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ATENO SADE
Anafilaxia
AUTORES
ELABORAO
1
PROTOCOLOS DE
ATENO SADE
ANAFILAXIA
AUTORES
COLABORADORES
ELABORAO
VERIFICAO
Gerncia de Urgncia
2
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
3
SUMRIO
UTILIZADORES POTENCIAIS 05
CONFLITOS DE INTERESSE 05
VALIDAO 05
CRITRIOS DE INCLUSO 05
INTRODUO 06
OBJETIVO GERAL 06
OBJETIVOS ESPECFICOS 06
METODOLOGIA 07
NVEL DE EVIDNCIA E GRAU DE RECOMENDAO 07
PONTOS CHAVE 09
1. CONCEITOS 09
2. PREVALENCIA - INCIDNCIA 12
3. GRUPOS DE RISCO 12
4. FATORES E GRUPOS DE RISCO 14
5. CLASSIFICAO DE RISCO 14
6. ETIOLOGIA 14
7. QUADRO CLNICO 15
8 DIAGNSTICO 17
8.1 CRITRIOS DIAGNSTICOS 18
8.2 DEFINIO DE HIPOTENSO 19
9 DIAGNSTICO DIFERENCIAL 20
10 CLASSIFICAO DA GRAVIDADE DAS REAES ANAFILTICAS 20
11 TRATAMENTO 21
11.1 MANEJO INICIAL 21
11.2 PARADA CARDIORESPIRATRIA 21
11.3 ADRENALINA 22
11.4 ANTIHISTAMNICOS 24
11.5 CORTICOSTERIDES 25
11.6 OUTROS MEDICAMENTOS 28
12 PLANO DE CUIDADOS 28
13 MATERIAIS NECESSRIOS 29
4
14 INDICADORES 29
15 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 30
UTILIZADORES POTENCIAIS
CONFLITOS DE INTERESSE
VALIDAO
Validao interna: profissionais de sade dos servios das UPAs de Belo Horizonte e do
Nvel Central.
Validao externa: Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais (CRM MG), Conselho
Regional de Enfermagem de Minas Gerais (COREN MG).
CRITRIOS DE INCLUSO
Pacientes com suspeita de anafilaxia que se apresentam por demanda espontnea nos Centros de
Sade ou nas Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) do Municpio de Belo Horizonte.
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INTRODUO
Anafilaxia uma reao aguda de hipersensibilidade generalizada e sistmica, potencialmente
grave, com risco de vida. Desencadeada por reaes mediadas pela imunoglobulina E (IgE), aps
exposio a um antgeno em indivduos previamente sensibilizados. Caracteriza-se pelo
envolvimento das vias areas (edema da faringe ou laringe) e/ou do trato respiratrio
(broncoespasmo com taquipnia) e/ou circulao (hipotenso e/ou taquicardia).
Morte por anafilaxia geralmente se deve ao edema de vias areas inferiores ou insuficincia
respiratria devido vasoconstrio brnquica e menos comumente de colapso cardiovascular.
muito importante diagnosticar os casos de anafilaxia no episdio agudo e instituir o tratamento com
adrenalina precocemente.Posteriormente deve - se realizar um esforo para o diagnostico etiolgico,
acompanhamento adequado e educao do paciente para a possibilidade de novos episdios.
Destacamos que este guia foi construdo com as recomendaes para a melhor prtica e contempla
as particularidades no atendimento criana.
OBJETIVO GERAL
Diminuio da morbimortalidade por anafilaxia nos centros de sade e UPA de Belo Horizonte.
OBJETIVOS ESPECFICOS
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METODOLOGIA
Para a organizao deste protocolo foram revisadas as publicaes, guias e posicionamentos das
sociedades de alergia e imunologia sobre o tema.
Buscaram-se as melhores evidncias nos bancos de dados Medline, Pub med e Up to Date.
No existem estudos de alto grau de recomendao para o diagnstico e tratamento da anafilaxia e a
maioria das recomendaes se baseiam na opinio e experincia de especialistas. Entre parentses
mostra-se a evidncia cientfica para todas as recomendaes reconhecidas.
