STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN AMPUTASI

A DEFINISI
Hilangnya sebagian alat gerak yang menyebabkan ketidakmampuan
seseorang dalam derajat yang bervariasi (tergantung dari luas hilangnya
alat gerak, usia pasien, ketepatan operasi dan manajemen paska operasi).
(Turck SL)
Kehilanoan sebagian alat gerak akan menyebabkan ketidakmampuan
seseorang untuk nnelakukan aktivitas. Kehilangan alat gerak tersebut
dapat disebabkan berbagai hal, seperti penyakit/ faktor cacat bawaan lahir
ataupun kecelakaan. Operasi pengangkatan alat gerak pada tubuh
manusia ini disebut dengan Arnputasi. (D. Jumeno)
Amputasi dapat dianggap sebagi jenis pembedahan rekonstruksi drastis
digunakan untuk menghilangkan gejala, memperbaiki fungsi dan
menyelamatkan atau memperbaiki kualitas hidup pasien. Bila tim
keperawatan kesehatan mampu berkomunikasi dengan gaya positif, maka
pasien akan lebih mampu menyesuaikan diri terhadap amputasi dan
berpartisipasi aktif dalam rencana rehabilitasi (Suzanne & Brenda, 2001)

B MANIFESTASI KLINIK
Dampak masalah terhadap tubuh

Kecepatan metabolism
Jika seseorang dalam keadaan immobilisasi maka akan penekanan pada
fungsi simpatik serta penurunan katekolamin dalam darah sehingga
menurunkan kecepatan metabolisme basal

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

Adanya penurunan serum protein tubuh akibat proses katabolisme lebih
besar dari anabolisme, maka akan mengubah tekanan osmotik koloid
plasma, hal ini menyebabkan pergeseran cairan intravaskuler ke luar
keruang interstitial pada bagian tubuh yang rendah sehingga
menyebabkan oedema. Immobilitas menyebabkan sumber stressor bagi
klien sehingga menyebabkan kecemasan yang akan memberikan
rangsangan ke hypotalamus posterior untuk menghambat pengeluaran
ADH, sehingga terjadi peningkatan diuresis.

C MASALAH YANG LAZIM MUNCUL

1 Hambatan mobilisasi fisik b.d kehilangan anggota tubuh
2 Nyeri akut b.d terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan otot
3 Deficit perawatan diri b.d kurangnya kemampuan dalam merawat diri
4 Kerusakan integritas kulit b.d tirah baring yang lama
5 Resiko infeksi b.d adanya luka yang terbuka
6 Gangguan citra tubuh

D DISCHARGE PLANING
1 Berikan dukungan terhadap penderita
2 Pelajari atau tanyakan alat bantu yang harus digunakan
3 Motifasi penderita untuk mengembangkan kemampuan yang dimiliki
sehingga dapat menghilangkan perasaan harga diri rendah
4 Damping selalu penderita dalam melakukan aktifitas sebelum dapat
beradaptasi dengan baik

E RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

a Hambatan mobilisasi fisik b.d kehilangan anggota tubuh

Definisi
Keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah.
Batasan Karakteristik
Penurunan waktu reaksi
Kesulitan membolak-balik posisi
Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan
(mis.,meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain,
mengendalikan perilaku, focus pada ketunadayaan/aktivitas
sebelum sakit)
Dispnea setelah beraktivitas
Perubahan cara berjalan
Gerakan bergetar
Keterbatasan kemampuan melaku kan keterampilan motorik
halus
Keterbatasan kemampuan melaku kan keterampilan motorik
kasar
Keterbatasan rentang pergerakan sendi
Tremor akibat pergerakan
Ketidakstabilan postur
Pergerakan lambat
Pergerakan tidak terkoordinasi
Faktor yang berhubungan :
Intoleransi aktivitas
Perubahan metabolisme selular
Ansietas
Indeks masa tubuh diatas perentil ke-75 sesuai usia
Gangguan koknitif
Konstraktur
Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia
Fisik tidak bugar
Penurunan ketahanan tubuh
Penurunan kendali otot
Penurunan massa otot
Malnutrisi
Gangguan muskuloskeletal
Gangguan neuromskular, Nyeri
Agens Obat
Penurunan kekuatan otot
Kurang pengetahuan tentang aktivitas fisik
 Keadaan mood depresif
Keterlambatan perkembangan
Ketidaknyamanan
Disuse, Kaku sendi
Kurang dukungan lingkungan (mis.,fisik atau sosial)
Keterbatasan ketahanan kardiovaskular
Kerusakan integritas struktur tulang
Program pembatasan gerak
Keengganan memulai pergerakan
Gaya hidup monoton
Gangguan sensori perseptual

