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ELABORACION:
MAYO 2015
VIGENCIA: 3 AOS
FECHA DE
REVISION:
MAYO 2018
CODIGO: PO-GAA-
FO O5
FORMATO PARA REPORTE DE EVENTO ADVERSO
VIGENCIA: 3 AOS
CON DISPOSITIVO MEDICO
PGINA: 1 DE 1
MODELO /
3. DESCRIPCIN DEL EVENTO ADVERSO REFERENCIA VERSIN DEL SOFTWARE
FECHA DEL E.A.
TIPO DE REPORTE
SOSPECHADO
DD/MM/AAAA PRIMERA SEGUIMIENTO REGISTRO SANITARIO O PERMISO COMERCIALIZACIN
VEZ
PROFESIN O CARGO
DIRECCIN TEL
SE DETECT LA CAUSA? SI ( ) NO ( )
Cul:
CORREO ELECTRNICO