O protocolo foi elaborado para um servio de urgncia que far o atendimento desde a chegada do
paciente, sua classificao de risco de gravidade, abordagem mdica inicial e tratamento precoce at
a transferncia para Hospital ou para a Ateno Primria, garantindo a continuidade do cuidado.
Estudos randomizados comeam com alta qualidade da evidncia (A), mas podem ser restritos por
limitaes na implementao, inconsistncia ou impreciso dos resultados, por evidncia indireta ou
possvel relato tendencioso.
Grau de Evidncia
Alta - Grau A estudo controlado, randomizado
Moderada - Grau B -estudo controlado, randomizado com restries* ou estudos
observacionais ou coorte ampliados**
Baixa - Grau C estudos observacionais ou coortes bem feitos com controles
Muito baixa - Grau D srie de casos ou opinio de especialistas
*Fatores que podem restringir a fora da evidncia:
Estudos disponveis difceis de planejar ou implementar
Inconsistncia dos resultados (incluindo problemas com anlises de subgrupos)
Evidncias indiretas (populaes, intervenes, controles, desfechos e comparaes
diferentes)
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Resultados imprecisos
Grande possibilidade de conflitos de interesse
**Fatores que podem ampliar a fora da evidncia:
Grande importncia do efeito (evidncia direta, risco relativo (RR) >2 sem fator de
confuso
Importncia do efeito muito grande, com RR > 5 e sem risco de validao (por dois
nveis)
Graduao da dose resposta definida
Ser recomendao forte ou fraca depende mais da relevncia clnica do que da qualidade da
evidncia da publicao. A fora da recomendao tambm influenciada pela segurana da
11
estimativa de que os efeitos desejveis da interveno sejam maiores que os indesejveis.
8
2 PONTOS CHAVE2
3 CONCEITOS 3,4,5,6,7,8
Anafilaxia: reao alrgica grave de inicio rpido com manifestaes clnicas e severidade variada,
potencialmente grave, e pode levar morte se no tratada prontamente. Do ponto de vista clinico
desencadeada por reaes mediadas pela imunoglobulina E (Ig E), aps exposio a um antgeno
em indivduos previamente sensibilizados. Anafilaxia refere-se a ambos os mecanismos
fisiopatolgicos relacionados, e no relacionados a mediao com IgE sem possibilidade de distino
clinicamente.
Atopia: presena de outras manifestaes alrgicas, como rinite, asma, dermatite atpica. Pode ser
fator de risco em casos de anafilaxia a alimentos, ltex, exerccio fsico, idioptica e reao a
contraste iodado.
Anafilaxia bifsica: recorrncia dos sintomas que desenvolvem aps a resoluo aparente do
episdio anafilatico inicial sem nova exposio ao alrgeno.Geralmente ocorrem dentro de 8 a 10
horas aps a resoluo inicial dos sintomas, podendo recorrer em at 72 horas mais tarde. Ocorre
em cerca de 23% dos adultos e 11% das crianas.
Anafilaxia idioptica: forma de anafilaxia onde nenhum estmulo identificvel pode ser encontrado.
9
Anafilaxia: reao alrgica grave de inicio rpido com manifestaes clnicas e severidade
variada, potencialmente grave podendo levar morte se no tratada prontamente.
Reao anafilactide uma reao de hipersensibilidade no mediada por
IgE.
Anafilaxia bifsica: recorrncia dos sintomas que desenvolvem aps a resoluo aparente do
episdio anafilatico inicial sem nova exposio ao alrgeno
Anafilaxia idioptica: forma de anafilaxia onde nenhum estmulo identificvel pode ser
encontrado.
Urticria so ppulas pruriginosas, eritematosas, que so evanescentes sob presso.
3. PREVALNCIA E INCIDNCIA8,9,10,11
Grupos de risco:
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Reao ao ltex: profissionais de sade, crianas com espinha bfida e anormalidades o trato
genito urinrio e trabalhadores com exposio ocupacional ao ltex.
Ateno!
Ao chegar UPA, o paciente ter seu risco de gravidade avaliado pela enfermagem conforme o
Sistema Manchester de Classificao de Risco.