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

NOC.
Joint Movement : Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Kriteria Hasil :
Klien meningkat dalam aktivitas
fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi (walker)
NIC.
Exercise therapy : ambulation
- Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
- Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat
latihan
- Konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
- Bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap
cedera
- Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
- Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
- Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
- Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
- Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
- Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
 b Nyeri akut b.d terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan otot
Definisi
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International
Association for the study of Pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan.
Batasan Karakteristik
Perubahan selera makan
Perubahan tekanan darah
Perubahan frekwensi jantung
Perubahan frekwensi pernapasan
Laporan isyarat
Diaforesis
Perjlaku distraksi (mis.,berjalan mondar-mandir mencari orang
lain atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
Mengekspresikan perilaku (mis.,gelisah, merengek, menangis)
Masker wajah (mis.,mata kurang bercahaya, tampak kacau
gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus meringis)
Sikap meiindungi area nyeri
Fokus menyempit (mis.,gangguan persepsi nyeri, hambatan
proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan
iingkungan)
Indikasi nyeri yang dapat diamati
Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
Sikap tubuh melindungi
Dilatasi pupil
Melaporkan nyeri secara verbal
Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan
Agen cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

NOC. NIC.
Pain Level,
Pain control, Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri
Comfort level
secara komprehensif
termasuk lokasi, krakteristik,
Kriteria Hasil : durasi, frekuensi, kualitas dan
Mampu mengontrol nyeri (tahu factor presipitasi
penyebab nyeri, mampu - Observasi reaksi nonverbal
menggunakan tehnik dari ketidaknyamanan
 nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Analgesic Administration
- Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
- Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
- Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi
nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik non
farmakoiogi
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
- Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan
frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 - Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
- Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
- Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
- Berikan analgesic tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
- Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala

