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CASOS CLNICOS

Mnica Pato Mosquera

Esther lvarez Silvares
Hiperemesis gravdica 355

Brbara Couso Cambeiro complicada con sndrome

Lourdes Rams Aguil
Patricia Frade Galego de Korsakoff

Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Complexo Hospitalario

de Ourense. Ourense. Espaa. Hyperemesis gravidarum
Correspondencia: complicated with Korsakoffs
Dra. M. Pato Mosquera.
Servicio de Ginecologa y Obstetricia.
Complexo Hospitalario de Ourense.
syndrome
Ramn Puga, 54. 32005 Ourense. Espaa.
Correo electrnico: esther.alvarez.s@gmail.com

Fecha de recepcin: 28/9/2006.

Aceptado para su publicacin: 11/11/2008.

RESUMEN mdicas de vmitos incoercibles, y a pesar del tra-

La hiperemesis gravdica se define como la forma
ms grave de los vmitos durante la gestacin. Ya
en el siglo xviii, se describi en la literatura mdica
como causa de muerte materna por inanicin,
desenlace que no fue infrecuente hasta el siglo xx.
Actualmente, la defuncin materna es excepcional.
tamiento farmacolgico, evolucion de forma desfa-
vorable, con grave prdida de peso, y desarroll un
sndrome de Korsakoff (trastorno cognitivo por dfi-
cit de tiamina y caracterizado por alteracin de la
memoria reciente).

PALABRAS CLAVE CASO CLNICO

Hiperemesis gravdica. Gestacin. Sndrome de
Korsakoff. Tiamina.
ABSTRACT
Hyperemesis gravidarum is seen as the most
serious form of vomiting during pregnancy. It was
described in the medical literature in the 18th
century as a cause of maternal death due to
starvation, a not uncommon event until the 20th
century. Nowadays maternal death is unusual.
KEY WORDS
Hyperemesis gravidarum. Pregnancy. Korsakoffs
syndrome. Thiamine.
INTRODUCCIN
Presentamos el caso clnico de una paciente que,
tras descartar todas las posibles causas obsttricas y
Primigesta de 24 aos, hispanoamericana, sin
antecedentes personales de inters, con amenorrea
de 11 semanas, que acudi a nuestro servicio por
un cuadro de vmitos y dolor epigstrico de 1 mes
de evolucin, con intolerancia a lquidos y sin res-
puesta al tratamiento ambulatorio con doxilamina.
Tras el ingreso hospitalario, se instaur tratamien-
to con sueroterapia y antiemticos por va intraveno-
sa en diferentes tiempos y pautas (metoclopramida,
clorpromacina, sulpirida, ondansetrn, etc.), as co-
mo proteccin gstrica con ranitidina y sedacin con
diazepam.
A los 15 das, tras una mejora clnica, se decidi
darle de alta e indicar tratamiento antiemtico por
va oral y dieta.
La paciente reingres a los 7 das por reaparicin
de la sintomatologa y prdida de 3 kg de peso.
Se realizaron las siguientes pruebas complemen-
tarias.

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Pato Mosquera M et al. Hiperemesis gravdica complicada con sndrome de Korsakoff

356
526
283 276 50
240
303
160 48 47,5 Peso
200
46 45,5
45,5
41,9 44 45 (1) 42,7
42 41,9
42 34,9 42 41,5 41,2
35,5 30,8 42,2 42,4
13,3 18 40 Alta NP 40,7 41,3
40,1
15
11,5
11,6 38 Reingreso 38,5
10,2
36 SNG
36,5 36,5
34
32 33
30
Hemoglobina Hematocrito (1): se retira sonda nasogstrica
Amilasa GTP GOT

Figura 1. Variaciones de los principales parmetros analticos Figura 2. Variaciones en el peso que experimenta la paciente
durante el ingreso. durante su ingreso. NP: nutricin parenteral; NSG: sonda
nasogstrica.