Inicialmente ser avaliado o ABC (Air, Breathing, Circulation via area, respirao,
circulao) que, se comprometido, indica risco imediato do paciente perder a vida. Trata-se
de uma emergncia, o paciente ser classificado como vermelho e ser imediatamente
atendido pelo mdico.
urgncia maior, classificada como laranja aquele caso com risco de perder rgo ou
funo, sequela grave ou sofrimento intenso. Dever ser atendido pelo mdico em at 10
minutos.
Paciente com urgncia ser classificado como amarelo e dever ser atendido em at 1 hora.
Urgncia menor (verde) pode aguardar 2 horas com segurana e ser priorizado
preferencialmente no mesmo turno.
Caso no urgente ser classificado como azul, pode aguardar 4h com segurana e ter seu
atendimento agendado conforme pactuao.
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FLUXOGRAMA 2
Alergia
NO
Edema facial
Edema de lngua SIM
Histria alrgica importante
Frases entrecortadas
Pulso anormal Laranja
Alterao sbita da conscincia
Sat O2 muito baixa
Dor ou coceira intensas
NO
SIM
Sat O2 baixa
Erupo ou vesculas disseminadas Amarelo
Dor ou coceira moderadas
Limite
NO de
risco
SIM
Inflamao local
Dor ou coceira leves recentes Verde
Evento recente
NO
Azul
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Notas: Alergia
Veja tambm Notas do fluxograma
Asma Este um fluxograma de apresentao especfico para permitir
Desmaio em Adulto priorizao de pacientes que apresentam sintomas e sinais
Mal Estar no Adulto, relacionados a alergia. Pacientes com reaes alrgicas se
Mordeduras e Picadas apresentam desde anafilaxia com risco de perder a vida at prurido
por mordida de inseto. Vrios discriminadores gerais so usados
incluindo risco de vida, alterao da conscincia e dor.
Discriminadores especficos foram includos para permitir
priorizaes de situaes mais urgentes.
Discriminadores Explicao
especficos
Edema facial Inchao difuso na face geralmente envolvendo os lbios.
Edema de lngua Inchao de lngua de qualquer intensidade.
Erupo ou vesculas Qualquer erupo secretante ou bolhosa cobrindo mais de 10% da
disseminadas superfcie corporal.
Frases entrecortadas Doentes com dificuldade respiratria to grande que no
conseguem nem articular frases curtas numa s expirao.
Histria alrgica Sensibilidade conhecida com reao grave (p. ex. nozes, camaro,
importante picada de abelha).
Inflamao local Implica em dor, inchao e vermelhido restrita a uma rea definida.
Pulso anormal Bradicardia (<60/min em adultos), taquicardia (>100/min em
adultos) ou um ritmo irregular. Na criana deve-se definir
bradicardia e taquicardia conforme idade.
Sat O2 baixa Saturao de oxignio < 95% em ar ambiente.
Sat O2 muito baixa Saturao de oxignio < 95% em terapia com O2 ou < 90% em ar
ambiente.
5. Fisiopatologia2,4,5,
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Mecanismos Desencadeantes
Mediada por IgE Alimentos : leite, clara de ovo,crustceos, legumes,
nozes, frutas
Outros: ltex e certas drogas
Mediada por Complemento Aplicao de soros hiperimunes,
gamaglobulinas, dextran, contrastes radiolgicos e
produtos plasmticos, contato com membranas de
dilise
Ativao direta de Drogas (opiceos e contrastes radiolgicos)
Exerccio fsico
mastcitos e basfilos
Moduladores do cido Reaes associadas a analgsicos
e antiinflamatrios no-hormonais: cido
araquidnico
acetilsaliclico, dipirona, diclofenaco, nimesulida,
naproxeno
Outros mecanismos Reaes por exerccio fsico podem surgir
isoladamente ou associadas ingesto de
alimento ou medicamento.
7. ETIOLOGIA 2,3,4,5,9,17
Nas crianas, leite de vaca e clara de ovo foram os mais importantes alimentos na anafilaxia.
Alergia alimentar em adultos foi observada principalmente com crustceos.9
Causas Percentual(%)
14
Exerccio fsico ou frio Associado a alimento ou isoladamente 7
Imunoterapia Aplicao teraputica de alrgenos. 3
8. QUADRO CLNICO3,4,5,6,14
A anafilaxia uma sndrome caracterizada por manifestaes clnicas isoladas ou envolvendo
um ou mais sistemas: respiratrio, cardiovascular, neurolgico, cutneo e gastrointestinal.
