rapidement diminu, seuls 8 pays ne les ont pas encore retires fin 2014.
La flambe de Maladie Virus Ebola (MVE) a eu un impact dvastateur sur la capacit des pays les
plus touchs lutter contre le paludisme. LOMS a recommand en dcembre 2014 dadministrer un
traitement base dACT tous les malades fbriles dans les zones touches par la MVE.
17
5.2.7. Prise en charge d'une fivre au retour d'un pays risque
Toute fivre avec la notion d'un voyage en pays tropical, rcent ou lointain, doit faire voquer un
paludisme. Un diagnostic et un traitement appropris sont rapidement ncessaires, le risque avec P.
falciparum tant l'volution vers un neuropaludisme et/ou vers des formes graves, responsables de
dcs. Un seul signe de gravit implique l'hospitalisation.
6. Prophylaxie
Le tableau VI traite des concentrations des substances actives entrant dans la composition de
rpulsifs corporels en fonction des tranches d'ge et de la population (d'aprs les recommandations de
bonne pratique clinique sur la Protection personnelle antivectorielle publies par la Socit de
Mdecine des voyages et la Socit franaise de parasitologie, label HAS).
18
Le tableau VII donne la liste des produits biocides rpulsifs, contenant des concentrations en
substances actives juges efficaces.
1
DEET 20% Ultrathon lotion Spray
25% Insect cran famille Spray
30% Moustidose lotion rpulsive zones infestes Lotion
30% Moustifluid zones hauts risques Spray
30% Prbutix lotion rpulsive zone tropicale Lotion
34% Ultrathon crme Crme
50% Insect cran zones infestes adultes Spray
Crme
Les prcautions en vue dune protection efficace contre les anophles doivent tre prises ds la
tombe de la nuit. Mais, certains moustiques, comme Anopheles darlingi de la Rgion amazonienne,
piquent entre 8 et 10 heures du soir, avant l'heure du coucher. Il faut alors combiner moustiquaires
imprgnes et rpulsifs.
Il ne faut pas les utiliser en cas dantcdents dallergie cutane, ne pas les appliquer sur les endroits
o la peau est trs fine, sur des blessures ou abrasions de la peau, sur le pourtour des yeux et des
lvres. Il convient de se laver les mains aprs application des rpulsifs, pour ne pas risquer de se
frotter les yeux, car les produits sont irritants. Enfin, il ne faut pas faire plus de trois applications par
jour.
Devant le risque de contracter un paludisme, aucun moyen de protection contre les piqres de
moustiques ne doit tre nglig chez le jeune enfant. Lutilisation de rpulsifs ne doit donc pas tre
absolument exclue. En France, leur utilisation n'est restreinte que chez les nourrissons de moins de 6
mois. Les moustiquaires de berceau et de poussette imprgnes ou non d'insecticides restent alors le
moyen le plus efficace.
Les effets secondaires des rpulsifs, telles les irritations de la peau, sont assez frquents mais
disparaissent gnralement en quelques heures aprs l'arrt de l'application. Les personnes
allergiques ou la peau sensible doivent appliquer un peu de produit sur une petite zone pour tester
19
leur raction. Les effets secondaires plus graves sont trs rares et principalement lis une mauvaise
utilisation du rpulsif : surdosage du une quantit applique trop importante ou des applications
trop rapproches, application autour de la bouche, dans les plis du coude ou sur les paumes de
mains, ingestion accidentelle par lenfant.
Aucun rpulsif n'a t tudi lors d'un usage prolong suprieur trois mois. Le DEET est le produit
avec lequel le recul est le plus grand. Les tudes effectues avec ce produit chez les enfants et les
femmes enceintes n'ont pas confirm la suspicion de toxicit sur le systme nerveux central, ni
montr de risques de malformation du ftus. Enfin, diffrents rpulsifs ne doivent pas tre utiliss en
mme temps.
6.2. Chimioprophylaxie
La chimioprophylaxie doit tre poursuivie pendant 4 semaines aprs le retour, sauf pour le Lariam
pendant 3 semaines et pour la Malarone pendant une semaine seulement, ce court dlai
sexpliquant par lactivit schizonticide de la Malarone dans les formes tissulaires de P. falciparum
en dveloppement transitoire dans le foie.
