ANTONIO DE PEREDA (1611 1678)

San Jernimo, 1643

leo/lienzo, 105 x 84 cm.

6(3$5$'25

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 231

 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

%/$1&$

232
 12
Trauma craneoenceflico
LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

Introduccin de los TCE son leves. El panorama se torna sombro en los

El trauma ocupa el tercer lugar en el mundo como causa PRGHUDGRV\JUDYHVFRQPRUWDOLGDGHVPD\RUHVTXH
de mortalidad y compromete principalmente a personas en En Cali el registro de muertes por TCE es cercano a
edad reproductiva y econmicamente activas. Es necesario DQXDOHVODPLWDGGHODVFXDOHVLQYROXFUDQDXWRPR-
resaltar que este problema cobra especial relevancia si WRUHV\DOFRKRO\DIHFWDQHQHOGHORVFDVRVDKRPEUHV
ORDQDOL]DPRVHQWpUPLQRVGHDxRVGHYLGDSHUGLGRVSRU jvenes.
discapacidad, pues es el trauma el mayor responsable de (QHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHHOGHFRQ-
ello en todo el planeta. VXOWDVSRU7&(IXHURQDVRFLDGDVDDFFLGHQWHVGHWUiQVLWR\
$IHFWDPiVDORVMyYHQHVHQP~OWLSOHVVLWXDFLRQHVFR- en 16% de ellas se diagnostic TCE grave. En su unidad de
WLGLDQDVFRQGLIHUHQWHVSUHVHQWDFLRQHVFOtQLFDV\HVFDODV trauma se atienden diariamente en promedio seis pacientes
de gravedad, asociadas habitualmente a politraumatismos. YtFWLPDVGH7&(FHUUDGR\SRUORPHQRVXQRSRU+3$)
En el TCE cobra vital importancia la prevencin /D IUHFXHQFLD JOREDO GH WUDXPD FUDQHRHQFHIiOLFRHQ
SULPDULD 0HGLGDV FRPR OD /H\ =DQDKRULD HQ QXHVWUR ORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDVHVGHO1
pas, el uso de casco de seguridad en los conductores de Los datos epidemiolgicos de trauma en Colombia,
motocicletas y los controles de alcoholemia han mostrado segn el Dane, son los siguientes:
HIHFWRVSRVLWLYRVHQODGLPLQXFLyQGHODPRUELPRUWDOLGDG 'HIXQFLRQHVSRUWUDXPD 
+RPLFLGLRV 
Epidemiologa $FFLGHQWHGHWUiQVLWR 
Se sabe que la principal causa de muerte en los pacientes 2WURVDFFLGHQWHV 
FRQWUDXPDP~OWLSOHHVHOWUDXPDFUDQHRHQFHIiOLFRJUDYH 6XLFLGLRV 
FX\DOHWDOLGDGVHHVWLPDKDVWDGHXQ6HFDOFXODTXH 2WURVWUDXPDV 
en el mundo la tasa de mortalidad por trauma es de 19 por Segn los servicios de seguridad nacional, estos son
KDELWDQWHVHQ$PpULFD/DWLQDGHSRU los datos de rea corporal lesionada:
KDELWDQWHV\HQ&RORPELDGHSRUKDELWDQWHV &DEH]D 
(QQXHVWURSDtVDSUR[LPDGDPHQWHGHODFRQVXOWDGH Cuello y columna cervical 9%
los servicios de urgencias est asociada al trauma. 7yUD[\FROXPQDWRUiFLFD 
Se considera que el paciente con politraumatismo $EGRPHQSHOYLV\FROXPQDOXPEDU 
asociado a TCE tiene doble riesgo de muerte respecto al ([WUHPLGDGHVVXSHULRUHV 
TXHQRORWLHQHYV$IRUWXQDGDPHQWHHO ([WUHPLGDGHVLQIHULRUHV 

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 233

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3RUFHQWDMHGHOHVLRQHVIDWDOHVSRUiUHDFRUSRUDO Piel y tejido conjuntivo

Cabeza 5% Rodea el crneo; sirve como primer amortiguador ante
Cuello y columna cervical 16% un TCE; alberga una gran red de tejido vascularizado que
Trax y columna dorsal 6% lo hace la zona cutnea con mayor capacidad para causar
$EGRPHQSHOYLV\FROXPQDOXPEDU  FKRTXHKLSRYROpPLFRHQXQSDFLHQWHSRUWDOPRWLYRGHEH
([WUHPLGDGHVVXSHULRUHV  KDFHUVHpQIDVLVHQFRQWURODUVXVDQJUDGR
([WUHPLGDGHVLQIHULRUHV 
Crneo
Estos alarmantes datos estadsticos han llevado a Constituido por una bveda de hueso diploico irrigado en su
HVWXGLDUIDFWRUHVSURWHFWRUHVTXHGLVPLQX\DQODPRUELPRU- interior por venas diploicas y emisarias, y al igual que la piel
WDOLGDG\DWUDEDMDUHQHOORV(QWUHHVWRVIDFWRUHVSURWHFWRUHV de la cabeza es una de las zonas seas ms vascularizadas;
estn: y por una base por la cual entran y salen nervios craneanos,
Seguridad pasiva. Casco, cinturn de seguridad, ODPpGXODHVSLQDOVHQRVYHQRVRVYHQDV\DUWHULDVFRQDOWR
EROVDVDXWRLQDEOHVVHxDOL]DFLyQVHJXULGDGHQHGLFLRV XMRVDQJXtQHRFRQWLHQHQHVWDVDUWHULDVHOGHO
Seguridad activa. La ms importante y controlable
por el hombre, como respetar las seales de trnsito, no
conducir ebrio, etc.
Anatoma
En su desarrollo, el SNC al igual que los dems rganos,
JDVWRFDUGLDFRWRWDO)LJXUD
Meninges y lquido cefalorraqudeo (LCR)
Su principal rol es protector. Las meninges estn constitui-
GDVSRUWUHVFDSDVTXHVHSDUDQHOSDUpQTXLPDGHOFUiQHR\
por ende lo protegen de la contaminacin exterior ante la
SDVDSRUODFLWRJpQHVLVPLWRVLV\GLIHUHQFLDFLyQFHOXODU posibilidad de que haya exposicin a bacterias y suciedad
KLVWRJpQHVLVRUJDQL]DFLyQFHOXODUPLJUDFLyQ\RUJDQR- SRUKHULGDVGHODSLHOFRQIUDFWXUDGHFUiQHR
JpQHVLVPRGHODPLHQWRGHORVWHMLGRV Las tres capas, desde el exterior al interior, son la
$SDUWLUGHODTXLQWDVHPDQDVHGLIHUHQFLDQFODUDPHQWH GXUDPDGUHDGKHULGDDOFUiQHRVHSDUDGDGHpOSRUXQHV-
HOSURVHQFpIDORHOPHVHQFpIDOR\HOURPEHQFpIDOR SDFLRYLUWXDOHSLGXUDOODDUDFQRLGHVJHQHUDRWURHVSDFLR
(OSURVHQFpIDORVHGLYLGLUiHQWHOHQFpIDOR\GLHQFp-
IDOR(OWHOHQFpIDORIRUPDUiORVKHPLVIHULRVFHUHEUDOHV
HO EXOER ROIDWRULR ORV YHQWUtFXORV ODWHUDOHV \ HO WHUFHU
YHQWUtFXOR \ HO GLHQFpIDOR ORV JDQJOLRV EDVDOHV \ OD
QHXURKLSyVLV
(O PHVHQFpIDOR VH GLIHUHQFLDUi HQ HO DFXHGXFWR GH
6LOYLR\HQHOPHVHQFpIDOR
(OURPEHQFpIDORSRUVXSDUWHVHGLYLGLUiHQPHWHQFp-
IDOR\PLHOHQFpIDOR(OSULPHURVHGLIHUHQFLDUiHQSURWXEH-
VXEGXUDO\ODSLDPDGUHGHEDMRGHODFXDOKD\XQHVSDFLR
real por el cual pasan los vasos y el LCR que recubre el
SDUpQTXLPD
El LCR, adems de contener nutrientes para el
SDUpQTXLPD VLUYH FRPR DPRUWLJXDGRU TXH HYLWD TXH
ante las aceleraciones, desaceleraciones y rotaciones el
SDUpQTXLPDFKRTXHRURFHGLUHFWDPHQWHFRQODVHVWUXF-
WXUDV yVHDV OR FXDO VHUtD IDWDO$GHPiV GLVPLQX\H HO
SHVRGHOFHUHEURDDSUR[LPDGDPHQWHJUDPRVGHSHVR
rancia, cerebelo y la mitad superior del cuarto ventrculo; HIHFWLYR)LJXUD
HOPLHOHQFpIDORIRUPDUiHOEXOERODPpGXODHVSLQDO\OD
PLWDGLQIHULRUGHOFXDUWRYHQWUtFXOR Parnquima
$ODRFWDYDVHPDQD\DHVWiQGLIHUHQFLDGDVHVWDVHVWUXF- Compuesto por estructuras vitales tales como el cerebro, el
WXUDV\VHLQLFLDODHWDSDIHWDO FHUHEHORHOWDOORFHUHEUDO\ORVSDUHVQHUYLRVFUDQHDOHV
En cuanto a los tejidos la cabeza est compuesta, entre Corresponde ms o menos al 2% del peso corporal.
otros, por:

234 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

Diseccincoronal Seno sagital superior

Vena emisario
Granulaciones aracnoideas
Tributarios, frontales
y parietales de la vena Duramadre (dos capas)
WHPSRUDOVXSHUFLDO Espacio epidural (potencial)

Vena emisario Aracnoides

Espacio
Ramos de la vena subaracnoideo
VXSHUFLDOIURQWDO
y parietal
Piamadre

Granular
Laguna venosa

Vena cerebral media,

SURIXQGD\VXSHUFLDO

Arteria y vena
Seno sagital inferior menngea media
Arterias y venas
Venas cerebrales
Venas cerebrales temporales profundas.
talamostriadas y plexo
subdurales ,QWHUPHGLDV\VXSHUFLDOHV
coroideo lateral

Figura 1. Diseccin coronal. El cerebro pesa entre 1.300 y 1.500 gramos. El 40% de su
peso est compuesto por sustancia gris (+ 600g), de la cual el 70% son clulas gliales
y el 30% son neuronas (aproximadamente 15 mil millones).

Vena emisaria al seno Foramen ciego

Vistasuperior Arteria, vena y nervio
etmoidal anterior
sagital superior Hendidura nasal
Foramen etmoidal anterior

Nervio olfatorio Foramen lmina Arteria, nervio y vena

Foramen etmoidal posterior etmoidal posterior
cribiforme

Nervio ptico (II) Canal ptico Fisura

Arteria oftlmica
Nervio maxilar (V2)
Vena emisaria menor
orbital
superior Nervio oculomotor (III)
Nervio troclear (IV)
Ramas lacrimal, frontal
Foramen rotundo
Nasociliar del nervio
oftlmico
Foramen de Vesalio
inconstante Foramen Nervio mandibular
oval Arteria meningea accesorial
Nervio petroso
Foramen lacerado

Meato acstico Foramen Ramas arteria meningea

Nervio facial (VII)
interno espinoso media y vena meningea
Nervio vestibulococlear (VIII)
Arteria laberntica
Hiato del nervio Nervio
Nervio hipogloso (XII) - Canal hipoglosal petroso menor petroso menor

Seno petroso inferior Foramen

yugular Hiato del nervio Nervio
Nervio glasofaringeal (IX)
petroso mayor petroso mayor
Nervio vago (X)
Nervio accesorio (XI)
Seno sigmoideo Apertura externa Ducto
Arteria menngea posterior del conducto vestibular endolinftico

Foramen mastoideo Vena emisaria

Mdula oblonga Foramen (inconstante) (rama de la occipital)
Meninges magno
Arterias vertebrales
Ramas menngeas de arterias
Canal condilar (inconstante) Vena emisaria (rama de
vertebrales
la arteria faringea ascendente)
Races espinales de nervios accesoriales

Figura 2. Vista superior

Fisiologa WDEyOLFDFRQVXPRGHR[tJHQRGH022JWHMLGR

Los nutrientes principales del cerebro son el oxgeno y la PLQXWR0PLQXWRHQDGXOWRVGHFRQVXPRGH22
glucosa. 8QDRFOXVLyQGHOXMRPD\RUTXHVHJXQGRVGLVPL-
El cerebro es el tejido con menor tolerancia a la isque- nuye la PaO2UiSLGDPHQWHDPP+J\OOHYDDOSDFLHQWH
PLD&RQVXPHHOGHOWRWDOFRUSRUDOGHR[tJHQRGHO DLQFRQFLHQFLD$ORVVHJXQGRVSUHVHQWDDOWHUDFLRQHVDO
FXDOXWLOL]DHOVRORSDUDIRUPDU$73FRQXQDWDVDPH- HOHFWURHQFHIDORJUDPD((*DORVPLQXWRVVHDJRWDQODV

