Nmero da carteirinha

Formulrio de Solicitao de Reembolso

Identificao
Nome do paciente CPF
Email Telefone de contato com DDD
Telefone celular com DDD

Dados bancrios (conta-corrente)

Banco Agncia Nmero da conta
Nome do titular da conta CPF do titular da conta

Informaes sobre o atendimento

Quantidade total de recibos Valor total

Informaes e documentao necessria para reembolso

Dados de pagamento:
Crdito em conta: informaes bancrias do titular/beneficirio legal cadastrado em nosso sistema. Importante: em caso
de inconsistncias nos dados bancrios (banco, agncia, conta-corrente, CPF e nome do titular/beneficirio legal),
o reembolso estar sujeito a atrasos.
Ordem de pagamento: quando no houver dados bancrios cadastrados, o reembolso ser realizado atravs de Ordem de
Pagamento e poder ser resgatado em qualquer agncia do Banco Ita no prazo mximo de 60 dias aps a sua emisso.

Comprovante de pagamento:
Recibo ou nota fiscal original quitada
Nome completo do paciente
Valor numrico e por extenso
Descrio dos procedimentos mdicos realizados
Dados do profissional executante (nome, nmero de inscrio no conselho de classe (CRM, CRP etc.),
CPF ou CNPJ, especialidade, posio de atuao, assinatura sobre o carimbo)

Exames e procedimentos ambulatoriais:

Relatrio mdico com data, contendo indicao e quadro clnico para o procedimento

Terapias:
Relatrio mdico inicial com data, contendo indicao e quadro clnico para o tratamento
Quadro clnico com diagnstico
Datas das sesses

Internaes cirrgicas:
Relatrio mdico com data, contendo indicao, quadro clnico e descrio dos procedimentos realizados
Recibos individualizados da equipe cirrgica discriminando: posio de atuao no evento (cirurgio, anestesista etc.)

Despesas hospitalares:
Relatrio mdico com data, contendo indicao e quadro clnico
Descrio de todos os itens da conta hospitalar com valores unitrios e justificativa da cobrana

O Formulrio preenchido deve ser enviado para o endereo abaixo.

Amil Assistncia Mdica Internacional

A/c da rea de Reembolso
Caixa Postal: 31
CEP: 06501-970
Santana de Parnaba SP

Uma vida de sade para voc.