ANAMNESIS

Datos del alumno (a)

Nombres y
Apellidos:_____________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento:___________________________________
Nmero de hijos:__________________ Lugar que ocupa entre
ellos:_______________________
Nacionalidad: _______________________________________
Direccin:______________________________________________________________________
_ Telfono: ___________________________
Celular:___________________________ Grado al que postula:
___________________________
Institucin educativa de procedencia:
________________________________________________
Nombre de la persona que llena esta
ficha:__________________________________________________________________________
_

Datos de los padres:

Apellidos y Eda Estado Grado de Ocupaci Direcci Idioma Religin
nombres d Civil Instrucci n n del
n Centro
de
Trabajo
Padre

Madre

Apoderado

*El nio vive actualmente con:

________________________________________________________________________________

*Cuando los padres trabajan se queda con:

________________________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA

(Principales Dificultades)

DESARROLLO MOTOR

A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades motoras:

Sostuvo la cabeza:

Volteo el cuerpo:
Se sent:

Gate:

Camin con ayuda:

Subi gradas:

Corri:

Salt:

Pint:

Rayas:

Dibuj garabatos:

Mano que utiliza ms:

Observaciones:

CONTROL DE ESFNTERES

A qu edad avis para orinar:

A qu edad avis para defecar:

Qu mtodos utiliz para avisar:

Ha tenido alguna dificultad con el control de esfnteres:

De qu tipo:

Cuanto tiempo duraron esas dificultades:

Observaciones:

LENGUAJE

A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades verbales:

Sonri por primera vez:

Balbuce:

Vocaliz:

Dijo frases:

Dijo oraciones:
Sigui instrucciones:

Observaciones:

HISTORIAL DE SALUD

4. Antecedentes de Salud (anote edad en meses y/o aos)

*Enfermedades:
________________________________________________________________________________
_______________________________________________

*Accidentes Graves:
________________________________________________________________________________
_______________________________________________

*Experiencias Traumticas:
________________________________________________________________________________
_______________________________________________

*Temores Frecuentes:
________________________________________________________________________________

*Limitaciones fsicas o sensoriales:

________________________________________________________________________________

*Alergias:
________________________________________________________________________________

*Vacunas:
________________________________________________________________________________

*Hospitalizacin, motivo:
________________________________________________________________________________

*Ha sido evaluado por un Psiclogo, Nutricionista, Neurlogo u otra

especialidad mdica? Especifique.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________

Golpes fuertes que haya sufrido:

Enfermedades que ha padecido:

Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y

Otros familiares):
Algn pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal:

Observaciones:

RELACIONES SOCIALES

HISTORIA ESCOLAR

A qu edad y en qu ao asisti por primera vez a la escuela: ________________

Como ha sido su rendimiento escolar: ___________________________________

Ha repetido grado: __________________________________________________

Cuales: ___________________________________________________________

Motivo de la repitencia: _______________________________________________

Cmo ha sido la relacin del nio (a) con sus maestros: ______________________

Observaciones: _____________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR

Cmo est conformado en hogar: ______________________________________

Cmo es la relacin del nio (a) con sus padres: ___________________________

Es hijo nico: _______________________________________________________

Qu nmero de hijo es: _______________________________________________

Cmo es la relacin del nio (a) con sus hermanos (as):_____________________

Cmo es la relacin de los padres con los dems hijos: _____________________

Existen celos o rivalidad entre el nio (a) y sus hermanos (as):________________

Cul es la razn: ____________________________________________________

Algn miembro de la familia se ha ido o fallecido: __________________________

Quin: ____________________________________________________________

Cundo: __________________________________________________________
Motivo: ___________________________________________________________

Se ha integrado recientemente algn miembro a la familia y cmo esta ha

Influido en el nio (a):________________________________________________

De qu manera colabora el nio (a) en los quehaceres de la casa:

________________

Cmo ven los padres el comportamiento del nio (a) dentro de la familia:
_________________________________________________________________

Existe alcoholismo o drogadiccin en la familia: ____________________________

Quin o quienes: ____________________________________________________

Cmo le ha afectado al nio (a):________________________________________

Considera que el nio (a) ha vivido alguna situacin traumtica: _______________

Cul: _____________________________________________________________

Cmo le ha afectado: ________________________________________________

Observaciones: _____________________________________________________

Lugar y fecha de entrevista: ___________________________________________

Nombre del Entrevistador: ____________________________________________

Firma del Entrevistador: ______________________________________________