INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR. ANTONIO FRAGA MOURET

DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGA
VALORACIN PREANESTSICA

NOMBRE: Lpez Soto Jos de Jess EDAD: 70 aos SEXO: Masculino

AFILIACIN: 9291 44 0074 6M 46 OR NACIONALIDAD: RELIGIN: catlica
mexicana
ELABORACIN: 09/04/2017 INTERROGATORIO: CAMA: SERVICIO: Urologa
14:30 hrs Directo

DIAGNSTICO PREOPERATORIO CIRUGA PROGRAMADA

Adenocarcinoma de prstata Gleason 6 (3+3)
Prostatectomia radical retropubica
T2aN0M0
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Refiere carga gentica por rama materna para Diabetes mellitus tipo 2.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS: Originario de ciudad de Mxico y residente del estado de Mxico, estado civil: casado,
escolaridad: licenciatura en administracin de empresas. Ocupacin: pensionado. Habita en casa propia hecha de materiales perdurables en zona
urbana, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, hacinamiento negado, convive con un perro en casa desde hace 5 aos, hbitos higinicos
adecuados, alimentacin 3 veces al da, buenos en cantidad y calidad, esquema de inmunizaciones completo (no muestra cartilla), estilo de vida
sedentario. Biomasa: negado. Combe: negativo. Hemotipo: desconoce. Tabaquismo: positivo desde los 18 aos hasta 40 aos de edad 2 diarios, ndice
tabquico de 2.2 paquetes/ao. Alcoholismo: positivo desde los 18 aos de forma ocasional, cada 3 meses. Toxicomanias: negadas.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
Crnico degenerativos: Refiere migraa desde los 18 aos, desconoce causa, en tratamiento actual con Ergotamina y cafena 1/100 mg
en caso de sintomatologa desde hace 20 aos, en control por medico familiar, ltima cita hace 4 meses. Hipertrofia prosttica diagnostico
11 aos en tratamiento con finasteride 5mg via oral y tamsulosina 0.4 mg via oral cada 24 horas, ultima toma hace 2 das.
Anestesico-Quirrgicos:
o 22.08.72 Apendicectomia bajo anestesia general, se complico con peritonitis, sin complicaciones anestesicas.
o 01.09.07 Reseccin transuretral prosttica bajo anestesia neuroaxial, presento sangrado postoperatorio que requiri
electrofulguracion de lecho quirrgico, se realiza el mismo dia bajo anestesia neuroaxial.
o 02.10.12 Biopsia transrectal de prstata reportando neoplasia intraepitelial de alto grado, sin complicaciones.
o 20.12.16 Biopsia transrectal de prstata reportando adenocarcinoma acinar, sin complicaciones.
Alergias: Interrogados y negados.
Transfusionales: Interrogados y negados.
Traumatolgicos: Interrogados y negados.

