You are on page 1of 1

UNIT KEGIATAN MAHASISWA STUDI PEDESAAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA


Jalan Universitas Kampus Fisip USU Medan Telp. 082365646950, Email . studipedesaan2016@gmail.com

Medan, 22 Maret 2017

Nomor : 22/B/ UKM-SP/ I / 2017


Hal : Kofirmasi Keikutsertaan Peserta

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Asal Daerah :
Program Studi :
Stambuk :
Universitas :
Ukuran Baju : S / M / L / XL

Dengan ini menyatakan ikut serta dalam acara Workshop dan Seminar Nasional UKM Studi
Pesdesaan USU akan mematuhi syarat serta ketentuan yang berlaku dan telah ditetapkan
oleh Panitia UKM Studi Pedesaan USU 2017 serta bersedia membayar biaya registrasi
peserta sebesar Rp 350.000 untuk akomodasi dan penginapan selama kegiatan berlangsung.

Tertanda, Maret 2017


TandaTangan

( )

NamaLengkap

WORKSHOP DAN SEMINAR NASIONAL 2017

Studipedesaan2016@gmail.com CP :085359780695 (Jhosua)