G Model

PSIQ-179; No. of Pages 4 ARTICLE IN PRESS

Psiq Biol. 2015;xxx(xx):xxxxxx

Psiquiatra Biolgica

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica

Caso clnico

Depresin psictica y catatona crnica resistentes a terapia

electroconvulsiva. Descripcin de un caso de tratamiento con
ketamina
Nora Olazabal Eizaguirre a,b, , Sonia Bustamante Madariaga a,b , Luis Osa Fernndez a ,
Arantzazu Madrazo Maza a , Ana Cataln Alcntara a,b , Lorea Larranaga
Rementeria a ,
Ada Daz Cosgaya a , Gerardo Priego Rementeria a y Miguel ngel Gonzlez-Torres a,b
a
Hospital Universitario Basurto, Bilbao, Espa
na
b
Departamento de Neurociencias, Universidad de Pas Vasco, Bilbao, Espa
na

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: Se presenta un caso clnico de depresin mayor psictica y sndrome catatnico de curso crnico resis-
Recibido el 12 de noviembre de 2015 tente a tratamiento psicofarmacolgico tratado con terapia electroconvulsiva (TEC) y benzodiazepinas
Aceptado el 17 de noviembre de 2015 que, tras obtener una respuesta favorable, se torna progresivamente refractario. La cronicidad del cua-
On-line el xxx
dro catatnico provoca cambios en los patrones de neurotransmisores, que se convierten en patrones
estructurales difcilmente modicables utilizando los algoritmos de tratamiento habituales (benzodia-
Palabras clave: zepinas y TEC). La depresin tiene efectos neurotxicos y dana la microvasculatura con la subsiguiente
Catatona
aparicin de lesiones de sustancia blanca que son irreversibles. Entre las opciones teraputicas disponi-
Depresin resistente
Terapia electroconvulsiva
bles para el tratamiento de la depresin resistente se opta por la ketamina en perfusin intravenosa. La
Ketamina accin glutamatrgica de la ketamina es la responsable de su rpida accin teraputica. Para la terapia de
mantenimiento en rgimen oral se opta por otros frmacos con similar accin sobre el neurotransmisor
glutamato (lito, lamotrigina, clozapina, etc.). La deteccin precoz y el correcto tratamiento de los cuadros
catatnicos sigue siendo un objetivo principal en nuestra prctica diaria.
2015 Elsevier Espaa, S.L.U. y Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de Psiquiatra
Biolgica. Todos los derechos reservados.

Electroconvulsive therapy-resistant psychotic depression and chronic

catatonia: Description of a case with ketamine treatment

a b s t r a c t

Keywords: In this paper we are going to present the case of a patient with major depression with psychotic features
Catatonia and a chronic-course catatonic syndrome that was resistant to psychopharmacological treatment. Treat-
Resistant depression ment was started with electroconvulsive therapy and benzodiazepines, and, after an initial favourable
Electroconvulsive therapy
response, it subsequently became refractory. It was decided to treat it with intravenous ketamine infu-
Ketamine
sions, which is among the available therapeutic options for the treatment of resistant depression. The
glutamatergic effect of ketamine is responsible for its rapid-onset therapeutic action. As an oral mainte-
nance pharmacological treatment, it was decided to use drugs with similar pharmacological mechanisms
of action (lithium, lamotrigine, clozapine, TCA). The chronic nature of the catatonic syndrome creates
changes in neurotransmission patterns, which become structural patterns that are difcult to modify.
Chronic depression is a neurotoxic condition and damages the microvasculature of the brain, as eviden-
ced in white matter lesions which are irreversible. An early detection and correct treatment of catatonic
syndromes continues to be a priority in our clinical practice.
2015 Elsevier Espaa, S.L.U. and Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de
Psiquiatra Biolgica. All rights reserved.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: nora.olazabaleizaguirre@osakidetza.net (N. Olazabal Eizaguirre).

http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2015.11.003
1134-5934/ 2015 Elsevier Espaa, S.L.U. y Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica. Todos los derechos reservados.