20
laide des mdecins rfrents locaux. Une prise intermittente durant la saison des pluies ou lors de
certains dplacements en zone rurale peut par exemple tre envisage. Dans tous les cas, il est
indispensable que la prise en charge rapide dune fivre par le mdecin rfrent puisse tre assure.
Il convient de prvenir les intresss de la persistance du risque daccs grave lors des retours de
zone dendmie, surtout pendant les deux premiers mois .
Les tableaux IX et X rsument la prophylaxie chez l'adulte et la femme enceinte, et chez l'enfant selon
les groupes de chimiorsistance, 2010.
)
Groupe 1 Chloroquine (Nivaquine ) 100 mg/j Nivaquine 100 mg/j
prendre pendant le sjour et au retour Sjour + 4 semaines au retour
pendant 4 semaines
Groupe 2 Chloroquine + Proguanil (Nivaquine 100 mg/j Savarine
+ Paludrine 200 mg/j) Sjour + 4 semaines au retour
ou Savarine ou
Sjour + 4 semaines au retour Malarone (peut tre envisage si
ou ncessaire)
Atovaquone 250 mg + Proguanil 100mg
(Malarone 1cp/j)
Sjour + 1 semaine au retour
Groupe 3 Malarone Malarone (peut tre envisage si ncessaire)
ou ou
Mfloquine 250 mg (Lariam 1 cp/semaine) Lariam
Sjour + 3 semaines au retour
ou
Doxycycline (Doxypalu 100 mg/j,
Granudoxy G 100 mg/j)
Sjour + 4 semaines au retour
21
mg suivent
Pays du groupe 3
6.2.2. Traitement Prventif Intermittent (TPI) des femmes enceintes et des enfants des pays en
dveloppement
Le traitement prventif intermittent (TPIp) consiste dans ladministration intermittente et systmatique
dantipaludiques : amodiaquine ou sulfadoxine-pyrimthamine (SP) chez les femmes enceintes titre
prophylactique. La chimioprophylaxie est recommande par lOMS pendant la grossesse, associe
aux moustiquaires imprgnes, dans les zones de haute transmission dendmie palustre. SP est
utilis prfrentiellement lors des visites prnatales (femmes enceintes ayant plus de 16 semaines
damnorrhe). Il faut prescrire trois doses de TPIp spares dau moins un mois, trois comprims de
SP en prise unique. Efficacit largement prouve, mais des rsistances apparaissent.
Le traitement prventif intermittent chez les enfants (TPIe) rduit la prvalence de l'infection palustre.
Dans les zones de forte transmission, 3 doses de SP sont recommandes en TPI en mme temps
que les vaccinations systmatiques. De plus, en 2012, lOMS a recommand la chimiothrapie
saisonnire comme stratgie complmentaire de prvention antipaludique pour le Sahel. Cette
stratgie prvoit ladministration dun traitement dun mois damodiaquine et de SP tous les enfants
de moins de 5 ans pendant la saison de forte transmission.
7. Vaccination antipalustre
Un des buts de la Malaria Vacccine Initiative (MVI), sponsorise par la Fondation Bill-et-Malinda
Gates, est de dvelopper un vaccin antipaludique pour la dcennie 2010-2020.
Le vaccin RTS,S/AS01 qui est le seul avoir atteint la phase 3, empche la survenue dun grand
nombre de cas de paludisme clinique pendant une priode de 3 4 ans chez les jeunes nourrissons
et les enfants lorsqu'il est administr avec ou sans une dose de rappel. Son efficacit a t amliore
par l'administration d'une dose de rappel chez ces deux catgories d'ge.
22
En 2015, lAgence europenne du mdicament a rendu un avis favorable pour utiliser le vaccin
RTS,S/AS01 (Mosquirix) en Afrique, qui est un vaccin contre le paludisme et lhpatite virale B, le
S situ aprs la virgule dsignant lantigne HBs.
LOMS vient de confirmer (17 novembre 2016) que le vaccin RTS,S/AS01 sera dploy en Afrique
subsaharienne, dans le cadre de projets pilotes ds 2018. Toutefois, ce vaccin ntant que
partiellement efficace, viendra renforcer les mesures de prvention, de diagnostic et de traitement
recommandes par lOMS, auxquelles il ne se substituera pas. Le Fonds mondial a approuv une
enveloppe de 15 millions US$ pour les essais pilotes du vaccin.
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