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2013 1
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Reforzamiento de Medicina N2 PLUS MEDIC A 2013
REFORZAMIENTO DE MEDICINA N2
Resuelve el examen y luego revisa las preguntas comentadas
CARDIOLOGA
HIPERTENSIN PULMONAR
Mujer de 33 aos acude por disnea y fatiga desde hace 2 aos. En el examen
fsico : IGY+ , pulso carotdeo disminudo en amplitud.. En el precordio se
observa latido paraesternal izquierdo, desdoblamiento del 2do. Ruido , 4to.
ruido ,no soplos. Rx trax: no congestin . EKG: HVD. Test de la funcin
pulmonar: patrn restrictivo leve.
HIPERTENSIN ARTERIAL
(A) Diurticos
(B) Espironolactona
(C) Clonidina
(D) Prazosin
(E) Betabloqueadores
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(F) Hidralazina
(G) IECA
(H) Calcioantagonistas
Varn de 68 aos es referido para el manejo de hipertensin arterial. Para cul de los
frmacos son CORRECTOS los siguientes enunciados
DERMATOLOGA
VITLIGO, ACANTOSIS NIGRICANS, ERITRODERMIA
endocrinOLOGA
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gastroenterOLOGA
HEPATITIS VIRAL
Correlacione :
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HEMATOLOGA
HEMOFILIA, ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND y PTT
(A) Transtorno hemorrgico hereditario ms comn
(B) El factor VIII est implicado en la patognesis de esta enfermedad
(C) Tiempo de sangra prolongado
(D) Tiempo de sangra normal
(E) Hereditario relacionado con el cromosoma X
(F) Puede ser causada por una infeccin
(G) El sangrado es causado por dao de la pared vascular
Correlacione :
27.- La enfermedad de Von Willebrand ( )
28.- Hemofilia A ( )
29.- Hemofilia B ( )
30.- Prpura trombocitopnica trombtica ( )
PREGUNTAS COMENTADAS
CARDIOLOGA
HIPERTENSIN PULMONAR
I.- Mujer de 33 aos acude por disnea y fatiga desde hace 2 aos. En el examen
fsico : IGY+ , pulso carotdeo disminudo en amplitud.. En el precordio se
observa latido paraesternal izquierdo, desdoblamiento del 2do. Ruido , 4to.
ruido ,no soplos. Rx trax: no congestin . EKG: HVD. Test de la funcin
pulmonar: patrn restrictivo leve.
Anlisis:
Es una paciente con IC crnica derecha debido a hipertensin pulmonar. Presenta
signos de aumento de la presin venosa central como IGY + , adems de HVD como el IVD
y S4 +.
HVD: criterios
En V1 R / S > 1
R > 7 mm
En V6 R / S < 1
Comentario:
Como se ha mencionado en el anlisis el diagnstico es hipertensin pulmonar
idioptica. (HTPI).
Qu es hipertensin pulmonar?
ALTERNATIVAS DISTRACTORAS
d. Leiomiomatosis pulmonar:
Se caracteriza por mltiples quistes areos en los pulmones.
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Cateterizacin cardiaca
En la HTPI existe una alteracin importante de la
hemodinmica pulmonar con un aumento de la
presin pulmonar hasta tres veces o ms su valor
normal, aumento de la presin de la
aurcula derecha y un gasto cardaco bajo. La
PCPW ( presin de enclavamiento pulmonar )es
generalmente normal.
La cateterizacin cardiaca es til para excluir un shunt cardiaco de fondo que sea la causa
de la hipertensin pulmonar.
ALTERNATIVAS DISTRTACTORAS
b. Angiografa pulmonar
Es til cuando la gammagrafa de perfusin pulmonar no es concluyente y es de
obligada realizacin cuando existen defectos de perfusin segmentarios o
subsegmentarios en la gammagrafa que sugieren enfermedad tromboemblica crnica de
grandes vasos.
d. Pruebas de esfuerzo
Revelan un patrn de funcin cardaca alterada, con reduccin del consumo mximo de
oxgeno, elevacin de la ventilacin minuto, un umbral anaerbico bajo y un pulso de
oxgeno reducido.
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Existe buena correlacin entre la distancia recorrida en el test de los 6 min caminando
y el pronstico de la HP.
e. Pruebas electrofisiolgicas
No son de utilidad.
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Comentario:
Los frmacos que han sido utilizados ms ampliamente a largo plazo son el nifedipino y
el diltiazem, que producen una mejora sostenida en un 25 a un 30% de los pacientes.
Las dosis requeridas para obtener efectos beneficiosos en la HPP son ms altas que las que
se utilizan en el tratamiento de la hipertensin arterial o en la enfermedad coronaria,
aunque los requerimientos y la tolerancia varan considerablemente. El uso de verapamilo
no est recomendado, debido en parte a sus efectos inotrpicos negativos
Qu alternativa tenemos?