La analtica inform: hemograma: hemoglobina Se inici tratamiento con propiltiuracilo por la

15 g/dl (12-14), hematocrito 45,5% y hemoconcen-
tracin secundaria a deshidratacin, y tras suerotera-
pia: hemoglobina 11,5 g/dl y hematocrito 35,5%;
bioqumica: hiponatremia, hipocloremia, hipopotase-
mia, alcalosis metablica; enzimas hepticas: en
primer ingreso, normales y en el segundo ingreso,
elevacin de GPT a 526 U/l (10-42), GOT 540 U/l
(10-45) y alfa-amilasa 303 U/l (10-120), hipertiroidis-
mo secundario a desnutricin (TSH < 0,03 U/ml, T4
libre 2,22 Ng/dl, T3 libre 8,3 pg/ml [2,32-4,2], anti-
cuerpos antitiroideos negativos) y hormona gonado-
tropina corinica (HCG) srica, normal. En la figura
1 se pueden observar las variaciones de los princi-
pales parmetros analticos durante el ingreso de la
paciente.
En la ecografa obsttrica se observ: feto nico,
vivo, que corresponda a amenorrea, sin presencia
de signos de malformaciones fetales; placenta nor-
moinserta con ecoestructura normal, y lquido am-
nitico normal.
Dada la mala evolucin de la paciente y la pro-
gresiva prdida de peso a pesar del tratamiento por
va intravenosa, se solicit una interconsulta a dife-
rentes servicios en busca de otras etiologas no aso-
ciadas a la gestacin (las posibles causas obsttricas
de hiperemesis severa y persistente se haban des-
cartado mediante la determinacin srica de la go-
nadotropina corinica y la ecografa: enfermedad
trofoblstica, gestacin mltiple).
La ecografa abdominal y la endoscopia digestiva
alta no presentaron hallazgos patolgicos.
presencia de taquicardia sinusal sintomtica secun-
daria a hipertiroidismo por desnutricin.
Se diagnostic un probable trastorno adaptativo
por estar la paciente aislada de su medio social y
familiar (sudamericana). Tras evolucionar el cuadro
clnico, la paciente present desorientacin tempo-
ral, signos de deterioro cognitivo, alteracin de la
capacidad de aprendizaje y dificultad para recordar
una secuencia temporal de acontecimientos, por lo
que el servicio de psiquiatra diagnostic sndrome
de Korsakoff y se instaur tratamiento con tiamina.
La exploracin neurolgica y la resonancia magnti-
ca cerebral eran normales.
A pesar de todas las medidas dietticas y farmaco-
lgicas, persisti una prdida progresiva de peso.
Cuando alcanz 36,5 kg (estatura de 175 cm; ndice de
masa corporal [IMC] = 12,6), se decidi instaurar trata-
miento con nutricin parenteral. No se logr la mejora
clnica y persisti la prdida de peso, que lleg a un
mnimo de 33 kg (IMC = 11,4), momento en el que
inici alimentacin enteral con sonda nasogstrica del
n. 8. En la figura 2 se pueden observar las variaciones
en el peso que experiment la paciente durante su
ingreso. Con esta medida se logr una progresiva ga-
nancia ponderal; se retir la nutricin enteral cuando
la paciente alcanz un IMC de 13,8. Se mantuvo una
paulatina recuperacin de peso y en el momento del
alta alcanz un aumento de 10 kg (IMC = 14,8).
A la semana 24 de amenorrea, la paciente dej
de acudir a control de embarazo por un cambio de
centro sanitario de referencia.