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 235

 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

UHVHUYDVGH$73\FRPLHQ]DXQDOHVLyQQHXURQDOLUUHYHUVLEOH 3DUpQTXLPDLQWUDFUDQHDQR
DORVPLQXWRVVLJXLHQWHV GHOWRWDOGHOFRQWLQHQWH 
(O FRQVXPR GH JOXFRVD HV GH  0J JPLQXWR /tTXLGRFHIDORUUDTXtGHR 
FRQXQGHPHWDEROLVPRDHURELR(QFRQGLFLRQHVGH
WUDXPDVHFXQGDULRDHVWUpV\GHVFDUJDFDWHFRODPLQpUJLFD
HO QLYHO HVWDUi FRQ IUHFXHQFLD HOHYDGR SRU OR FXDO QR
HV QHFHVDULR DSOLFDU VROXFLRQHV GH[WURVDGDV$GHPiV
algunos estudios han demostrado que estas soluciones au-
mentan el edema cerebral, causan desregulacin osmtica
e incrementan el rea de isquemia y la morbimortalidad
del paciente.
9ROXPHQVDQJXtQHRYHQRVRDUWHULDO
(QFDVRGHKDEHUXQFUHFLPLHQWRDWUDYpVGHVHPDQDV
de uno de estos contenidos, los dems se amoldaran en
tamao proporcional hasta cierto lmite,4 lo cual no sucede
en el TCE cuando se presentan condiciones de aumento
agudo de contenidos, como por ejemplo:
3DUpQTXLPDLQWUDFUDQHDQR(GHPDFHUHEUDOFRQWXVLyQ
(O XMR VDQJXtQHR FHUHEUDO )6& QRUPDO HV GH  cerebral.
0JPLQXWRFFPLQXWR\XQDSDUWtFXODVHGH-
mora en promedio siete segundos desde la cartida interna
hasta la yugular interna.
6L HO )6& HVWi HQWUH   0 JPLQXWR KDEUi
GLVPLQXFLyQGHODFRQFLHQFLD\VLHVHQPHQRUHVTXH
0JPLQXWRKDEUiPXHUWHFHOXODU
3DUWHGHHVWHXMRVDQJXtQHRFHUHEUDOHVWiGDGRSRUOD
/tTXLGRFHIDORUUDTXtGHR+LGURFHIDOLDDJXGD
9ROXPHQVDQJXtQHR+LSHUHPLDKHPDWRPDVFRQWXVLyQ
hemorrgica.
Fisiopatologa de la lesin cerebral
y la hipertensin endocraneana
(QHO7&(IDOODHOPHFDQLVPRGHGHIHQVDFRQRFLGRFRPR
SUHVLyQGHSHUIXVLyQFHUHEUDO33&TXHHVODGLIHUHQFLD
entre la presin arterial media y la presin intracraneana.
/DSUHVLyQGHSHUIXVLyQFHUHEUDOQRUPDOHVWiHQWUH
PP+J
)6& 33&59&
En donde RVC es la resistencia vascular cerebral.
autorregulacin cerebral. Es as como la PO2, la PCO2+
\ODUHDFWLYLGDGYDVFXODUDORVFDPELRVGHOXMRVDQJXtQHR
cerebral no son capaces de estimular el mantenimiento de
XQXMRVDQJXtQHRHQUDQJRVQRUPDOHVGHFF
gramos de cerebro, lo que hace susceptible este rgano
IUHQWHDFXDOTXLHUHVWtPXORKLSy[LFRRGHKLSRWHQVLyQ
Tradicionalmente se describen en el trauma craneo-
/DSUHVLyQLQWUDFUDQHDQD3,&QRUPDOHQDGXOWRVHV HQFHIiOLFRGRVWLSRVGHOHVLRQHVXQDSULPDULDGDGDSRU
PHQRUTXHPP+J\HQQLxRVGHPP+J el trauma en s y el dao que este genera en el sistema
/D SUHVLyQ DUWHULDO PHGLD 3$0 HV XQ UHHMR GH OD QHUYLRVRFHQWUDO\XQDVHFXQGDULDFDXVDGDSRUIDFWRUHV
presin del lecho vascular en el sistema, y correspondera, TXHDXPHQWDQODOHVLyQQHXUROyJLFDKRUDVRGtDVGHVSXpV
con una aproximacin matemtica, a la presin diastlica de haberse presentado el traumatismo inicial.
VLVWyOLFDGLDVWyOLFD
(OOtTXLGRFHIDORUUDTXtGHRHVSURGXFLGRSRUORVSOH[RV Lesin primaria
FRURLGHRVGHORVYHQWUtFXORVDVtFRPRSRUHOHSLWHOLR Es el dao directo causado por el impacto del trauma. Incluye:
ependimario. FRQWXVLyQ FRUWLFDO ODFHUDFLyQ FHUHEUDO IUDFWXUD GH FUiQHR
/DSURGXFFLyQGH/&5HVGH0PLQXWR lesin axonal, contusin del tallo, desgarro dural o venoso, etc.
FFGtDORFXDOLQGLFDTXHVHUHFDPELDUtDKLSRWpWLFDPHQWH La magnitud de la lesin primaria est determinada
tres veces al da. SRUODVIXHU]DVLQYROXFUDGDVHQHOHYHQWRWUDXPiWLFRHV
Doctrina de Monroe Kelly de los compartimentos ce- GHFLUODFLQHPiWLFDGHOWUDXPDSRUORFXDOHOSHUVRQDOGH
rebrales: La cavidad intracraneana es un continente rgido VDOXGWDQWRSUHFRPRLQWUDKRVSLWDODULRWLHQHSRFRLPSDFWR
\KHUPpWLFRFRPSXHVWRSRUWUHVFRQWHQLGRVSULQFLSDOHV sobre los daos ocasionados por ella. La mejor estrategia

236 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

para disminuir la morbimortalidad asociada a las lesiones 3RUHVWDUD]yQWRGRSDFLHQWHFRQ7&(QRLPSRUWDHO

primarias es disear campaas orientadas a la comunidad JUDGRGHEHREVHUYDUVHGXUDQWHKRUDVFRPRPtQLPRR
FRQHOQGHGLVPLQXLUODVWDVDVGHDFFLGHQWDOLGDGHQHO KDVWDTXHHVWpUHVXHOWDVXSDWRORJtDGHEDVH,JXDOPHQWH
FDVR GHO WUDXPD FHUUDGR \ GH YLROHQFLD HQ HO FDVR GHO todo paciente que tenga criterios para tomrsele una esca-
WUDXPDSHQHWUDQWHDVtFRPRIRPHQWDUHOXVRGHPpWRGRV QRJUDDFHUHEUDO\VHOHUHDOLFHHQODVSULPHUDVVHLVKRUDV
DFWLYRVGHSURWHFFLyQFDVFRVSDUDPRWRFLFOLVWDVXVRGH HVFDQRJUDDWHPSUDQDHVWDGHEHUHSHWLUVHSRVWHULRUPHQWH
FLQWXURQHVGHVHJXULGDG si presenta sntomas o signos neurolgicos, antes de darle
salida.
Lesin secundaria (OGHHVWRVSDFLHQWHVFRQGHWHULRURUHWDUGDGRH[KL-
Es consecuencia de la lesin primaria. Incluye: hematoma ben hematomas intracraneanos que pueden estar presentes
intracraneano, epidural o subdural; edema cerebral, hi- en la valoracin inicial y presentarse tardamente:
SR[LDKLSRSHUIXVLyQFHUHEUDOLVTXHPLDFRQHOHYDFLyQGH  +HPDWRPDHSLGXUDO
neurotoxinas y radicales libres y aumento de la hipertensin  +HPDWRPDVXEGXUDO
endocraneana.  &RQWXVLyQFHUHEUDOKHPRUUiJLFD
La lesin secundaria est ampliamente relacionada  (GHPDFHUHEUDOGLIXVRSRVWUDXPiWLFR
con el manejo que se le da durante las primeras horas  +LGURFHIDOLD
DOSDFLHQWHFRQ7&(1RUPDOPHQWHHOXMRVDQJXtQHR  1HXPRHQFpIDORDWHQVLyQ
FHUHEUDOHVGHFFPLQSRUFDGDJGHWHMLGRFRQ  &RQYXOVLyQSRVWUDXPiWLFD
XQD SUHVLyQ GH SHUIXVLyQ FHUHEUDO 33& HQWUH   0HQLQJLWLV
PP+J33& WHQVLyQDUWHULDOPHGLDSUHVLyQLQWUDFUD-  (YHQWRVYDVFXODUHV
QHDQD&RQGLFLRQHVWDOHVFRPRODKLSR[LDODKLSRWHQ-  7URPERVLVGHOVHQRYHQRVRGXUDO
sin y el edema cerebral, que se presentan comnmente  'LVHFFLyQDUWHULDOFDUyWLGDRYHUWHEUDO
en los primeros minutos u horas posteriores al trauma,  (PEROLVPRFHUHEUDOWURPEyWLFRDpUHRRJUDVR
DXPHQWDQHOGDxRQHXUROyJLFR$GHPiVODKLSHUWHUPLD  +HPRUUDJLDVXEDUDFQRLGHD
\ODKLSHUJOLFHPLDWDPELpQVRQIDFWRUHVTXHHPSHRUDQHO  $QRUPDOLGDGHVPHWDEyOLFDV
pronstico neurolgico en pacientes hospitalizados. Por  +LSRQDWUHPLD
lo tanto, estos pacientes deben ser tratados de manera  +LSR[LD
tal que se eviten en todo momento estas situaciones.5,6  (QFHIDORSDWtDV
,QFOXVLYHHOPDQHMRFRQSUHVLRQHVVXEDWPRVIpULFDVUH-  ,QVXFLHQFLDDGUHQDO
duce la cantidad de agua celular y por lo tanto el edema  6tQGURPHGHUHWLURGHDOFRKRO\SVLFRWUySLFRV
cerebral, y es considerada actualmente en el mbito
experimental.46 Hipertensin endocraneana (HTEC)
difusa
Deterioro retardado &RPRVHUHYLVySUHYLDPHQWHHODXPHQWRDJXGR\GLIXVR
El 15% de los pacientes que inicialmente tuvieron TCE y no de todos o alguno de los contenidos intracraneanos causar
PDQLIHVWDURQVtQWRPDVRVLJQRVGHOHVLyQFHUHEUDOSXHGHQ XQDXPHQWRGHOD3,&GHWLSRGLIXVR&RPRHMHPSORV/D
presentar posteriormente, en minutos u horas, un deterioro KLGURFHIDOLDSRUDXPHQWRGHOFRQWHQLGRGH/&5HOHGHPD
QHXUROyJLFRFDXVDGRSRUOHVLRQHVTXHSXHGHQVHUIDWDOHVVL FHUHEUDOGLIXVRDXPHQWRGHOSDUpQTXLPD\ODKLSHUHPLD
QRVHGHWHFWDQDWLHPSR(VWRVHFRQRFHJUiFDPHQWHFRPR DXPHQWRGHOYROXPHQVDQJXtQHRFHUHEUDO
+DEOD\GHWHULRUDRKDEOD\PXHUH Los sntomas relacionados con la hipertensin endo-
FUDQHDQDGLIXVDVRQODFHIDOHDSHUVLVWHQWHHOYpUWLJR\OD

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 237

 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

diplopa, principalmente, y sus signos prevalentes son: D OD OHVLyQ FRQ KHPLSDUHVLD LSVLODWHUDO 6LJQR GH
 'HWHULRURGHODFRQFLHQFLDDOWHUDFLyQHQHO*ODVJRZ .HUQRKDQ
RODHVIHUDPHQWDO
 3DSLOHGHPD 9,SDUQRHVIUHFXHQWHKDVWDSDVDGDV
12 a 24 horas.
 5HHMRGH&XVKLQJDXPHQWRGHOUHHMRFHUHEUDOGHOD
3$0VHFXQGDULRDODXPHQWRGHOD3,&H[SOLFDGRSRU
aumento del tono simptico.
 7UtDGD GH &XVKLQJ VROR  GH ORV SDFLHQWHV FRQ
Herniacin cerebral
Es el paso de estructuras cerebrales de un compartimiento
DRWURSRUDXPHQWRGHOD+7(&IRFDORGLIXVDFRQOHVLyQ
GHOSDUpQTXLPDFRPSURPHWLGR\FRPSUHVLyQGHHVWUXFWXUDV
YDVFXODUHVTXHOOHYDUiQDLQIDUWRFHUHEUDO
+7(&JUDYHUHODFLRQDGDFRQKHUQLDFLyQFHUHEHORWRQ- Herniacin cingular o subfalcina
silar y compresin del bulbo. La trada est compuesta Paso del giro cngulo por debajo de la hoz contralateral-
por: mente. Compromete la arteria cerebral anterior.

 +LSHUWHQVLyQDUWHULDO
Herniacin uncal
 %UDGLFDUGLD
(VODPiVGUDPiWLFD\PiVIUHFXHQWHSRUOHVLRQHVHQOD
 $OWHUDFLyQGHOSDWUyQUHVSLUDWRULR
IRVD PHGLD FRQ FRPSUHVLyQ GHO ,,, SDU DUWHULD FHUHEUDO
posterior y tallo cerebral.
Hipertensin endocraneana focal
2FXUUHSRUORVPLVPRVPHFDQLVPRVGHOD+7(&GLIXVD
Herniacin central transtentorial
SHURHMHUFHHODXPHQWRGHODSUHVLyQIRFDOPHQWHFRQHIHFWRV
$GLIHUHQFLDGHODXQFDORFXUUHSRUPDVDVFHUFDDOKLDWR
de masa sobre las estructuras vecinas. Es a veces igual de
WHQWRULDO \D VHD IURQWDO SDULHWDO R WHPSRUDO FRQ GHVSOD-
OHWDORPiVTXHODIRUPDGLIXVD\VX~QLFRWUDWDPLHQWR
]DPLHQWRGHOGLHQFpIDOR\GHOPHVHQFpIDORDWUDYpVGHOD
HFD]HVODUHPRFLyQTXLU~UJLFDGHODOHVLyQFDXVDQWHGHO
incisura tentorial. Comprime las mismas estructuras que
HIHFWRGHPDVD
la uncal pero bilateralmente, con midriasis bilateral, respi-
Como ejemplos tenemos: hematomas subdurales,
UDFLyQGH&KH\QH6WRNHV\SDUiOLVLVGHODPLUDGDYHUWLFDO
KHPDWRPDHSLGXUDOFRQWXVLyQFHUHEUDOQHXPRHQFpIDORV
edema perilesional, etc.
Herniacin tonsilar
/RVVtQWRPDVVRQORVPLVPRVGHOD+7(&GLIXVD
3RUOHVLyQH[SDQVLYDGHODIRVDSRVWHULRURWDUGtDPHQWHHQ
+7(&JUDYHVXSUDWHQWRULDOFRQFRPSUHVLyQGHOEXOER\
Signos de hipertensin endocraneana focal
ODPpGXOD\ODFOiVLFDWUtDGDGH&XVKLQJ
 ,,,SDUFUDQHDO0DQLIHVWDGRSRUDQLVRFRULDLSVLODWHUDO
DODOHVLyQIRFDOVHQVLELOLGDG ODFXDOKDEOD
Hipotensin en pacientes con TCE
de herniacin transtentorial, con posible compresin
(QWpUPLQRVJHQHUDOHVQRGHEHDWULEXLUVHODKLSRWHQVLyQGH
de la arteria cerebral posterior o cerebelosa superior e
un paciente al TCE. Desde el punto de vista neuroquirr-
isquemia en estos territorios.
gico, las condiciones asociadas a hipotensin en pacientes
 &RQYXOVLyQIRFDO
con TCE pueden ser:
 +HPLSDUHVLD FRQWUDODWHUDO D OD OHVLyQ VHQVLELOLGDG
 +HULGDV HQ HVFDOSH HQ ODV FXDOHV SRU VHU XQ WHMLGR
SDUD ORFDOL]DU OD OHVLyQ   +D\ TXH WHQHU HQ
muy vascularizado, se pierde proporcionalmente gran
FXHQWDTXHHQDOJXQRVSDFLHQWHVODOHVLyQIRFDOSXHGH
cantidad de sangre por minuto.
GHVSOD]DU HO HQFpIDOR \ HO WDOOR VLPXOWiQHDPHQWH \
 (VWDGLRVWHUPLQDOHVFRQGLVIXQFLyQPHGXODU\FRODSVR
comprimir los pednculos cerebrales contralaterales
cardiovascular en paciente pre mrtem.