Cmo citar este artculo: Olazabal Eizaguirre N, et al. Depresin psictica y catatona crnica resistentes a terapia electroconvulsiva.
Descripcin de un caso de tratamiento con ketamina. Psiq Biol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2015.11.003
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2 N. Olazabal Eizaguirre et al. / Psiq Biol. 2015;xxx(xx):xxxxxx
Introduccin
La depresin mayor resistente al tratamiento psicofarmacol-
gico es una entidad habitual en unidades de hospitalizacin de
psiquiatra. La terapia electroconvulsiva (TEC) se presenta como
una alternativa efectiva y segura en los algoritmos de tratamiento
de la depresin resistente1 . Los principales factores que predicen
la respuesta del paciente a la TEC son: la propia resistencia al tra-
tamiento farmacolgico, la cronicidad del cuadro y los rasgos de
personalidad patolgicos2 . La refractariedad al tratamiento con TEC
nos obliga a plantear otras estrategias de tratamiento (tabla 1).
Hay que considerar, adems, que la ecacia de algunas de ellas
se encuentra todava en evaluacin, y que siguen pendientes de
la aprobacin por parte de las agencias reguladoras3 .
La sintomatologa catatnica est presente en un 10% de los
pacientes en unidades de hospitalizacin4 . Se trata, sin embargo,
de sndromes catatnicos agudos que se resuelven adecuadamente
con algoritmos de tratamiento que incluyen las benzodiazepinas,
la TEC o ambas simultneamente por su probada accin sinrgica5 .
Las publicaciones que tratan la catatona crnica son muy escasas
y se reducen a casos clnicos que responden satisfactoriamente a
las estrategias de tratamiento habituales6 . La cronicacin de sn-
tomas catatnicos puede aparecer como complicacin del curso de
la patologa psiquitrica, y revertirla puede convertirse en un reto
teraputico.
Caso clnico
Mujer de 56 anos que ingresa debido a un estado de nimo
depresivo. La paciente expresa de forma reiterativa ser incapaz
de realizar las actividades bsicas de la vida diaria. Verbaliza que
no es capaz de vestirse ni de calzarse, no sabe cmo se come ni
cmo se bebe, no siente el sabor de la comida y ni siquiera sabe
que la comida exista. Relata malestar gstrico difuso y cefalea, que
relaciona con que la cabeza se le ha puesto loca. Suplica en el
momento del ingreso que se le d la eutanasia en algn pas que
sea legal.
La primera atencin psiquitrica de la paciente es en 2005,
a los 46 anos, consultando por ansiedad y quejas somticas. Se
realizaron pruebas complementarias que resultaron normales. En
este momento se establece el diagnstico de sndrome ansioso-
depresivo. Desde entonces el cuadro empeora progresivamente, sin
respuesta a psicofrmacos, instaurndose un cuadro de inquietud
motriz intensa e incapacidad para el autocuidado que es sugestiva
de depresin agitada. Se han ensayado antes del ingreso diferen-
tes antidepresivos (ISRS, venlafaxina, tricclicos, etc.). Asimismo, la
paciente ha recibido tratamiento con benzodiacepinas y diferentes
antipsicticos tpicos y atpicos, incluyendo clozapina. Desde que
el cuadro se inici con una clnica ansiosa difusa hace 10 anos, la
paciente ha abandonado progresivamente las tareas del hogar a las
que se dedicaba y no disfruta con las actividades de ocio.
Durante la exploracin psicopatolgica la paciente est cons-
ciente y orientada en tiempo, espacio y persona. La facies presenta
muecas bizarras y se acompana de sudoracin. Conada con el
Tabla 1
Tratamiento de la depresin refractaria
Psicoterapia cognitivo-conductual
Potenciacin con litio / lamotrigina
Terapia electroconvulsiva
Estimulacin cerebral profunda
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
Hormona tiroidea
Potenciacin con antipsicticos de segunda generacin (aripiprazol,
risperidona, quetiapina)
Ketamina
Cmo citar este artculo: Olazabal Eizaguirre N, et al. Depresin psictica y catatona crnica resistentes a terapia electroconvulsiva.
Descripcin de un caso de tratamiento con ketamina. Psiq Biol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2015.11.003
entrevistador y adecuada, presenta intensa inquietud psicomotriz,
llegando a la agitacin moderada. Muestra estereotipias y manieris-
mos gestuales e incapacidad para mantenerse realizando una tarea
o en reposo. El lenguaje carece de espontaneidad y es de contenido
reiterativo, centrndose en su percepcin de incapacidad para todo.
Maniesta intensa hipotimia, con prdida completa de capacidad
hednica y anestesia sensorial. Destaca la contraccin de labio y
platisma con morro catatnico (grimacing) y discinesia tarda oro-
facial. Sonido gutural intermitente. Constantes verbalizaciones de