Causa sinais e sintomas como prurido, eritema, flushing, urticria, angioedema, nusea,
diarria, vmitos, edema de glote/laringe, broncoespasmo, hipotenso arterial, choque e
morte.
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Quadro Clnico de anafilaxia
Sistema Manifestaes clnicas Percentual
Rubor, eritema,prurido ocorrendo principalmente em reas 80 a 90 %
como canais auditivos externos, regio palmar e plantar
Pele, mucosas e Urticria
olhos
Angioedema
Exantema morbiliforme, ereo dos pelos
Prurido e/ ou parestesias dos lbios, lngua ou palato;
cianose labial
Gosto metlico
Prurido periorbital, eritema e edema, lacrimejamento e eritema
conjuntival
Respiratrio Nariz:prurido, congesto,coriza,espirros 70%
Prurido e aperto na garganta,disfonia,rouquido
Estridor laringeo
Vias areas inferiores:tosse, dispnia, sibilos, cianose,
Insuficincia respiratria
Cardiovascular Tonturas, sncope 45%
Dor torcica
Arritimias(bradicardia e taquicardia)
Hipotenso arterial
hipotonia
choque
Parada cardiorespiratria
Gastrointestinal Nuseas,vmitos(muco pegajoso) 45 %
Dor abdominal em clicas
Diarria
Disfagia*
Neurolgico ansiedade 15 %
Sensao de morte iminente
Convulses**
Cefalia
Confuso mental
Irritabilidade e alteraes de comportamento
principalmente em crianas
Outros Clicas uterinas e hemorragias em mulheres, perda de -----------
controle de esfincteres
* Ocorre em associao edema de glote e sintomas de vias areas superiores.
** Relatada em at 30 % dos pacientes com anafilaxia induzida por exerccios. Em anafilaxia no
comum.
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9. DIAGNSTICO
Critrio 1: Incio de um quadro agudo (minutos a horas) envolvendo a pele e/ou mucosas do
tipo prurido, urticria, edema de lbios, etc. e pelo menos envolvimento de um sistema:
Hipotenso em adultos definido como PAS menor que 90 mmHg ou uma diminuio de 30% da
presso arterial habitual.
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Hipotenso em crianas
Idade Presso arterial sistlica (PAS)
Neonatos a termo- de 0 28 dias menor que 60 mmHg
Lactentes- de 1 a 12 meses menor que 70 mmHg
Crianas de 1 a 10 anos menor que (70 mmHg + 2 X
Idade
Crianas e adolescentes de 11 a menor que 90 mmHg
17 anos
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Diagnstico de Anafilaxia
Suspeita de choque
anafiltico
NO
Incio agudo em
minutos ou horas
SIM
SIM
Acometimento de 2 ou +
Adriana de Azevedo Mafra rgos ou sistemas
Respiratrio
Paula Martins
Cardiovascular
Gastrointestinal
No anafilaxia
Susana Maria Moreira Rates
Jun 2012 NO
SIM NO
Leso cutnea Sinais de Acometimento
e/ou mucosa hipotenso respiratrio
SIM
NO
SIM
Choque
No anafilaxia anafiltico
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10 DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1,2,3,4,5,6,14,
Todas as condies que determinem ou simulem as manifestaes mais graves ou as mais comuns
da anafilaxia, como a hipotenso ou choque, dispneia, urticria, angiodema e alteraes do nvel de
conscincia devem ser pensadas como diagnstico diferencial.
Diagnstico Diferencial
Causas orgnicas que Arritmias cardacas
determinem hipotenso,
dispneia ou sncope: Infarto agudo de miocrdio
Sepse
Hipovolemia
Urticria ao frio
Aspirao de corpo estranho
Tromboembolismo pulmonar
Hipoglicemia
Reaes causadas pelo Mastocitose sistemica
aumento da produo Urticria pigmentosa
endgena de histamina
Leucemia basoflica
Leucemia aguda promieloctica com o uso de acido retinico
Cisto hidtico
Ingesto de peixe contaminado com histamina
Causas no-orgnicas que Reao vasovagal
simulam anafilaxia Alergia factcia
Disfuno de cordas vocais
Sndrome do pnico
Sindrome da hiperventilao
Causas de eritema difuso Sndrome carcinide,
(flushing) Tumores gastrointestinais liberadores de peptdeos vasoativos,
Carcinoma medular da tireoide
Uso de clorpropamida,
Eritema facial idioptico,Roscea
Epilepsia com manifestao autonmica,
Climatrio,
Sindrome do homem vermelho devido ao uso de vancomicina
Causas de urticria e Angiodema hereditrio
angiodema i ECA
Urticria crnica.