c Deficit perawatan diri b.d kurangnya kemampuan dalam merawat

diri
Definisi
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan
aktivitas berpakaian dan berhias untuk diri sendiri
Batasan Karakteristik
Ketidakmampuan mengancingkan pakaian
Ketidakmampuan mendapatkan pakaian
Ketidakmampuan mendapatkan atribut pakaian
Ketidakmampuan mengenakan sepatu
Ketidakmampuan mengenakan kaus kaki
Ketidakmampuan melepaskan atribut pakaian
Ketidakmampuan melepas sepatu
Ketidakmampuan melepas kaus kaki
Hambatan memilih pakaian
Hambatan mempertahankan penampilan yang memuaskan
Hambatan mengambil pakaian
Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh bawah
Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh atas
Hambatan memasang sepatu
Hambatan memasang kaus kali
Hambatan melepas pakaian
Hambatan melepas sepatu
Hambatan melepas kaus kaki
Hambatan menggunakan alat batu
Hambatan mengunakan resleting
Faktor yang berhubungan
Gangguan kognitif
Penurunan motivasi
Ketidaknyamanan
Kendala lingkungan
Keletihan dan kelemahan
Gangguan muskoloskeietai
 Gangguan neuromuskular
Nyeri
Gangguan persepsi
Ansietas berat
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC.
Self Care Status
Self care : Dressing
Activity Tolerance
Fatigue level
Kriteria Hasil :
Mampu melakukan tugas fisik
yang paling mendasar dan
aktivitas perawatan pribadi
secara mandiri dengan atau
tanpa alat bantu
Mampu untuk mengenakan
pakaian dan berhias sendiri
secara mandiri atau tanpa alat
bantu
Mampu mempertahankan
kebersihan pribadi dan
penampilan yang rapi secara
mandiri dengan atau tanpa alat
bantu
Mengungkapkan kepuasan
dalam berpakaian dan menata
rambut
Menggunakan alat bantu untuk
memudahkan dalam
berpakaian
Dapat memilih dan
mengambilnya dari lemari atau
laci
Mampu merisleting dan
mengancing pakaian
Menggunakan pakaian secara
rapi dan bersih
Mampu melepas pakaian, kaos
kaki, dan sepatu
Menunjukkan rambut yang rapi
Rencana Tindakan
NIC.
Self Care Assistance : Dressing /
Grooming
- Pantau tingkat kekuatan dan
toleransi aktivitas
- Pantau peningkatan dan
penurunan kemampuan
untuk berpakaian dan
meiakukan perawatan
rambut
- Pertimbangkan budaya
pasien ketika
mempromosikan aktivitas
perawatan diri
- Pertimbangkan usia pasien
ketika mempromosikan
aktivitas perawatan diri
- Bantu pasien memilih
pakaian yang mudah dipakai
dan dilepas
- Sediakan pakaian pasien
pada tempat yang mudah di
jangkau (disamping tempat
tidur)
- Fasilitasi pasien untuk
menyisir rambut, bila
memungkinkan
- Dukung kemandirian dalam
berpakian, berhias, bantu
pasien jika diperlukan
- Pertahankan privasi saat
pasien berpakaian
- Bantu pasien untuk
menaikkan, mengancingkan,
dan merisleting pakaian ,
jika diperlukan
- Gunakan alat bantu
tambahan (misal sendok,
pengait kancing dan penarik
ritsleting) untuk menarik
pakaian jika diperlukan
- Beri pujian atas usaha untuk
berpakaian sendiri
 dan bersih - Gunakan terapi fisik dan
Menggunakan tata rias okupasi sebagai sumber
dalam perencanaan
tindakan pasien dalam
perawatan pasien dengan
alat bantu

Defisit perawatan diri eliminasi

Definisi
Hambatan kemampuan untuk meiakukan atau menyelesaikan
aktivitas eliminasi sendiri.
Batasan Karakteristik
Ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi yang tepat
Ketidakmampuan menyiram toilet atau korsi buang air
(commode)
Ketidakmampuan naik ketoilet atau commode
Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi
Ketidakmampuan berdiri dari toilet atau commode
Ketidakmampuan untuk duduk di toilet atau commode
Faktor yang berhubungan
Gangguan kognitif
Penurunan motivasi
Kendala lingkungan
Keletihan
Hambatan mobilitas
Hambatan kemampuan berpindah
Gangguan muskoloskeletal
Gangguan neuromuskular
Nyeri
Gangguan persepsi
Ansietas berat
Kelemahan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

NOC.
Activity Intolerance
Mobility : physical impaired
Fatique level
Anxiety self control
Ambulation
Self care Deficit Toileting
Self Care Deficit Hygiene
Urinary incontinence : functional
Kriteria Hasil :
Pengetahuan perawatan Ostomy
NIC.
Self-Care Assistance: Toileting
- Pertimbangkan budaya
pasien ketika
mempromosikan aktivitas
perawatan diri
- Pertimbangkan usia pasien
ketika mempromosikan
aktivitas perawatan diri
- Lepaskan pakaian yang
penting untuk memungkinkan
penghapusan
- Membantu pasien ke toilet /
 : tingkat pemahaman yang
ditunjukkan tentang
pemeliharaan ostomi untuk
eliminasi
Perawatan diri : ostomi :
tindakan pribadi untuk
mempertahankan ostomi untuk
eliminasi
Perawatan diri : Aktivitas
kehidupan sehari-hari (ADL)
mampu untuk melakukan
aktivitas perawatan fisik dan
pribadi secara mandiri atau
dengan alat bantu
Perawatan diri higine : mampu
untuk mempertahankan
kebersihan dan penampilan
yang rapi secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu
Perawatan diri Eliminasi :
mampu untuk melakukan
aktivitas eliminasi secara
mandiri atau tanpa alat bantu
Mampu duduk dan turun dari
kloset
Membersihkan diri setelah
eliminasi
Mengenali & mengetahui
kebutuhan bantuan untuk
eliminasi
commode / bedpan / fraktur
pan / urinoir pada selang
waktu tertentu
- Pertimbangkan respon pasien
terhadap kurangnya privasi
- Menyediakan privasi selama
eliminasi
- Memfasilitasi kebersihan
toilet setelah selesai eliminasi
- Ganti pakaian pasien setelah
eliminasi
- Menyiram toilet/
membersihkan penghapusan
alat (commode, pispot)
- Memulai jadwal ke toilet,
sesuai
- Memulai pasien / tepat lain
dalam toilet rutin
- Memulai mengeliiingi kamar
mandi, sesuai dan dibutuhkan
- Menyediakan alat bantu
(misalnya, kateter eksternal
atau urinal), sesuai
- Memantau integritas pasien