contenido pesimista, de incapacidad y desesperanza por el futuro y
con deseos de muerte. Ha sufrido cambios en el sistema de creen-
cias, pasando de ser creyente a ser atea en la actualidad. Presenta
ideacin deliroide somtica e ideas de suicidio estructuradas sin
planicacin al ingreso.
Las exploraciones complementarias realizadas incluyen:
a) analtica de sangre, en la que se incluyen TSH, serologas,
marcadores de enfermedad autoinmune, incluyendo anticuerpos
antiNMDA y dcits nutricionales; no se hallaron alteraciones;
b) electrocardiograma y radiografa de trax: normales,
c) electroencefalograma: lenticacin difusa moderada-severa;
d) resonancia magntica cerebral, en la que destaca una leucoence-
falopata isqumica hemisfrica.
La primera impresin diagnstica es de episodio depresivo grave
con sntomas psicticos (F 32.3).
El inicio de los sntomas catatnicos data de hace aproximada-
mente 4 anos, con episodios peridicos de agitacin psicomotriz
y momentos en los que la paciente se quitaba la ropa. Se valora
una puntuacin en la escala Bush-Francis para catatona (BFCS) de
25 puntos al momento del ingreso y una puntuacin en el cues-
tionario Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) de
53.
Se inicia terapia electroconvulsiva (TEC) a das alternos con
Thymatron (DGX desde202 hasta 731 mC). La respuesta inicial a
tratamiento con TEC es rpida, muy favorable, con desaparicin de
los sntomas catatnicos en 9 das (3 sesiones) y con remisin com-
pleta del sndrome afectivo. Sin embargo, desde la sesin 6 de TEC se
objetiva dicultad para mantener la mejora, con reaparicin, pro-
gresivamente ms precoz, de los sntomas motores y afectivos. Por
este motivo se decide modicar la pauta: TEC diario administrando
incluso 2 sesiones en la misma sedacin y dosis optimizada de
15 mg/da de lorazepam. Adems, se anaden al tratamiento 200 mg
de clozapina y se emplea umazenilo previo a la sedacin para favo-
recer la crisis. En las sesin 39 se decide suspender el TEC por falta
de ecacia, gran sndrome amnsico y sintomatologa confusional.
Se revisa la tcnica y se analizan los parmetros predictores de e-
cacia de la TEC: duracin media de convulsin 27,91 s (DE 5,79),
duracin de crisis en EEG media 34,8 s (DE 12,25), supresin pos-
tictal media de 78,93 (DE 24,21) y aumento de cifras de PA de 51,86
(DE 31,98). Se concluye que la paciente es refractaria al tratamiento.
Se valoraron entonces otras opciones teraputicas, optando
nalmente por la ketamina. Se administraron 12 perfusiones intra-
venosas de ketamina (0,5 mg/kg a pasar en 40 min en das alternos)
previo consentimiento informado de la familia y la paciente.
Durante el tratamiento la paciente present nuseas y vmitos que
se aliviaron con metroclopramida. Asimismo, en el momento de
la perfusin la paciente verbaliz vivencias de desrealizacin que
se interpretaron como clnica disociativa secundaria a la adminis-
tracin de ketamina y que resultaban tolerables. La mejora del
estado de nimo comenz a ser sutil 4 h tras la primera perfu-
sin y llamativa a partir de la tercera sesin, con disminucin de
ideacin de corte nihilista, desaparicin de lenguaje verbigerante
y mejora de la inquietud motriz. Simultneamente se inicia trata-
miento con litio hasta llegar a una litemia de 0,87 mg/l, lamotrigina
(150 mg/da), clozapina (50 mg/da) y nortriptilina (150 mg/da).
Al alta, la paciente presentaba remisin de los sntomas afec-
tivos con planes de futuro congruentes, mejora de la autoestima,
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sentimientos de capacidad para afrontar tareas del da a da y
sensacin de calma interna. La respuesta de los sntomas motores
a ketamina fue parcial, incrementndose la mejora al utilizar
toxina botulnica para tratar la contraccin facial generalizada y
las discinesias orofaciales. La puntuacin al alta en la BFCS es de 9,
la MADRS es de 20 puntos y el nuevo registro de EEG no muestra
alteraciones, con normalizacin del ritmo respecto al previo.
Discusin
Los algoritmos de tratamiento de la catatona recomiendan
el mantenimiento a largo plazo de las pautas de lorazepam en
pacientes con cuadros crnicos7 . En nuestro caso, la terapia con
benzodiazepinas mantenida anadida a la TEC fracas en el intento
de mantener la mejora obtenida en los primeros das de trata-
miento. El dcit de GABA cortical responsable de los cuadros
catatnicos agudos se corrige de manera aguda con la TEC, aunque
esto parece no ser as en cuadros de evolucin crnica8 .
La administracin correcta del TEC viene avalada por los par-
metros de calidad de la crisis recogidos en cada sesin y que revelan