238 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

 (QQHRQDWRV\ODFWDQWHVPHQRUHVHQTXLHQHVHOFRQ- B. Descartar las cinco lesiones que amenazan la vida

tinente intracraneano o el espacio subgaleal puede en la ventilacin.
DOEHUJDUXQDVXFLHQWHFDQWLGDGGHVDQJUHVHUHTXLHUHQ C%XVFDUVLJQRVGHFKRTXHKHPRUUiJLFRFDUGLRJpQL-
SpUGLGDVVDQJXtQHDVVXSHULRUHVTXHSDUDREWHQHU FRQHXURJpQLFR&XEULUHOSDFLHQWH\FRQWURODUHOVDQJUDGR
WRGRVORVVLJQRVGHXQSDFLHQWHFRQFKRTXHKLSRYROp- externo, incluidas las heridas en escalpe. En caso de un
mico grado III. tiempo de transporte prolongado, garantizar un acceso ve-
Sndrome del segundo impacto
'HVFULWRSRUSULPHUDYH]SRU6FKQHLGHUHQ&RQVLVWH
en una susceptibilidad aumentada posterior a un trauma de
SUHVHQWDUXQDOHVLyQFHUHEUDOHQORVVLJXLHQWHVDGtDV
Esta patologa consiste en un deterioro rpidamente
progresivo que lleva al coma en minutos posteriores al
VHJXQGRWUDXPDVHFXQGDULRDXQPDOOODPDGRHGHPDFH-
UHEUDOPDOLJQRTXHHQUHDOLGDGFRQVLVWHHQXQIHQyPHQR
QRVRFRQVROXFLyQVDOLQDQRUPDO661SDUDHOPDQHMR
GHOSDFLHQWHSROLWUDXPDWL]DGR\PDQWHQHUORHXYROpPLFR
D(YDOXDUHO*ODVJRZSXSLODV\VLJQRVGHIRFDOL]D-
FLyQ(VWiFRQWUDLQGLFDGDODKLSHUYHQWLODFLyQSUROiFWLFD
R WHUDSpXWLFD GHO SDFLHQWH14,15 si no se tiene monitora
invasiva y gasimetra que evite complicaciones como la
vasoconstriccin excesiva que pueda llevar al paciente a
XQLQIDUWRFHUHEUDO3RUORWDQWRHOSDFLHQWHGHEHVHUKL-
perventilado segn nuestras recomendaciones de manejo.
GHKLSHUHPLDFRQXQDPRUWDOLGDGGHO /DV VROXFLRQHV RVPyWLFDV WLSR PDQLWRO QR KDQ GH-
(VPiVIUHFXHQWHHQQLxRV\SURGXFWRGHWUDXPDWLVPR mostrado disminuir la morbimortalidad prehospitalaria y,
DWOpWLFRLQFOXLGRHOER[HRHWF
Manejo inicial del TCE
Manejo en la escena (prehospitalario e in-
trahospitalario)
6H OOHYD D FDER GH DFXHUGR FRQ ODV QRUPDV GHO 3+7/6
por el contrario, algunos reportes sugieren que aumenta,
por no mencionar patologas como la hiperemia en la cual
el tratamiento es completamente opuesto y el uso de estos
PHGLFDPHQWRVDXPHQWDDXQPiVOD+7(&\ODPRUWDOLGDG
de los pacientes.
Son an muy pocos los estudios con soluciones hiper-

3UHKRVSLWDO7UDXPD/LWH6XSSRUW\HO$7/6$GYDQFHG

tnicas extrahospitalariamente para recomendarlas como
WUDWDPLHQWRHVWiQGDU\GHEHQUHVHUYDUVHDOSHUVRQDOPpGLFR
7UDXPD/LWH6XSSRUW$GHPiVVHDFRJHQODVQRUPDV%7)
%UDLQ7UDXPD)RXQGDWLRQ
entrenado en el manejo y sus complicaciones.
E. Exposicin completa del paciente y control de la
Se asegura el rea y se toman todas las medidas de
hipotermia.
bioseguridad para proteger al personal de la salud que
va a prestar el servicio. Se evala la escena. Se contacta
al paciente y se activa el sistema de emergencia o red de
Valoracin neurolgica primaria
En un principio la escala de Glasgow no haca parte de la
urgencias.
valoracin primaria del paciente neurolgico, y se utilizaba
Para una adecuada neuroproteccin, recordar siempre
HO$9',1RREVWDQWHHO$7/6HGLFLyQ\HO3+7/6
TXHKD\TXHORJUDUXQDYtDDpUHDGHQLWLYDVLHO*ODVJRZ
HGLFLyQUHFRPLHQGDQTXHODHVFDODGHFRPDGH*ODV-
es menor que 9, mantener una saturacin de oxgeno por
HQFLPDGH\QXQFDSHUPLWLUTXHODWHQVLyQDUWHULDO
gow se aplique durante la valoracin primaria.

VLVWyOLFDVHDPHQRUTXHPP+JUHJODGHORV
Es importante conocer cmo aplicar un adecuado
estmulo doloroso, ya que este estmulo es uno de los ms
WHUJLYHUVDGRVHLDWURJpQLFRVHQHOiUHDPpGLFD(MSUHVLyQ
Valoracin primaria del paciente
FRQORVQXGLOORVHQODUHJLyQHVWHUQDODOFRKROHQORVRMRV
A. Control de columna cervical. Movilizacin en bloque.
$VHJXUDUODYtDDpUHD*DUDQWL]DUXQDEXHQDR[LJHQDFLyQ
El estmulo se debe aplicar en las cuatro extremidades en
ORSRVLEOHSDUDHYDOXDUIRFDOL]DFLyQRGpFLWHQODVH[WUH-
FRQIUDFFLyQLQVSLUDGDGHR[tJHQRDO

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 239

 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
midades. Los estmulos dolorosos descritos en libros de
neurociruga son principalmente tres:
 Con un objeto romo se hace presin en la regin de
la base ungueal.
 Con los dedos del examinador se pinza en la cara
medial del brazo y del muslo.
 Se ejerce presin sobre la regin supraorbitaria o re-
troauricular. Esto si no se obtiene respuesta con las dos
DQWHULRUHVFRQHOQGHHYLWDUGHVFDUWDUDXQSDFLHQWH
FXDGULSOpMLFR
Pupilas
(OWDPDxRQRUPDOGHODVSXSLODVYDUtDHQWUHPLOtPH-
WURV\HQWUHODVGRVSXSLODVQRGHEHKDEHUXQDGLIHUHQFLD
mayor que un milmetro. Igualmente, las pupilas deben
FRQWUDHUVHFRPRUHVSXHVWDRUHHMRQRUPDODQWHHOHVWt-
PXOR OXPLQRVR /D IDOWD GH UHDFWLYLGDG D OD OX] UHHMD
/DIRFDOL]DFLyQQRHVSHUVHSUHGLFWRUGHPDVDH[SDQ-
VLYD\DTXHVX933OOHJDDO
Valoracin neurolgica secundaria
Se realiza un examen neurolgico detallado que incluye:
 Inspeccin visual y palpacin del crneo.
 $XVFXOWDFLyQFUDQHRFHUYLFDOJORERRFXODUFDUyWLGDV
 6LJQRVItVLFRVGHWUDXPDHVSLQDO
 Evidencia de convulsiones.
 Escala de Glasgow.
 Pares craneales: respuesta pupilar en inconscientes,
agudeza visual en conscientes, parlisis del VII par,
IRQGRGHRMRSULPHUSDU
 2ULHQWDFLyQOHQJXDMH\HVIHUDPHQWDO
 Evaluacin motora y sensitiva, sistema cerebeloso y
de marcha.
 6LJQRVGHIUDFWXUDGHEDVHGHFUiQHR\ItVWXODGH/&5
una patologa subyacente en el sistema nervioso central ULQROLTXLDXRWROLTXLD
61&
De acuerdo con lo anterior, el examen de las pupilas Escala de Glasgow
SXHGHPDQLIHVWDUDOWHUDFLRQHVWDOHVFRPR Establece de manera objetiva el nivel de conciencia de los
Midriasis. Pupila mayor que cinco milmetros. Puede SDFLHQWHV'HVFULWDHQSRU7HDVGDOH\-HQHWW
ser unilateral o bilateral, esta ltima de peor pronstico. El puntaje otorgado es la mejor respuesta obtenida
Miosis. Pupila menor que dos milmetros. (M6LHQXQKHPLFXHUSRVHREWLHQHGHVFHUHEUDFLyQ\HQ
Anisocoria./DGLIHUHQFLDHQWUHODVGRVSXSLODVPD\RU el otro lado presenta movimientos de retirada al estmulo
que un milmetro. Siempre se nombra el lado de la anisoco-
ria por la de mayor tamao o midritica. No necesariamente
una pupila debe estar midritica para ser anisocrica con
respecto a la otra.
/DIDOWDGHUHDFWLYLGDGDOHVWtPXOROXPLQRVRMXQWRFRQ
la presencia de anisocoria, es el predictor ms importante
GHOHVLyQH[SDQVLYDFRQHIHFWRGHPDVDHQHOFUiQHRTXH
puede llegar a requerir intervencin quirrgica, con un valor
GRORURVRHOSXQWDMHGHUHVSXHVWDPRWRUDVHUiGHSXQWRV
Si el paciente est en choque o recientemente ha presentado
VLJQRVGHpOVLVHHQFXHQWUDKLSy[LFRRHVWiHQWUDWDPLHQWR
posterior a una reanimacin cardiocerebropulmonar, la
escala de Glasgow no es valorable hasta que se tengan
normalizadas estas variables.
'HQLFLyQ\FODVLFDFLyQGHO7&(
SUHGLFWLYRSRVLWLYR933GHO
Mnimo
*ODVJRZGHVLQSpUGLGDGHOFRQRFLPLHQWRRDPQHVLD
Focalizacin del episodio.
(VODDXVHQFLDRGLVPLQXFLyQDVLPpWULFDGHOPRYLPLHQWR
\RGHODVHQVLELOLGDGHQHOODGRGHUHFKRRHQHOL]TXLHUGR
Leve

del cuerpo.
Glasgow de 14, o
8QDFRQYXOVLyQIRFDOSRVWUDXPiWLFDGHQRYRWDPELpQ
 *ODVJRZGHFRQSpUGLGDGHFRQFLHQFLDPHQRUTXH
HVFRQVLGHUDGDVLJQRGHIRFDOL]DFLyQ
FLQFRPLQXWRV\RDOWHUDFLyQGHODPHPRULD

240 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

Moderado SRUFLRQDOHQODYHORFLGDGGHXMRVDQJXtQHRTXHSXGLHUD
 *ODVJRZGHDR HYLGHQFLDUVHDWUDYpVGHXQGRSSOHUWUDQVFUDQHDO6HKDQ
 3pUGLGDGHODFRQFLHQFLDPD\RUGHPLQXWRVR determinado como hallazgos importantes en este grupo
 'pFLWQHXUROyJLFRIRFDO GHSDFLHQWHVXQDYHORFLGDGGHXMRGLDVWyOLFRGLVPLQXLGD
y un ndice de pulsatilidad relativamente mayor. Si bien
Grave parece ser una herramienta prometedora, no invasiva y
*ODVJRZPHQRURLJXDOTXH que se puede llevar a cabo a la cabecera del paciente,
Deterioro neurolgico: WLHQHOLPLWDFLRQHVGLYHUVRVHVWDGRVVLROyJLFRV\SDWR-
 &DtGDGHRPiVSXQWRVHQODHVFDOD*ODVJRZ lgicos pueden cursar con hallazgos similares; se pueden
 Lateralizacin motora reciente. SUHVHQWDUIDOVRVSRVLWLYRVHQSDFLHQWHVDQVLRVRVFRQKLSHU-
 Midriasis reciente. YHQWLODFLyQ\HQSDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGLQWUDFUDQHDQD
GLIXVD HVWDGRV KLSHUGLQiPLFRV FLUFXODWRULRV \ OHVLRQHV
Cundo tomar scan? YDOYXODUHVFDUGLDFDVUHJXUJLWDQWHVJUDYHV$VtPLVPRORV
 $WRGRVORVSDFLHQWHVFRQ7&(LQGHSHQGLHQWHGHVL SDFLHQWHVFRQLVTXHPLDSRUOHVLyQSDUHQTXLPDWRVDIRFDO
HVWiQRQRHEULRVFRQH[FHSFLyQGHORVSDFLHQWHVFRQ
TCE mnimo.
 7RGRSDFLHQWHFRQFHIDOHDGLSORStD\RYpUWLJRSHUVLV-
tente postraumtico.
 $WRGRVORVTXHSUHVHQWHQGHWHULRURQHXUROyJLFR
Cundo hacer angiografa cerebral?
 Trauma penetrante con vector vascular.11
 +HPRUUDJLD VXEDUDFQRLGHD SHULPHVFHQFHIiOLFD \
silviana.
 )UDFWXUDGHEDVHGHFUiQHRHVIHQRLGDO
 6tQGURPHGH+RUQHU
 'pFLWQRH[SOLFDGRSRUODLPDJHQHVFDQRJUiFD\FRQ
patrn vascular.
Otros mtodos diagnsticos imageno-
lgicos: Doppler transcraneal
,QYHVWLJDFLRQHVUHFLHQWHVDUPDQTXHHOGRSSOHUWUDQVFUD-
QHDOSXHGHSURYHHULQIRUPDFLyQLPSRUWDQWHDFHUFDGHOD
3,&\D\XGDUHQODLGHQWLFDFLyQWHPSUDQDGHSDFLHQWHV
FRQGHWHULRURQHXUROyJLFRGHVSXpVGHXQ7&((QGLFKRV
pacientes este deterioro ocurre principalmente a expensas
de un incremento de la presin intracraneana. Este proceso
implica adems edema cerebral debido a lesin parenqui-
matosa local, isquemia cerebral por disecciones arteriales
y hemorragia intracraneal. La PIC elevada conlleva una
SHUIXVLyQFHUHEUDOUHGXFLGDUHHMDGDSRUXQDPHUPDSUR-
RGLVHFFLyQDUWHULDOSXHGHQDUURMDUGDWRVIDOVRVQHJDWLYRV
debido a la vasodilatacin autorreguladora para mantener
ODSHUIXVLyQFHUHEUDO6HKDSURSXHVWRTXHOOHYDUDFDER
una evaluacin seriada de la hemodinmica cerebral,
con una primera evaluacin tan pronto como se produce
HOWUDXPD\HYDOXDFLRQHVVXEVHFXHQWHVGHVSXpVGH
horas, mejorara la precisin de los parmetros del doppler
WUDQVFUDQHDOSURYHHUtDLQIRUPDFLyQLPSRUWDQWHDFHUFDGH
ORVHIHFWRVGLQiPLFRVLQWUDFUDQHDOHVGHO7&(\FDPELRV
HQOD3,&\UHGXFLUtDODWDVDGHIDOVRVSRVLWLYRV\IDOVRV
QHJDWLYRV$~Q VH UHTXLHUH PD\RU LQYHVWLJDFLyQ VREUH
HVWDWpFQLFDSDUDUHFRPHQGDUVXXVRFRPRKHUUDPLHQWD
diagnstica habitual.
Manejo inicial del trauma
craneoenceflico
$OLJXDOTXHVXFHGHFRQRWURVWLSRVGHWUDXPDODLQFLGHQFLD
\ PRUELPRUWDOLGDG DVRFLDGD DO WUDXPD FUDQHRHQFHIiOLFR
KDLGRHQDXPHQWRHQODV~OWLPDVGpFDGDVHQHOPXQGR
como consecuencia del aumento progresivo en el nmero
GHDFFLGHQWHVGHWUiQVLWR'HVDIRUWXQDGDPHQWHDIHFWDHQ
especial a personas en edad productiva y se constituye en
una importante causa de discapacidad, y esto a su vez ge-
nera una gran carga econmica no solo por los costos que
LPSOLFDVXWUDWDPLHQWRVLQRSRUODSpUGLGDGHSURGXFWLYLGDG
En esta revisin se tratar el manejo pre- e intrahospitalario
GHOWUDXPDFUDQHRHQFHIiOLFRFHUUDGR
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 241
 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Manejo inicial 8QDYH]VHKDUHDOL]DGRHO$%&'(SULPDULRVHGHEH