Definisi
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan
aktivitas berpakaian dan berhias untuk diri sendiri
Batasan Karakteristik
Ketidakmampuan mengancingkan pakaian
Ketidakmampuan mendapatkan pakaian
Ketidakmampuan mendapatkan atribut pakaian
Ketidakmampuan mengenakan sepatu
Ketidakmampuan mengenakan kaus kaki
Ketidakmampuan melepaskan atribut pakaian
Ketidakmampuan melepas sepatu
Ketidakmampuan melepas kaus kaki
Hambatan memilih pakaian
Hambatan mempertahankan penampilan yang memuaskan
Hambatan mengambil pakaian
 Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh bawah
Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh atas
Hambatan memasang sepatu
Hambatan memasang kaus kali
Hambatan melepas pakaian
Hambatan melepas sepatu
Hambatan melepas kaus kaki
Hambatan menggunakan alat batu
Hambatan mengunakan resleting
Faktor yang berhubungan
Gangguan kognitif
Penurunan motivasi
Ketidaknyamanan
Kendala lingkungan
Keletihan dan kelemahan
Gangguan muskoloskeietai
Gangguan neuromuskular
Nyeri
Gangguan persepsi
Ansietas berat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

NOC.
Self Care Status
Self care : Dressing
Activity Tolerance
Fatigue level
Kriteria Hasil :
Mampu melakukan tugas fisik
yang paling mendasar dan
aktivitas perawatan pribadi
secara mandiri dengan atau
tanpa alat bantu
Mampu untuk mengenakan
pakaian dan berhias sendiri
secara mandiri atau tanpa alat
bantu
Mampu mempertahankan
kebersihan pribadi dan
penampilan yang rapi secara
mandiri dengan atau tanpa alat
bantu
Mengungkapkan kepuasan
dalam berpakaian dan menata
NIC.
Self-Care Assistance : Feeding
- Pantau tingkat kekuatan dan
toleransi aktivitas
- Pantau peningkatan dan
penurunan kemampuan
untuk berpakaian dan
meiakukan perawatan
rambut
- Pertimbangkan budaya
pasien ketika
mempromosikan aktivitas
perawatan diri
- Pertimbangkan usia pasien
ketika mempromosikan
aktivitas perawatan diri
- Bantu pasien memilih
pakaian yang mudah dipakai
dan dilepas
- Sediakan pakaian pasien
pada tempat yang mudah di
jangkau (disamping tempat
tidur)
- Fasilitasi pasien untuk
menyisir rambut, bila
memungkinkan
 rambut
Menggunakan alat bantu untuk
memudahkan dalam
berpakaian
Dapat memilih dan
mengambilnya dari lemari atau
laci
Mampu merisleting dan
mengancing pakaian
Menggunakan pakaian secara
rapi dan bersih
Mampu melepas pakaian, kaos
kaki, dan sepatu
Menunjukkan rambut yang rapi
dan bersih
Menggunakan tata rias
- Dukung kemandirian dalam
berpakian, berhias, bantu
pasien jika diperlukan
- Pertahankan privasi saat
pasien berpakaian
- Bantu pasien untuk
menaikkan, mengancingkan,
dan merisleting pakaian ,
jika diperlukan
- Gunakan alat bantu
tambahan (misal sendok,
pengait kancing dan penarik
ritsleting) untuk menarik
pakaian jika diperlukan
- Beri pujian atas usaha untuk
berpakaian sendiri
- Gunakan terapi fisik dan
okupasi sebagai sumber
dalam perencanaan
tindakan pasien dalam
perawatan pasien dengan
alat bantu

