FORMULARIO N 1

DECLARACIN JURADA DE INEXISTENCIA DE

PROCESOS ADMINISTRATIVOS, PENALES, CIVILES Y/O SINDICALES

NOMBRES:
APELLIDOS:
CDULA DE N EXPEDIDA: RDA(si corresponde)
IDENTIDAD:

INSTITUTO AL QUE POSTULA

CARGO AL QUE POSTULA:

1. A la fecha Declaro que: No tengo Procesos Administrativos, Penales, civiles y/o Sindicales con
sentencia ejecutoriada. Para tal efecto, autorizo al Ministerio de Educacin a verificar en las
Instituciones donde prest mis servicios (sealar las Instituciones donde trabaj Como Profesional).

GESTIN INSTITUCIN DONDE CARGO TEL. LUGAR Y PROCESOS

TABAJO DIRECCIN SI NO

*En caso de necesidad aumentar filas, al cuadro.

2. De existir en mi contra Procesos Administrativos, Penales, Civiles y/o Sindicales con sentencia
ejecutoriada, mi persona ser removida del cargo, quedando sin efecto el cargo al que postul y todos
sus efectos; debiendo asumir las sanciones administrativas y/o penales correspondientes, conforme lo
establece la Ley 1178, Ley No. 004 Anticorrupcin, Marcelo Quiroga Santa Cruz, Resolucin
Ministerial 062/2000, Cdigo Penal y otras Normas conexas.

Yo ., con C.I.
., declaro que todos los datos consignados en el presente formulario son verdicos.

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Firma de la o el declarante

Lugar,. //2016

NOTA: El contenido de la presente declaracin es de exclusiva responsabilidad del declarante.