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11. TRATAMENTO
Posicionamento do paciente:
Pacientes com problemas nas vias areas e dispnia podem ficar assentados.
Deitada, com ou sem elevao da perna til para pacientes com hipotenso.
Pacientes com vmitos devem ser colocados em decbito lateral esquerdo.
Pacientes grvidas devem ser colocadas em decubito lateral esquerdo para evitar
compresso da veia cava .
Remoo de gatilho
Volume
o Dois acessos de grosso calibre (14) com infuso rpida de soro fisiolgico (
pode ser necessrio de 4 a 8 litros).
Adrenalina :
Ateno!
Anti-histamnicos*:
o Difenidramina:25 a 50 mg EV
o Ranitidina: 50mg
Corticosteride*:
o Metilprednisolona: 125mg EV.
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Doses recomendadas e concentraes de adrenalina na anafilaxia UK2008
Benficos
vasoconstrio em baixas doses
Receptor alfa 1 resistncia vascular perifrica
presso sangunea
edema de mucosa-laringe
Receptor beta 1 freqncia cardaca
fora de contrao cardaca
Inquietao
Tonteiras
Incomuns:ocorre Arritimias ventriculares
com doses altas Angina
IAM
Edema pulmonar
Hemorragia intracraniana
=aumenta ; = diminui,
Adultos
Droga Via Dose
Difenidramina EV ou 25 A 50 mg at 4/4 ou 6/6 horas.
IM
Prometazina EV ou 50 mg
IM
Ranitidina IV 50 mg
Crianas
Difenidramina IV/IM 2mg/kg at de 4/4 ou 6/6 horas (Maximo de
75mg/dose).
mximo -10 kg
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Prometazina** EV ou crianas
IM maiores de 2 anos- 0,5 mg/kg// dose;
mximo -10 kg
IV 1 mg/kg: 12,5 -50 mg/kg/dose. Diluir em 20
Ranitidina ml de SGI 5% e infundir em 5 minutos
**No usar em menores de 2 anos pelo risco de depresso respiratria.
11.5 Corticosterides1,2,3,4,5,14,18:
Adultos
Droga Via Dose
Metilprednisolona: EV Metilprednisolona:1 a
2 mg/kg/dose at 6/6
horas.
Maximo de 125
mg/dose.
Hidrocortisona IM ou EV Adultos:200 mg
Crianas
Hidrocortisona IM ou EV 6 meses -25 mg;
6 meses a 6 anos-50
mg;
6 a 12 anos- 100 mg
Prednisona Prednisona: 1 a 2
ORAL mg/kg/dose at 6/6
horas.
Maximo de
75mg/dose.
o Salbutamol
Glucagon:
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Anafilaxia Grave Tratamento da Anafilaxia Grave
SIM
NO
Mrcia Parizzi
NO
Maria Elaine
Choque
SIM
da Silva
Elevar mmii
Infundir cristalide (SF0,9%):
Criana: 10 mL/Kg em 5 a 10 min
Paula Martins Adulto: 20 mL/Kg em 20 min
Susana Maria Moreira Rates
NO SIM
Melhora
Jun 2012
Administrar prometazina:
Repetir adrenalina em 5 a 15 min Adulto: 25 mg IM cada 12h
Criana > 2a.: 0,1mg/Kg/dose at 12,5mg IM cada 6h
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12. OBSERVAO NA UPA
14. INDICADORES
13 PLANO DE CUIDADOS
13.1 MDICO
13.2 ENFERMEIRO
13.3 FARMCIA
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Caber Farmcia:
14 MATERIAIS NECESSRIOS
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15 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Essentials-Allergy.V.185,P.283-289,2006
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31