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DISCUSIN
Las nuseas y los vmitos de la gestacin son
sntomas frecuentes que afectan al 70-80% de las
mujeres embarazadas. En el 70% de los casos la
clnica aparece entre la cuarta y la sptima semanas
tras la ltima regla, si bien en el 7% se inician antes
de la primera falta menstrual. En todas las pacientes
esta afeccin debuta antes de las 9 semanas de ame-
norrea1. Este cuadro es ms frecuente entre las 6 de
la maana y el medioda, razn por la cual tambin
se denomina enfermedad matutina, pero en la ma-
yora de las pacientes persisten durante las 24 h2.
En el 30% de las pacientes las nuseas y los v-
mitos del embarazo se resuelven en la dcima sema-
na de gestacin, un 30%, alrededor de la semana 12
y en otro 30%, en la semana 16, y slo un 1% de
las gestantes contina con la clnica despus de la
semana 20.
La hiperemesis gravdica es el extremo ms seve-
ro del espectro de nuseas y vmitos del embarazo.
Su incidencia se estima, en la literatura cientfica,
entre el 0,3 y el 2% de las gestantes3. No existe una
definicin consensuada para la hiperemesis, por lo
que ste es un diagnstico de exclusin basado en
vmitos lo suficientemente graves como para produ-
cir prdida de peso (superior al 5%), deshidratacin,
acidosis por inanicin, alcalosis por prdida de ci-
do clorhdrico con el vmito e hipopotasemia. En
algunas mujeres puede aparecer disfuncin hepato-
rrenal y dao cerebral por dficit de tiamina (sndro-
me de Korsakoff, encefalopata de Wernicke).
La hiperemesis gravdica es la causa ms frecuen-
te de hospitalizacin durante el primer trimestre de
la gestacin4.
La incidencia de esta patologa digestiva es ma-
yor en: nuliparidad (odds ratio [OR] = 1,6), obesidad
(OR = 1,5), gemelaridad (OR = 1,5), adolescentes,
raza negra, bajo nivel sociocultural, enfermedad tro-
foblstica, malformaciones fetales (triploida asocia-
da a mola parcial) y antecedentes de hiperemesis
gravdica en gestaciones anteriores5.
La etiologa de la hiperemesis gravdica es desco-
nocida. En la actualidad se considera que probable-
mente sea multifactorial. Se ha relacionado con:
Factores hormonales.
Concentraciones sricas altas de HCG, como
ocurre en las gestaciones gemelares o en la enfer-
medad trofoblstica, o bien su incremento brusco6 357
en la sangre materna. Esta teora se basa en la coin-
cidencia del inicio del cuadro de nuseas y vmitos
con la elevacin de HCG srica.
Se han demostrado valores de estrgenos ms
elevados en mujeres con hiperemesis7. Schiff et al7
informan que gestantes con enfermedad grave tie-
nen un aumento de 1,5 veces de probabilidad de
tener un feto de sexo mujer, lo cual apoya el papel
de los estrgenos en su fisiopatologa.
En las primeras semanas de gestacin, se detecta
un aumento de la tiroxina libre y un descenso de la
TSH, pero mltiples estudios sugieren que estos cam-
bios se deben a la actividad de la HCG y no a la alte-
racin primaria del eje hipotlamo-hipfisis-tiroides8.
La hiperemesis gravdica se ha relacionado con
la hipofuncin corticoide. Se presentara durante los
4 primeros meses porque a partir del quinto mes las
suprarrenales del feto supliran el deficiente aporte
de la madre. Pero no existen pruebas de que la
hormona corticosuprarrenal est disminuida.
La progesterona se ha relacionado con la etio-
patologa de la entidad, debido a su papel en la
disminucin de la motilidad gstrica, esofgica e
intestinal; adems de producir una relajacin del
esfnter esofgico inferior.
Algunos estudios tambin han implicado a la
prolactina, la somatotropina y los andrgenos.
Factores neurolgicos: se ha demostrado una
mayor labilidad del sistema nervioso vegetativo, con
enlentecimiento del vaciado gstrico. Tambin se ha
sugerido una relacin de las nuseas y los vmitos
con la serotonina, y se han observado buenos resul-
tados cuando se trata la hiperemesis con antagonis-
tas de los receptores de serotonina.
Factores psicolgicos: las hiptesis planteadas
se dividen en 3 categoras:
1. El psicoanlisis considera la hiperemesis como
un fenmeno de conversin o somatizacin. La aso-
cian con gestaciones no deseadas y personalidades
histrica o inmadura.
2. Una incapacidad de respuesta de la gestante
para adaptarse al estrs de la gestacin9.
3. Una susceptibilidad elevada ante ciertos est-
mulos que llevan al vmito.
Factores alrgicos o inmunolgicos: se tratara
de una reaccin materna a las sustancias del em-
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358 brin o por las diferencias genticas entre el feto y
el trofoblasto con respecto al sistema inmunolgico
materno.
Se ha descrito una mayor incidencia de anti-
cuerpos anti-Helicobacter pylori en pacientes con
hiperemesis gravdica. Este dato se podra utilizar
como mtodo de cribado en las pacientes con ries-
go de presentar hiperemesis gravdica. Frigo et al10
demostraron que el 90,5% de las pacientes con hi-
peremesis eran positivas frente a H. pylori, mientras
que en las embarazadas normales la incidencia no
super el 46,5%. Otros estudios sealan que la
erradicacin de H. pylori mejora la clnica de la
hiperemesis gravdica. Los hallazgos endoscpicos
ms frecuentes fueron la pangastritis y el reflujo
gastroesofgico.
La manifestacin clnica de esta entidad es la
presencia de nuseas y vmitos de predominio ma-
tinal, pero que en los casos graves se prolongan
durante todo el da, ocasionando prdida de peso
superior al 5% y deshidratacin. Las pacientes sue-
len referir que los vmitos estn desencadenados
por algunos olores, visiones o la ingesta de alimen-
tos. Es frecuente la presencia de sialorrea y modifi-
caciones del apetito y el gusto, aliento ftido, epi-
gastralgias y, en ocasiones, hematemesis por erosin
de la mucosa gastroesofgica. Cuando el cuadro se
mantiene sin tratamiento o sin respuesta a ste, se
manifestarn los sntomas relacionados con la deshi-
dratacin, como palidez y sequedad de mucosas
(labios con erosiones, lengua seca y con grietas,
encas enrojecidas con lceras y faringe con pete-
quias), pobre turgencia cutnea (signo del pliegue),
hipotensin ortosttica, taquicardia y oliguria.
Las posibles complicaciones de la hiperemesis
gravdica grave son: sndrome de Mallory-Weiss (he-
matemesis asociada a erosiones o ulceraciones eso-
fgicas secundarias a vmitos persistentes), sndro-
me de Mendelson (neumona por aspiracin),
sndrome de Boherhave (rotura esofgica secundaria
a vmitos violentos), neumotrax, insuficiencia renal
aguda de causa prerrenal, miellisis central pontica
y vasospasmo de arterias cerebrales.
Se conocen al menos 2 deficiencias de vitaminas
relacionadas con la hiperemesis grave: vitamina K,
su dficit acarrear alteraciones hemorrgicas (gin-
givitis hemorrgica, hematemesis, melenas, prpu-
ras y manchas petequiales cutneas), as como he-
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morragias subconjuntivales y de la retina, que
obligan a estrechos controles oftalmolgicos. Pue-
den aparecer alteraciones neurolgicas por dficit
de tiamina o vitamina B1 (como ocurre en nuestro
caso clnico), dando lugar al sndrome de Wernic-
ke-Korsakoff. El sndrome de Korsakoff es la fase
amnsica crnica, que se caracteriza por una inca-
pacidad total para el aprendizaje de material nuevo
y deterioro de la memoria reciente, con una memo-
ria remota relativamente preservada11. El sndrome
de Wernicke es un cuadro neurolgico agudo, ca-
racterizado por oftalmopleja, ataxia y alteraciones
confusionales. Ambos sndromes se deben a que la
tiamina acta como cofactor de la enzima alfaceto-
glutaratodeshidrogenasa12; su dficit disminuye el
consumo cerebral de glucosa produciendo una le-
sin mitocondrial y disminuyendo la produccin
energtica. La administracin de sueros glucosados,
al igual que ocurre en los alcohlicos, acenta el
dficit de tiamina, precipitando la clnica neurol-
gica.
En la literatura cientfica se ha descrito la asocia-
cin de la hiperemesis con fetos de bajo peso al
nacimiento. Se han descrito aumentos de malforma-
ciones congnitas del sistema nervioso central y del