convulsiones, registros de EEG, ndice de supresin postictal y res-
puesta adrenrgica adecuadas tras la administracin del estmulo
elctrico9,10 . La posicin bitemporal sigue considerndose la ms
efectiva en la bibliografa actual y es la que se emple11 . La resis-
tencia est condicionada principalmente por cronicidad del cuadro
depresivo y catatnico. La explicacin siopatolgica de este fen-
meno apunta a que los patrones patolgicos de neurotransmisores
presentes en cuadros agudos se convierten progresivamente en
cambios estructurales y, con la evolucin, pueden establecerse a un
nivel ms profundo y difcilmente modicable. Cuanto ms fuerte
el patrn estructural, mayor es la resistencia al cambio, incluyendo
los cambios que la ECT puede realizar en el patrn de neurotrans-
misores (GABA, glutamato, etc.)12 .
La cronicacin de sntomas motores catatnicos puede con-
ducir a alteraciones musculoesquelticas (contracturas distnicas,
alteracin de rasgos faciales, etc.), aunque estos hallazgos no son
comunes en nuestro medio. El uso indiscriminado de antipsicticos
puede provocar discinesias. Un tratamiento emergente para estos
trastornos del movimiento es la toxina botulnica13 . Adems, las
lesiones isqumicas de sustancia blanca que presenta la paciente de
hablan de la neurotoxicidad y la implicacin microvascular
56 anos
del proceso depresivo mantenido14 .
La ketamina presenta accin antagonista sobre el receptor
NMDA y activadora sobre el receptor AMPA, modulando as el
efecto glutamatrgico en diferentes reas cerebrales. Adems, pro-
duce la activacin de segundos mensajeros intracelulares con
va nal comn en el mTOR que favorece la traduccin de pro-
tenas intracelulares como el factor neurotrco derivado del
cerebro (BDNF)15 . La accin glutamatrgica de la ketamina tiene
acciones neuromoduladoras, neurotrcas y neuroprotectoras y
ha dado lugar a que se cuestione la hiptesis monoaminrgica
de la depresin como modelo nico. Su efecto teraputico tras
perfusin i.v. es rpido y seguro, con alivio muy precoz de la
ideacin suicida y accin antidepresiva sin la habitual latencia de
respuesta de otros agentes antidepresivos16 . Los efectos secun-
darios que se recogen ms habitualmente durante el tratamiento
con ketamina son: clnica disociativa, nuseas y vmitos y clnica
psictica.
Una vez obtenida la mejora clnica, se plantean las estrategias
para terapia de mantenimiento, ya que en los estudios disponibles
no se realizan tratamientos con ketamina ms all de 4 semanas
y no se plantea en ningn caso como tratamiento crnico17 . Existen
publicaciones, aunque escasas, que relatan administraciones de
ketamina cada 3-4 das por va intramuscular durante periodos
de un ano 18 ; sin embargo, esta opcin no es viable en nuestra
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paciente por cuestiones geogrcas. Se decide, por tanto, disenar
una estrategia farmacolgica personalizada para la paciente, con
diana en la accin monoaminrgica, a la que se anade una intensa
accin glutamatrgica. Se estudian para ello los conocimientos
farmacodinmicos disponibles y las publicaciones de experiencias
en casos clnicos aislados. Se inicia tratamiento con litio hasta llegar
a litemia de 0,87 mg/l, basndonos en el siguiente fundamento: de
la misma manera que la ketamina, el litio tambin presenta accin
activadora sobre la PI3K intracelular19 . La lamotrigina es inhibidora
de la liberacin del glutamato al espacio sinptico y estara indicada
en el mantenimiento tras la mejora con ketamina20 . Asimismo,
la clozapina tambin ha demostrado ejercer accin sobre algunos
transportadores del glutamato (p. ej., GLT-1) mediante sistemas de
regulacin a la baja21 . Se anade
a estos frmacos nortriptilina, por
considerarse un gold standard para la teora monoaminrgica de la
depresin.
Conclusiones
La paciente presenta clnica depresiva y catatnica crnica que,
de haberse detectado a tiempo, podra haber respondido al tra-
tamiento con TEC. Varios anos ms tarde, la clnica depresiva de
de duracin y los sntomas motores con 4 anos
10 anos de presen-
cia se tornan resistentes a los tratamientos habituales, incluyendo
la TEC. Nuestra experiencia demuestra que ketamina puede apli-
carse no solo en pacientes agudos con alto riesgo suicida, sino
en pacientes crnicos con ausencia de mejora con otros trata-
mientos. Son necesarios los estudios que planteen estrategias para
mantener la mejora en pacientes con cuadros clnicos de estas
caractersticas.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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