$OLJXDOTXHFRQWRGRVORVGHPiVSDFLHQWHVWUDXPDWL]DGRV
HO$%&'(GHOWUDXPDHVHOSULPHUSDVRHQODHYDOXDFLyQ
y manejo de los pacientes con TCE ya que permite la r-
pida deteccin y tratamiento de las patologas que pueden
SRQHU HQ ULHVJR LQPHGLDWR OD YLGD GHO SDFLHQWH$XQTXH
comenzar con la evaluacin secundaria de una manera
ordenada y gil. Durante esta evaluacin se deben buscar
lesiones que no comprometen la vida del paciente pero
que pueden llegar a complicar su manejo o requerir un
WUDWDPLHQWRHVSHFLDOSRUHMHPSORODIUDFWXUDGHXQKXHVR
inicialmente se consider que la escala de Glasgow era
una herramienta exclusivamente para uso intrahospitalario,
con los aos se ha convertido en un elemento indispensable
en la evaluacin inicial y continua del paciente con TCE,
ya que permite determinar la gravedad del trauma, el pro-
QyVWLFRGHOSDFLHQWH\HOPDQHMRDVHJXLU$GHPiVHVXQD
herramienta muy sensible para realizar el seguimiento del
SDFLHQWHSXHVGHWHFWDIiFLOPHQWHODPHMRUtDRHOGHWHULRUR
de su estado neurolgico. Por eso, cada vez ms se pregona
el uso de esta escala por todo el personal de salud, desde
ODUJRXQDKHULGDRXQDHQIHUPHGDGGHEDVH
Estos puntos son la base de la evaluacin tanto pre-
hospitalariamente como en el servicio de urgencias; sin
embargo, en cada uno de estos escenarios hay claves de
PDQHMRTXHQRVSXHGHQIDFLOLWDUODDWHQFLyQGHOSDFLHQWH\
brindarle un mejor pronstico neurolgico.
Escenario prehospitalario34,35
Una vez estabilizado el paciente se debe proceder a deter-
minar si presenta o no signos de herniacin:
HO SULPHU UHVSRQGLHQWH KDVWD HO PpGLFR GH XUJHQFLDV \  3RVLFLyQGHGHVFHUHEUDFLyQH[WHQVLyQDQRUPDO
KD UHHPSOD]DGR KHUUDPLHQWDV PiV VLPSOHV SHUR PHQRV  )ODFLGH]
VHQVLEOHVFRPRHO$9',,JXDOPHQWHODHYDOXDFLyQGHODV  0LGULDVLVXQLODWHUDORELODWHUDOSXSLODGHPiVGHPP
SXSLODV\ODIRFDOL]DFLyQHVIXQGDPHQWDO\DTXHQRVROR  $QLVRFRULDGLIHUHQFLDHQORVWDPDxRVSXSLODUHVGHPiV
D\XGDDGHWHUPLQDUODJUDYHGDGGHOWUDXPDVLQRDGHQLU
FRQGXFWDVGHPDQHMRLQPHGLDWR+D\TXHUHFRUGDUTXHOD
evaluacin neurolgica no es un evento nico aislado, sino
TXHGHEHUHDOL]DUVHGHPDQHUDUHSHWLWLYDDQGHGHWHFWDU
pequeas mejoras o deterioros en el estado del paciente.
Debe recordarse que la evaluacin neurolgica del
SDFLHQWH HV GHFLU OD HYDOXDFLyQ GH SXSLODV \ GHO *ODV-
GHPP
 3XSLODQRUHDFWLYD
 &DtGD GH  R PiV SXQWRV HQ HO *ODVJRZ KDELHQGR
tenido un puntaje inicial menor o igual que 9.
(VWRV VLJQRV FOtQLFRV VRQ LQGLFDWLYRV GH XQ HIHFWR
masa intracraneano que compromete estructuras vitales.
En estos casos se acepta la hiperventilacin teraputica
JRZ QR HV WRWDOPHQWH FRQDEOH HQ VLWXDFLRQHV FOtQLFDV como la primera opcin de manejo en el mbito prehos-
tales como la intoxicacin por sustancias depresoras del SLWDODULR DGXOWRV  YHQWLODFLRQHV SRU PLQXWR QLxRV
VLVWHPD QHUYLRVR FHQWUDO SULQFLSDOPHQWH HO FRQVXPR GH !DxRYHQWLODFLRQHVSRUPLQXWRODFWDQWHVDxR
DOFRKRO OD KLSRWHQVLyQ \ OD KLSR[LD (Q HVWRV FDVRV ODV
pupilas pueden encontrarse midriticas y el puntaje de
*ODVJRZ IDOVDPHQWH GLVPLQXLGR 6LQ HPEDUJR HVWR QR
implica que no se debe medir el Glasgow. En un paciente
con intoxicacin alcohlica, por ejemplo, se esperara
que el Glasgow nunca descendiera por debajo del puntaje
 YHQWLODFLRQHV SRU PLQXWR 1XQFD VH GHEH UHDOL]DU
KLSHUYHQWLODFLyQ SUROiFWLFD \D TXH VH KD HQFRQWUDGR
TXHHVWDDXPHQWDODPRUWDOLGDG\HOGpFLWQHXUROyJLFR
igualmente, solo se debe continuar con la hiperventila-
cin hasta que desaparezca el signo clnico por el cual se
decidi hiperventilar.
LQLFLDODXQVLHVWHHVWiIDOVDPHQWHGLVPLQXLGRVLQRTXH
por el contrario, debera aumentar. Lo mismo sucede con
la hipotensin y la hipoxia: cuando ya son corregidas, el
puntaje debe aumentar. De lo contrario, se debe sospechar
claramente una lesin neurolgica.
Otras estrategias para el manejo prehospitalario del
paciente, como el uso de lidocana como parte de la se-
cuencia rpida de intubacin para impedir aumentos en la
presin intracraneana, o el uso de lquidos hipertnicos o
GHPDQLWROHQODHVFHQDQRWLHQHQD~QVXFLHQWHHYLGHQFLD

242 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

 Trauma craneoenceflico
que las avale, por lo cual no son consideradas an estn-
dares de manejo. Sin embargo, hay estudios que muestran
resultados prometedores, especialmente con el uso de
lquidos hipertnicos.
8QDYH]LGHQWLFDGRVORVSDFLHQWHVFRQWUDXPDFUDQHR-
HQFHIiOLFRPRGHUDGR\JUDYHGHEHQVHUGLULJLGRVDFHQWURV
GHUHIHUHQFLDGHWUDXPDORVFXDOHVHVWiQKDELOLWDGRVSDUD
atender a este tipo de pacientes. Si son centros universita-
rios deben tenerse en consideracin hasta las condiciones
ItVLFDV\PHQWDOHVGHORVPpGLFRVUHVLGHQWHVTXHDWLHQGHQ
LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.
VHSXHGHUHDOL]DUXQPDQHMRH[SHFWDQWHPHGLDQWH
la observacin neurolgica durante 24 h. Lo mismo aplica
SDUDDTXHOORVSDFLHQWHVTXHVHHQFXHQWUDQEDMRHIHFWRVGH
licor o de otras sustancias, pues no deben ser despachados
de manera inmediata por suponer que su estado neurolgico
es atribuible a la sustancia en cuestin.
Nuevamente, se deben evitar al mximo los episodios
GHKLSR[LDHKLSRWHQVLyQDQGHSUHFDYHUODOHVLyQVHFXQ-
GDULDDVRFLDGDDODGLVPLQXFLyQGHODSHUIXVLyQFHUHEUDORGH
la hipoxia cerebral. Igual precaucin se debe tener con los
este tipo de casos.
Manejo intrahospitalario32,33,36
Una vez el paciente ingresa al servicio de urgencias es
LQGLVSHQVDEOHKDFHUQXHYDPHQWHHO$%&'(SULPDULRFRQ
HOQGHFRUURERUDUORVKDOOD]JRVSUHKRVSLWDODULRVGHWHF-
tar cambios en su estado y revisar que las intervenciones
realizadas hayan sido las ms adecuadas. De ser necesario,
se deben implementar medidas avanzadas para la estabili-
DXPHQWRVGHODSUHVLyQLQWUDFUDQHDQD3,&(QFRQGLFLRQHV
QRUPDOHVHVWDRVFLODHQWUHPP+JSHURVHFRQVLGHUD
que hay hipertensin intracraneana cuando esta supera los
PP+JSRUPiVGHPLQ([LVWHQYDULDVPHGLGDVTXH
VHSXHGHQWRPDUDQGHHYLWDUORVDXPHQWRVGHOD3,&
 8VRGHDJHQWHVVHGDQWHV
 %ULQGDUDQDOJHVLDDOSDFLHQWHSDUDGLVPLQXLUODGHVFDUJD
simptica.
 (YLWDUPHGLFDPHQWRVTXHDXPHQWHQOD3,&(MVXF-
zacin del paciente, como son la intubacin orotraqueal y FLQLOFROLQD
HOPDQHMRGHRWUDVFRPRUELOLGDGHV$GHPiVVHGHEHUHSHWLU  0DQWHQHUODFDEHFHUDDVLVHHOHYDPiVFRPSUR-
ODHVFDODGH*ODVJRZDQGHSRGHUFODVLFDUHOWUDXPD PHWHODSHUIXVLyQFHUHEUDO
FUDQHRHQFHIiOLFRFRPROHYH*&6PRGHUDGR*&6  6HFXHVWLRQDVREUHHOXVRGHOLGRFDtQDDOPRPHQWRGH
RJUDYH*&6 la intubacin orotraqueal.
El examen sobre el cual se basa todo el manejo de estos  (YLWDUHOXVRGHVROXFLRQHVKLSRWyQLFDVHVWDVIDYRUHFHQ
SDFLHQWHVHVHO7&([LVWHQFULWHULRVTXHSHUPLWHQGHQLU
TXpSDFLHQWHVVRQFDQGLGDWRVDODWRPDGHXQ7&FHUHEUDO
entre los que se encuentran:
 7UDXPDFUDQHRHQFHIiOLFRPRGHUDGRRJUDYH
 3pUGLGDGHOFRQRFLPLHQWR!PLQ
 'pFLWQHXUROyJLFRIRFDO
 3UHVHQFLD GH FRQYXOVLRQHV WDUGtDV QR LQPHGLDWDV DO
HODXPHQWRGHOHGHPDFHUHEUDO
No se debe olvidar vigilar la presencia de hiperglicemia
e hipertermia, ya que ambas aumentan el dao neurolgico.
Tan pronto como sea posible, se debe solicitar la valoracin
SRUHOVHUYLFLRGHQHXURFLUXJtDSDUDGHQLUVLHOSDFLHQWH
requiere o no manejo quirrgico. Los pacientes con TCE
moderado o grave deben ser, idealmente, manejados en una
HYHQWR unidad de cuidados intensivos.
 &HIDOHDLQWHQVDSRVWUDXPD
 6RVSHFKDGHIUDFWXUDVGHFUiQHR Medidas bsicas ante un paciente con
$TXHOORV SDFLHQWHV FRQ 7&( OHYH TXH QR SUHVHQWDQ TCE (sin HTEC documentada)
ninguno de los anteriores criterios no ameritan la toma  0DQWHQHUUHSRVRHQFDPDFRQODFDEHFHUDDH[FHS-
de TC. Si existen dudas sobre la magnitud del trauma o WRSDFLHQWHFRQFRQWUDLQGLFDFLRQHVSDUDHVWDSRVLFLyQ
HO WLHPSR GH SpUGLGD GHO FRQRFLPLHQWR \ HO SDFLHQWH VH y en posicin neutra para evitar el colapso de las venas
HQFXHQWUDHQHOPRPHQWRVLQQLQJ~QGpFLWQHXUROyJLFR yugulares que ocasionara una disminucin del retorno
\HQ*&6RSRUHOFRQWUDULRLQJUHVDFRQXQ*&6 venoso.12