PADECIMIENTO ACTUAL: inicia hace 5 aos al realizar estudio de control de antgeno prosttico especfico con sospecha de neoplasia, se realiza
Biopsia transrectal de prstata reportando neoplasia intraepitelial de alto grado en 2012, se continua en vigilancia, en 2016 reporte de antgeno
prosttico especfico de 13.45 ng/ml, se realiza Biopsia transrectal de prstata reportando adenocarcinoma acinar Gleason 6 (3+3) en pex derecho y
medio, se refiere al servicio de urologa e inicia en protocolo para manejo quirrgico, motivo por el cual es hospitalizado.
EXPLORACIN FSICA:
Peso: Talla: ndice de Masa Corporal: Superficie Corporal: Peso ideal: Peso Corregido:
80 Kg 1.74 Mts 26 kg/m2 1.9 m2 72 kg 75.2 Kg
Presin Frecuencia
Signos Frecuencia Cardiaca: Temperatura:
Arterial: Respiratoria:
vitales
130/70 mmHg 62 Lpm 18 Rpm 36 C
Se encuentra paciente con edad aparente a la cronolgica, consciente, orientado y cooperador, crneo normocfalo, con adecuada
coloracin de piel y tegumentos, adecuada hidratacin de mucosas, implantacin normal de cuero cabelludo, cara simtrica, pupilas isocoricas y
normorreflexicas. Pabellones auriculares sin alteraciones. Nariz central y permeable. Piezas dentales incompletas con uso de prtesis removibles. Va
area: Apertura bucal >3.5 cm, distancia interincisiva I, mallampati II, patil aldreti II, Distancia mentoesternal I, protrusin mandibular II, ndice
predictivo de va area difcil 7. Cuello cilndrico, sin megalias, trquea central, desplazable, no dolorosa, no datos de Ingurgitacin Yugular, pulsos
carotideos presentes. Trax: normolneo, simtrico, con movimientos de amplexin y amplexacin sin alteraciones, a la auscultacin sin estertores, ni
sibilancias adecuada entrada y salida de aire, no se integra sndrome pleuropulmonar. En precordio se auscultan ruidos cardiacos rtmicos y de buena
intensidad, no soplos ni arritmias. Abdomen blando y depresible, peristalsis normoactiva, Giordano bilateral negativo. No se palpan visceromegalias.
Genitales se difiere. Extremidades: extremidad superior derecha ntegra, eutrfica, con arcos de movilidad completos para hombro codo mueca y
manos, fuerza muscular 5/5 segn escala de Daniels, sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos ++/++++, prueba de Allen: arteria cubital
derecha 3 segundos, arteria radial derecha 3 segundos. Extremidad superior izquierda integra, eutrfica, con arcos de movilidad completos para
hombro codo mueca y manos, fuerza muscular 5/5 segn escala de Daniels, sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos ++/++++, prueba de
Allen modificada: arteria cubital izquierda 2 segundos, arteria radial izquierda 3 segundos. Extremidad inferior derecha eutrfica, con arcos de
movilidad conservados para cadera rodilla y tobillo, con fuerza muscular 5/5 segn escala de Daniels, con reflejos osteotendinosos ++/++++ y
sensibilidad conservada. Extremidad inferior izquierda eutrfica, con arcos de movilidad conservados para cadera rodilla y tobillo, con fuerza muscular
5/5 de acuerdo a la escala Daniels, con reflejos osteotendinosos ++/++++, y sensibilidad conservada. Columna vertebral lineal con espacios
intervertebrales palpables y estrechos.
MEDICACIN ACTUAL: Ranitidina 50 mg via endovenosa cada 12 horas, ciprofloxacino 400 mg endovenoso cada 12 horas, amlodipino 5 mg en caso
de presin arterial >160/100 mmHg
ACCESOS VENOSOS: Catter 18 Gauge en miembro torcico derecho.
EXMENES DE LABORATORIO:
Biometra hemtica 08 04 17. Hemoglobina 17.1 g/dL, Hematocrito 50%, Leucocitos 6.9 k/mcL, Plaquetas 252 000 k/mcL.
Qumica Sangunea 08 04 17. Glucosa 92 mg/dL, Creatinina 1.07 mg/dL,
Electrolitos sricos 08 04 17. Na 140 mmol/L, K 4.9 mmol/L, Cl 100.8 mmol/L,
Coagulacin 08 04 17. Tiempo de Protrombina 13.4 segundos, INR 0.96, Tiempo Parcial de tromboplastina 28.8 segundos
Examen General de Orina 08 04 17: color amarillo, aspecto ligeramente turbio, Ph 7.0, Densidad 1.017, glucosa negativo, Cetonas negativo,
hematuria negativo, esterasas de leucocitos 75 leu/uL, bilirrubina negativo, nitritos positivos, proteinuria negativo.
Urocultivo 14.03.17: >100.000 UFC de Escherichia coli.
Antgeno prosttico especfico 15.03.17: 11.30 ngr/ml
ESTUDIOS DE GABINETE:
-Electrocardiograma 13.03.17: Ritmo sinusal FC 55 lpm, QRS 106 ms, QT 428 ms, EJE -14 grados, PR 210 ms, sin trastornos de la conduccin, no
datos de lesin, isquemia o necrosis.
-Radiografa De Trax. 10.03.17: Toma anteroposterior, No se observan lesiones en tejido seo o blando, campos pulmonares con aumento de la
trama broncopulmonar, sin datos de ocupacin alveolar, silueta cardiaca sin alteraciones, senos costofrnicos y cardiofrnicos sin datos de derrame.
-Tomografa Abdomino Plvica 12/03/17: Bases pulmonares sin datos de actividad tumoral. Hgado, bazo y pncreas de situacin y morfologa
habitual. Rion derecho de situacin habitual y morfologa habitual, dimensiones de 61x51x58 sin datos de lito, ectasia o tumor, trayecto ureteral
derecho sin datos de ectasia, lito o tumor hasta la unin ureterovesical. Rion izquierdo 54x55x57mm, trayecto ureteral izquierdo sin datos de ectasia,
lito o tumor hasta la unin ureterovesical. Vejiga de situacin habitual de 88x90x87mm, prstata homognea, dimensiones de 56x57x45mm.
Biopsia transrectal de prstata 20.12.16: reportando adenocarcinoma acinar bien diferenciado Gleason 6 (3+3) en pex derecho y medio
derecho, afecta 40% de los cilindros, resto de cilindros con hiperplasia acinar.
Gamagrama oseo 06.03.17: Estudio sin evidencia de patologa osea metastsica.
Valoracin Por Medicina Interna 14.03.17: Otorga ASA II, Goldman I, detsky I, LEE I, Caprini 6, Riesgo quirrgico no cardiaco AHA/ACC moderado
1-5% de mortalidad. recomienda ayuno 8hrs, uso de soluciones isotnicas y balanceadas, mantener uresis 0.5 1 ml/kg/hr. Medias de compresin
graduadas, profilaxis antibitica con ciprofloxacino 400mg IV 2 horas previas a ciruga, en caso de prolongarse mas de 4 horas, aplicar nueva dosis.
Consideraciones por anestesiologa:
ASA 3

Riesgo anestsico quirrgico E3B

ndice predictivo de va area difcil 7 presenta discreta dificultad.