esqueleto, aunque no parece establecida la relacin
causa-efecto. Se ha especulado con la posibilidad de
que los cuerpos cetnicos puedan tener efectos ad-
versos en el desarrollo neurolgico del feto13.
El diagnstico es fundamentalmente clnico y su
identificacin es fcil cuando la sintomatologa es
tpica. Se debe diferenciar de los vmitos propios
del embarazo, donde la paciente contina ganando
peso y no se deshidrata. En los casos graves o sin
respuesta al tratamiento antiemtico por va intrave-
nosa, es necesario realizar el diagnstico diferencial
con las entidades nosolgicas que se recogen en la
tabla 1.
En las pruebas de laboratorio podemos encon-
trar: hemoconcentracin, hiponatremia, hipopotase-
mia, hipocloremia, hipoproteinemia, pruebas de
funcin heptica y pancretica alteradas, alcalosis
metablica, cetonuria, elevacin de la osmolaridad
urinaria, disminucin del volumen urinario y del
aclaramiento de creatinina. Se considera de mal pro-
nstico un aumento del nitrgeno ureico, creatinina,
cido rico, transaminasas y la osmolaridad srica;
as como una disminucin de la reserva alcalina, de
sodio y potasio.
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Tabla 1. Entidades nosolgicas en el diagnstico aadiendo cloruro potsico segn las necesidades. 359
diferencial Slo se debe administrar sueros con dextrosa des-
pus de inyectar tiamina (100 mg en 100 ml de
Digestivas suero salino en 30 min) para evitar precipitar el sn-
Gastroenteritis drome de Wernicke-Korsakoff. Es necesario el apo-
Afeccin de la va biliar
Obstruccin intestinal
yo psicolgico a la embarazada, recurriendo al tra-
Hepatitis tamiento psicoterpico por especialistas, si fuese
Pancreatitis necesario.
lcera pptica Estudios aleatorizados con antiemticos, que in-
Parasitosis intestinal cluyen entre otros piridoxina, piridoxina ms doxila-
Meteorismo mina, metoclorpromida, prometazina, hidroxizina y
Neurolgicas
tieltilperazina, han demostrado efectos beneficiosos1.
Tumores cerebrales
Migraa Jewell et al1 (revisin Cochrane) sealan una reduc-
Afeccin vestibular cin de las nuseas, con una OR = 0,17 (intervalo
Seudotumor cerebral de confianza del 95%, 0,13-0,21) y una tendencia a
Lesiones del sistema nervioso central causar somnolencia como efecto secundario. Estos
Meningitis mismos autores no encuentran beneficio al trata-
Obsttricas
miento de la hiperemesis con ondansetrn, ACTH o
Preeclampsia
Hgado graso
metilprednisolona. Tambin se ha demostrado efec-
Sndrome HELLP tiva la acupresin (estimulacin nerviosa en el asta
Metablicas volar de la mueca en el punto P6).
Porfiria En las pacientes que no responden al tratamiento
Cetoacidosis diabtica y continan con prdida de peso, es necesario con-
Enfermedad de Addison siderar la nutricin enteral. Se ha descrito el uso
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
exitoso de la nutricin nasoyeyunal durante 4 a 21
Hipoparatiroidismo das, con buena respuesta en 4 das y sin recadas
Genitourinarias tras la retirada de la sonda14. Hsu et al15 publican
Uremia una serie de 7 pacientes con sonda nasogstrica n.
Pielonefritis 8, con infusin contina de 25 ml/h. La clnica me-
Nefrolitiasis jor en 24 h, se les dio de alta a los 8 das y conti-
Degeneracin miomatosa
nuaron con sonda durante una media de 43 das;
Afeccin anexial
Otras posteriormente, se reinici la nutricin oral.
Anorexia-bulimia En muy pocas gestantes es necesario plantear la
Intoxicacin nutricin parenteral. Se ha publicado una serie de
Intolerancia a frmacos 23 pacientes con una duracin media de la terapia
de 2,7 semanas, con buenos resultados16. Las princi-
pales complicaciones de la nutricin parenteral son
la trombosis, la infeccin local, la sepsis y el aumen-
El tratamiento de la hiperemesis gravdica pasa to de las enzimas hepticas, por lo que debe repre-
por el ingreso hospitalario para establecer una hi- sentar el ltimo recurso en nuestro arsenal terapu-
dratacin intravenosa con suero salino o Ringer, tico.

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