Defisit perawatan diri makan

Definisi
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan
aktivitas makan sendiri.
Batasan Karakteristik
Ketidakmampuan mengambil makanan dan memasukkan
kemulut
Ketidakmampuan mengunyah makanan
Ketidakmampuan menghabiskan makanan
Ketidakmampuan menempatkan makanan keperlengkapan
makanan
Ketidakmampuan menggunakan perlengkapan makanan
Ketidakmampuan memakan makanan dalam cara yang dapat
diterima secara sosial
Ketidakmampuan memakan makanan dengan aman
Ketidakmampuan makan makanan dalam jumlah memadai
Ketidakmampuan memanipulasi makanan dalam mulut
Ketidakmampuan membuka wadah makanan
Ketidakmampuan mengambil gelas atau cangkir
Ketidakmampuan menyiapkan makanan untuk dimakan
Ketidakmampuan menelan makanan
Ketidakmampuan menggunakan alat bantu
Faktor yang berhubungan
Gangguan kognitif
Penurunan motivasi
Ketidaknyamanan
Kendala lingkungan
 Keletihan
Gangguan muskoloskeletal
Gangguan neuromuskular
Nyeri
Gangguan persepsi
Ansietas berat
Kelemahan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC.
Activity Intolerance
Mobility : physical impaired
Self Care Deficit Hygiene
Self Care Deficit Feeding
Kriteria Hasil :
Status nutrisi: ketersediaan zat
gizi untuk memenuhi kebutuhan
metabolik
Status nutrisi: Asupan Makanan
dan
Cairan: kuantitas makanan dan
cairan yang di asup ke dalam
tubuh selama periode 24 jam
Perawatan diri : Aktivitas
kehidupan sehari-hari (ADL)
mampu untuk melakukan
aktivitas perawatan fisik dan
pribadi secara mandiri atau
dengan alat bantu
Perawatan Diri : Makan :
Kemampuan untuk menyiapkan
dan memakan makanan dan
cairan secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu
Status menelan : perjalanan
makanan padat atau cairan
secara aman dari mulut ke
lambung
Mampu makan secara mandiri
Mengungkapkan kepuasan
makan dan terhadap
kemampuan untuk makan
Rencana Tindakan
NIC.
Self-Care Assistance: Feeding
- Memonitor pasien
kemampuan untuk menelan
- Identifikasi diet yang
diresepkan
- Mengatur nampan makanan
dan meja menarik
- Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan selama waktu
makan (misalnya, pispot
menempatkan, urinal, dan
peralatan penyedotan keluar
dari pandangan)
- Pastikan posisi pasien yang
tepat untuk memfasilitasi
mengunyah dan menelan
- Memberikan bantuan fisik,
sesuai kebutuhan
- Menyediakan untuk
menghilangkan rasa sakit
yang memadai sebelum
makan
- Menyediakan kesehatan
mulut sebelum makan
- Perbaiki makanan di nampan,
yang diperlukan, seperti
memotong atau mengupas
telur
- Buka makanan kemasan
- Hindari menempatkan
makanan di sisi seseorang
yang buta
- Jelaskan lokasi makanan di
atas nampan untuk orang
dengan gangguan
penglihatan
- Tempatkan pasien dalam
 sendiri posisi nyaman makan
Menerima suapan dari pemberi - Lindungi dengan bib/kain alas
asuhan dada
- Menyedidkan sedotan, sesuai
kebutuhan atau yang
diinginkan
- Menyediakan makanan pada
suhu yang paling selera
- Menyediakan makanan dan
minuman yang disukai,
sesuai
- Memantau berat badan
pasien
- Memonitor status hidrasi
pasien, sesuai
- Dorong pasien untuk makan
di ruang makan, jika tersedia
- Menyediakan interaksi sosial
yang sesuai
- Menyediakan perangkat
adaptif untuk memfasilitasi
diri makan pasien (mis,
panjang menangani,
menangani dengan lingkar
yang besar, atau tali kecil
pada peralatan), sesuai
kebutuhan
- Menggunakan cangkir
dengan pegangan yang
besar, jika perlu
- Gunakan piring dipecahkan
dan berbobot dan kacamata,
yang diperlukan
- Memberikan isyarat sering
dan pengawasan yang ketat