Criterios de langeron 4/5 ventilacin eficaz con ayuda de cnula oral (edad >55 aos, antecedente de ronquido, adoncia)

Riesgo tromboembolico por caprini =5 puntos, riesgo muy alto, de 40-80% de riesgo tromboembolico

Clasificacin john hopkins categora 4, perdida hemtica >1500 ml, riesgo significativo para el paciente independientemente de la
anestesia.

Capacidad Funcional en equivalentes metablicos (MET) >4

Escala de Apfel 1 punto, riesgo de nuseas y vmitos postoperatorios 21%

Riesgo quirrgico en ciruga no cardiaca ACCA/AHA: alto>1%

ndice de filtrado glomerular: 72.6 ml/min por Cockroft-Gault. MDRD 63.8 ml/min/1.73m2

Ariscat de 42 puntos con riesgo intermedio de 13.3%

Perdida sangunea permisible: 1560 ml

Escala de Karnosfky: 90%

Tcnica anestsica: anestesia general vs anestesia combinada (anestesia general + bloqueo neuroaxial) + monitorizacin invasiva. Manejo de
lquidos guiados por metas. Prevencin de dolor postoperatorio. Prevencin de lesin por presin o posicin quirrgica. Revaloracin por medico
anestesilogo tratante.
Se explican procedimientos anestsicos a paciente, as como los posibles riesgos, firma consentimiento informado de anestesia.
Indicaciones:
1. Ayuno 8 horas previas a ciruga.

2. Tener va venosa permeable y de alto flujo, calibre 16 18 G.

3. Seguir recomendaciones de valoracin preoperatoria de medicina interna

4. Se sugiere colocacin de catter venoso central con radiografa de trax de control.

5. Medias compresivas en extremidades inferiores.

6. Tener disponibles 5 paquetes globulares y 5 plasmas frescos congelados en banco de sangre.

7. Pasar a sala de acuerdo a programacin quirrgica

Dr. Jimenez MBA

Dr. Bolaos R3A
Dr. Cruz R2A

CIRUGA PROSTTICA ABIERTA

La intervencin a cielo abierto es til para realizar prostatectoma simple, cuando la hipertrofia benigna de la glndula es demasiado grande para
poder realizar exresis por va endoscpica. En el cncer de prstata estar indicada la prostatectomia radical, se reseca toda la glndula prosttica,
las vesculas seminales, el cuello vesical, la ampolla de los vasos deferentes y tambin se realiza linfadenectomia plvica.
Involucra un riesgo elevado de complicaciones hemodinmicas y respiratorias, por un lado porque las complicaciones hemorrgicas son frecuentes y
por otro por la posicin de Trendelenburg, que requiere el abordaje de la prstata por esta va.
Posicin de litotoma y trendelenburg:
- Repercusiones hemodinmicas: aumento del retomo venoso y aumento de la sobrecarga ventricular que en pacientes con funcin ventricular
alterada puede precipitar un edema agudo de pulmn.
- Repercusiones respiratorias: la alteracin de la mecnica respiratoria diafragmtica por la hiperpresin de las vsceras abdominales, mal tolerada
por el paciente con respiracin espontnea y patologa pulmonar crnica.
En esta posicin el paciente puede tener compresin nerviosa del nervio citico poplteo externo, peroneo o safeno.
Los cambios posturales tendrn que realizarse lentamente, en especial en el paciente con anestesia regional o con compromiso vascular,
comprobando frecuentemente su estado hemodinmico. Se han de almohadillar convenientemente las zonas de presin para evitar necrosis o
lesiones nerviosas que tambin pueden ser provocadas por hiperextensin del brazo o por rotar la cabeza hacia el lado opuesto del brazo que est en
abduccin o por compresin.
Las complicaciones hemorrgicas vienen dadas por la gran irrigacin de la cpsula y glndula prosttica y por su riqueza en material fibrinoltico que
puede favorecer el sangrado. En el postoperatorio hay que asegurar: drenaje vesical eficaz, diuresis abundante, evitar formacin de cogulos
mediante una irrigacin continua de la vejiga para evitar la perpetuacin de la hemorragia.
Existe riesgo de tromboembolismo pulmonar, por lo que se ha de realizar profilaxis
antitrombtica con heparina de bajo peso molecular.
La anestesia regional en casos de prostatectoma simple es de eleccin y si se trata de prostatectoma radical podemos realizar una anestesia
combinada general y epidural.
La anestesia regional disminuye las complicaciones hemorrgicas y tromboembolicas en el postoperatorio. En el paciente EPOC se ha de valorar las
repercusiones de la posicin en la funcin ventilatoria y se ha de evitar la sedacin excesiva.
La profilaxis antibitica tambin est recomendada.

E.Elies, S. Campion, D. Dubois, A. Margerit. Anestesia en ciruga urolgica del adulto EMC Anestesia Reanimacion, Vol 40, No2, Abril 2014. Editorial
Elsevier.