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 243

 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
2. Vigilancia neurolgica estrecha. En lo posible hacer
hoja neurolgica.
 6XVSHQGHUODYtDRUDOGXUDQWHDOPHQRVKRUDV
para evitar el riesgo de broncoaspiracin y el aumento
GH OD SUHVLyQ DEGRPLQDO FRQ +7(& VHFXQGDULD SRU
disminucin del retorno venoso, o ante la posibilidad
potencial de un paciente quirrgico. Si pasadas las
KRUDVHOSDFLHQWHHVWiFRQVFLHQWH\VLQGpFLW
puede inicirsele dieta lquida.
4. Lquidos endovenosos solo para recuperar volemia y
ODVSpUGLGDVLQVHQVLEOHVFRQ661
\SRUTXHPXFKDVOHVLRQHVWLHQHQGRVSLFRVGH+7(&DODV
KRUDV\DOGtDSRVWUDXPD
 3UHYHQLU OD KLSHUJOLFHPLD PDQWHQLHQGR OD JOLFHPLD
PHQRUTXHPJGOSXHVGHORFRQWUDULRDXPHQWDHO
edema cerebral y el deterioro neurolgico, adems de
que est asociada con la acidosis del tejido cerebral en
pacientes con TCE importante. Si es necesario, colocar
HVTXHPDGHLQVXOLQD/DKLSHUJOLFHPLDHVIUHFXHQWHHQ
SDFLHQWHVTXHKDQVXIULGR7&(JUDYH3XHGHSUHVHQWDU-
VHKDVWDHQGHORVSDFLHQWHVDOLQJUHVRDODXQLGDG
de cuidados intensivos. Su ocurrencia se asocia con la
FFKRUDPiVUHSRVLFLyQGHSRWDVLRGHMDQGRDOSDFLHQWH respuesta simptica aguda que resulta en un aumento
HXYROpPLFRROLJHUDPHQWHKLSHUYROpPLFR GHORVQLYHOHVGHFDWHFRODPLQDVVpULFDV\HOHVWtPXORGH
 0DQWHQHU OD WHQVLyQ DUWHULDO VLVWyOLFD PD\RU TXH  ODJOXFRJHQyOLVLVKHSiWLFD\GHOP~VFXORHVTXHOpWLFR
PP+J \ OD 3$0 PHQRU TXH  PP+J QR EDMDU DGHPiV GHO LQFUHPHQWR GH OD JOXFRQHRJpQHVLV \ OD
DEUXSWDPHQWHOD3$0PiVGHO inhibicin de la secrecin de insulina. Un abundante
 $QDOJpVLFRVWLSRDFHWDPLQRIpQRFRGHtQDH[FHSWRVL suministro de glucosa durante la isquemia incompleta
hay contraindicaciones. puede permitir la continuacin de la gliclisis anae-
 ,QWHQVLYR FRQWURO GH OD HEUH WHPSHUDWXUD GHEH VHU robia, lo que llevara a la acumulacin de lactato. Las
PHQRUTXH&
 (QFDVRGHQiXVHDV\YyPLWRSRGUtDGDUVHDQWLHPpWLFRV
 $O LJXDO TXH HQ OD DWHQFLyQ SUHKRVSLWDODULD QR HVWi
LQGLFDGD OD KLSHUYHQWLODFLyQ SUROiFWLFD QL OD DGPL-
nistracin de soluciones osmticas ni hipertnicas, a
PHQRVTXHVHFXHQWHFRQXQDHVFDQRJUDItDTXHPXHVWUH
OHVLRQHVRWHQJDHOSDFLHQWHVLJQRVLQGLUHFWRVGH+7(&
TXHLQGLTXHQODLQIXVLyQ\DTXHVXXVRLQGLVFULPLQDGR
puede aumentar la morbimortalidad en los pacientes
con TCE, y por lo tanto debe estar sujeto al criterio de
un neurocirujano. En caso de contar con el recurso de
gasimetra y montora del paciente podra realizarse
KLSHUYHQWLODFLyQPLHQWUDVVHREWLHQHODHVFDQRJUDItD
\RVHOOHYDDFLUXJtDHQODVVLJXLHQWHVVLWXDFLRQHV FRQVHFXHQFLDODKLSHUJOXFHPLDHVXQIDFWRUGHULHVJR
D $QLVRFRULDRPLGULDVLVELODWHUDOQXHYD
b. Descerebracin o decorticacin contralateral a la ani-
socoria.
F 'HWHULRURQHXUROyJLFRQRDWULEXLEOHDIDFWRUHVH[WUD-
craneanos.
Evitar utilizarla en las primeras 24 horas del trauma,
\DTXHVXHIHFWRLQLFLDHQPHQRVGHVHJXQGRVFRQSLFR
DORVPLQXWRVSHURVHSLHUGHDSDUWLUGHODSULPHUDKRUD
244 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.
FpOXODVOHVLRQDGDVGHOFHUHEURSXHGHQQRVHUFDSDFHV
de metabolizar el exceso o incluso niveles normales
GH JOXFRVD D WUDYpV GH OD YtD R[LGDWLYD /D DFLGRVLV
lctica cerebral conduce a la muerte celular, que se
SURGXFHQRUPDOPHQWHDXQS+GH6,12 La acidosis
LQWUDFHOXODUSURYRFDODHQWUDGDGHFDOFLRHQODFpOXODOD
liberacin lipoltica de cidos grasos libres citotxicos
\ JOXWDPDWR \ HYHQWXDOPHQWH OD PXHUWH FHOXODU$O
disminuir el suministro de glucosa a disposicin de
la va glucoltica, el tratamiento de la hiperglucemia
podra reducir, en teora, la produccin de lactato
\ DXPHQWDU HO S+ SDUD FRQFOXLU HQ XQ PHQRU GDxR
neuronal y mejora de los resultados del paciente. En
SRWHQFLDOPHQWHPRGLFDEOHGHVSXpVGHXQ7&(JUDYH
Se recomienda de manera general mantener un nivel de
JOLFHPLDGHPJOGO6HUHTXLHUHQHVWXGLRVSURV-
SHFWLYRVSDUDFRQUPDUHVWRVUHVXOWDGRV\GHWHUPLQDU
si el tratamiento de la hiperglucemia los mejora.56
11. Mantener SaO2PtQLPRHQLGHDOPHQWHHQ
La hipoxia cerebral se asocia con pobres resultados a
FRUWRSOD]RGHVSXpVGHXQDOHVLyQFHUHEUDOWUDXPiWLFDJUDYH
 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

independientemente de la elevacin de la PIC, de la disminu- WHPSUDQDDORVGtDVTXHWDUGtDDORVPHVHV6LQ

cin de la PPC y de la gravedad de la lesin. La extraccin HPEDUJRHOHIHFWRYDUtDSRUSREODFLyQORFXDOH[SOLFDOD
GHR[tJHQRFHUHEUDO3EW22SXHGHVHUXQDLPSRUWDQWHGLDQD
WHUDSpXWLFDGHVSXpVGHXQDOHVLyQFHUHEUDOWUDXPiWLFDJUDYH
Inclusive esto aplica para el paciente peditrico.49
Si el paciente presenta un Glasgow menor o igual que
GHEHKRVSLWDOL]DUVHHQXQD8&,\UHDOL]DUYHQWULFXORV-
toma en las siguientes situaciones,12 de acuerdo con la
FRQWURYHUVLDHQODOLWHUDWXUD/DIXHU]DGHOHIHFWRHVPiV
pequea en pacientes con TCE ms grave y depende del
tiempo de inclusin al estudio.
De igual manera, se deben tener en consideracin
WRGDVODVYDULDEOHVTXHDIHFWDQHOSURQyVWLFRDODUJRSOD]R
\TXHSXHGHQVHUFXDQWLFDGDVSRUHVFDODVGHJUDYHGDG
disponibilidad de recursos: GHOWUDXPDFRPRODHVFDODGHFRPDGH*ODVJRZ*&6
 *ODVJRZPHQRURLJXDOTXHGHVSXpVGHUHDQLPDFLyQ ODHVFDODGHJUDYHGDGGHODOHVLyQ,66\HO$SDFKH,,
con alguno de los siguientes criterios: $FXWH3K\VLRORJ\DQG&KURQLF+HDOWK(YDOXDWLRQ,,
D $QRUPDOLGDGHVFDQRJUiFDFHUHEUDO Un estudio reciente evalu la relacin entre las escalas de
E (VFDQRJUDItDQRUPDOFRQGRVRPiVGHORVVLJXLHQWHV DGPLVLyQFOtQLFD\ODVHVFDODVUDGLRJUiFDV0DUVKDOO\
IDFWRUHVGHULHVJR 5RWWHUGDP\ORVGDWRVVLROyJLFRVVXEVHFXHQWHV3UHVLyQ
, (GDGPD\RUTXHDxRV LQWUDFUDQHDQD3,&\SUHVLyQGHR[tJHQRWLVXODUFHUHEUDO
,, 3UHVLyQVLVWyOLFDPHQRUTXH
III. Posturas de descerebracin o decorticacin.
2. Lesin de mltiples sistemas con alteracin de la con-
ciencia.
 3RVTXLU~UJLFRGHUHPRFLyQGHOHVLyQWUDXPiWLFDFRQ
HIHFWRGHPDVD
Contraindicacin de ventriculostoma:
 3DFLHQWHGHVSLHUWR
 &RDJXORSDWtDV
6RORHOGHORVSDFLHQWHVFRQHVFDQRJUDItDQRUPDO
SUHVHQWDUiQ+7(&VLQHPEDUJRVLWLHQHQGRVRPiVGH
ORVIDFWRUHVGHULHVJRFLWDGRVDUULEDHOSRUFHQWDMHVHLQFUH-
PHQWDDO
(OWUDXPDPD\RUH[WUDFUDQHDQRHVXQLPSRUWDQWHIDF-
tor pronstico de mortalidad en pacientes con TCE. Un
PHWDDQiOLVLV FRQ  SDFLHQWHV HQFRQWUy HQ JUDQGHV
HVWXGLRVTXHODPRUWDOLGDGIXHGHXQ\WHQtDQ
asociado trauma mayor extracraneano. Entre otros, la hi-
potensin explica una pequea parte de la asociacin entre
el trauma mayor extracraneano y la mortalidad. Esto es
-PbtO2 REWHQLGRV GH ORV PRQLWRUHV GXUDQWH OD HVWDQFLD
GHOSDFLHQWHHQOD8&,GHVSXpVGHXQ7&(JUDYHDQGH
GHWHUPLQDUVLpVWDVSHUPLWHQSUHGHFLUTXLpQHVQHFHVLWDUiQ
PRQLWRUtDLQYDVLYD6HGHQLyFRPRYDORUQRUPDOXQD3,&
PP+J\XQ3EW22:PP+JFRPRLQGLFDGRUGH
R[LJHQDFLyQWLVXODUFRPSURPHWLGD6HH[DPLQyDSD-
cientes de TCE grave y se compararon las escalas clnicas
HLPDJHQROyJLFDVREWHQLGDVDOLQJUHVRFRQODVLRORJtD
intracraneana durante su estancia en la UCI. La escala
$SDFKHWXYRXQDUHODFLyQLQYHUVDPHQWHSURSRUFLRQDOFRQ
la PbtO2 pero no con la PIC. Las otras escalas clnicas
y radiolgicas no mostraron relacionarse con la PbtO2 o
la PIC. En cuanto a desenlace, a peores resultados en las
HVFDODV GH$SDFKH 5RWWHUGDP \ 0DUVKDOO PD\RU PRU-
talidad. En el desenlace no se encontr relacin entre la
escala de coma de Glasgow y el ISS. Estos datos sugieren
que todos los pacientes con TCE grave deben ser consi-
derados para monitora intracraneana y que la seleccin
del paciente para manejo intensivo en UCI se puede hacer
PHMRUVLVHHQWLHQGHQODVFRQVHFXHQFLDVPRUIROyJLFDVGH
GHHVSHUDUVHGHELGRDTXHODVOHVLRQHVVLVWpPLFDVSXHGHQ ODOHVLyQHVFDODGH0DUVKDOORGH5RWWHUGDP\HOLPSDFWR
causar hemorragias importantes y por lo tanto hipotensin,
TXH FRPSOLFDQ HO \D H[LVWHQWH WUDXPD FUDQHRHQFHIiOLFR
La coexistencia de lesin cerebral traumtica con lesin
extracraneal se asocia con un aumento de la mortalidad y
ODPRUELOLGDG\VHUHODFLRQDPiVIXHUWHPHQWHFRQPXHUWH
VLROyJLFRHQJHQHUDOHVFDOD$SDFKH
Los valores de la PIC no pudieron ser asociados evi-
GHQWHPHQWHFRQODPRUWDOLGDGRFRQXQGHVHQODFHIDYRUDEOH
En contraste, varios parmetros de la PbtO2 demostraron
XQDUHODFLyQVLJQLFDWLYDFRQHOUHVXOWDGRXQDPHQRU3EW22
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 245
 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

se asoci tanto con la mortalidad como con un desenlace La mortalidad a los seis meses es:
GHVIDYRUDEOH  3XQWXDFLyQ
Estos hallazgos requerirn validacin en un estudio  3XQWXDFLyQ
prospectivo y con otras escalas clnicas. Un segundo ha-  3XQWXDFLyQ
llazgo importante del estudio es la relacin entre la escala  3XQWXDFLyQ
inicial de Rotterdam y la mortalidad, ya que representa  3XQWXDFLyQ
validacin en series independientes. Puntuacin 6: 61%
Cabe aqu recordar que la escala de Rotterdam se /DFODVLFDFLyQGH0DUVKDOOKDEODLJXDOPHQWHGHODV
EDVDHQODVDQRPDOtDV7$&WUDVXQ7&(/RVHOHPHQWRV DQRUPDOLGDGHVYLVXDOL]DGDVHQOD7$&9HU&XDGUR
de puntuacin son: /DHVWDGLFDFLyQGH0DUVKDOOGHVFULEHODUHODFLyQHQWUH
 &LVWHUQDVEDVDOHV ORVKDOOD]JRVHQOD7$&ODPRUWDOLGDG\ODSUREDELOLGDG
 QRUPDOHV GHGHVDUUROODUKLSHUWHQVLyQHQGRFUDQHDQD(VWDFODVLFD-
 FRPSULPLGDV FLyQ IXH DSOLFDGD HQ SDFLHQWHV FRQ WUDXPDWLVPRV JUDYHV
 DXVHQWHV GHFUiQHR+DVWDDKRUDQRKD\QLQJ~QHVWXGLRTXHSHUPLWD
 'HVYLDFLyQGHOtQHDPHGLD GHPRVWUDUTXHHVWDFODVLFDFLyQVHSXHGHDSOLFDUDSDFLHQWHV
 QRKD\FDPELRVRPP con TCE leve o moderado.
 !PP En la actualidad el diagnstico del TCE depende de
 /HVLyQHSLGXUDO GLYHUVRVPpWRGRVFRPRHOH[DPHQItVLFRQHXUROyJLFR\GH
 SUHVHQWH QHXURLPDJHQFRPRODWRPRJUDItDFRPSXWDUL]DGD7&\OD
 DXVHQWH UHVRQDQFLDPDJQpWLFD$OJXQDVOLPLWDFLRQHVLGHQWLFDGDV
 +HPRUUDJLDLQWUDYHQWULFXODURVXEDUDFQRLGHD como la baja sensibilidad para detectar la lesin axonal
 DXVHQWH GLIXVDHQOD7&\ODGLVSRQLELOLGDG\XWLOLGDGOLPLWDGDHQ
 SUHVHQWH FDVRVDJXGRVGHOD501KDQGHVSHUWDGRHOLQWHUpVHQOD
/DSXQWXDFLyQQDOHVODVXPDGHORVelementos de pun- bsqueda de nuevos indicadores de lesin. Los marca-
WXDFLyQ dores neurobioqumicos han atrado la mayor atencin
GXUDQWHOD~OWLPDGpFDGD<DYDULDVUHYLVLRQHVKDQSXHVWR