d Kerusakan integritas kulit b.d tirah baring yang lama

Definisi
Perubahan / gangguan epidermis dan / atau dermis.
Batasan karakteristik :
Kerusakan lapisan kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Invasi struktur tubuh
Faktor yang berhubungan :
Eksternal
- Zat kimia, Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembapan
- Hipertermia, Hipotermia
 - Faktor mekanik (mis.,gaya gunting [shearing forces]
- Medikasi
- Lembab
- Imobilitasi fisik
Internal
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmintasi
- Perubahan turgor
- Faktor perkembangan
- Kondisi ketidak seimbangan nutrisi (mis.,obesitas,
emasiasi)
- Penurunan imunologis
- Penurunan sirkulasi
- Kondisi gangguan metabolik
- Gangguan sensasi
- Tonjolan tulang

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

NOC.
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Hemodyalis akses
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera
berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
NIC.
Pressure Management
- Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
- Hindari kerutan pada tempat
tidur
- Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisl
pasien) setiap dua jam sekali
- Monitor kulit akan adanya
kemerahan
- Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
- Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
Insision site care
- Membersihkan, mementau
dan meningkatkan proses
penyembuhan pada luka
yang ditutup dengan jahitan,
klip atau straples
- Monitor kesembuhan area
insisi
- Monitor tanda dan gejala
infeksi pada area insisi
- Bersihkan area sekitar jahitan
atau staples, menggunakan
lidi kapas steril
- Gunakan preparat antiseptic,
sesuai program
- Ganti balutan pada interval
waktu yang sesuai atau
biarkan luka tetap terbuka
(tidak dibalut) sesuai
program
- Dialysis Acces Maintenance
 e Resiko infeksi b.d adanya luka yang terbuka
Definisi
Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik.
Faktor-faktor resiko
Penyakit kronis
- Diabetes melitus
- obesitas
Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari
pemanjangan patogen
Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
- Gangguan peritalsis
- Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter
intervena,prosedur invasif)
- Perubahan sekresi pH
- Penurunan kerja siliaris
- Pecah ketuban dini
- Pecah ketuban lama
- Merokok
- Stasis cairan tubuh
- Trauma jaringan (trauma destruksi jaringan)
Ketidak adekuatan pertahanan sekunder
- Penurunan hemoglobin
- Imunosupresi (imunitas didapat tidak adekuat,agen
farmaseutikal termasuk imunosupresan, steroid, antibodi,
monoklonal, imunomudulator)
- Supresi respon inflamasi
Vaksinasi tidak adekuat
Pemajanan terhadap patogen lingkungan meningkat
- wabah
Prosedur invasif
Malnutrisi
Factor psikologis
Kelemahan struktur panggul pendukung