Vasodilatadores de accin corta como prostaciclina o adenosina iv o xido ntrico
inhalado.
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En la CF III-IV: se recomienda
-Prostaciclina y anlogos: Vasodilatador
pulmonar, inhibe la agregacin
plaquetaria, mejora las lesiones de las
clulas endoteliales. Mejora los
sntomas, la capacidad de ejercicio y la
hemodinmica.
Recomendacin de clase I; nivel de
evidencia A para la HAPI y la HAP
asociada con ETC. Recomendacin de
clase IIa; nivel de evidencia C para otras
enfermedades de la HAP
Grados de Recomendacin
Clase I: Est demostrado que es efectivo.
Clase II: Controversial
IIa: Mayor evidencia a favor
IIb: Mayor evidencia en contra
Clase III: Est demostrado que no es efectivo.
Niveles de evidencia:
A. Mltiples estudios clnicos controlados, aleatorizados bien diseados.
B. Por lo menos un estudio clnico controlado bien diseado, o ensayos clnicos controlados
bien diseados pero no aleatorizados o estudios de cohortes o de casos y controles bien
diseados.
C.Consenso de expertos.
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Comentario:
De qu depende el pronstico?
La historia natural de la hipertensin pulmonar primaria no est determinada debido a
que es silente durante un largo perodo. La sobrevida depende de la clase funcional en
que se encuentre el paciente. La clase funciona lIV sugiere u promedio de vida de 6 meses.
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Las tiazidas son muy efectivas en grupos especiales como los adultos mayores y
personas de raza negra.
Cul es la explicacin?
La hipertensin arterial esencial tiene 4 mecanismos fisiopatolgicos:
-Aumento del VEC
-Aumento de la resistencia perifrica
-Aumento de la actividad adrenrgica.
-Aumento de la renina.
En los adultos mayores y en las personas de raza negra predomina el aumento del VEC
por lo que estn indicadas las tiazidas.
DERMATOLOGA
VITLIGO, ACANTOSIS NIGRICANS, ERITRODERMIA
En los casos avanzados se asocia anestesia , anhidrosis y alopecia de las lesiones. La biopsia
de los bordes palpables revelar granulomas.
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Telangectasias en esclerodermia
Eritrodermia
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Xantomas
La acantosis nigricans se
caracterizada por la presencia de
hiperqueratosis e hiperpigmentacin
(lesiones de color gris - parduzco y
engrosadas, que dan un aspecto
verrucoso y superficie aterciopelada)
en los pliegues cutneos perianales y
de las axilas
Acantosis nigricans
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ENDOCRINOLOGA
Mujer de 35 aos , obesa, se queja de prurito vaginal, prdida de peso a pesar
de tener polifagia y se levanta varias veces en la noche para miccionar.
Comentario:
Cuando las dos pruebas son distintas pero superan el umbral para el diagnstico, ste se
confirma.
Cuando los resultados son discordantes, es necesario repetir la prueba que se encuentre
sobre el umbral.
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En los diabticos tipo 1 la nefropata incipiente aparece luego de los primeros 5 aos de
enfermedad .En cambio en los diabticos tipo 2 puede aparecer antes debido a que cuando
se diagnostica ,ya la enfermedad puede tener varios aos de haber empezado debido a su
comportamiento silente al inicio.
La nefropata diabtica puede ser difusa o nodular (Ndulos de Kimmelstein-Wilson).
-Postexposicin: 0.22 ml/kg de Ig intramuscular tan pronto como sea posible , dentro
de las primeras 2 semanas despus de la exposicin.
La hepatitis viral por virus C tiene una prevalencia de 60 a 90% y cerca de 50 a 70%
tendrn evidencia de enfermedad heptica crnica. En cambio slo 1 a 10% de adultos
infectados con hepatitis B tendrn enfermedad crnica.
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hematOLOGA
HEMOFILIA, ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND y PTT
(A) Transtorno hemorrgico hereditario ms comn
(B) El factor VIII est implicado en la patognesis de esta enfermedad
(C) Tiempo de sangra prolongado
(D) Tiempo de sangra normal
(F) Hereditario relacionado con el cromosoma X
(F) Puede ser causada por una infeccin
(G) El sangrado es causado por dao de la pared vascular
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28.- Hemofilia A ( B, D, E )
La trombocitopenia en este caso es por consumo de plaquetas por trombosis difusa en los
capilares debido a un lesin del endotelio vascular (destruccin no inmune de las
plaquetas).
Datos adicionales:
Es ms frecuente en mujeres de 20-50 aos.
Es idioptica o secundaria a infecciones , HTA ,frmacos ,embarazo y hereditaria.
Ex aux: Esquistocitos ,Coombs (-),plaquetas<30 000
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