Cuadro 1.
Lesin difusa tipo I (sin patologa visible)

Lesin difusa tipo II:



Lesin difusa tipo III: (edema)


Lesin difusa tipo IV

Lesin ocupante de espacio evacuada
Lesin no evacuada

246 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

 Trauma craneoenceflico
GH PDQLHVWR OD QHFHVLGDG GH LGHQWLFDU ELRPDUFDGRUHV
TXHSURSRUFLRQHQLQIRUPDFLyQFXDQWLWDWLYDFRQDQWLFLSDFLyQ
DFHUFDGHODH[WHQVLyQGHOWHMLGRFHUHEUDOOHVLRQDGR$OJXQRV
HVWXGLDGRVVRQHQRODVDQHXURQDHVSHFtFDODSURWHtQDJOLDO
6\ODSURWHtQDEiVLFDGHPLHOLQD5HVXOWDGRVFRQLFWL-
YRVKDFHQGLItFLOGHWHUPLQDUVXXWOLOLGDGSDUDXQXVRKDELWXDO
HQHO7&($FWXDOPHQWHVHHQFXHQWUDHQHVWXGLRODXELTXLWLQD
KLGURODVD &7HUPLQDO / XQ PDUFDGRU QHXURHVSHFtFR
y concentrado en el soma. ste se encuentra involucrado
LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.
El protocolo de manejo que cumple las rdenes previa-
mente enunciadas para todo paciente con TCE es:
Sedacin
6HGDUHOSDFLHQWHSDUDGLVPLQXLUOD+7(&FDXVDGDSRUGRORU
la elevacin de catecolaminas, la ansiedad y la agitacin;
adems de que tericamente reduce el metabolismo cerebral.
Anticonvulsivantes en caso de:
tanto en la adicin como en la remocin de la ubiquitina de +HPDWRPDLQWUDFUDQHDQRHSLGXUDOVXEGXUDORLQWUDFHUHEUDO
ODVSURWHtQDVTXHHVWiQGHVWLQDGDVDOPHWDEROLVPRYtDSUR-  )UDFWXUDH[SXHVWDGHFUiQHRROHVLyQSHQHWUDQWH
WHRVRPD$73GHSHQGLHQWH(QODLVTXHPLDFHUHEUDOIRFDO\
ODOHVLyQGHPpGXODHVSLQDOVHKDREVHUYDGRXQLQFUHPHQWR
en la agregacin de protenas y disminucin en la actividad  &RQWXVLyQFRUWLFDO
GHOSURWHRVRPD(VWRVGDWRVVXJLHUHQTXHOD8&+/MXHJD
un importante rol en la remocin de protenas excesivas,
oxidadas o mal plegadas durante condiciones normales y
neuropatolgicas como desrdenes neurodegenerativos. Un
HVWXGLRUHFLHQWHPRVWUyTXHORVQLYHOHVGH8&+/HQHO
lquido cerebroespinal a las 12 horas de ocurrido el trauma
eran mayores en los pacientes con peor escala de Glasgow
 &RQYXOVLyQHQODVSULPHUDVKRUDVSRVWUDXPD
 *ODVJRZPHQRUTXH
 +LGURFHIDOLDDJXGD
Craniectoma decompresiva
ms duroplastia amplia
&RQ OD QDOLGDG GH SHUPLWLU PiV HVSDFLR DO FHUHEUR HQ
casos muy bien seleccionados. Empero, en los nios los
resultados hasta el momento no son alentadores.51$XQTXH
TXHHQORVSDFLHQWHVFRQ*ODVJRZORFXDOUHHMy
mayor gravedad del dao en el primer grupo de pacientes.
De igual manera, se encontr relacin con un aumento en
la mortalidad a los tres meses.49
2WURVPDUFDGRUHVFRPROD/35UHODFLyQODFWDWRSLUX-
HOREMHWLYRGHODKHPLFUDQLHFWRPtDGHFRPSUHVLYDGHVSXpV
GHXQDOHVLyQFHUHEUDOJUDYHGLIXVDHVUHGXFLUODSUHVLyQ
LQWUDFUDQHDQDSDUDPDQWHQHUODSHUIXVLyQFHUHEUDOHOWLHPSR
DGHFXDGRSDUDUHDOL]DUODODSREODFLyQREMHWLYR\HOHIHFWR
en el desenlace del sobreviviente permanece en debate.
YDWR\OD3EW22 pueden ser utilizados como marcadores de
seriados de lesin cerebral. Esto ha sido evaluado en modelos
murinos de lesin cerebral como indicadores de evaluacin
para intervenciones novedosas en el perodo posterior a la
lesin aguda. Este modelo de traslacin elimina la brecha
vital en el conocimiento entre los estudios de TCE en los
pequeos modelos animales y ensayos clnicos en la po-
blacin peditrica TBI.$OJXQRVHVWXGLRVVXJLHUHQTXHOD
localizacin de la sonda para establecer la PbtO2 determina
sus valores y su correlacin con el desenlace neurolgico.59
Manejo en HTEC documentada
,PSOLFD WHQHU XQD HVFDQRJUDItD TXH HYLGHQFLD VLJQRV GH
+7(&ROHVLyQIRFDOFRQHIHFWRGHPDVDRYHQWULFXORVWR-
PtDTXHHYLGHQFLDXQD3,&PD\RUTXHPP+J
$OJXQRVHVWXGLRVVXJLHUHQTXHHVWHSURFHGLPLHQWRSRGUtD
tener mejores resultados en aquellos pacientes con breves
y modestas elevaciones de la PIC que no responden a la
primera lnea de tratamiento, reservndose entonces como
segunda lnea la decompresin quirrgica para aproxima-
GDPHQWHHOGHORVSDFLHQWHVHQTXLHQHVIDOODQODVPD-
niobras iniciales. Lo anterior llevara a mejores resultados
que proceder con la decompresin inmediata.61
Drenaje quirrgico19,20,21,22,23,24
 De toda masa mayor que un centmetro en su dimetro
transverso.
 En caso de requerirse lobectoma temporal, realizarla
Pi[LPRFPHQHOODGRGRPLQDQWH\Pi[LPR
centmetros en el no dominante.
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 247
 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Mantener: VLVWpPLFRV FROLQpUJLFRV QR VLJQLFDWLYRV \ HV ELHQ

 3D&2PP+J$EROLUODKLSHUYHQWLODFLyQKDEL- tolerada.64
WXDO  0DQLWROJNJHQEROR0DQWHQLPLHQWR
 ,QLFLDUFRQXQD)L22 KDVWDOOHJDUDXQD3D22 PJNJFKRUDVVHJ~QQHFHVLGDG9tDVDFWXDOHVFRPR
! la intraventricular ya estn en investigacin y muestran
buenos resultados.54
Si Glasgow menor o igual que 8:  6HSXHGHDOWHUQDUFRQIXURVHPLGDPJ,9FDGD
 5HDOL]DUO27SUHYLDVHGDFLyQOHYH\OLGRFDtQDHQGR- KRUDVHQFDVRGHHGHPDFHUHEUDOGLIXVRFRQSDFLHQWH
venosa. HXYROpPLFR
 6HGDFLyQ\SDUiOLVLVPXVFXODUHQ8&,\FRQO27VL
el paciente est agitado.
 'UHQDMHGH/&5\YHQWULFXORVWRPtDFF
 7HUDSLDRVPyWLFDYVVROXFLRQHVKLSHUWyQLFDVDO\

 /D GLSLURQD HV QRWDEOHPHQWH QHXURSURWHFWRUD HQ OD
isquemia cerebral, y sus propiedades protectoras son
independientes de la ciclooxigenasa, al menos en parte,
debido a la inhibicin de las cascadas mitocondriales
de muerte celular.52
 6H VXJLHUH WDPELpQ HO XVR GH FLWLFROLQD LQKLELGRU
GH OD IDVH GRV GH DSRSWRVLV 0HMRUD HO SURQyVWLFR
neurolgico a largo plazo y acorta el tiempo en UCI.
/DFLWLFROLQDDFWLYDODELRVtQWHVLVGHIRVIROtSLGRVHV-
tructurales de las membranas neuronales, incrementa
el metabolismo cerebral y acta sobre los niveles
GH GLIHUHQWHV QHXURWUDQVPLVRUHV$Vt OD FLWLFROLQD
ha mostrado experimentalmente que incrementa
ORVQLYHOHVGHQRUHSLQHIULQD\GRSDPLQDHQHO61&
'HELGRDHVWRVPHFDQLVPRVIDUPDFROyJLFRVODFLWL-
FROLQDWLHQHXQHIHFWRQHXURSURWHFWRUHQFRQGLFLRQHV
KLSy[LFDVHLVTXpPLFDVDOGLVPLQXLUHOYROXPHQGH
OD OHVLyQ LVTXpPLFD \ PHMRUD HO DSUHQGL]DMH \ OD
memoria en modelos animales de envejecimiento
FHUHEUDO$GLFLRQDOPHQWHODFLWLFROLQDKDPRVWUDGR
TXHUHVWDXUDODDFWLYLGDGGHOD$73DVDPLWRFRQGULDO
SDUD LQKLELU OD DFWLYDFLyQ GH FLHUWDV IRVIROLSDVDV \
para acelerar la reabsorcin del edema cerebral en
YDULRVPRGHORVH[SHULPHQWDOHV/DFLWLFROLQDWDPELpQ
ha mostrado ser capaz de inhibir los mecanismos
de apoptosis asociados con la isquemia cerebral.
6H FRQVLGHUD TXH HV XQD GURJD VHJXUD FRQ HIHFWRV
248 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.
 Es conveniente que las soluciones hipertnicas sean
manejadas por neurocirujanos o intensivistas.
 (QFDVRGHKLSHUHPLDHVSUHIHULEOHXWLOL]DUIXURVHPLGD
Si la HTEC persiste y la osmolaridad srica
es <320 mosm/l25,26,27
 $XPHQWDU OD GRVLV GH PDQLWRO D  PJNJ FRORFDU D
intervalos ms cortos, o pasar a soluciones hipertnicas
DORHQERORV
 /OHYDUOD3D&2DPP+JFRQPHGLFLRQHVFRQ-
tinuas con doppler duplex transcraneal para vigilar
signos de isquemia cerebral.
 8WLOL]DUYHQWLODFLyQGHDOWDIUHFXHQFLDVLKD\DOWHUDFLyQ
en la compleance pulmonar.
Lazaroides
Contina en estudio.
Esteroides
Solo hay un estudio realizado por japoneses que mostr
EHQHFLRFRQGH[DPHWDVRQDDPJFDGDKRUDVHQGR-
YHQRVDHQSDFLHQWHVFRQHGHPDFHUHEUDOGHWLSRYDVRJp-
nico por tumores. En general no se recomienda como
tratamiento estndar y menos en trauma: NO TIENE
EVIDENCIA CLNICA.
Trastornos de coagulacin
La lesin cerebral traumtica se ha asociado con parmetros
anormales de coagulacin, pero los mecanismos exactos
VXE\DFHQWHVHQHVWHIHQyPHQRDXQQRVHFRPSUHQGHQHQVX
WRWDOLGDG/DFRDJXORSDWtDGHVSXpVGHO7&(LQFOX\HHVWDGRV
hper- e hipocoagulables que pueden llevar a lesin secundaria
 Trauma craneoenceflico
tanto por la induccin de microtrombosis como por la pro-
gresin a lesiones cerebrales hemorrgicas. Se han propuesto
P~OWLSOHVKLSyWHVLVSDUDH[SOLFDUHVWHIHQyPHQRLQFOXLGDOD
OLEHUDFLyQ GH IDFWRU WLVXODU FRDJXODFLyQ LQWUDYDVFXODU GLVH-
PLQDGDKLSHUEULQyOLVLVKLSRSHUIXVLyQFRQDFWLYDFLyQGHOD
SURWHtQD&\GLVIXQFLyQSODTXHWDULD(OGLDJQyVWLFR\PDQHMR
GH HVWRV FRPSOHMRV SDFLHQWHV VRQ GLItFLOHV GDGD ODIDOWD GH
entendimiento de los mecanismos subyacentes.51
Diagnstico y manejo de lesiones
HVSHFtFDV
Herida de escalpe
LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.
Fracturas de la base del crneo
2FXUUHQHQHOGHWRGRVORVDFFLGHQWHV\HQHOGH
TOE graves.
6RQIUDFWXUDVFRPSOLFDGDVTXHSXHGHQFRPSURPHWHU
y lesionar estructuras vasculares, pares craneales y causar
UXSWXUDGHODGXUDPDGUHFRQItVWXODGH/&5\ULHVJRGH
meningitis postraumtica.
Signos que sugieren fractura de la base del crneo
 0DSDFKH(TXLPRVLVSHULRUELWDULDXQLODWHUDORELODWHUDO
 %DWWOH(TXLPRVLVUHWURDXULFXODU
 +HPRWtPSDQR3UHVHQFLDGHVDQJUHHQHOWtPSDQRX
odo medio a la otoscopia.
3XHGH OOHYDU D FKRTXH KLSRYROpPLFR \ IDOOD P~OWLSOH GH  )tVWXOD/&56DOLGDGH/&5SRUODQDUL]ULQROLTXLD
rganos rpidamente por s misma. R HO RtGR RWROLTXLD /D SUHVHQFLD GH RWRUUDJLD
RULQRUUDJLDVDOLGDGHVDQJUHVLQ/&5QRWLHQH
Manejo mucho valor predictivo positivo, pero implica
 0HGLGDVGHDVHSVLD\DQWLVHSVLD observacin del paciente.
 /DYDGRGHODKHULGDFRQDEXQGDQWHVFULVWDORLGHV661
 ([SORUDFLyQGHIUDFWXUDVFDXVDGDVSRUKHULGDVFRUWDQWHV
o corto-contundentes para determinar si son penetran-
tes, excepto:
 UHDGHVHQRVYHQRVRV
 (Q OD EDVH GH FUiQHR FRQ ItVWXOD GH /&5 QXQFD
usar antibiticos; solo posicionar y administrar
acetazolamida.
Hematoma epidural
 7UD\HFWRYDVFXODU 3UHVHQFLD GH KHPDWRPD HQ HO HVSDFLR HSLGXUDO )RWR 
 6LHPSUHVXWXUDULGHDOPHQWHHQGRVSODQRVJDOHD\ De acuerdo con su tamao se comporta con un cuadro de
SLHODVtKD\DH[SRVLFLyQHQFHIiOLFD +7(&IRFDOTXHUHTXHULUiFUDQHRWRPtD\GUHQDMHTXLU~U-
 $QWLELyWLFRV gico. Corresponde al 1% de todos los TOE.
 'RVLVGHWHMLGRVEODQGRVVLODKHULGDHVVXFLD(M&H- /DFDXVDPiVIUHFXHQWHGHKHPDWRPDHSLGXUDOHVOD
IDORVSRULQDVGHSULPHUDJHQHUDFLyQ
 'RVLVPHQtQJHDVLHVXQDKHULGDSHQHWUDQWH(M3HQL-
FLOLQD*HQWDPLFLQD
Fractura de la bveda craneana
 Lineal.
 Deprimida: depresin de la tabla sea mayor que 5 mm,
TXHVRQHOGHODVIUDFWXUDVGHEyYHGDFUDQHDQD
 Complicada: cuando pasa por trayecto vascular. Re-
TXLHUHFRQWUROHVFDQRJUiFRDODVKRUDV
 $ELHUWDFXDQGRWUDVSDVDODWDEODLQWHUQD
 &iVFDUDGHKXHYRPXFKRPiVIUHFXHQWHHQQHRQDWRV
y lactantes.
UXSWXUD DUWHULDO  SULQFLSDOPHQWH GH OD DUWHULD PH-
nngea media o sus ramas. El otro porcentaje es dado por
sangrado de las venas diploicas y emisarias del crneo, u
originado en los senos venosos.
/D SUHVHQWDFLyQ FOiVLFD GH LQWHUYDOR O~FLGR VROR
RFXUUH HQ HO  GH SDFLHQWHV SRU OR FXDO QR
debe utilizarse como marcador de esta lesin. Visible
DODHVFDQRJUDItDFRPRXQDOHVLyQKLSHUGHQVDHQIRUPD
ELFRQYH[DRHQIRUPDGHOHQWHHQHOGHODVYHFHV
DVRFLDGDDIUDFWXUDGHOFUiQHRHQHOVLWLRGHOKHPDWRPD
/DPRUWDOLGDGHVGHOFRQWUDWDPLHQWRTXLU~UJLFR
a tiempo.
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 249
 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