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

NOC.
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk Control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, factor yang
mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaanya
Menunjukan kemampuan untuk
NIC.
Infection Control
- Bersihkan lingkungan setelah
dipakasi pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung bila perlu
- Instruksikan pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien.
- Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
 mencegah timbulnya infeksi - Cuci tangan setiap sebelum
Jumlah leukosit dalam batas dan sesudah tindakan
normal keperawatan
- Gunakan baju, sarung tangan
Menunjukan perilaku hidup sehat sebagai alat pelindung
- Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
- Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila
perlu infection protection.
- Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
- Monitor hitung granulosit,
WBC
- Monitor kerentanan terhadap
infeksi
- Batasi pengunjung
- Sering pengunjung terhadap
penyakit menular
- Pertahankan tehnik aspesis
pada pasien yang berisiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kulit pada
area epidema
- Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas drainase
- Inspeksi kondisi luka/insisi
bedah
- Dorong masukan nutrisi yang
cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksiskan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
- Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari
infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif
f Gangguan citra tubuh
Definisi
Konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik individu.
Batasan karakteristik :
Perilaku mengenali tubuh individu
Perilaku menghindari tubuh individu
Perilaku memantau tubuh individu
Respon nonverbal terhadap perubahan aktual pada tubuh
(mis.,penampilan, struktur, fungsi)
Respon nonverbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh
(mis.,penampilan, struktur, fungsi)
Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan
pandangan tentang tubuh individu ( mis.,penampilan, struktur,
fungsi)
Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan
individu dalam penampilan
Objektif :
Perubahan aktual pada fungsi
Perubahan aktual pada struktur
Perilaku mengenali tubuh individu
Perilaku memantau tubuh individu
Perubahan dalam kemampuan memperkirakan hubungan
spesial tubuh terhadap lingkungan
Perubahan dalam keterlibatan sosial
Perluasan batasan tubuh untuk menggabungkan objek
lingkungan
Secara sengaja menyembunyikan bagian tubuh
Secara sengaja menonjolkan bagian tubuh
Kehilangan bagian tubuh
Tidak melihat bagian tubuh
Tidak menyentuh bagian tubuh
Trauma pada bagian yg tidak berfungsi
Secara tidak sengaja menonjolkan bagian tubuh
Subjektif :
Perubahan aktual pada fungsi
Depersonalisasi kehilangan melalui kata ganti yang netral
Depersonalisasi bagian melalui kata ganti yang netral
Penekanana pada kekuatan yang tersisa
Ketakutan terhadap reaksi orang lain
Fokus pada penampilan masa lalu
Perasaan negatif tentang sesuatu
Personalisasi kehilangan dengan menyebutkannya
Fokus pada perubahan
 Fokus pada kehilangan
Menolak memverivikasi perubahan actual
Mengungkapkan perubahan gaya hidup
Faktor yang berhubungan :
Biofisik, Kognitif
Budaya, tahap perkembangan
Penyakit, Cedera
Perseptual, Psikososial, Spiritual
Pembedahan, Trauma
Terapa penyakit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

NOC. NIC.
Body image
Self esteem Body image enhancement
- Kaji secara verbal dan non
verbal respon klien terhadap
Kriteria Hasil :
tubuhnya
Body image positif
- Monitor frekuensi mengkritik
Mampu mengidentifikasi dirinva
kekuatan personal - Jelaskan tentang pengobatan,
Mendiskripsikan secara faktual perawatan, kermajuan dan
prognosis penyakit
perubahan fungsi tubuh
- Dorong klien mengungkapkan
Mempertahankan interaksi sosial perasaannya
menyusui sepulang kerja atau - Identifikasi arti pengurangan
sekolah melalui pemakaian alat bantu
- Fasilitasi kontak dengan
individu lain dalam kelompok
kecil

g Defisiensi pengetahuan b.dd kurang informasi tentang fungsi

jantung/ implikasi penyakit jantung
Definisi
Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan
topik tertentu.
Batasan karakteristik :
Perilaku hiperboia
Ketidakakuratan mengikuti perintah
Ketidakakuratan melakukan tes
Perilaku tidak tepat (mis., histeria, bermusuhan, agitasi, apatis)
Pengungkapan masalah
Faktor yang berhubungan :
 Keterbatasan kognitif
Salah intepretasi informasi
Kurang pajanan
Kurang minat dalam belajar
Kurang dapat mengingat
Tidak familier dengan sumber informasi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC.
Knowledge : disease process
Knowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
Rencana Tindakan
NIC.
Teaching : disease Process
- Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit
yang spesifik
- Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
- Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang
tepat
- Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
- Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang
tepat
- Hindari jaminan yang kosong
- Sediakan bagi keluarga atau
SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
- Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan
datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
- Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
- Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
- Rujuk pasien pada group atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
- Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.