 6XEDJXGRV0D\RUGHKRUDV\PHQRUGHGtDVFRQ
una mortalidad del 25%.
 &UyQLFRV 0D\RU GH  GtDV FRQ XQD PRUWDOLGDG GHO
\YLVLEOHDODHVFDQRJUDItDFRPRXQDOHVLyQLVR-
GHQVDRKLSRWHQVDHQIRUPDGHVHPLOXQD

Foto 1. Hematoma epidural.

Hematoma subdural Foto 2. Hematoma subdural.

6HGHQHFRPRODSUHVHQFLDGHKHPDWRPDHQHOHVSDFLR
VXEGXUDO)RWR&RUUHVSRQGHDOGHWRGRVORV7&(
graves. Proviene de la lesin de los plexos venosos sub-
durales. Contusin cerebral
Igual que el hematoma epidural, se comporta en la 2FXUUHQ SRU PHFDQLVPRV GH OHVLRQHV GH JROSH )RWR 
PD\RUtDGHODVYHFHVFRPRXQD+7(&IRFDOFRQHIHFWRGH WUDXPDGLUHFWR\FRQWUDJROSHWUDXPDSRULQHUFLD\UH-
masa, causado tanto por el hematoma como por el edema ERWH Pueden ser hemorrgicas y no hemorrgicas, las
cerebral perilesional que casi siempre lo acompaa. FXDOHVVHGLIHUHQFLDQHVFDQRJUiFDPHQWHFRQXQDOHVLyQ
/DPRUWDOLGDGHVGHOFRQWUDWDPLHQWR\VXEHDO IRFDOFRUWLFRVXEFRUWLFDOXVXDOPHQWHUHGRQGHDGDRHOtSWLFD
HQORVSDFLHQWHVRSHUDGRVHQFRPD*ODVJRZPHQRU FRQHGHPDSHULOHVLRQDO\HIHFWRGHPDVD
TXH
(OKHPDWRPDVXEGXUDOVHFODVLFDVHJ~QHOWLHPSRGH
evolucin postrauma, en:
 $JXGRV 0HQRU GH  KRUDV GH HYROXFLyQ FRQ XQD
PRUWDOLGDGGHO\YLVLEOHVDODHVFDQRJUDItD
FRPRXQDOHVLyQKLSHUGHQVDHQIRUPDGHVHPLOXQD
Su comportamiento es amenazante, con aumento del
HIHFWRGHPDVDSRUDXPHQWRGHODFRQWXVLyQ\HOHGHPDFRQ
SLFRVHQWUHHO\GtD/DVPiVOHWDOHVVRQODVFRQWXVLRQHV
temporales por la vecindad del uncus al tallo cerebral y a
las estructuras vasculares. Semnticamente es importante
GLIHUHQFLDUORVVLJXLHQWHVWpUPLQRV

250 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

 Concusin cerebral: /HVLyQ FHUHEUDO GLIXVD FRQ coltico e hipermetablico cerebral, el cual puede durar hasta
GHVUHJXODFLyQHOpFWULFDQHXURQDO GtDV6HPDQLHVWDFOtQLFDPHQWHSRUVtQWRPDV\VLJQRVTXH
 Conmocin cerebral: 3pUGLGD GHO FRQRFLPLHQWR HQ aparecen inmediatamente ocurrido el trauma, con alteracin
un paciente con TCE, independientemente de la lesin GHODPHPRULDDPQHVLD\RSpUGLGDGHOFRQRFLPLHQWRDFRP-
que presente. paada por otros sntomas como distractibilidad, bradilalia
El tratamiento incluye medidas antiedema, y si la le- bradipsiquia, incoordinacin y alteracin del habla.
VLyQHVJUDQGH\RFRQHIHFWRGHPDVDGHEHUiGUHQDUVHOD 6HFODVLFDVHJ~QOD$FDGHPLD$PHULFDQDGH1HXUR-
contusin con lobectoma o sin ella. FLUXJtDGHDFXHUGRFRQODJUDYHGDGHQ
Grado 1 o leve: &RQIXVLyQ WUDQVLWRULD VLQ SpUGLGD
GHOFRQRFLPLHQWRFRQUHVROXFLyQGHORVVtQWRPDVHOPiV
LPSRUWDQWHODDPQHVLDHQPHQRVGHPLQXWRV
Grado 2 o moderada: Sntomas que duran ms de 15
PLQXWRVVLQSpUGLGDGHOFRQRFLPLHQWR
Grado 3 o grave: ,PSOLFDSpUGLGDGHOFRQRFLPLHQWR
independientemente de los sntomas, no explicada por
OHVLyQFRQHIHFWRGHPDVDDODHVFDQRJUDItD

Lesin axonal difusa (LAD)

Son lesiones que causan retraccin de los axones, estrellas
microgliales y degeneracin de los tractos de sustancia
blanca al microscopio.
/D PRUWDOLGDG JOREDO GH OD /$' HVWi DOUHGHGRU GH,
SULQFLSDOPHQWHHQORVSDFLHQWHVFRQ/$'JUDGR,,,
&RQWUDULRDOSDUDGLJPDTXHUH]D7RGRSDFLHQWHHQ
FRPDFRQHVFDQRJUDItDQRUPDOHVXQD/$'HQFRQWUDPRV
HVWXGLRV DFWXDOHV TXH GHPRVWUDURQ TXH OD HVFDQRJUDItD
cerebral es anormal en el 55% de los pacientes y la reso-
QDQFLDPDJQpWLFDQXFOHDUPXHVWUDDOWHUDFLRQHVHQHO
Foto 3. Contusin cerebral.
de ellos. Las lesiones que se observan en la imagen son
KLSHUGHQVDV SHTXHxDV PHQRUHV GH XQ FHQWtPHWUR FR-
Lesin cerebral difusa UUHVSRQGHQ D PLFURVDQJUDGRV XELFDGRV HQ OD VXVWDQFLD
+R\HQGtDHQWUHODJDPDGHOHVLRQHVFHUHEUDOHVHOHIHFWR EODQFDDGLIHUHQFLDGHODVFRQWXVLRQHVKHPRUUiJLFDVTXH
de aceleracin - desaceleracin y rotacin cerebral en el VRQFRUWLFRVXEFRUWLFDOHV
72(GHVGHHOSXQWRGHYLVWDVLRSDWROyJLFRKDFRQVROLGDGR /DORFDOL]DFLyQGHHVWDVOHVLRQHVSRUIUHFXHQFLDDOD
XQDHQWLGDGFRQRFLGDFRPRODOHVLyQFHUHEUDOGLIXVDTXH HVFDQRJUDD501RYLVLyQSDWROyJLFDHV
va desde el espectro de la concusin cerebral leve hasta la  6XVWDQFLDVHPLRYDOGHORVKHPLVIHULRVFHUHEUDOHV
OHVLyQD[RQDOGLIXVD/$'JUDGR,,,
Concusin cerebral
(VXQGLVWXUELRGHODIXQFLyQQHXURQDO\ODDFWLYLGDGHOpFWULFD
con incremento de los niveles de glutamato, y estado hipergli-
 Esplenio del cuerpo calloso.
 Regin dorsolateral del tallo cerebral.
Como se haba mencionado antes, pertenece al mismo
VtQGURPHGHOHVLyQFHUHEUDOGLIXVD\VXFODVLFDFLyQHVOD
siguiente.
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 251
 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

LAD grado 1. 3pUGLGD GH OD FRQFLHQFLD PD\RU GH VHLV
horas, hasta 24 horas.
LAD grado II. 3pUGLGDGHODFRQFLHQFLDPD\RUGHKRUDV
LAD grado III. 3pUGLGDGHODFRQFLHQFLDPD\RUGHKR-
ras, ms sntomas autonmicos y de lesin de tallo cerebral.
El tratamiento es principalmente de soporte metablico
y hemodinmico, vigilancia de signos autonmicos, nutri-
FLyQWHPSUDQD\PDQHMRSRUVLDWUtDVLRWHUDSLD\WHUDSLD
UHVSLUDWRULD6RORHOGHODV/$'VHDFRPSDxDQGH
+7(&\SDVDGRHOSHULRGRDJXGR\FRQXQEXHQVRSRUWH
IDPLOLDU\PpGLFRHVGHSURQyVWLFRDFHSWDEOH

Cuadro 2. Trauma craneoenceflico

Escala de coma de Glasgow TCE mnimo:

Apertura ocular:
4. Espontnea

TCE leve:
1. No hay Glasgow 14 15
Respuesta verbal Con prdida de conciencia (menor que 5 min.) o somnolencia leve
5. Orientado
4. Confuso
3. Palabras inapropiadas TCE moderado:
2. Palabras inentendibles
1. No responde
Respuesta motora:
6. Obedece rdenes
5. Localiza el dolor
TCE grave:
4. Retira el dolor

3. Movimiento en flexin (decorticacin)
2. Movimientos en extensin (descerebracin) TCE crtico:
1. Ninguna respuesta
Glasgow mnimo posible: 3
Glasgow mximo posible: 15 de trauma Nivel III.
Indicaciones de TAC cerebral (siempre pedir la TAC con ventana sea)









Fuente: Pedroza Campos; Llanos Lucero. Neurociruga Compendio. Captulo 14. Noviembre 2002.

252 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

Algunas recomendaciones


2




Ventilacin Normal

Ventilacin Normal Respiracin /minuto Hiperventilacin Respiracin/minuto

Adulto 10 Adulto 20
20 30
infante 25 infante 35

Indicaciones de arteriografa en trauma craneoenceflico

Indicaciones de anticonvulsivantes

Fractura expuesta de crneo o lesin penetrante

Glasgow menor que 10
Contusin cortical

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 253

 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Bibliografa  $QWKRQ\0DUPDURX3K'-RKQ1LFKROV0''HQYHU&R

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 (VWDGtVWLFDVGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOH&DOL&R- 3K' 6DQ )UDQFLVFR &DDQG WKH$PHULFDQ %UDLQ OQMXU\
ORPELD &RQVRUWLXP6WXG\*URXS7KH$$16*XLGHOLQHVIRU0DQD-
 3DXO&RRSHU+HDGOQMXU\ JHPHQWRI+HDGOQMXU\7KH)LUVW<HDUV([SHULHQFH$$16
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 (FKDYDUULD )HUUDGD .HVWHQEHUJ 8UJHQFLDV 4XLU~UJLFDV -XO\
   (8523($16<0326,80410,&52&,5&8/$7,21
 6DXO'XFNHU(IIHFWRI,QWUDFUDQLDO3UHVVXUH0RQLWRULQJDQG 60$//92/80(5(686&,7$7,21,1+($',1-85<
$JJUHVVLYHWUHDWPHQWRQPRUWDOLW\LQ6HYHUR+HDG,QMXU\- %RGHQVH*HUPDQ\6XSSOHPHQWOR-RXUQDLRIWUDXPD9RO
1HXURVXUJHU\ 1R
 5LFK +REVRQ &ROOLQV$ UHYLHZ RI  YDVFXODU OHVLRQV  ,PPHGLDWH1HXURFRJQLWLYH(IIHFWVRI&RQFXVVLRQ0LFKDHO
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9DVFXODU6XUJHU\9ROXPH-XO\  OQGLFDWLRQV IRU &RPSXWHG 7RPRJUDSK\ LQ 3DWLHQWV ZLWK
 0LWWDO3DXOVRQ&RODLXWD+DELE&DURWLGDUWHU\LQMXULHVDQG 0LQRU +HDG OQMXU\ 0LFHOOH - +D\GHO 0' &KDUOHV$
WKHLUPDQDJHPHQW-&DUGLRYDVF6XUJ7RUPR-XQ 3UHVWRQ0'7UHYRU-0LOLV0'6DPXHO/XEHU%$

 0~QHUD6RWR3DODFLR9HOH]0HGLQD'LDJQRVLVRI$UWHULDO
,QMXULHV&DXVHGE\3HQHWUDWLQJ7UDXPDORWKHKHDGDQGQHFN
&RPSDULVRQRI+HOLFDO&7$QJLRJUDSK\DQG&RQYHQWLRQDO
$QJLRJUDSK\5DGLRORJ\
 6WHLQ5RVV0RGHUDWH+HDGOQMXU\D*XLGHRI,QLWLDOPDQ-
DJHPHQW-1HXURVXUJHU\
 7DQHGD.DWDRND7UDXPDWLFVXEDUDFKQRLG+HPRUUKDJHDV
DSUHGLFWDEOHLQGLFDWRURI'HOD\HGOVFKHPLF6\PSWRPV-
1HXURVXUJHU\
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&7VFDQQLQJ-7UDXPD
 'XXV %5 %RHVHQ 7 .UXVF .9 1LHOVHQ .% 3URJQRVWLF
VLJQVLQWKHHYDLXDWLRQRISDWLHQWVZLWKPLQRUKHDGLQMXU\
%U-6XUJ
 *XKD$0DQDJHPHQWRIWUDXPDWLFEUDLQLQMXU\VRPHFXUUHQW
HYLGHQFHDQGDSSOLFDWLRQV3RVWJUDG0HG-
 0DULN39DURQ-7UDVN70DQDJHPHQWRI+HDG7UDXPD
&+(67
 %UDLQ 7UDXPD )RXQGDWLRQ ,QF$PHULFDQ$VVRFLDWLRQ RI
1HXURORJLFDO6XUJHRQV3DUWJXLGHOLQHVIRUWKHPDQDJH-
ZLWKKHDGLQMXU\(YDOXDWLRQVRIWKHHIIHFWVRIWUHDWPHQWRQ
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7UDXPD)RXQGDWLRQ,QF
 %UDLQ7UDXPD)RXQGDWLRQ$PHULFDQ$VVRFLDWLRQRI1HXUR-
ORJLFDO6XUJHRQV&RQJUHVVRI1HXURORJLFDO6XUJHRQV-RLQW
6HFWLRQRQ1HXURWUDXPDDQG&ULWLFDO&DUH*XLGHOLQHVIRU
WKHPDQDJHPHQWRIVHYHUHWUDXPDWLFEUDLQLQMXU\FHUHEUDO
2SHUDWLYH7HFKQLTXHVLQ1HXURVXUJHU\
 3LFNDUG'ROHQH$QWXQHV5HXOHQ6LQGRX6WURQJ7ULEROHW
7XOOHNHQ9DSDODWKL$GYDQFHVDQG7HFKQLFDO6WDQGDUGVLQ
1HXURVXUJHU\ 'LIIXVH$[RQDO OQMXU\ DIWHU +HDG 7UDXPD
9RO
 3LFNDUG'ROHQH$QWXQHV5HXOHQ6LQGRX6WURQJ7ULERLHW
7XOOHNHQ 9DSDODWKL$GYDQFHV DQG 7HFKQLFDO 6WDQGDUGV
LQ 1HXURVXUJHU\ 0XOWLPRGDO PRQLWRULQJ RI$FXWH %UDLQ
,QMXU\9R
 &KULVWRSKHU /RIWXV (GLWRU LQ &KLII 1HXURVXUJLFDO (PHU-
JHQFLHV$PHULFDQ$VVRFLDWLRQVRI1HXURORJLFDO6XUJHRQV
3XEOLFDWLRQ&RPPLWWHH9RO,L
 6HWWL 5HQJDFKDU\ 5REHUW :LONLQV ,QFUHDVHG ,QWUDFUDQLDO
SHUIXVLRQSUHVVXUH1HZ<RUN1<%UDLQ7UDXPD)RXQ-
GDWLRQ,QF
 7R\DPD<.RED\DVKL71LVKL\DPD76DWRK.2KNDZD0
6HNL.&7IRU$FXWH6WDJHRI&ORVHG+HDG,QMXU\5DGLDWLRQ
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 %URZQ5O%UXQQ0$*DUFLD9)&HUYLFDOVSLQHLQMXULHVLQ
FKLOGUHQDUHYLHZRISDWLHQWHVWUHDWHGFRQVHFXWLYHO\DW
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GHOSDFLHQWHFULWLFRHQXQLGDGHVPyYLOHVWHUUHVWUHV5HY$VRF
0H[0HG&ULW\7HU,QW
 1HLUD-%RVTXH/=HQJRWLWD6,QIRUPHHVWDGLVWLFRVREUH
WUDXPD$UJHQWLQD
 +RIIPDQ-0RZHU::ROIVRQ$9DOLGLW\RIDVHWFOLQLF
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254 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

ZLWKEOXQWWUDXPD1HZ(QJODQG-RXUQDORI0HGLFLQH EUDLQ LQMXU\ 1HXURVXUJHU\   GRL

94-99. 1(8EHDIE
 %XOORFN5&KHVQXOW5P&OLIWRQ*HWDO*XLGHOLQHVIRUWKH 54. Odland, R. M., Venugopal, S., Borgos, J., Coppes, V., McK-
PDQDJHPHQWRIVHYHUHWUDXPDWLFEUDLQLQMXU\-1HXURWUDXPD LQQH\$05RFNVZROG*6KL-HWDO(IFDF\
 RIUHGXFWLYHYHQWULFXODURVPRWKHUDS\LQDVZLQHPRGHORI
 6HJDO 6 *DOODJKHU$& 6KHHU$* HW DO 1HRQDWDO DQG WUDXPDWLFEUDLQLQMXU\1HXURVXUJHU\GLVFXV-
3HGLDWULFLQWHQVLYHFDUH6XUYH\RIWKHXVHRILQWUDFUDQLDO VLRQGRL1(8EHHHH
pressure monitoring in children in the United Kringdom.  +RK % / 1HDO ' : .OHLQKHQ] ' 7 +RK ' -
,QWHVLYH&DUH0HG 0RFFR -  %DUNHU ) *  +LJKHU FRPSOLFDWLRQV
 $PHULFDQ+HDUW$VVRFLDWLRQ3HGULDWULF-DJRGD$HWDO DQGQRLPSURYHPHQWLQPRUWDOLW\LQWKH$&*0(UHVLGHQW
*XLGHOLQHVIRU3UH+RVSLWDO0DQDJHPHQWRI7UDXPDWLF%UDLQ GXW\KRXUUHVWULFWLRQHUDDQDQDO\VLVRIPRUHWKDQ
,QMXU\1HZ<RUN%UDLQ7UDXPD)RXQGDWLRQ neurosurgical trauma patients in the Nationwide Inpatient
 $UJHQWD/&=KHQJ=%U\DQW$7DWWHU6% 0RU\N- 6DPSOHGDWDEDVH1HXURVXUJHU\GLVFXVVLRQ
ZDV0-$QHZPHWKRGIRUPRGXODWLQJWUDXPDWLF GRL1(8EHD
brain injury with mechanical tissue resuscitation. Neurosur-  =\JXQ ' D 6WHLQHU / D -RKQVWRQ$ - +XWFKLQVRQ
JHU\GRL1(8EH 3-$O5DZL3*&KDWHOG'.LUNSDWULFN3-HWDO
 .DWVQHOVRQ 0 0DFNHQ]LH / )UDQJRV 6 2GGR 0 +\SHUJO\FHPLDDQG%UDLQ7LVVXHS+DIWHU7UDXPDWLF
/HYLQH - 0 3XNHQDV % )DHUEHU - HW DO  %UDLQ,QMXU\1HXURVXUJHU\GRL
$UH LQLWLDO UDGLRJUDSKLF DQG FOLQLFDO VFDOHV DVVRFLDWHG 1(8(
with subsequent intracranial pressure and brain oxygen  %DEX 0 D 1DKHG % 9 'HPR\D 0 D  &XUU\
OHYHOV DIWHU VHYHUH WUDXPDWLF EUDLQ LQMXU\" 1HXURVXU- : 7  ,V WUDXPD WUDQVIHU LQIOXHQFHG E\ IDFWRUV
JHU\   GLVFXVVLRQ  GRL RWKHU WKDQ PHGLFDO QHHG"$Q H[DPLQDWLRQ RI LQVXUDQFH
1(8EHFHG VWDWXVDQGWUDQVIHULQSDWLHQWVZLWKPLOGKHDGLQMXU\1HX-
 2GGR0/HYLQH-00DFNHQ]LH/)UDQJRV6)HLKO URVXUJHU\   GLVFXVVLRQ  GRL
).DVQHU6(.DWVQHOVRQ0HWDO%UDLQK\SR[LD 1(8EHEF
LVDVVRFLDWHGZLWKVKRUWWHUPRXWFRPHDIWHUVHYHUHWUDXPDWLF  )ULHVV6+5DOVWRQ-(XFNHU6D+HOIDHU0D6PLWK
EUDLQLQMXU\LQGHSHQGHQWO\RILQWUDFUDQLDOK\SHUWHQVLRQDQG & 0DUJXOLHV661HXURFULWLFDOFDUHPRQLWRULQJ
ORZFHUHEUDOSHUIXVLRQSUHVVXUH1HXURVXUJHU\ FRUUHODWHVZLWKQHXURSDWKRORJ\LQDVZLQHPRGHORISHGL-
GLVFXVVLRQGRL1(8EHFD DWULFWUDXPDWLFEUDLQLQMXU\1HXURVXUJHU\
 &UX]-1DND\DPD3,PDPXUD-+5RVHQIHOG.* GLVFXVVLRQGRL1(8EHDD
:GH6RX]D+6 *LRUJHWWL*9)&HUHEUDO  3RQFH//3LOODL6&UX]-/L;-XOLD+*RSLQDWK
H[WUDFWLRQRIR[\JHQDQGLQWUDFUDQLDOK\SHUWHQVLRQLQVHYHUH 6 5REHUWVRQ&63RVLWLRQRISUREHGHWHUPLQHV
acute, pediatric brain trauma: preliminary novel manage- SURJQRVWLFLQIRUPDWLRQRIEUDLQWLVVXH32LQVHYHUHWUDX-
PHQW VWUDWHJLHV 1HXURVXUJHU\   GLVFXVVLRQ PDWLFEUDLQLQMXU\1HXURVXUJHU\GLVFXV-
 5HWULHYHG IURP KWWSZZZQFELQOPQLKJRY VLRQGRL1(8EHFH
SXEPHG  YDQ /HHXZHQ 1 /LQJVPD + ) 3HUHO 3 /HFN\ )
 0RQGHOOR6/LQQHW$%XNL$5RELFVHN6*DEULHOOL$7H- 5RR]HQEHHN%/X-6KDNXU+HWDO3URJQRVWLF
SDV - 3DSD / %URSK\ *0 7RUWHOOD ) +D\HV 5/ :DQJ YDOXHRIPDMRUH[WUDFUDQLDOLQMXU\LQWUDXPDWLFEUDLQLQMXU\
..&OLQLFDO8WLOLW\RI6HUXP/HYHOVRI8ELTXLWLQ&7HUPLQDO DQLQGLYLGXDOSDWLHQWGDWDPHWDDQDO\VLVLQSDWLHQWV
+\GURODVHDVD%LRPDUNHUIRU6HYHUH7UDXPDWLF%UDLQ,QMXU\ 1HXURVXUJHU\   GLVFXVVLRQ  GRL
1HXURVXUJHU\0DU 1(8EHG
 /DURFKH 0 .XWFKHU 0 ( +XDQJ 0 & &RKHQ 0  0RORIVN\ :- 6WHURLGV DQG +HDG 7UDXPD 1HXURVXUJHU\
- 0DQOH\*7&RDJXORSDWK\DIWHUWUDXPDWLF 9RO1R
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QHXGG
 =KDQJ<:DQJ;%DUDQRY69=KX6+XDQJ=
 5LFDUGR-.RPRWDU5REHUW06WDUNH(6DQGHU&RQQROO\
7KHUROHRIGHFRPSUHVVLYHFUDQLHFWRP\LQGLIIXVHWUDXPDWLF
EUDLQLQMXU\1HXURVXUJHU\9ROXPH1XPEHU$XJXVW

 9LMD\.6KDUPD+RFN/7HRK%HUQDUG3/&KDQ7UDQVFUD-
QLDO'RSSOHUDVDQ,QLWLDO6FUHHQLQJ7RROIRU3DWLHQWV:LWK
Mild to Moderate Traumatic Brain Injury. Neurosurgery:
9ROXPH1XPEHU6HSWHPEHU
)HOORZV0D\OH : -LDQJ - HW DO  'LS\URQH LQ-  0HWKRGV)LQG([S&OLQ3KDUPDFRO6HS6XSSO%
KLELWVQHXURQDOFHOOGHDWKDQGGLPLQLVKHVK\SR[LFLVFKHPLF &LWLFROLQHSKDUPDFRORJLFDODQGFOLQLFDOUHYLHZXSGDWH

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 255